Chirurgia plastica

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Chirurgia plastica

CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

La chirurgia plastica è una chirurgia di superficie, ma non troppo che va a correggere i difetti apparenti del pz che si rivolge al chirurgo plastico.Spesso viene indirizzato un pz problematico che ha un difetto di superficie, il problema della chirurgia plastica è che il pz è anche giudice del nostro operato e questa è un’importante premessa dal p.d.v. medico-legale.Oggi spesso si parla di danno fisiognomico cioè di problemi di corporeità.La chirurgia plastica si divide in chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica: la chir. pl. ricostruttiva va a correggere dei difetti che possono essere acquisiti per motivi traumatologici, di tipo congenito perché ci possono essere delle malformazioni; può essere una chirurgia oncologica per lesioni di superficie quali melanomi, può essere una chirurgia di profondità in caso di lembi microchirurgici e ricostruzioni di grandi perdite di sostanza. Spesso il chirurgo plastico è chiamato in appoggio ad altre chirurgie quale può essere la chirurgia nel caso del cancro della mammella per la ricostruzione della mammella che non è un intervento d’estetica, ma oggi è riconosciuto a tutti i livelli, pagato con un DRG profumato; è riconosciuta la pz invalidata per l’amputazione della mammella.La ricostruzione pagata dallo stato è una cosa alla quale la pz ha diritto visto che viene avviata in una prima fase durante la demolizione stessa perché l’amputazione stessa della mammella è comunque un esito invalidante ed è il ricordo doloroso della malattia.Poi possiamo avere una chirurgia ricostruttiva per pz ustionati e traumatizzati e poi c’è anche una chirurgia estetica dove il pz non è malato, ma siamo noi medici a renderlo tale perché sta bene e si opera per un problema psicologico perché non si accetta per qualche motivo e quindi il chirurgo potenzialmente e paradossalmente che rende il sogg malato.In fondo è un sogg che sta bene e si opera perché vuole stare meglio.

RIPARAZIONE DELLE FERITE
Viene spontaneo iniziare questo corso con LA RIPARAZIONE DELLE FERITE perché questa è la cosa che più direttamente c’interessa in quanto la ferita mentre per qualsiasi tipo di chirurgia è l’ultimo atto dell’intervento, cioè quando inizia la chiusura della ferita per il chirurgo generale in genere l’intervento è già finito invece per il chirurgo plastico spesso l’intervento inizia con la chiusura della ferita perché il pz si affida al chirurgo plastico perché spera che ci sia una buona cicatrizzazione e come tale dobbiamo considerare che la guarigione della ferita è uno dei punti centrali del nostro operare quindi dobbiamo conoscere benissimo la biologia
DANNO TISSUTALE E TIPI DI RIPARAZIONE
Oggi faremo una lez un po’ teorica che vuole essere introduttiva del corso di chir plastica.La ferita è il cardine; la riparazione in genere dei tessuti non solo dei tessuti cutanei perché abbiamo anche una riparazione dei tessuti ossei, dei tessuti profondi che ha delle caratteristiche diverse rispetto alla guarigione di superficie.
In genere le ferite possono avere una guarigione:

Per 1° intenzione àsi ha quando noi suturiamo direttamente una ferita, una ferita da taglio che viene chiusa direttamente ad es. una ferita per un accesso chirurgico che viene chiusa direttamente alla fine dell’intervento,
Per 2° intenzione àsi ha quando la ferita per qualche motivo non può essere chiusa o perché è una piaga o perché è una ferita infetta per es. una ferita lacero-contusa o da morso di animale o da morso di uomo.La ferita da morso di uomo è una delle più pericolose perché in bocca ci sono i fusospirilli; una ferita da morso di uomo o di animale in genere non può essere chiusa direttamente in quanto sicuramente andrebbe in contro ad un’infezione quindi si riaprirebbe oppure una ferita infetta in superficie che butta fuori e che voi dovrete medicare all’inverosimile fino a quando non guarirà perché se voi la chiudete andate in contro sicuramente ad una riapertura della ferita.Per cui deve essere in qualche modo sgonfiata con le medicazioni; si deve ridurre; deve collassare la cavità per poi guarire.
Per 3° intenzione il prof afferma che gli sfugge la definizione e che forse è un errore di scrittura sui suoi lucidi.

