Anafilassi

L’anafilassi è una reazione allergica multisistemica  che include la cute, le vie aeree, il tratto gastrointestinale e il sistema vascolare. Forme severe si presentano con broncospasmo fino all’arresto respiratorio , ipotensione e morte. Il termine  anafilassi classica si riferisce a una reazione da ipersensibilità mediata da anticorpi IgE e IgG. Prima l’allergene sensibilizza l’individuo che a una seconda esposizione provoca la reazione anafilattica. Spesso il primo contatto non è documentato. Reazioni anafilattoidi o pseudoanafilattiche hanno una clinica simile ma non sono immuno-mediate. Il trattamento è comunque simile.
FISIOPATOLOGIA: l’allergene si lega agli anticorpi IgE che si sono depositati sui mastociti e basofili  in un precedente contatto con lo stesso allergene. Questo porta al rilascio immediato di istamina, leucotrieni, prostaglandine,tromboxano e bradichinina. Questi mediatori caudsanio incremento delle secrezione, vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare,broncodilatazione.
EZIOLOGIA: qualunque antigene che si lega alle IgE può scatenare una anafilassi. Di solito ci sono
quattro categorie di allergeni:

• Farmaci : antibiotici, asa, fans, mezzo di contrasto
• Punture d’insetti: imenotteri
• Lattice
• Cibo: nocciole, pesci

In un 5% dei casi non viene identificato.
SEGNI E SINTOMI:  considerare anafilassi quando si ha una risposta all’allergene da 2 o più sistemi ( cute, sistema respiratorio, neurologico, gastrointestinale, cardiovascolare ) . Il sistema respiratorio e cardiovascolare possono non essere interessati. Più è breve il tempo intercorso tra contatto e sintomi e più è grave l’anafilassi. I segni e sintomi sono i seguenti:

• Edema laringeo , bronchiale ( asma) o entrambi possono svilupparsi con stridore e sibili, la rinite può essere un sintomo iniziale.
• Sintomi cardiovascolari  sono comuni manifestazioni peri-arresto. La vasodilatazione e  l’ipovolemia da perdita di liquidi da aumento della permeabilità capillare portano a ipotensione. Il paziente è agitato e può apparire o pallido o arrossato. Alterazioni cardiache possono essere causate da una patologia sottostante o da  ischemia miocardica da uso di adrenalina.
• Sintomi gastrointestinali di anafilassi sono le coliche addominali, la diarrea e il vomito.

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: molte patologie  presentano alcuni segni e sintomi dell’anafilassi ma solo dopo che si è esclusa l’anafilassi si possono prendere in considerazione altre patologie  in quanto il non trattare in modo consono l’anafilassi può essere letale.

• SINDROME SGOMBROIDE: compare 30 minuti dopo ingestione di pesce mal conservato. E’ accompagnata da diarrea, orticaria, nausea e vomito, cefalea. E’ trattata con antistaminici.
• ANGIOEDEMA EREDITARIO: è indistinguibile dall’angioedema durante l’anafilassi o da quello da farmaci ma non è mai accompagnato da orticaria. Si tratta con l’infusione di C1 inibitore.
• ANGIOEDEMA DA ACE – INIBITORI: colpisce le vie aeree superiori dopo mesi o anni di terapia. Non è ancora chiaro il miglior trattamento di questa patologia
• ASMA GRAVE : non si presenta di solito con orticaria o angioedema. Il suo trattamento, anche se il meccanismo è sempre da ipersensibilità, è molto diverso dal trattamento dell’ anafilassi . 
• CRISI D’ANSIA: non c’è ipotensione , orticaria, angioedema ma ci può essere stridore da iperventilazione con spasmi delle corde vocali.            
• REAZIONE VASOVAGALE: non sono presenti orticaria, angioedema e broncospasmo.       

COME PREVENIRE L’ARRESTO CARDIOPOLMONARE : è difficile da standardizzare perché gli apparati colpiti e la severità possono variare. E’ essenziale valutare l’ ABC tenendo presente che il paziente può peggiorare rapidamente. Questa terapia consigliata è basata sul consenso e non sull’evidenza.
OSSIGENO ad alti flussi .
ADRENALINA : la somministrazione sottocutanea ha assorbimento troppo lento per cui si consiglia l’intramuscolare al dosaggio di 0.3-0.5 mg se il paziente e dispnoico e ipoteso, ripetibile ogni 20 minuti se non c’è miglioramento. Si passa poi alla somministrazione iv se vi è ulteriore peggioramento dei sintomi al dosaggio di 0.1 mg in 5 minuti oppure una infusione continua di 1-4
mcg/min. Monitorare attentamente il paziente perché  overdose mortali di adrenalina sono state riportate. I pazienti che assumono betabloccanti hanno forme di anafilassi più severe e rispondono in modo parossistico all’adrenalina; per tali pazienti il glucagone può essere utile.
INFUSIONE DI LIQUIDI:  2-4 litri di fisiologica  sono indicati se c’è una ipotensione refrattaria all’adrenalina .
ANTISTAMINICI :  20-50 mg di difenidramina iv lenta o im .
ANTI H2 : somministrare cimetidina 300 mg per os, im o iv. 
BETA 2 AGONISTI INALATORI: in caso di broncospasmo somministrare salbutamolo e ipratropio bromuro se il paziente assume betabloccanti. Ricordare che spesso i pazienti  vengono trattati per un asma severo mentre avevano una anafilassi, trascurando quindi l’assunzione di adrenalina.
CORTICOSTEROIDI: somministrare rapidamente alte dosi di corticosteroidi anche se i benefici si avranno dopo 4-6 ore. 
RIMOZIONE DEL PUNGIGLIONE DI API: la puntura d’ape, non quella di vespa, può lasciare sulla cute il pungiglione con la ghiandola secernente il veleno. Se si nota durante un episodio di anafilassi toglierla con attenzione, senza svuotare la ghiandola immettendo altro veleno in circolo.
TERAPIA ACCESSORIA
VASOPRESSINA: ci sono case reports di benefici in pazienti ipotesi
ATROPINA:  ci sono case reports di beneficio in corso di bradicardia
GLUCAGONE:  nei pazienti che non rispondono all’adrenalina perché in terapia con betabloccanti
il glucagone è utile al dosaggio di 1-2 mg ogni 5 minuti. Può causare vomito e iperglicemia.
PERIODO DI OSSERVAZIONE: non ci sono dati certi sulla durata del  periodo di osservazione. Ci può essere una risposta bifasica con miglioramento e nuovo peggioramento dopo 1- 8 ore ma sono stati riportati casi anche dopo 36 ore. In generale si usa dimettere un paziente dopo 4 ore di assenza di sintomi ma in casi particolarmente impegnativi la durata di osservazione può essere maggiore.
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE :