Appunti traumatologia

SPALLA: Le articolazioni della spalla sono: STERNOCLAVICOLARE (propriamente detta), GLENOMERALE (propriamente detta),
ACROMIOCLAVICOLARE (propriamente detta), SCAPOLOTORACICA (virt.), SOTTOACROMIALE (virt.)
STABILITA’ STATICA: è costituita dal legamento glenomerale superiore, medio, inferiore e dal legamento coraco-omerale.
La stabilità dell'articolazione glenomerale è aumentata dal labbro glenoideo che fornisce un punto di ancoraggio sulla glenoide per i legamenti capsulari.
STABILITA’ DINAMICA: è data dai muscoli intorno alla spalla (Cuffia dei Rotatori: sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare (i), piccolo rotondo).
In particolare il tendine del sovraspinato, soprattutto nel movimento del lancio. Il sottoscapolare protegge le strutture
anteriori della spalla;  il capo lungo del bicipite per la flessione e l'abduzione della spalla. Nella spalla i legamenti e il cercine si fondono.
CERCINE GLENOIDEO: fibrocartilagine con sezione a cuneo che circonda la glena: aumenta la profondità e l’ampiezza della glena, offre ancoraggio a capsula e legamenti.
Ha 2 funzioni: BUMPER (dosso) funzione di freno e contenitiva. SUCTION-CUP EFFECT (sottovuoto), fa da guarnizione (creando una depressione).
La testa dell’omero viene guarnita dal cercine. Il cercine è più sviluppato in avanti in quanto se non ci fosse, la testa dell’omero scivolerebbe in avanti.
A differenza del menisco (mobile) il cercine è una struttura fissa in quanto deve fare lavoro di ventosa.
INSTABILITA’. LUSSAZIONE / SUBLUSSAZIONE da non confondere con lassita’. Nella spalla ci sono 3 strutture importanti che si lussano:
1. anteriormente: cercine antero inferiore 2. anteriormente: inserzione del GOI 3. superiormente: l’inserzione del bicipite.
Prima si rompe il cercine, poi il Goi e infine il bicipite, oppure dal cercine direttamente al bicipite. Superiormente non si lussa perché c’è l’acromion.
LESIONE DI BANKART: La principale causa di lussazioni ricorrenti e’rappresentata dalla lesione di Bankart, in particolare la lussazione anteriore,
che e’ molto piu’ frequente della lussazione posteriore. E’ una lesione del Cercine Glenoideo, con distacco dall’osso del cercine e perdita della funzione “ventosa”
a causa di una ricicatrizzazione errata.  Nel giovane con lesione di Bankart si consiglia l’operazione perché ha la tendenza a recidivare.
Bankart osseo: invece del cercine si stacca l’osso. Il cercine non guarisce a causa dell’emartro che lo tiene distaccato, se guarisce, guarisce male.
Lesione di Hill-Sachs: e’ provocata dall’impatto o dalla compressione della testa omerale contro la cavita’ glenoidea nel momento della lussazione.
LESIONE ALPSA: lesione dove il cercine è attaccato più basso rispetto al bordo della glenoide. ESAME OBIETTIVO: Difficoltà: paura del paziente;
direzione dell’instabilità: lussazione anteriore o posteriore; Lesioni associate. Si deve valutare la mobilità, la forza e la stabilità.
TEST DELL’APPRENSIONE: per l’instabilità glenomerale, mette in evidenza la paura del paziente che ritrova il movimento che ha scatenato la sintomatologia
e indica un’instabiltià della spalla. Si extraruota la spalla a braccio abdotto di 90°spingendo anteriormente la testa omerale.
TEST DEL CASSETTO (LOAD & SHIFT): per instabilità glenomerale. Permette di percepire una mobilità eccessiva della testa omerale nella cavità glenoidea.
Con una mano si stabilizza la scapola, mentre con l’altra mano si effettuano spinte anteriori a livello del collo chirurgico dell’omero. TEST DEL SOLCO
L’instabilità può essere: ANATOMICA: cado e la spalla esce fuori; FUNZIONALE : microtrauma, da luogo a una sintomatologia dolorosa ma non instabilità.
