Dermatite atopica

GUIDA ALLA DERMATITE ATOPICA
in età pediatrica

Informazioni sui sintomi e consigli per la sua gestione quotidiana
                                                  

di Annalisa Marra e Barbara Vecchi Azienda USLUMBRIA2
Pediatria Aziendale

DERMATITE ATOPICA: una reazione cutanea eccessiva.
La dermatite atopica, definita anche eczema, è una delle più comuni patologie cutanee: ne sono affetti fino al 30% dei bambini e l’1-3% degli adulti nella maggior parte dei Paesi. È una malattia benigna a decorso cronico recidivante, caratterizzata da prurito intenso, infiammazione, xerosi, iperattività cutanea aspecifica.
I sintomi della dermatite atopica non sono presenti in modo permanente: per alcune settimane essi possono essere difficilmente rilevabili e consistere solo in cute secca e prurito lieve e intermittente. Nelle riacutizzazioni, i sintomi cambiano nettamente: la cute si arrossa, il prurito diviene molto più intenso e continuo e può comparire dell’essudato. Spesso si verificano disturbi del sonno che implicano compromissione della qualità di vita per il bambino e la famiglia.
I primi sintomi compaiono entro il primo anno di vita nel 60% dei pazienti, spesso intorno al 3°-4°mese. Essa può rappresentare il primo stadio dello sviluppo di altre malattie allergiche come rinite allergica e/o asma.
L’obiettivo della terapia della dermatite atopica è quello di alleviare i sintomi che si verifica durante le riacutizzazioni e ridurre il più possibile il numero di queste ultime.
LE CAUSE
Non esiste una sola causa specifica per la dermatite atopica. Si ritiene che esista una predisposizione individuale ad ammalarsi: tale predisposizione (ma non la malattia in sé stessa) viene ereditata dai genitori ai figli.
La cute dei pazienti affetti da dermatite atopica ha l’aspetto di un terreno desertico: secca, fragile, screpolata. Essa non riesce a trattenere l’acqua che tende ad essere eliminata.
Nei pazienti con dermatite atopica viene perso anche il normale strato lipidico normalmente presente sulla sua superficie. In assenza di esso, germi, e allergeni (come ad esempio i pollini) possono facilmente penetrare attraverso la cute e causare una reazione infiammatoria la cui conseguenza è la comparsa di una riacutizzazione che si manifesta con arrossamento cutaneo e prurito intenso.

FATTORI SCATENANTI
1) Irritanti (come saponi e detergenti)
2) Allergeni ambientali
3) Allergeni alimentari (latte, uovo, soia, grano, pesce e arachide (nei Paesi Anglosassoni) ) coprono circa il 90% dei cibi in grado di esacerbare la DA.
Si considera la possibilità di allergia alimentare in 2 casi: a) bambini che hanno reagito immediatamente all’alimento; b) bambini con eczema moderato/grave specie se associato ad arresto di crescita o disturbi gastrointestinali.
Una dieta di alimentazione molto ristretta di tipo oligoantigenico può essere indicata per un breve periodo a scopo diagnostico; se prolungata nel tempo senza che ne sia provato un consistente vantaggio non risulta giustificata e può condurre a squilibri costituzionali.
4) Infezioni cutanee : lo stafilococcus aureus colonizza la cute lesa e può essere responsabile di una riacutizzazione dell’eczema o di franca impetiginizzazione delle lesioni eczematose.
La cute eczematosa può, inoltre, sopra infettarsi con un’infezione erpetica per cui è meglio ricorrere ad antivirale per via sistemica. Infine soprattutto negli adolescenti, in cui si verifichi un aggravamento nelle zone seborroiche (cuoio capelluto, viso, collo) per la presenza di Malassezia  Furfur, creme antimicotiche o shampoo al ketoconazolo 1% possono dare ottimi risultati
5) allergeni da contatto
Considerare un eczema allergico da contatto in bambini con una riacutizzazione di un eczema precedentemente controllato che presentano reazioni al trattamento topico.
Le riacutizzazioni possono essere scatenate da numerose sostanze.
Possibili fattori scatenanti sono:
Allergeni nel cibo:
latte, uova, nocciole, cereali, ecc.