I PROCESSI RIPARATIVI sia che si tratti di 1°, 2°, 3° intenzione di guarigione delle ferite hanno:

Un processo di infiammazione che è il primo in quanto è l’offesa sul tessuto,
Un processo di granulazione,
Un processo di riepitelizzazione,
Un processo di fibroplasia cioè sviluppo di un eccesso di cicatrizzazione; sapete che ci sono i cheloidi (che sono quasi delle neoformazioni, una cicatrice eccessiva che non può essere curata con metodi tradizionali ma che deve essere escissa e bisogna ricreare una ricicatrizzazione) da distinguere dalle cicatrici ipertrofiche (che sono le classiche cicatrici a cordoletto che con il tempo tendono a sparire).
Un processo di contrazione cioè lo scioglimento della ferita.Al cheloide manca la contrazione finale, lo scioglimento, ma è un’iperattività.In genere i sogg che hanno cheloidi godono di ottima salute ed il cheloide, la cicatrice ipertrofica è un eccesso di riparazione.

INFIAMMAZIONE
L’infiammazione è la reazione ad un danno tissutale,
ad una vasocostrizione, è fisiologico in quanto in questo modo i capillari vengono a collassare e s’impedisce che ci sia perdita di sangue perché ovviamente il nostro corpo non ragiona in termini chirurgici, ma come un animale primitivo quindi la tendenza alla guarigione di qualsiasi processo offensivo è spontanea; poi c’è l’esposizione dei prodotti dei tessuti tromboplastici ed in fine la cascata coagulativa e del complemento.Quindi tutti i meccanismi biologici che servono a creare questa guarigione che sono gli alfa granuli, le glicoproteine di adesione, le amine vasoattive, la proteasi etc. che in qualche modo attivano la cascata coagulativa quindi in sintesi si ha formazione di fibrina.

CASCATA COAGULATIVA
Inizialmente si ha vasocostrizione,
poi una vasodilatazione,
un infiltrato di neutrofili, monociti e macrofagi,
una proliferazione e chemiotassi.In pratica quello che è l’adesivo spontaneo del nostro corpo, i processi di adesività della ferita che è un po’ quello che in genere facciamo in caso di stimolazione della guarigione tissutale in cui noi imitiamo i processi fisiologici, naturali di riparazione delle ferite.

GRANULAZIONE
In una ferita in granulazione si ha una perdita di sostanza in cui si vedono dei gettoni epiteliali rossastri che spuntano dal fondo della ferita; quella è una seconda intenzione, una granulazione dal fondo.E’ quel tessuto di colore “rosso-carnaceo” che è composto di fibroblasti, collagene, acido ialunorico che è un infiltrato di tutti questi collanti biologici che il nostro corpo autonomamente produce che si chiamano fibroblasti, macrofagi, cell endotelieli, acido ialuronico, fibronectina e collagene (che è di varie tipologie) che vanno a costituire il gettone epiteliale di granulazione che dal fondo e dai margini della ferita tendono autonomamente a chiusura.Ovviamente quella per 2° intenzione non è una chiusura come quella di 1° intenzione produrrà un simil epitelio di copertura; quando noi parliamo di cute o di derma come organo (cioè composto da diversi tessuti) c’è un’organizzazione strutturale che è quella di grasso dell’ipoderma, dello strato epiteliale, dello strato di granulazione, degli annessi cutanei che spesso con le riparazioni spontanee non andiamo ad ottenere.In questo caso si avrà una cute molto sottile, secca, priva di ghiandole sudoripare come nelle ustioni quando noi andiamo a mettere gli innesti ultra sottili; quelle le riconoscete perché sono delle pelli comunque danneggiate; sono delle pelli che non hanno la capacità di sopportare il trauma di superficie che ha la nostra pelle che come sapete è specializzata perché in diverse parti del nostro corpo è essa stessa diversa ad es. la cute del palmo delle mani è diversa dalla cute della pianta dei piedi che ha la suola venosa di Letargè che serve per l’appoggio.Quindi abbiamo diversi tipi di epidermide che possono essere dalla più sottile che è la cute delle palpebre che ad es.cicatrizza perfettamente proprio perché priva delle ghiandole sebacee e molto sottile; la cute delle palpebre se fate un intervento sulla palpebre nelle 24 ore è già totalmente chiusa tanto che in alcune persone non si mettono neanche i punti perché si accolla spontaneamente. La cute delle palpebre è diversa sicuramente dalla cute della regione sternale, infatti, gli accessi di cardiochirurgia sono sempre delle brutte cicatrici perché in regione sternale la gabbia toracica è sottoposta a movimento respiratorio e comunque produce delle cicatrici di cattiva qualità; quindi differenti parti di cute, differenti specializzazioni nelle varie parti del corpo.Vale per questo nella chirurgia plastica, dovendo coprire le parti mancanti, la regola della vicinanza per cui il tessuto migliore per una perdita di sostanza è sempre quello più vicino per questo sono nati gli espansori cutanei che sono una specie di palloni che si mettono sottopelle nelle zone vicine alle perdite di sostanze; ad es. dove c’è un melanoma per ricoprire perché la cute migliore è sempre quella più vicina.

