Genetica e Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), è una patologia psichiatrica ad insorgenza precoce (infanzia , adolescenza o età adulta giovanile), che interessa gli uomini e le donne con medesima frequenza. Negli uomini l’insorgenza del DOC è più precoce (6-15 anni), rispetto alle donne (20-29 anni). Per la maggior parte dei casi l’insorgenza della sintomatologia è progressiva e subdola, ma sono descritti casi ad insorgenza acuta. Il decorso, nella maggior parte dei casi è cronico e sono possibili riacutizzazioni e peggioramenti della sintomatologia in seguito a stress . In circa il 15% dei soggetti si nota un deterioramento progressivo del funzionamento sociale e lavorativo. In una piccola percentuale dei casi (5%) il decorso è episodico con minimi o assenti sintomi interepisodici. Negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse da parte dei ricercatori e dei clinici, per questo disturbo. La scoperta di farmaci efficaci nel trattamento del DOC ha stimolato la ricerca clinica ed epidemiologica. Si è visto tra l’altro, che il DOC non è affatto un disturbo raro come si credeva, è stata stimata, infatti, una prevalenza dell’1,5%-2,1% nella popolazione generale. I numerosi studi di genetica, farmacologia, neurofisiopatologia, neurochimica, e diagnostica per immagini, condotti in questi ultimi anni, concordano tutti nell’evidenziare un forte substrato biologico per il DOC. Tali evidenze, quindi, hanno spostato in maniera significativa il campo d’indagine del DOC dall’aspetto puramente psicologico a quello biologico. Studi classici sulle famiglie e sui gemelli hanno evidenziato una chiara componente genetica del DOC, si è evidenziata, infatti, una maggiore frequenza del DOC nelle famiglie dei pazienti affetti da tale disturbo rispetto alla popolazione generale. Studi sui gemelli (twin studies) hanno dimostrato una elevata concordanza per la malattia nei gemelli monozigoti (fino all’87%) rispetto ai dizigoti (fino al 47%). Soggetti affetti da Disturbo di Tourette mostrano un’elevata incidenza di DOC (35%-50%) di converso l’incidenza del Disturbo di Tourette nel DOC è più bassa, intorno al 5%-7% . La frequente presenza del DOC nel disturbo di Tourette è significativa per una origine genetica del DOC stesso, infatti il Disturbo di Tourette è una malattia quasi sicuramente a componente ereditaria (autosomica dominante). I nuovi farmaci antidepressivi inibitori selettivi e reversibili del reuptake della serotonina (SSRI), sono attivi contro i sintomi del DOC. Tali risultati hanno condotto alla formulazione dell’ipotesi serotoninergica della genesi del DOC. Anche la clomipramina, un triciclico antidepressivo inibitore del reuptake della serotonina è efficace nel DOC. La somministrazione per via endovenosa della clomipramina è più efficace di quella per via orale, in tale ultima via di somministrazione, infatti, la clomipramina viene demetilata in un prodotto che inibisce il reuptake della noradrenalina. Il meccanismo d’azione di tali farmaci sulla malattia è complesso, è stato ipotizzato sulla scorta delle evidenze di farmacologia clinica e sperimentale, che tali farmaci agiscano riducendo la sensibilità dei recettori serotoninergici (down regulation). Sudi condotti con SPECT e PET, hanno evidenziato un aumento dell’attività metabolica a livello delle regioni orbitofrontali e della parte anteriore del giro del cingolo. Tali evidenze hanno indotto i ricercatori ad ipotizzare che la genesi del DOC risieda in un' alterazione del circuito corteccia orbitofrontale e limbica, nuclei della base, talamo ventrolaterale e corteccia orbitofrontale e limbica. Tale circuito normalmente si attiva quando è necessario focalizzare l’attenzione su di un determinato stimolo, escludendo tutti quelli superflui, in modo tale che la stimolazione induca una risposta comportamentale adeguata. L'alterazione del meccanismo di controllo (corticale) impedirebbe la normale disattivazione del circuito una volta cessato lo stimolo.
