Disturbi cognitivi

Infermieristica Cronicità e Disabilità
Riconoscere i problemi della persona anziana con disturbi cognitivi e comportamentali ed i relativi interventi infermieristici, anche di tipo preventivo,basati su prove di efficacia

STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM
Temporaneo disturbo dello stato di coscienza caratterizzato da:
• insorgenza acuta con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata (ore o giorni) fino ad unmassimodi 6mesi
• declino dell’iniziale stato cognitivo, percettivo e di coscienza/ attenzione
• compromissione orientamento (T/S, persone, ansia/agitazione)
• età geriatrica/pregeriatrica possibilità terapeutiche e quasi totale remissione sintomi

STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM IPERATTIVO IPOATTIVO
Paziente agitato, disorientato
Apatia, sopore assenza S/T, allucinazioni visive e uditive di risposta a stimoli

 

DIAGNOSI secondo DSM IV
(DIAGNOSI DESCRITTIVA DEI DISTURBI MENTALI)
1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione
2. Alterazione della sfera cognitiva (deficit della memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da demenza preesistente o in evoluzione
3. Il disturbo si manifesta in un periodo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttante nel corso della giornata
4. C’è evidenza della storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza

Le cause più frequenti
• disidratazione
• farmaci (soprattutto con attività anticolinergica)
• febbre/infezione: aumento produzione interleuchina
• cambiamento ambientale • allettamento
• interventi chirurgici: ipossia, ipotensione, farmaci narcotici, dolore post chirurgico, alterazioni idro-elettrolitiche il delirium è considerato la più frequente complicanza dell’ospedalizzazione nell’anziano

FATTORI DI RISCHIO E FATTORI PRECIPITANTI
Fattori di rischio
• Età avanzata
• Demenza soggiacente (25%)
• Funzionalità compromessa
• Comorbilità
• Deficit sensoriali
• Politerapia
• Malnutrizione
Fattori precipitanti
• Introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni
• Ipoalbuminemia
• Alterazioni elettrolitiche
• Infezioni
• Procedure chirurgiche
• Patologie endocraniche (es: ipoglicemia, ipertiroidismo)
• Ritenzione urinaria e fecalomi
• Problemi cardiaci (ipoperfusione)
• Ricovero in reparti intensivi
• Cateteri, contenzione, dolore, stress, deprivazione di sonno

SEGNI E SINTOMI
• Alterazioni del ritmo sonno-veglia
• Tentativi di evasione dall’ambiente circostante
• Rimozione di strumentazioni mediche
• Disturbi della vocalizzazione
• Iperattività: irrequietezza, movimento costante
• Ipoattività: inattività, introversione, apatia
• Iper + ipoattività
• Predilezione ad aggredire gli altri

ACCERTAMENTO
• Verificare la presenza dei segni e sintomi
• MMS o con domande intercalate nel discorso
• Test di screnning per il delirium:
“Confusion Assessment Method” o CAM(Inouye, Ann Intern Med 1990).
“Confusion Assessment Method” o CAM
Questionario con 9 criteri di valutazione

Per avere un risultato CAM positivo il paziente deve avere:
1. Presenza di un’insorgenza improvvisa e decorso fluttuante
2. Inattenzione

E UNO DEI DUE:
3. Pensiero disorganizzato
4. Alterato livello di coscienza

 TRATTAMENTO
3-OBBIETTIVI:
• TRATTARE LA CAUSA
• FORNIRE TERAPIA DI SUPPORTO
• PREVENIRE INFORTUNI DEL PAZIENTE STESSO E DI CHI GLI STA VICINO INTERVENTI
• riconoscere i sintomi per segnalarli precocemente
• trattare la causa scatenante(es: sospensione farmaci responsabili, reidratazione)
• evitare l'allettamento: attività fisica,mobilizzare il paziente
• ambiente adatto: calmo, tranquillo, buona illuminazione, conservando ritmo sonno-veglia, favorire orientamento, campanello di chiamata facilmente accessibile, evitare il più possibili i trasferimenti, evitare la presenza di due pazienti agitati nella stessa stanza
• evitare imezzi di contenzione