Lucido GRANULAZIONE
Colore “rosso-carnaceo”

Fibroblasti,
Tessuto di granulazione

collagene,
fibronectina,
acido ialuronico
infiltrato di fibroblasti, macrofagi e cell. Endoteliali.

EPITELIZZAZIONE
L’epitelizzazione avviene attraverso le cellule basali che si allargano, si dividono e scivolano sulla matrice della ferita.Le glicoproteine d’adesione preparano la strada per la migrazione delle cell. Epiteliali. I cheratinociti rilasciano laminina e collagene di tipo IV. Diventano poi colonnari e si dividono e ricostruiscono il bi-layer epiteliale, cioè cell. ad alta specializzazione, infatti, i cheratinociti sono cell. specializzate.Le cell staminali, di cui avete sentito parlare, sono cell. totipotenti che in qualche modo vengono indirizzate ad una super specializzazione e quindi diventano unipotenti specializzate in un campo; la difficoltà è indirizzare la specializzazione.Svolgono quindi un ruolo chemiotattico.

A proposito dei cheratinociti introduciamo un altro argomento che è quello della COLTIVAZIONE DEI TESSUTI: oggi la coltivazione dei tessuti, la banca dei tessuti dei cheratinociti e dei fibroblasti non è più una cosa futuristica e futuribile, ma è una realtà di oggigiorno e pure abbastanza ad alto costo.Ci sono, infatti, delle industrie specializzate alle quali se mandate un prelievo retroauricolare di cute dei pz riproducono m2 di cheratinociti e fibroblasti autologhi cioè dello stesso pz prodotti in laboratorio per espansione tissutale che vanno a sostituire i tessuti dello stesso pz.Purtroppo questo è possibile solo per i fibroblasti ed i cheratinociti; comunque oggi si parla anche di cell. Congiuntivali di epitelio congiuntivale, di epitelio mucoso però oltre non si va cioè la cute totalmente artificiale, il trapianto di faccia e via dicendo sono cose che necessitano ancora di ulteriore sperimentazione.Comunque questa è una realtà tanto che alcune industrie sull’espansione tissutale in laboratorio hanno fatto un business enorme

FIBROPLASIA
La fibroplasia di superficie è parte integrante della formazione della cicatrice.La cicatrice si rimodella per mesi dopo l’intervento, dopo l’insulto quale che sia.Dopo 3 settimane la pelle nel 30% è di consistenza normale, la fascia nel 20%, quella dell’intestino più rapidamente e quella della vescica meglio ancora.
C’era un famoso chirurgo che diceva che l’intestino tenue bastava lasciarlo libero in addome comunque si riaccollava da solo, per il colon non è la stessa cosa.La cicatrice è sempre meno resistente del tessuto normale, infatti, la capacità del chir. plastico non è quella di cancellare le cicatrici tanto che spesso le persone pensano che ci sia a disposizione la gomma da cancellare per le cicatrici, ma quella non esiste!!!. La capacità del chir. plastico ,ma di tutta la chirurgia è di essere in grado di nascondere le cicatrici nelle posizioni in cui possano non essere evidenti a distanza di tempo.