Aspetti clinici: classicamente le ossessioni sono rappresentate da idee, impulsi, rappresentazioni mentali che giungono alla coscienza in maniera inappropriata ed intrusiva, contro la volontà stessa del paziente che le vive come estranee, abnormi, parassite, incongrue e, quindi, egodistoniche. La coscienza di malattia (insight) è conservata, ed il paziente critica tali idee considerandole una produzione mentale morbosa. Le ossessioni più frequenti riguardano sporco, malattie, contaminazione, dubbi ripetitivi, impulsi terrificanti (per es. uccidere i propri figli), rappresentazioni mentali a contenuto osceno, ecc. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (rituali anancastici) ad es. : lavarsi le mani ripetutamente, sistemare oggetti in determinate posizioni, ecc. ed azioni mentali del tipo contare, ripetere mentalmente parole ,ecc. Per definizione le ossessioni e le compulsioni devono provocare disagio e perdita di tempo (più di un’ora al giorno) ed interferire con le normali attività di vita quotidiana del paziente. Nel DSM-IV è presente la specificazione di "scarso insight" che si applica a quei pazienti che nella maggior parte del tempo, durante l’attuale episodio di malattia, non riconoscono l’irragionevolezza e l’estraneità delle ossessioni e delle compulsioni. Contrariamente alla netta dicotomia presente nella psicopatologia classica, tra delirio ed ossessione, nella clinica si possono osservare vari gradi di consapevolezza e di critica nei pazienti affetti da DOC. Talvolta riesce difficile per l’esaminatore comprendere se il paziente è ancora consapevole o ha perso completamente l’insight. Esistono, infatti, forme cosiddette ossessivo-deliranti in cui le idee perdono il requisito di estraneità e abnormità ed entrano a pieno titolo nel patrimonio mentale del paziente che non le critica più, ma le vive con convinzione e certezza come un vero e proprio delirio. In questi casi il DSM-IV autorizza la doppia diagnosi : DOC e Disturbo delirante o Disturbo psicotico NAS. Già in passato alcuni autorevoli Autori avevano criticato la distinzione netta fatta dalla nosografia categoriale classica tra ossessione e delirio, per Ernst Kretschemer, ad esempio , la differenza è di tipo dimensionale : vi è una graduazione tra i due disturbi con possibilità di transizione dall’uno all’altro. Kurt Schneider ha affermato che il criterio della egodistonicità deve essere sincronico e non diacronico, per porre diagnosi di coazione bisogna pretendere che l’ossessione e/o la compulsione vengano vissute come estranee o assurde contemporaneamente al loro manifestarsi, e non in un secondo momento. Secondo Karl Jaspers il paziente ossessivo crede in un contenuto mentale significativo pur sapendo che esso è falso. Esiste un conflitto tra la coscienza della verità e quella dell’errore, tale contrasto è permanente e nessuna delle due istanze riesce a prendere il sopravvento sull’altra. E’ semplicistico considerare, quindi, la coscienza dell’assurdità dell’ideazione ossessiva come una caratteristica peculiare dell’ossessione. I limiti della classificazione categoriale del DOC vengono riconosciuti nel DSM-IV. Il DSM-IV a fferma, infatti, che la capacità degli individui di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli si manifesta su di un continuum. In alcuni individui con DOC, può essere compromesso il giudizio di realtà e l’ideazione ossessiva può raggiungere proporzioni deliranti. Comunque almeno una volta, il paziente deve aver riconosciuto, nel corso della malattia, l’eccessività, l’abnormità e l’irragionevolezza della sue ossessioni. Il DOC può trovarsi associato ad altri disturbi mentali quali : il Disturbo depressivo maggiore, il Disturbo d’ansia sociale (Fobia sociale), la Fobia specifica, il Disturbo di panico, i Disturbi dell’alimentazione, il Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ed il Disturbo di Tourette.