4-INTERVENTI
• sorvegliare il paziente attuando le manovre che possono facilitare la sorveglianza
• mantenere un atteggiamento di tolleranza da parte di tutti gli operatori
• interventi per facilitare la comunicazione: spiegare al paziente dove si trova, cosa sta succedendo ed il senso di tutte le manovre che lo vedono coinvolto
• predisporre misure adeguate nelle ore notturne in cui si ha la più rilevante espressione dei sintomi
• controllare l'evoluzione dello stato confusionalenel tempo

 

5-COMPLICANZE
Cadute
Incontinenza sfinterica
Riduzione autosufficienza
Piaghe da decubito

 STATO CONFUSIONALE CRONICO (Demenza)
Sindrome, determinata da cause diverse, spesso irreversibili e progressiva, caratterizzata da una compromissione globale delle funzioni:
• corticali superiori: memoria, linguaggio, orientamento, prassie, funzioni esecutive, agnosia
• abilità funzionali: capacità di essere autonomi nelle - attività quotidiane complesse: fare acquisti, usare il denaro, assunzione corretta dei farmaci - attività quotidiane di base: igiene semplice e complessa, abbigliamento, continenza, deambulazione, alimentazione
• abilità comportamentali: mantenere comportamento sociale adeguato alle circostanze, controllare le proprie reazioni

IL TUTTO IN ASSENZA DI COMPROMISSIONE DELLO STATO DI VIGILANZA SINTOMI PRESENTI DA ALMENO 6 MESI CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE
 SDAT: Senil Dementia Alzheimer Type (insorge in età senile)
 DAT: Dementia Alzheimer Type (insorge in età presenile)
 MID o multinfartuale  Altre (depressione,M. Parkinson,AIDS)
 Sintomi/problemi assistenziali simili 28/03/2011

6-DIFFERENZE FRA DEMENZA DI ALZHEIMER E MID
Alzheimer
• Inizio subdolo e lento
• Processo degenerativo
• Perdita autonomia
• Perdita della memoria
• Alterazione della personalità
• Perdita iniziativa e interesse
• Afasia, agnosia, aprassia
• Disorientamento S/T

 

• Cause:
carenza funzioni metaboliche aceticolina, mediatore chimico cerebrale
 riduzione funzioni colinergiche MID: demenza multinfartuale
• Inizio improvviso
• Causato da ictus
• Deterioramento capacità mentali
• Decorso discontinuo
• Diagnosi con TAC o RMN

• Fattori rischio:
età (>65 anni), diabete, ipertensione, sovrappeso, familiarità, ipercolesterolemia, malattie cardiache, fumo

STATO CONFUSIONALE CRONICO (Demenza)
SEGNI E SINTOMI
• perdita della memoria che colpisce la funzione giorno dopo giorno
• difficoltà ad eseguire lemansioni
• problemi di linguaggio
• disorientamento spazio-temporale
• capacità di giudizio scarsa o diminuita
• difficoltà di astrazione
• dimenticanza di dove sono le cose
• modificazioni umorali e comportamentali
• cambiamenti della personalità
• mancanza di iniziativa
• disordine della deambulazione
• incontinenza
• allettamento

7-L’INSORGENZA È SUBDOLA E LENTA
Riduzione memoria di fissazione
Disorientamento progressivo t/s
Disturbi disfasici e disprassici
Perdita totale dell’autosufficienza

STATO CONFUSIONALE CRONICO o demenza
DIAGNOSI
1. Identificare la demenza: storia clinica, valutazione dello stato mentale, esame obiettivo generale e neurologico, valutazione stato funzionale
2. Definire eziologia della demenza: coinvolti più specialisti e utilizzeranno tecnologie più complesse Risultato di un attento processo di “indagine” per poi identificare la tipologia di approccio, la prognosi, pianificazione degli interventi socio-assistenziali e riabilitativi e sostegno dei familiari nell’evoluzione della malattia