CONTRAZIONE
La contrazione segue la fibroplasia.In una ferita aperta, la pelle sana circostante viene spinta sopra la perdita di tessuto da un processo chiamato di contrazione.
Questo processo non deve essere confuso con la contrattura della cicatrice che è un processo patologico,è la contrattura eccessiva della retrazione cicatriziale che in qualche modo spesso deve essere trattata chirurgicamente perché ci dà una limitazione funzionale.Il prof. ricorda di aver operato un pugile perché non riusciva ad allungare completamente un braccio in seguito ad una ferita sul torace che gli impediva di boxare in quanto aveva una limitazione dell’apertura del braccio. Quella è la contrattura della cute cioè la formazione di briglie cicatriziali.
I miofibroblasti danno una contrazione dinamica ed è importante il riorientamento del tessuto connettivale di sostegno .

COLLAGENE
E’ la componente principale della matrice extracellulare; costituisce il 25% di tutte le proteine del corpo. Può essere di:
Tipo I   à   che è quello delle ossa,della pelle e dei tendini,
Tipo II à   della cartilagine,
Tipo III à   di molti tessuti associati alle ossa, alla pelle, ai tendini ed al tessuto connettivo,
Tipo IV à   delle membrane basali.
Il danno tissutale è un’esposizione delle fibre collagene al sangue quindi aggregazione e attivazione piastrinica con chemiotassi; più tardi il collagene inizia a formare una nuova matrice extracellulare.
Il DERMA inteso come organo è composto per l’80% da collagene di tipo I e per il 20% da collagene di tipo III. Dopo 3-4 giorni dal danno c’è un aumento del tipo I e successivamente del tipo III. Nel tessuto di granulazione è presente molto collagene di tipo I ,ma anche di tipo III

PROTEOGLICANI
Aumenta la mobilità cellulare; le glicoproteine d’adesione provvedono che la matrice faccia da ponte per l’adesione e le integrine sono i recettori d’adesione per le cellule che si legano alle glicoproteine d’adesione.

I FATTORI CLINICI CHE INIBISCONO LA RIPARAZIONE DELLE FERITE sono:

di tipo nutritivo cioè i deficit di vitamina C, B6, B1, e B2;ad es. la pellagra in cui c’è un deficit polivitaminico,
scarso apporto di ossigeno,anemia e perfusione che inibiscono i processi di riparazione e di conseguenza il diabete mellito e l’obesità che causano danni cronici ad eziologia multipla .Questo è il motivo per cui in presenza di scarso apporto d’ossigeno ,anemia e per fusione anche nel caso dell’edema dell’arto inferiore classicamente le ulcere termostatiche dell’arto inferiore sono delle cicatrici di difficile guarigione proprio perché hanno un ingorgo di tipo vascolare e un deficit di tipo nutritizio.
I corticosteroidi inibiscono i processi riparativi se assunti nei primi 3 giorni dal trauma. Spesso nel post-operatorio al pz si dà il cortisone che in qualche modo limita la chiusura della ferita e questo viene usato in caso di cicatrizzazioni patologiche per somministrazione di corticosteroidi per via infiltrativa a basso dosaggio che ci sgonfiano le ferite ipertrofiche ed è una delle armi a nostra disposizione nel trattamento dei cheloidi, delle cicatrici ipertrofiche oltre le varie tecniche di terapia elastocompressiva.La cicatrice risente molto in una 1° fase, in cui è ancora rossiccia, della terapia compressiva con dei blocchi (??non si capisce bene, non penso sia corretto) di silicone che in qualche modo gli impediscono la traspirazione ;è una terapia di tipo compressivo che schiaccia la cicatrice e la fa diventare bianca; il problema è che l’allarga leggermente. Viceversa i corticosteroidi per via infiltrativa, utilizzati in una fase successiva, in qualche modo inibiscono i processi di riparazione dei fibroblasti, dove c’è un’iperattività della riparazione dei fibroblasti.
Chemio e radioterapici inibiscono la divisione cellulare.Qualche anno fa c’era la malsana abitudine di sottoporre a radioterapia i cheloidi e le cicatrici ipertrofiche per cui si aveva radiodermite (da radiazione) cui si associano gli epiteliomi di superficie .
Infezioni delle cicatrici in caso di deficit multifattoriali ad es. in caso di pz diabetico e deficit metabolici in senso lato.