Le variabili della lussazione anteriore sono: età meccanismo, entità della forza, preesistente lassità. Il margine di recidiva è maggiore nella giovane età,
solo nell’anziano tendono a rompersi i muscoli, nel giovane si rompono i legamenti. Al di sopra dei 40 anni è rara la lesione di Bankart,
c’è la rottura del tendine sottoscapolare e la lacerazione della caspula della tuberosità omerale. INSTABILITA’ GLENOMERALE:
Lussazione: richiede la riduzione, il paziente indica la direzione, storia traumatica; Sublussazione: sintomi vaghi, spesso è presente dolore,
spesso il dolore è posteriore, graduale comparsa in atleti di lancio, associata a rottura della cuffia. TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
Trattamento: In caso di lussazione prima l’articolazione viene ridotta, minori saranno le complicanze e piu’ breve sara’ il periodo di guarigione.
In seguito a lussazione la spalla va immobilizzata per 2 settimane, rimuovendo il tutore per effettuare gli esercizi di mobilita’.
Il ritorno all’attivita’ sportiva e’ di solito possibile dopo 4-6 mesi. La riabilitazione della spalla assume una fondamentale importanza,
rivestendo un posto preminente nella terapia della lesione. Gli obiettivi della riabilitazione sono: riduzione dello stato doloroso e/o infiammatorio;
recupero o mantenimento della completa escursione articolare; potenziamento; flessibilità e propriocezione; graduale ripresa dell’attività;
prevenzione delle recidive. I primi muscoli che si iniziano a muovere sono i muscoli della scapola (non ha vincoli, è solo poggiata) e sono il grandentato e romboide.
Nel riadattamento l’obiettivo è fermare la scapola, l’orientamento della glena è influenzato dalla ginnastica. La spalla è costituita da:
MUSCOLI PROTETTORI: rotatori interni (sottoscapolare e grande rotondo) e rotatori esterni (sottospinoso, piccolo rotondo e grande rotondo)
PIVOT SCAPOLO-OMERALE: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo rotondo, grande dentato; MUSCOLI POSIZIONATORI: deltoide,
grande pettorale e grande dorsale. Nella riabilitazione la progressione è: protettori, pivot scapolo-omerale, posizionatori, propriocezione e pliometria.
Nulla come la spalla trae beneficio dalla riabilitazione in acqua, la rieducazione a secco non si fa quasi mai.

LESIONE SLAP: Caratterizza le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. Il capo lungo ha una grossa struttura tendinea che serve a posizionare la testa dell’omero,
quando contraiamo il bicipite mettiamo sotto tensione il cercine. Cercine e capo lungo del bicipite sono una sola unità funzionale.  Esistono 4 tipi di lesioni:
tipo I: sfilacciamento del labbro superiore; tipo II: labbro superiore e tendine del bicipite sono strappati via dalla cavità glenoidea sottostante;
tipo III: frammentazione del labbro superiore con un tendine bicipitale intatto; tipo IV: lesione del labbro attraverso il margine superiore fino nel tendine bicipitale
SINTOMI: i segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocchio, il blocco, lo scricchiolo della spalla. I meccanismi più frequenti sono trazione e compressione.
TEST DEL BICIPITE: flessione della spalla contro resistenza con gomito esteso e avambraccio supinato.
TEST DI COMPRESSIONE-ROTAZIONE: spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°,una compressione rotatoria è applicata contro l’omero.
TRATTAMENTO Insieme alla SLAP deve essere trattata la patologia dell’articolazione glenomerale, di solito è un trattamento chirurgico. Il labbro superiore viene sbrigliato
fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici, oppure con punti di ancoraggio. La riabilitazione nelle lesioni 2 e 4 prevede l’uso
di reggibraccio per circa 3 settimane, dopo 1 settimana vengono iniziati esercizi pendolari. La rotazione esterna, la posizione neutra e l’estensione del braccio
sono da evitare per almeno 4 settimane. Per 3 mesi non è concessa nessuna attività che crei stress al bicipite, anche se si da inizio a un rinforzo protetto del bicipite.
CUFFIA DEI ROTATORI È un complesso muscolo tendineo costituito dall’insieme di 4 muscoli e dai rispettivi tendini: superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato;
anteriormente quello del muscolo sottoscapolare; posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo. Questi muscoli con la loro contrazione stabilizzano
la spalla impedendone la lussazione. I tendini proteggono l’articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell’omero.