Allergeni nell’aria:
pollini, polvere, epitelio di animali ecc.
Sostanze chimiche irritanti
Detersivi, saponi, ecc.
Malattie della cute causate da germi:
Batteri, virus o funghi, ecc.
Tessuti che irritano la cute:
Lana, fibre sintetiche ecc.
Fattori psicologici:
stress, nervosismo
SINTOMI
Durante la riacutizzazione della dermatite atopica i pazienti presentano un prurito particolarmente intenso. Esso si verifica particolarmente di notte, dopo una doccia, dopo attività sportive o in condizioni di stress. La durata della riacutizzazione varia da persona a persona: può durare da pochi giorni a diverse settimane.
Prurito e grattamento- un circolo vizioso
Ogni persona reagisce al prurito intenso grattandosi. Il grattamento, tuttavia, lesiona la cute e i germi possono così penetrarla più facilmente e causare infiammazione. La cute diviene secca, arrossata, desquamante e perde liquidi sotto forma di essudato: tutto ciò accentua ulteriormente il prurito. Il grattamento fa inoltre rilasciare sostanze come l’istamina che aumentano ancora il prurito, perpetuando così il circolo vizioso prurito-grattamento-prurito.

DECORSO DELLA  MALATTIA
La dermatite atopica nei lattanti e nei bambini piccoli
La dermatite atopica esordisce molto spesso nei primi anni di vita. Il termine “crosta lattea” si riferisce ad una condizione nella quale il capo e le guance dei bambini sono diffusamente coperti da croste che danno alla cute l’aspetto del latte bruciato.
I lattanti e i bambini piccoli risentono particolarmente dell’intenso prurito associato alla dermatite atopica. Oltre che al capo e alle guance la dermatite atopica può anche comparire al collo o ai glutei e lato estensore degli arti; l’area cutanea del pannolino è invece solitamente risparmiata.
Circa la metà dei bambini presenta una riduzione dell’intensità della dermatite entro i primi 2 anni di vita.
La dermatite atopica nel bambino in età scolare
A questa età la cute non presenta più croste ma si presenta arrossata e desquamante. Possono anche essere presenti delle tumefazioni, il prurito continua ad essere intenso. Le zone del corpo più frequentemente colpite sono il viso (palpebre, area intorno alla bocca), pieghe delle grandi articolazioni (polso, ginocchia), mani e piedi.
La dermatite atopica nell’adolescente e nell’adulto
Nell’adolescente e nell’adulto la dermatite atopica può persistere per lunghi periodi. Tuttavia, il numero di riacutizzazioni tende a ridursi. In molti adolescenti la dermatite scompare all’inizio dell’età adulta. Le parti del corpo più frequentemente colpite sono viso, collo, torace e spalle, parte posteriore delle ginocchia, mani e piedi.

TERAPIA DELLA DERMATITE ATOPICA
La terapia della dermatite atopica può contare su diversi elementi: educazione dei pazienti, cercando di evitare il contatto con sostanze scatenanti, e soprattutto un frequente utilizzo di sostanze in grado di idratare la cute e di ridurre l’infiammazione.
Il ruolo della terapia topica è fondamentale nella cura della DA. La chiave della terapia della dermatite atopica è l’idratazione della cute. Gli emollienti, specie quelli a base di ceramide, si sono dimostrati capaci di ridurre il consumo di steroidi topici. Sono preferibili gli idratanti privi di profumazioni o conservanti. Sono disponibili nel commercio emollienti sotto forma di emulsioni, creme, pomate o unguenti a decrescente contenuto di acqua.
Si consiglia la loro applicazione pochi minuti dopo il bagno per aumentare l’efficacia. 
La detersione della cute è importante per prevenire le sovra infezioni batteriche e per mantenere idratata la cute, aumentando l’assorbimento dei topici terapeutici.
I prodotti immunomodulatori topici (cortisonici e inibitori della calcineurina) sono invece utili nelle fasi più gravi di DA ed agiscono sulla disfunzione immunologica.
Attualmente la terapia ha come obiettivo quello di mantenere sempre la cute in remissione, anticipando il trattamento al primo apparire delle lesioni in quella che è stata definita terapia “pro-active”, adottando quindi una gestione “step-down”.
Cortisonici topici
I cortisonici topici (TCS) si classificano in base alla loro potenza di azione e la loro applicazione avviene in uno strato uniforme e sottile sulle lesioni eczematose e non sulla cute circostante sana neppure se di aspetto xerotico. Si predilige la monosomministrazione serale fino alla scomparsa della lesione e nelle forme resistenti o lichenificate dopo l’applicazione del TCS si applica un bendaggio semplice o medicazioni occlusive.
L’unità di misura della quantità di topico da applicare è il fingertip (FTU) corrispondente al prodotto che si estende sulla superficie volare del polpastrello del dito indice fino all’ apice del solco interfalangeo distale, pari a 2.5 cm di topico pari a 0.5 grammi.  
NUMERO DI FTU DELL’ADULTO NECESSARIE A COPRIRE OGNI AREA DEL BAMBINO