I PROCESSI RIPARATIVI NEL FETO
I processi riparativi nel feto sono molto più rapidi.
C’è stato un famoso chirurgo sudamericano che ha fatto un esperimento: voleva curare la labiopalatoschisi che spesso indipendentemente dalla capacità e dalla abilità tecnica del chirurgo hanno degli esiti invalidanti .Questo chirurgo ha provato,utilizzando dei feti di scimmia, a fare degli interventi intrauterini nella scimmia di riparazione delle labiopalatoschisi (questo in Italia è poco lecito). Ha anche messo una taglia per gli ecografisti ginecologici per procurargli labiopalatoschisi precocemente, fetali in donne,in essere umani per fare la riparazione della labiopalatoschisi intrafetale. Nel feto di scimmia,in cui non abbiamo labiopalatoschisi, operativamente entrava con i laparoscopi nella cavità uterina quindi nel sacco amniotico e faceva il taglio sul labbro dello “scimmietto” e glielo riparava. Quando lo “scimmietto” nasceva era perfetto perché la riparazione del fato è rapidissima ed attivissima poiché è un individuo che sta nella fase migliore della sua crescita e che ha delle riparazioni perfette. Poi è passato sull’umano e riparava, come nelle scimmie, le labiopalatoschisi fetali umane, però alla nascita il neonato non era guarito. La differenza stava nel fatto che il feto di scimmia la labiopalatoschisi non l’aveva, era una ferita banale prodotta dal chirurgo che riparava perfettamente. Ricordiamo che la labiopalatoschisi non è una ferita chirurgica, ma è una patologia ad eziologia multifattoriale non ereditaria; è un deficit, una malformazione cranio-facciale del bambino e quindi la puoi riparare quanto vuoi però ci sono più condizioni concomitanti; non è una ferita poiché le ferite nel feto si riparano perfettamente come avviene nello “scimmietto”.
PELLE FETALE Dopo 4 settimane distinguiamo 2 strati : uno basale ed uno epidermico;poi abbiamo lo strato intermedio. Dopo 9-16 settimane si ha la cheratinizzazione e dopo le 24 settimane abbiamo la cheratinizzazione come nell’adulto.
I fibroblasti sono fondamentali perché nel feto c’è un’unica matrice extracellulare che è prodotta dai fibroblasti fetali in assenza di risposta infiammatoria a differenza dell’adulto e si osserva la sintesi di molte molecole, ma con alcune differenze quindi con maggior rapidità. Il collagene si depone in modo reticolare ed è praticamente indistinguibile dal tessuto sano. L’acido ialuronico è più abbondante.La MIGRAZIONE DEI FIBROBLASTI NEL FETO è più rapida e nell’adulto ovviamente è più lenta.Le ferite ad es. nel pz anziano guariscono più lentamente, ma alla fine sono meno visibili che in un giovane adulto perché è difficilissimo trovare una cicatrice ipertrofica nell’anziano in quanto i processi sono più rallentati infatti guarisce più lentamente e con più difficoltà, ma i processi sono di buona qualità.Ci sono delle persone che soffrono di epiteliomi facciali,di basaliomi che fanno interventi una volta l’anno e sono delle “groviere” e non si vede nulla perché la cicatrizzazione è più lenta.

CENNI DI PATOLOGIA
Il CHELOIDE è un aumento di fibre collagene. L’attività dei fibroblasti del derma reticolare produce delle fibre collagene senza tessuto elastico, c’è un aumento del tessuto di granulazione che invece ci dà una cicatrice ipertrofica. La differenza tra il cheloide e la cicatrice ipertrofica sta nell’aumento del fibre collagene; l’aumento dei fibroblasti ci porta di più ad un desmoide ed a una fibromatosi aggressiva quindi ad una tendenza generica allo sviluppo di cheloidi che sono in quel caso considerati dei dermoidi.

