Patologie a carattere bolloso

Patologie A Carattere Bolloso

TIPI DI BOLLE

• Intraepidermiche

Sostenute da meccanismi di :

• Acantolisi (Pemifigo)
• Spongiosi ( DIC, DAC)
• Citolisi (Virus Herpes)

• Sottoepidermiche di tipo:
• Intrabasali ( a livello della lamina lucida)
• Giunzionali  ( più in basso)
• Distrofiche ( ancora più in basso)

Dermatosi Bullose Intraepidermiche Acantolitiche:

IL PEMFIGO
Il Pemfigo è una malattia bollosa acquisita di tipo autoimmune  caratterizzata da anticorpi rivolti contro antigeni dei desmosomi e in particolare contro la desmogleina 1 e 3. La rottura dei ponti intracellulari determina il processo di Acantolisi che evoca la formazione di Bolle Intraepidermiche a livello cutaneo e mucoso.

Il pemfigo consta di 2 forme:

1. Pemfigo  Profondo à il distacco acantolitico ha luogo nelle assise Malpighiane in sede soprabasale e comprende:

• Pemfigo Volgare
• Pemfigo Vegetante
• Pemfigo Paraneoplastico

2. Pemfigo Superficiale à l’acantolisi si verifica in sede sotto cornea e comprende:

• Pemfigo Fogliaceo
• Pemfigo Eritematoso
• Pemfigo da Farmaci.

 

 Pemfigo Volgare

Malattia rara, 0,1 - 0,5 /100'000 abitanti, colpisce fra i 30 e i 60 anni senza predilezione di sesso, può insorgere anche nei bambini e in tarda età.
In questo Pemfigo gli anticorpi sono diretti contro la  desmogleina 3 unita alla placoglobina.  
Di solito nel Pemfigo gli anticorpi appartengono alla classe IgG e raramente alle IgA e IgM comunque sempre associate a IgG. Gli anticorpi sono rilevabili nell’80-100 % dei pazienti con lesioni in fase attiva.

Nell’acantolisi giocano un importante ruolo fattori fattori ad attività cheratolitica che vengono liberati come ad esempio gli attivitatori del plasminogeno di tipo urochinasico liberati dai cheratinociti. Il plasminogeno trasformato in Plasmina dalle urochinsi  crea un abbondanza della stessa che esercita un ruolo fondamentale nel distacco di cheratinociti contigui.
Il complemento interviene solo in un secondo momento,  cioè a bolla fatta, richiamando con il c5a neutrofili ed eosinofili.
La lesione elementare del Pemfigo è la bolla che insorge su cute aflegmasica cioè non eritematosa, con cupola flaccida e contenuto inizialmente citrino. 
Le bolle per la fragilità del tetto si rompono quasi sempre lasciando un area esulcerata con un collaretto epiteliale che si ricopre di croste. La riepitelizzazione è lenta con esito pigmentario mai cicatriziale.
Il pemfigo volgare insorge generalmente a livello della mucosa orale, e questo è il motivo per il quale non si riconosce subito visto che nel cavo orale non da bolle!! Il cavo orale però ha un aspetto caratteristico del Pemfigo che è il Foetur Ex Ore dovute alle cellule epiteliali morte e al rilascio di cheratine intraepidermiche che degradandosi danno cattivo odore.
Le bolle orali dunque a seguito dei movimenti masticatori si rompono e noi vediamo solo le ulcerazioni, il paziente dal canto suo non riesce più a mangiare e inizia un progressivo scadimento delle sue condizioni.  Le  mucose interessabili sono:

• Orale
• vaginale
• collo dell’utero
• mucosa rettale

 In un secodo tempo appaiono le lesioni cutanee che si presentano di più nelle seguenti aree:

• cuoio capelluto
• ascelle
• sottomammarie
• ombelicali

ovviamente una lesione può tendere facilmente a ingrandire, l’ulcerazione è poi una ottima sede per le infezioni opportunistiche.  Quando la superficie interessata è relativamente vasta si osserva:

• perdita di siero
• perdita di albumina
• perdita di elettroliti

Nel Pemfigo il segno di Nikolsky è positivo e cioè premendo sulla cute sana con un dito si causa lo scollamento dell’assise soprabasale di cellule, mentre la pressione sulla bolla ne causa l’estensione periferica.
Sussidi Diagnostici:

• esame citodiagnostico di Tzdank
• Esame istologico à fissurazioni sopra lo strato basale con formazione di cavità intraepiteliale il cui pavimento è lo strato basale e il tetto è il malpighiano.
• IFIndiretta à evidenzia gli anticorpi circolanti
• IFdiretta à va eseguita su biopsia di cute perilesionale per avere a disposizione tutto l’epitelio e di solito evidenzia depositi di IgG e complemento intracellulari con aspetto a rete. Al Western Blot si vede poi che sono IgG anti Desmogleina 3.

Pemfigo Fogliaceo
Molto raro nei nostri climi, è caratterizzato da bolle estremamente superficiali di solito non apprezzabili come tali. Sono presenti Squame o Squamo – Croste umide  che si formano su aree eritematose incessantemente. Le lesioni rigardano:

• volto
• cuoio capelluto
• terzo superiore del tronco

Senza trattamento interessano tutta la superfice cutanea.  Istologicamente vediamo una bolla intraepiteliale con acantolisi subcornea.  In questa forma gli autoanticorpi al Western Blot risultano diretti contro la Desmogleina 1.
Pemfigo Fogliaceo Endemico
Detto anche Fago Selvagem pare la sua trasmissione sia associata a un Arbovirus  inoculato all’uomo da insetti del genere Simulium. Compare ovviamente in soggetti geneticamente predisposti. Ci sono forme localizzate e forme generalizzate, in queste ultime la prognosi è severa in assenza di trattamento con morte del 40% dei casi.

Pemfigo Eritematoso o Seborroico
Prognosi meno severa del P. Volgare, le lesioni somigliano in parte a quelle del LES discoide e in parte alla dermatite seborroica.
Localizzazioni elettive:

• bordo capilizio
• regione steranale
• regione interscapolare
• dorso del naso
• solchi nasogenieni
• guance.

Piccole lesioni vescico – bollose evolvono in chiazze eritemato squamose e crostose aggravate dall’esposizione al sole .

Pemfigo a IgA
Eruzione vescicolo pustolosa al tronco e agli arti con bolle flaccide che contengono Pus. All’immunofluerescenza diretta si rilevano o solo IgA o IgA e IgG dirette contro Desmocolline 1,2,3.

Pemfigo paraneoplastico.

Coinvolge le mucose con un quadro simile alla sindrome di Steven Johnson. Alle lesioni mucose fanno seguito lesioni di tipo vario:

• eritema
• pemfigo
• pemfigoide bulloso
• lichen

l’istologia mostra:

• acantolisi soprabasale discheratosi e vacuolizzazione dello strato basale

L’IFDiretta:

• IgG e C3
• Depositi discontinui alla GDE

Gli anticorpi risultano diretti verso:

• Desmogleina 3
• Desmoplachina 1 e 3
• Periplachina
• Envoplachina

La prognosi è infausta le remissioni si hanno quando, raramente, recede la neoplasia di base.

 

 

Dermatosi Bullosa non Acantolitiche con bolla sottoepidermica

Pemfigoidi
Dermatosi bullose a patogenesi automimmune dovute ad autoanticorpi diretti contro antigeni della lamina lucida e con partecipazione di TH2 autoreattivi.

Pemfigoide Bulloso di Lever
Dieci volte più frequente del Pemfigo insorge però oltre i 60 anni.
Esordio:

• comparsa di lesioni eritemato – edematose figurate o da lesioni di aspetto eczematoso alla radice degli arti e al tronco.
• Può essere pretibiale con ipertensione venosa cronica agli arti inferiori nelle donne anziane.

Dopo questa fase prodromica compaiono le bolle di solito su cute eritematosa ma talvolta anche su cute sana.  La rottura del tetto della bolla anche qui lascia esulcerazioni che si ricoprono di croste  siero ematiche.
Il segno di Nikolansky  è negativo e le mucose sono interessate.  Il decorso è più benigno del Pemfigo.
Istologia:
Bolla sottoepidermica senza acantolisi contenente neutrofili, eosinofili, fibrina. L’infiltrato dermico e abbondante. Nelle lesioni iniziali predominano gli eosinofili e i mastociti specie nelle lesioni eritematose urticariodi dove si osserva edema delle papille e vacuolizzazione delle cellule basali. Poi fissurazioni subepdermiche. La bolla al ME appare localizzata immediatamente al di sotto degli emidesmosomi dei cheratinociti basali.

Cause:

• fattori genetici
• fattori acquisiti
• fattori ambientali       

i due antigeni principali contro cui si sviluppa l’autoreattività sono:
1. BPAg1 à parte dell’emidesmosoma
2. BPAg2 à transemidesmosomiale

Il titolo anticorpale non correlato all’evoluzione clinica. Qui la bolla dipende essenzialmente dal complemento che richiama per chemiotassi anche altri elementi ( eosinofili , neutrofili). Infatti il distacco dermo – epidermico alla base della bolla è prodotto da:

• C2b e C3a e C5a à frammenti attivi del complemento che aumentano la vasodilatazione e la permeabilità
• Proteasi granulocitarie eosinofili e neutrofili
• Linfociti T attivati che secernono citochine

Nel 20% dei pemfigoidi riscontriamo ICC.

Terapia

• CCS prima scelta
• Per ridurre le dosi di CCS si può associare immunosoprressori come Azatioprina e Ciclofosfamide.
• Il Diaminodifenilsulfone può essere utile nel 40 % dei paz. Attenzione alla crasi ematica!!!

 

Herpes Gestationis
Rara dermatosi Bullosa appartenente ai Pemfigoidi che si manifesta di solito in gravidanza o nel post partum. ( più frequentemente alla seconda gravidanza).

Inizia al 2\3 trimestre.  Le lesioni tendono a scomparire da 4 a 60 giorni dopo il parto. Vi può essere esacerbazione in relazione al ciclo mestruale.

Clinica:
Esordio:

• lesioni eritemato papulose e pomfoidi pruriginose localizzate in addome e cosce. La regressione centrale e l’estensione periferica conferiscono alle lesioni un aspetto figurato e policiclico. 

Spesso le lesioni non evolvono ma quando evolvono danno:

• Vescicole poi bolle a contenuto siero ematico isolate o a grappoli.

Possono interessare altre sedi tra cui:

• areole mammarie
• avambracci
• dorso

la patologia anche in questo caso dipende da autoanticorpi specifici a da linfociti T autoreattivo e vede negli squilibri ormonali del ciclo e della gravidanza unitamente a fattori genetici predisponenti le principili situazioni di innesco.

All’IFIndiretta vediamo:

• autoanticorpi specifici contro la membrana basale
• IgG1 vs BPAg2

NB in corso di malattia attiva gli Ab possono essere assenti.

IFDà deposito di C3 nella GDE

Terapia -à CCS 40 mg\die in attacco.

 

Dermatite Herpetiforme
Dermatite Polimorfa caratteristica dei bambini e dei giovani adulti a decorso cronico recidivante caratterizzata da bolle sottoepidermiche per deposito di IgA sotto le papille dermiche. Nella forma infantile manca la fase bullosa.
Nei bambini è più frequente nelle femmine e si presenta con:

• lesioni polimorfe eritemato edematose vescicolose con sensazione di cociore e disposte a grappolo.

Si localizza a :

• spalle
• ascelle
• cintola
• sacro gluteo
• gomito
• ginocchia
• volto – radice del naso
• zigomi.

Negli adulti è più comune nei Maschi e si presenta con:

• elementi figurati eritemato pomfoidi con successiva formazione di vescicole localizzate anche a petto e collo oltre alle zone precedentemente dette.

Le lesioni regrediscono con esiti pigmentari. Le mucose non sono interessate.
La dermatosi ha un andamento cronico recidivante con andamento a poussee e recidive in corrispondenza di errori alimentari.  La risposta bullosa si può evocare con ioduro di potassio per os oppure soluzioni topiche iodurate.  Nel 70% dei casi si accompagna ad una enteropatia glutine sensibile.
La risposta anticorpale intestinale contro gli antigeni del glutine si  sviluppa in senso IgA ( Immunità mucosale) con partecipazione di linfociti T H2 attivati. Nella cute noi troviamo IgA che sono le stesse prodotte nell’intestino contro la Gliadina!!!

Terapia:
DDS a dosi alte associato a dieta rigorosamente priva di glutine.