I muscoli sono fondamentali per l’esecuzione di alcuni movimenti come la rotazione del braccio. La lesione della cuffia dei rotatori può avvenire a causa di traumi post acuti,
rari o per microtraumi ripetuti nel tempo. Le lacerazioni della cuffia dei rotatori possono essere: parziali: rottura incompleta che non è estesa su tutto lo spessore del tendine;
completa: interessa tutto lo spessore del tendine; massiva: interessano più di un tendine del muscolo. Le rotture della cuffia possono essere distinte in:
degenerativa: causata da un processo di usura prolungato nel tempo che abbia interessato un tendine alterato per l’invecchiamento;
traumatica: causata da un trauma per un brusco movimento che abbia interessato un tendine normale. IMPINGEMENT. Patologia della cuffia dei rotatori causata da alterazioni funzionali
e/o anatomo-patologiche delle strutture muscolari, articolari, ossee e tendinee che comportano un conflitto tra la cuffia stessa e le strutture anatomiche vicine. Le cause possono essere:
scheletriche: posizione della scapola nella gabbia toracica, le alterazioni della conformazione dell’osso comportano la riduzione dello spazio; anomalie acromion: forma piccole alterazioni
anche di tipo artrosico, formazione di speroni, forme diverse di acromion. alterazione capsulo legamentosa con instabilità anteriore e superiore.
Tutte le instabilità sono causa di una patologia della cuffia, definita spalla del lanciatore. La spalla del lanciatore è legata all’instabilità
funzionale della cuffia dei rotatori che da o solo dolore o anche instabilità. Caratterizzata da: impingement puro: solo dolore. sublussazione e impingement;
sublussazione e impingement secondario: fenomeno clinico; instabilità senza impingement. (impingment primario: relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale)
Squilibrio muscolare: lavoriamo sui dorsali e deltoidi per evitare l’impingement. STADI e relative caratteristiche:
I: edema, emoraggia borsa, tendinopatie sovraspinoso. Età minore di 25 anni. Nei giovani c’è una fase di infiammazine. II: fibrosi, ispessimento borsa, tendinite sovraspinoso. Età tra 25 e 40 anni
III: rottura cuffia, rottura CLB, alterazioni ossee. Età maggiore di 40 anni. Negli anziani si hanno alterazioni a carico del tendine fino ad arrivare alla rottura ed alterazioni ossee.
SINTOMI: dolore laterale e superiore in attività con braccio elevato, dolore notturno, dolore alla palpazione, limitazione articolare, test diagnostici.
Il movimento del braccio è legato a 2 parti di omero e uno della scapola, nella spalla patologica avviene il contrario.
Test del conflitto di Neer: consiste in una completa elevazione passiva in avanti dell’omero nel piano della scapola: in caso di dolore la diagnosi e’ positiva.
Test del conflitto di Hawkins: si effettua flettendo la spalla a 90’ e poi ruotandola internamente: in caso di dolore la diagnosi e’ positiva.
PREVENZIONE Ginnastica (esercizi di potenziamento, riscaldamento e stretching), evitare abusi. Mantenere una corretta articolarità, una buona condizione muscolare,
applicare calore prima dell’esercizio, applicare ghiaccio dopo esercizio, ripresa graduale dello sport. Trattamento conservativo.
Mantenere l’escursione articolare tramite esercizi per la mobilita’, applicare localmente calore e usare indumenti che mantengono calore dopo la fase acuta.
Disturbi: la conseguenza dell’impingement è la rottura della cuffia. Dolore legato perché muovo male; meccanici (ipovalidità): perdita della forza, si solleva la testa dell’omero.
Il riabilitatore deve: stretching capsula posteriore; rinforzo muscoli scapolari; rinforzo della cuffia; incrementare la rotazione interna della spalla, autorizzare il ritorno allo sport dopo 4-5 mesi.

PATOLOGIE MUSCOLARI: CONTUSIONE, ELONGAZIONE, TRATTAMENTO
Un muscolo scheletrico è formato da migliaia di cellule che contengono gli elementi contrattili ed è circondato da una membrana. Esistono 2 principali tipi di fibre: lente (rosse e di tipo I),
veloci (bianche e di tipo II). Le fibre lente traggono energia dal glucosio in presenza di ossigeno cioè aerobicamente, mentre le fibre veloci traggono energia dal glucosio in assenza di ossigeno.
Le fibre veloci si dividono in IIa che hanno una grande forza per un lungo periodo, le fibre IIb hanno una grande forza per un breve periodo. La lesione muscolare è la conseguenza di un trauma diretto o indiretto.
Diretto riguarda la contusione con interruzione parziale o totale delle fibre muscolari. Indiretto riguarda la lesione da allungamento, lacerazione parziale o totale.
La contusione è un trauma trasversale rispetto all’orientamento delle fibre muscolari, che determina uno schiacciamento del tessuto muscolare sull’osso sottostante con formazione dell’ematoma.
La conseguenza dei danni di maggiore entità è la formazione di un ematoma definito come una raccolta patologica di sangue al di fuori del letto vascolare.
La raccolta può essere: intramuscolare (il sanguinamento all’interno del muscolo che può essere causato da contusione o lacerazione. Causa un aumento della pressione intramuscolare che contrasta
l’ulteriore sanguinamento comprimendo i vasi); intermuscolare (l’ematoma può situarsi tra i muscoli quando la fascia e i vasi sanguigni adiacenti sono danneggiati,
dopo un aumento temporaneo dovuto al sanguinamento la pressione locale scende rapidamente. Trattamento: riposo, bendare la parte lesa, raffreddare la parte interessata per ridurre il dolore,
elevare e scaricare l’arto.  Se il trauma è grave può essere indicato il ricovero ospedaliero, se il trauma non è importante può essere prescritto un riposo di 48-72 ore.
Le elongazioni sono lesioni acute indirette senza soluzioni di continuo delle fibre muscolari. Avvengono per sollecitazione eccessiva in allungamento del muscolo.
Il dolore immediato è vivo, ma generalmente non impedisce il proseguimento dell’attività. La terapia consiste in applicazione di bendaggio compressivo immediato e ghiaccio.
Le distrazioni sono classificate in gradi: lesione di I grado: avviene per un eccesivo allungamento del muscolo o per l’allungamento di un muscolo in contrazione.
Comprende meno del 5% di rotture delle fibre muscolari, si ha improvviso dolore. Il trattamento immediato consiste nell’applicazione locale di ghiaccio e bendaggio.
Nella terapia il soggetto viene messo a riposo per 8-10 giorni. Il ritorno in campo può essere previsto dopo 10-15 giorni. Lesione di II grado: corrisponde alla lesione sia di fibre sia di fasci muscolari.
Si verifica in seguito a una contrazione muscolare intensa e violenta, un accorciamento o allungamento con scarso controllo del movimento. Quando la lesione è superficiale è possibile vedere una tumefazione localizzata.
L’ecchimosi può essere valutata solo tardivamente. Nella terapia è necessaio porre immediatamente ghiaccio in compressione per circa 20 minuti finalizzato alla riduzione dell’edema.
Ci deve essere riposo assoluto e relativo e a durata variabile in relazione all’estensione e alla sede di lesione muscolare. Un’immediata immobilizzazione favorisce la rigenerazione di tessuto muscolare.
Il riposo assoluto non deve essere minore di 2 giorni ma nemmeno superiore a 7 giorni per non avere conseguenze al processo di riparazione.  Dopo l’immobilizzazione si iniziano esercizi
di allungamento del muscolo interessato alla lesione. Lesione di III grado corrisponde alla rottura muscolare totale o subtotale.  Le circostanze in cui si verificano sono le stesse delle lesioni di II grado
ma per contrazioni violente. Si avverte una depressione caratteristica con la perdita del tono del muscolo interessato. Va posizionato ghiaccio a compressione e immobilizzato l’arto.

Gomito: La stabilita’ del gomito e’ dovuta alla capsula articolare, ai legamenti collaterali e ai muscoli estensori dell’avambraccio. Il legamento Ulnare mediale
e’ ben sviluppato e forma tre fasci distinti: il legamento obliquo anteriore, il poccolo legamento trasverso, e il legamento obliquo posteriore.
Il LOA e’ molto forte e rappresenta l’ostacolo primario allo stress in valgo del gomito. Il legamento collaterale laterale stabilizza nello stress in varo.
L’ epicondilite laterale e’ molto comune, a causa della compressione a cui quest’area e’ sottoposta negli sport con racchetta, insorge soprattutto nei tennisti di 35-50 anni.