TECNICHE DI BASE DELLA CHIRURGIA PLASTICA per riparare le ferite .
Sono interesse della chir. plastica tutte le lesioni neoplastiche dei tessuti molli che si estrinsecano superficialmente.
PRINCIPALI METODICHE DI RIPARAZIONE
Nel pz anziano possiamo avere:

Neoplasie,
Patologia ulcerativa.

Prendiamo spunto dalla patologia neoplastica cutanea del pz anziano per parlare delle principali tecniche a disposizione della chirurgia plastica.
PRINCIPALI SEDI INTERESSATE

DISTRETTO CERVICO-CEFALICO à -cuoio capelluto,

-regione orbitaria,
-padiglione auricolare,
-guance,
-naso,
-labbra,

MAMMELLA
REGIONE GENITO PERINEALE ED ALTRI DISTRETTI.

LE PATOLOGIE CUTANEE PIU’ FREQUENTI sono praticamente le precancerose:

le radiodermiti,
lo xeroterma pigmentoso,
le ustioni,
le cheratosi attiniche,
i corni senili,
le verruche seborroiche,
gli epiteliomi :lo spinocellulare, ma soprattutto il basocellulare che è il più diffuso,
i carcinomi in situ quali possono essere il morbo di Bowen e l’eritropatia di Queirard (?),
patologia neoplastica secondaria.

LE TECNICHE CHIRURGICHE a disposizione della chirurgia plastica per andare a riparare queste lesioni possono essere :

innesti cutanei e non cutanei.

Quando si parla di innesto in senso lato ci riferiamo, a differenza dei trapianti,ad un trasferimento di porzioni di tessuto da una sede donatrice dello stesso individuo (in caso di innesti autologhi) ad un’altra area dello stesso individuo con una disconnessione vascolare ovverosia questo tessuto viene trasportato, non trapiantato, in un’altra sede e nutrito per imbibizione.Il microcircolo riabita questo tessuto per imbibizione, per vicinanza.
Viceversa l’autotrapianto è un trasferimento di un lembo o di un organo o di una porzione di tessuto con una connessione vascolare; parliamo ad es. di un lembo microchirurgico, ad es. trasferimento di muscolo gran dorsale o di retto dell’addome da una parte all’altra del nostro corpo con anastomosi microchirurgica vascolare.
Il lembo è una trasposizione di vicinanza .
Gli innesti possono essere di cute e non di cute:innesti ossei ,di cartilagine trasportati ad es. dalle costole per ricostruire il dorso del naso e via dicendo .
L’innesto può essere: -autologo se è trasferito da una parte all’altra del corpo dello stesso individuo,
-omologo se è trasferito da una parte all’altra del corpo tra individui della stessa
specie,
-eterologo se è trasferito da una parte all’altra del corpo tra individui di specie
diversa; per un certo periodo si usava la cute di maiale per la copertura delle
ustioni nella fase di emergenza che era tipo un cerotto, una medicazione
biologica che impediva la traspirazione e impediva la morte dell’individuo
nell’immediato.