Inibitoridella calcineurina
Gli inibitori della calcineurina rappresentano un’importante alternativa terapeutica ai cortisonici in particolare per il trattamento di aree cutanee delicate come quelle del viso dei bambini. Il loro meccanismo d’azione è specifico e mirato: è infatti diretto sulle cellule responsabili della risposta immunitaria locale. Gli inibitori della calcineurina riducono l’attività delle cellule ritenute responsabili dell’insorgenza dell’infiammazione nella dermatite atopica. Applicati ai primi segni di riacutizzazione della malattia, sono in grado di prevenirne la progressione. Sono disponibili due diversi inibitori della calcineurina. Il tacrolimus è indicato per il trattamento della dermatite atopica di grado moderato-grave. Il pimecrolimus è indicato nella dermatite atopica di grado lieve-moderato. Entrambi i farmaci possono essere utilizzati dai 2 anni d’età ma devono essere prescritti dal medico.
EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER GENITORI DI BAMBINI CON DERMATITE ATOPICA
Prendersi cura della cute
L’uso regolare di una crema idratante è molto importante se si soffre di dermatite atopica. Il prodotto da utilizzare dovrebbe a vere un pH  tra 5 e 6,5 e dovrebbe lasciare un sottile strato lipidico sulla cute. Le creme idratanti (dette anche emollienti) evitano che la cute si secchi riducendo l’evaporazione di acqua e riducono la possibilità che allergeni o germi penetrino attraverso essa. Le creme non devono essere applicate direttamente sulla cute del bambino ma prima sfregate sulle mani, l'applicazione viene effettuata mediante il massaggio con movimenti ampi e circolari sulle ampie superfici e con i polpastrelli su mani e piedi. Inoltre si inizia dalle gambe per finire con il viso, che è la parte dove i bambini non gradiscono essere toccati.
Conservare i prodotti al fresco
Conservare in frigorifero i prodotti per la cura della cute. Una volta applicati, essi daranno una sensazione di  fresco che contribuirà ad alleviare il prurito.

Proteggere la cute durante il lavaggio
I bagnoschiuma a base di oli sono un modo efficace e delicato per lavare la cute che risulterà idratata e protetta da un sottile strato lipidico. Dopo il bagno, asciugare la cute senza strofinare per non rimuovere il sottile strato lipidico.  È preferibile una breve doccia a un lungo bagno che potrebbe seccare ulteriormente la cute.
Indossare i vestiti adatti
Indossare vestiti leggeri che consentono la traspirazione per evitare che una sudorazione eccessiva accentui il prurito. Sono raccomandati tessuti come cotone, seta, lino, microfibra.
Trovare un’alternativa al grattamento
Picchiettare o massaggiare lievemente la zona che prude può essere utile per evitare il grattamento.
Tenere corta la lunghezza delle unghie per evitare di graffiare la cute durante il grattamento.
L’ educazione terapeutica è un percorso mirato a garantire al paziente e alla famiglia una autonomia nella gestione della dermatite. È un processo indispensabile per garantire il successo terapeutico delle malattie croniche, complesse, che non prevedono protocolli terapeutici standardizzati e in cui l'applicazione della terapia incontra difficoltà.
L'obiettivo è sia quello di offrire al bambino ed ai suoi familiari l'assistenza di medici che possa seguire il paziente in maniera coordinata ed integrata, sia quello di guidare e sostenere la famiglia in questo percorso terapeutico per favorirne il successo e migliorare la qualità di vita.
Il percorso educazionale inizia già durante la visita.