8-ACCERTAMENTO
Valutazione deterioramento cognitivo:
• MMSE (Mini Mental State Examination)
Valutazione deficit comportamentali:
• Neuropsychiatric Inventory (NPI) di Cummings
Valutazione complessiva della gravità:
• Clinical Dementia Rating Scale Valutazione dell’autosufficienza
• ADL o IADL MMSE (Mini Mental State Examination)
• è uno strumento affidabile, di facile somministrazione
• è essenzialmente uno strumento di screnning, cioè accerta l’esistenza o meno di deterioramento cognitivo • Indaga orientamento s/t, la memoria di fissazione e di richiamo, l’attenzione e il calcolo, il linguaggio,la prassia
• limite di essere influenzato dalla scolarità.
• Bassi livelli al MMSE aumentano la probabilità di un successivo declino.

MMSE (Mini Mental State Examination)

AREE INDAGATE PUNTEGGIO CONSEGUITO PUNTEGGIO MASSIMO
Orientamento data, giorno, mese, stagione, anno nazione, regione, ci ttà, luogo, reparto 5 5 Memoria recente nomi di tre soggetti 3
Attenzione e calcolo numerazione al contrario (100, 93, 86)
oppure sillabare al contrario (mondo = odnom) 5
Richiamo alla memoria ricordare i nomi di 3 soggetti prima menzionati 3
Linguaggio identificazione della matita e dell’orologio
ripetere “sopra la panca la capra campa”
ordine:”prenda il foglio, lo pieghi a metà e lo metta sul pavimento”
esecuzione comando scritto “chiudi gli occhi”
scri ttura di una frase di senso compiuto copia del disegno (pentagoni intersecati) 2 1 3 1 1 1
TOTALE 30

9-MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
PUNTEGGIO DA 0 A 30 =
< 18: grave compromissione delle abilità cognitive
18-24: compromissione moderata-lieve
25: borderline
26-30: normale

Neuropsychiatric Inventory (NPI) di Cummings (1994)
Indaga la frequenza e la gravità dei disturbi comportamentali : deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, ansia, euforia, disforia-depressione, apatia, disinibizione, irritabilità-labilità, comportamento motorio aberrante, disturbi del sonno e dell’alimentazione.

Viene somministrata ai caregiver I disturbi comportamentali sono graduati con un punteggio differenziato per frequenza e gravità. Questa scala si è dimostrata uno strumento oggettivo ed efficace per la valutazione dei disturbi comportamentali nei pazienti affetti da vari tipi di demenza (AD, VD e demenza fronto-temporale)

Clinical Dementia Rating Scale
• Scala di valutazione complessiva della gravità della demenza
• Informazioni raccolte attraverso i caregiver o chi sta accanto al soggetto
• Utilizzata per classificare lo stadio di demenza

Vengono indagate:
1. memoria
2. orientamento temporale e spaziale
3. giudizio ed astrazione
4. attività sociali e lavorative
5. vita domestica, interessi ed hobby
6. cura della propria persona

Per ciascuna categoria viene assegnando un punteggio variabile tra 0 e 3
• 0= normale
• 0.5= dubbia compromissione
• 1= compromissione lieve
• 2= compromissione moderata
• 3= compromissione severa

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
La demenza è una patologia che può togliere ogni dignità
Il rischio del demente è che venga abbandonato perché considerato immeritevole di assistenza L’errore è un’osservazione breve con sovrastima della disabilità e sottovalutazione delle risorse residue
L’esercizio più benefico è l’uso di tutte le funzioni residue ancora efficienti; è un errore sostituirsi a lui nel loro espletamento