Lembo (tradizionale, microchirurgico, pre-espanso) è un trasferimento di tessuto da una parte del nostro corpo all’altra mediante rotazione, trasposizione,avanzamento e via dicendo, ma nel caso di lembi tradizionali con la rotazione di un peduncolo nutritizio che possa portare almeno un’arteria ed una vena. I lembi microchirurgici sono in realtà degli autotrapianti ad es. viene disconnesso un pezzo dell’addome, della gamba con dei vasi nutritizi che vengono rianastomizzati ad es. sulla pancia o sul collo o sulla mammella per andare a chiudere una perdita di sostanza e comunque un trasferimento di lembo microchirurgico. Il lembo microchirurgico è in realtà un autotrapianto perché prevede una connessione di tipo vascolare microchirurgica. I lembi pre-espansi possono essere prefabbricati, preconfezionati per cui espandiamo con un espansore come il pallone sottocutaneo una certa area per poter poi trasportare il lembo; è come quello che avviene in una donna in cinta cui cresce la pancia e la pelle segue la crescita del feto e poi si riassorbe.Con l’espansore trasponiamo la pelle vicina ad es. in caso di ustione di una parte del corpo andiamo a trasporre quel lembo.
Trapianti prevedono un’anastomosi vascolare.
Impianti alloplastici consistono nel posizionamento di tessuti artificiali, biocompatibili.Ad es. per la ricostruzione dei denti si usa l’implantologia in titanio, nella ricostruzione dell’anca si usano le protesi d’anca che possono essere di varia natura, nel cuoio capelluto ci può essere un innesto per una lesione di tipo epiteliomatosa ad es. un carcinoma plurifocale del cuoio capelluto in un uomo anziano e calvo (fig.) che viene risolto usando un lembo di tessuto che viene prelevato ad es. dalla coscia e trasferito sopra la perdita di sostanza dopo che gli abbiamo tolto il carcinoma. Ovviamente l’innesto avrà in un primo periodo un moulage compressivo per attecchire, quindi deve essere compresso sul tessuto ricevente in modo che possa stabilire per imbibizione quelle connessioni microvascolari che sono necessarie alla sopravvivenza del lembo. I lembi possono essere di vari spessori : possiamo avere uno spessore sottile detto di Tirsc-Olier (?) che si ricava con il dermotomo che è specie di rasoio che rade un innesto sottilissimo di cute in genere dalla parte laterale della coscia che poi viene trasferito in altre parti.Più è sottile l’innesto e più facilmente attecchisce perché meno è lo spessore per essere riabitato. Possiamo avere degli innesti di spessore medio che si prendono sempre con il dermotomo, alzando la lama, che lascia un esito invalidante sulla regione donatrice, sulla faccia laterale della coscia.Qualora quest’innesto ci serve quod vitam è meglio quello che la morte del pz.

ESEMPI CLINICI di lembo sulla regione orbitaria ad es. (fig.) per un grosso carcinoma destruente dell’orbita e della regione temporale,è un esteso epitelioma basocellulare che parte dalla palpebra superiore.Fa vedere l’esito dell’asportazione una “exenteratio orbitae”, un’asportazione radicale e si vede la rotazione del lembo di cuoio capelluto che va a chiudere la perdita di sostanza .Vedremo che a tale proposito abbiamo anche altre metodiche forse più efficaci .
Altro es. (fig.) clinico in caso di tumori della punta del naso , abbiamo una neoplasia della piramide nasale che viene escissa e si programma la ricostruzione tramite rotazione di un lembo locale vascolarizzato dall’arteria laterale del naso. Per il naso in caso di ampie perdite di sostanza si possono usare anche le epitesi, ci possono essere delle protesi. Oggi abbiamo epitesi ad ancoraggio osseo.
Es. clinici un lembo di Gillies nel caso di un grosso epitelioma delle labbra (fig.) che viene asportato in maniera molto ampia per evitare recidive e ricostruito attraverso il lembo di Gillies.

IMPIANTI E MATERIALI ALLOPLASTICI PER LA RICOSTRUZIONE DI VARIE PERDITE DI SOSTANZA possono essere di varia natura.