Una tecnica errata e’ la causa piu’ comune di tendinosi laterale del gomito, in particolare il rovescio sbagliato. Le strutture coinvolte sono prevalentemente l’estensore
radiale breve del carpo e il tendine dell’estensore comune delle dita. L’alterazione rappresenta un processo degenerativo che e’ secondario ad affaticamento
da sovraccarico di tensione, debolezza e possibili modificazioni vascolari. Si manifesta dolore sopra l’epicondilo laterale quando la mano e’ flessa dorsalmente
contro resistenza. Questo segno da solo e’ sufficiente per confermare la diagnosi di “gomito del tennista”, inoltre il test del dito medio e’ positivo:
si avverte dolore sul versante laterale del gomito quando il dito medio e’ esteso contro resistenza. Il trattamento prevede la riduzione del dolore e infiammazione
con ghiaccio per circa 2 giorni quando la lesione e’ in fase acuta. Il riposo attivo, evitando pero’ situazioni che causano dolore. Applicare localmente calore
e usare indumenti che trattengono calore quando la lesione non e’ piu’ in fase acuta. Ridurre il carico sugli estensori con l’aiuto di un tutore. La forza,
la resistenza e la mobilita’ dovrebbero essere migliorate con appositi esercizi quando il dolore e infiammazione sono sotto controllo
(allenamento isometrico degli estensori del polso, dinamico concentrico/eccentrico e stretching statico del polso per la flessibilita’). L’attivita’ intensa puo’ essere
ripresa quando il braccio ha recuperato una completa mobilita’, ha ripreso la sua forza normale e non presenta dolore,
in caso di intervento chirurgico devono passare 8-10 settimane prima di riprendere l’attivita’ sportiva.

Caviglia: le lesioni dei legamenti della caviglia sono tra I piu’ comuni infortuni dell’attivita’ sportiva. I legamenti della caviglia sono formati da 3 gruppi che assolvono
alla funzione di stabilizzatori statici: il legamento laterale, il legamento deltoideo, e il complesso della sindesmosi. Il complesso del legamento laterale della
caviglia e’ formato da tre legamenti: il legamento peroneoastragalico anteriore (LPAA), il legamento peroneocalcaneare (LPC) e il legamento peroneoastragalico posteriore (LPAP).
L’LPAA e’ il legamento piu’ spesso lesionato*. L’LPC fornisce stabilita’ alla caviglia in posizione neutra, mentre l’LPAP previene il dislocamento posteriore dell’astragalo
(e’ il piu’ forte legamento collaterale). Il legamento Deltoideo e’ posto sulla faccia mediale della caviglia, presenta una componente superficiale e una profonda,
si oppone all’eversione dell’astragalo rispetto alla tibia. La Sindesmosi comprende i legamenti tibioperoneali anteriori e posteriori e la membrana interossea,
ha la funzione di stabilizzare il mortaio della caviglia e puo’ essere danneggiato nella distorsione laterale con piede in flessione dorsale. *La lesione piu’ comune
e’ a carico dell’ LPAA ed avviene quando una caviglia flessa plantarmente subisce un’inversione. L’LPAP e’ generalmente interessato solo nei traumi molto gravi
che comunque comportano la rottura anche dell’LPAA. Le lesioni si dicono di GRADO I: stiramento del legamento senza lacerazioni.
GRADO II: microscopica lacerazione parziale del legamento con moderato dolore. GRADO III: rottura completa del legamento con accentuato gonfiore.
Diagnosi: la rottura totale dei legamenti puo’ essere testata facendo scorrere il piede in avanti rispetto alla tibia (Test del cassetto anteriore)
che valuta soprattutto l’integrita’ dell LPAA. L’integrita’ dell’LPAP puo’ essere valutata tramite il Test con stress in inversione o tilt test. Inoltre gli esami radiografici
eseguiti sotto stress possono essere utili nella valutazione. Trattamento: l’intervento chirurgico e’ raramente necessario, quindi l’ intervento e’ conservativo.
L’atleta deve applicare un bendaggio compressivo, applicare ghiaccio, eseguire un precoce trattamento funzionale che includa mobilizzazione e carico ed esercizi per la propriocezione.
La guarigione avviene in una settimana per le lesioni di Grado I, 2-3 per quelle di Grado II e in 4-8 per quelle di Grado III.