INTERVENTI
Bisogno di AMBIENTE SICURO
• Perdita orientamento
• Agitazione psicomotoria e affacendamento
• Allucinazioni
• Ripete domande
• Sospetto/aggressività
• Depressione

Assicurare un AMBIENTE SICURO

Contro il disorientamento :
• Costanza ambientale e temporale
• Interventi standard contro le cadute
• Stimolazione sensoriale (evitare la sovrastimolazione)
• Illuminazione adeguata
• Usare bigliettini/ evitare di sottolineare gli errori

Contro l’agitazione :
• Evitare la coercizione
• Ridurre il numero delle persone che lo assistono

 

Bisogno di interazione nella COMUNICAZIONE
• Ecolalia
 Labilità emotiva
• Atteggiamento di sospetto
• Ammassare/perdere oggetti

Assicurare l’interazione nella COMUNICAZIONE :
• Comprendere i messaggi
• Mettersi alla sua altezza e cercare contatto con lo sguardo
• Tolleranza tempi/abitudini inconsuete
• Non avvalorare gli errori di ideazione
• Dare un messaggio alla volta
• Parlare con chiarezza, non dare comandi, non pressarlo, non stancarlo
• Ambiente tranquillo
• Non opporsi alle resistenze
• Contatto visivo e fisico delicato
• Spiegare la sequenza delle attività
• Evitare il contenimento fisico o farmacologico
• Coinvolgere i familiari nelle decisioni assistenziali

ROT RIABILITAZIONE COGNITIVA Proposta da Naomi Feil nel 1967
Obbiettivo primario: non quello di riagganciare alla realtà il demente, ma quello di comprendere il movente soggettivo, che alimenta il comportamento, anche se esso appartiene alla realtà distorta del delirio.
EMPATIA Tentativo costante di far esprimere al soggetto tutti gli elementi del proprio disagio e di agire conseguentemente al fine di rassicurarlo e tranquillizzarlo

RIABILITAZIONE COGNITIVA Scopo: stimolare, attraverso l’esercizio, le singole funzioni implicate nel complesso e articolato processo di apprendimento Informazione ambientale
 canali sensoriali
 cervello

Quando viene selezionata e prescelta
 processo di conoscenza

ATTENZIONE Formulazione di risposta operativa e innescare processo di memorizzazione dell’informazione

RIABILITAZIONE COGNITIVA
• TECNICHEMNEMONICHE: grande varietà di strategie
– Ausili Interni: mnemotechiniche, strategie mentali che aiutano a ritrovare l’informazione conservata nell’archiviomnesico
- Ausili Esterni: blocchi di appunti, agende, registartorio presidi che servono a ricordare che dobbiamo fare qualcosama che non ricordano direttamente cosa (es: sveglie, nodi fazzoletto, ..)

• METODI PIU’ SISTEMATTIZZATI:
- Memoria visiva: insegna a ricordare i nomi delle persone associandoli a particolari caratteristiche del viso o della figura
- Azione pedagogica: apprendimento riutilizzato durante attività di vita quotidiana
- Azione psicoterapeutica: riduce ansia, rinforza autostima e fiducia in sé e fa prendere coscienza dei meccanismi implicati nel funzionamento della memoria

Sedute bisettimanali di circa un ora e mezza, gruppi di 8-10 persone, 8-10 sedute

RIABILITAZIONE COGNITIVA • ROT : Reality Orientation Theraphy
Rivolta a dementi di grado medio-lieve e a chi ha problemi di disorientamento

S/T FINALITA’: rallentamento del processo evolutivo della malattia e il conseguimento di modificazioni a livello comportamentale come: una maggior attenzione, una più intensa partecipazione all’ambiente e una maggiore aderenza alla realtà

Gruppi omogenei di non più di 5 persone
Luogo: appartato, sempre lo stesso, luminoso, dotato di pochi strumenti solo orologio, lavagna, calendario, specchio e alcuni cassetti contenitori
Durata: 40 minuti per 6 settimane