USTIONI: CASO CLINICO
Questo caso clinico è esemplificativo di quello che può succedere per la cattiveria e la violenza umana; l’uomo resta sempre la creatura più aggressiva verso i propri simili. Avete sentito parlare delle causticazioni che avvengono in paesi di religione islamica quali possono essere Bangladesh, Pakistan, Afganistan;avete sentito parlare di questa malsana pratica per cui il proprio uomo ha in caso di tradimento o per altri problemi di acidificare il volto della compagna per offenderla in qualche modo.Il prof. ci racconta il caso di una giovane ragazza pakistana che è stata acidificata da suo marito con il getto dell’acido da destra verso sinistra sul volto mentre dormiva.In questo caso è necessaria una multidisciplinarità d’azione.Il mento è attaccato al torace e per intubare la pz c’è stata una certa difficoltà perché normalmente l’anestesista per svolgere tale manovra necessita dell’iperdistensione del collo.La pz è stata operata più di 10 volte.Alla nostra 1° osservazione aveva il naso completamente chiuso , non respirava più con il naso .Notare la plica degli occhi, il collo era tutto attaccato.Si è partiti con la ricostruzione di collo e bocca vedete delle plastiche a zeta che è una delle tecniche a disposizione del chirurgo per le briglie cicatriziali. Le briglie cicatriziali che vedete nel collo della pz vengono trattate con zetine di scorrimento che vengono fatte scorrere una sull’altra in modo che la briglia cicatriziale viene in qualche modo allungata e quindi guadagna in estensione.Il collo era la 1° cosa da trattare in quanto il problema per l’anestesia era serissimo poiché non poteva essere intubata. Poi abbiamo cominciato ad allentare la tensione anche a livello della parte laterale delle labbra per permetterle di aprire la bocca perché non l’apriva. Fa vedere gli innesti: innesti a rete masch-graft (?) sono lembi di cute prelevati dalla coscia della pz (è un innesto autologo su cute preso dalla coscia) bucherellati con un dermotomo per espandere la pelle e così dalle maglie della rete possano traspirare le secrezioni biologiche di questa apertura.Noi in pratica gli abbiamo stirato il mento verso l’alto e con qesto innesto le abbiamo provocato l’allungamento del collo. Vedete le plastiche a zeta lateralmente alla bocca e sul collo. Dopo il 1° intervento la pz può allungare il collo e la bocca comincia ad essere più larga.Abbiamo poi cercato di allungare il naso e le palpebre; nella parte interna delle palpebre c’è un’immagine che si chiama dancing man cioè omino danzante cioè sembra un omino che danza ed è una plastica di scorrimento a doppia V cioè di penetrazione della V verso la parte interna dell’occhio e di scorrimento dei lembi; in più dobbiamo fare degli innesti sugli occhi perché rimanevano aperti ;più un lembo sul labbro inferiore,poi allungamento a tripode per aprire i buchi delle narici che erano chiusi.Prelievo di cute retroauricolare , innesto retroauricolare quindi prelievo di un innesto di cute totale poiché la cute retroauricolare è una cute totale è un innesto detto di Volf-Craus,è una cute eccezionale; trasferimento di quest’innesto sulla palpebra per favorire la chiusura dell’occhio.Scorrimento del naso, apertura delle narici e posizionamento di un mode (un modellatore) intranarinale per tenere aperte le narici altrimenti si retrae.Può chiudere l’occhio, con la plastica dancing man non c’è più quella specie di membrana interna di scorrimento. Ricostruzione del padiglione auricolare :le metodiche tradizionali di ricostruzione del padiglione auricolare prevedono l’utilizzo della cartilagine costale modellate secondo tecniche varie come Tansik, Megataus etc però condizie sine qua non è che ci sia del tessuto viciniore cutaneo di buona qualità per la ricostruzione dell’orecchio cosa non attuabile in pz ustionati perché la pelle è di cattiva qualità quindi l’unica possibilità è l’uso di biomateriali, l’implantologia extra-orale ancorata all’osso.Il suo orecchio viene asportato completamente e vengono posizionati degli impianti tipo quelli dentari però più piccoli e più larghi nella regione dell’orecchio.Costruzione di una barra in oro-platino e costruzione di una protesi provvisoria per ricostruire l’orecchio.Questo caso è una palestra della chir. plastica.Chirurgia della mano: retrazione per ustione e si fa una plastica a scorrimento a zeta multiple,apertura,allungamento dei tendini, allungamento delle dita. Plastica delle palpebre perché quello già fatto non bastava, si usano gli innesti con il moulage che era la compressiva, che viene fatta per 5-7 giorni dopo l’intervento, di garza grassa per far attecchire l’innesto se no non si imbibisce, non attecchisce.Adesso dal p.d.v. fisionomico ha una maggiore rappresentatività.
Quella di oggi voleva essere una lezione introduttiva il cui scopo del prof. era di confonderci le idee al punto tale da provocare in noi dei quesiti, degli interrogativi.Nella prossima lez si parlerà delle ustioni.

M. Pinci

Fonte: http://digilander.libero.it/sbobinrete/CHIRURGIA_PLASTICA_17-10-03.doc

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Chirurgia plastica

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