Bisogno di IGIENE:
• Ridotta autosufficienza
• Affacendamento
• Tende a spogliarsi

Assicurare l’IGIENE:
• Non sostituirsi a lui e lasciare il tempo
• Vestiario: limitare la scelta
• Igiene e bagno sviluppano aggressività: non insistere, riattivare la memoria procedurale

Bisogno di ALIMENTAZIONE e IDRATAZIONE:
• Non riconosce le posate e il loro uso
• Non avverte fame (oppure si alimenta continuamente) o sete

Assicurare l’ALIMENTAZIONE e IDRATAZIONE:
• Fare scegliere i cibi e assicurare l’idratazione
• Se si ferma riattivare la memoria procedurale
• Favorire l’uso delle mani

Bisogno di MOVIMENTO: Vagabondaggio (senza meta)
Assicurare il MOVIMENTO:
• Favorire il movimento in ambiente confinato
• Programmare attività occupazionali e scomporre l’azione

Bisogno di RIPOSO E SONNO:
• Inversione ritmo sonno/veglia
• Agitazione psicomotoria

Assicurare il sonno e riposo:
• Programmare attività occupazionali di giorno
• Valutare tutti i fattori in grado di condizionare il sonno
• Adattare l’ambiente (luce, rumore, pazienti)

Applicare procedure terapeutiche:
• Somministrare i farmaci
• Monitorare gli effetti indesiderati di farmaci antidepressivi o antipsicotici

LIBERTA’ SICUREZZA TOLLERANZA FLESSIBILITA’ RELAZIONE CON IL PAZIENTE

 CRITERI DI ESITO
Il paziente manterrà il più a lungo possibile:
• Interazione con l’ambiente esterno
• Alto grado di autonomia
Sarà ritardata l’insorgenza delle complicanze

DOLORE
Un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata a un danno dell’organismo attuale e potenziale ( IASP- associazione internazionale per lo studio del dolore)

TIPI DI DOLORE
• Dolore acuto: dolore intenso, transitorio, ben localizzato (generalmente riferibile all’interno di un’area di 10 cm) e di breve durata (da secondi a qualche minuto)
• Dolore cronico: dolore che persiste da almeno 6 mesi, resistente agli antalgici, che compromette la qualità di vita e le relazioni sociali

Il dolore è una delle esperienze umane più comuni, anche tra gli anziani
Però
Nei pazienti con demenza è spesso sottovalutato per la difficoltà di comunicazione
Nei pazienti con deficit cognitivi e dolore cronico non si verificano modificazioni fisiologiche: pallore, sudorazione profusa, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e aumento della pressione arteriosa

DIFFICOLTA’ DI RILEVAZIONE E DI VALUTAZIONE
Perché valutare il dolore
• personalizzare l’assistenza per dare importanza all’individuo

ACQUISIRE COMPETENZE PER SAPER INDIVIDUARE E COGLIERE I SEGNI DEL PAZIENTE
PRESUPPOSTI
Si parte da:
• possibili cause di dolore in relazione all’evento acuto e alla situazione
• modalità abituali con le quali il paziente esprime dolore e reagisce
• interventi utilizzati da chi assisteva l’anziano per riconoscere e gestire il dolore

Per arrivare a:
• UTILIZZO DI SCALE DI VALUTAZIONE VALIDATE
N.B.: l’utilizzo della scala deve tener conto della gravità della demenza e della conseguente compromissione cognitiva e funzionale
Scale verbali:
•Verbal Descriptor Scale
•Verbal Rating Scale

Scale visive:
•Scala delle espressioni facciali
•McGill Pain Questionnaire

Scale numeriche:
•Numerical Rating Scale (NRS)
•Scala analogico visiva (VAS)

VERBAL DESCRIPTOR SCALE HAPPY FACE PAIN RATING SCALE NUMERIC PAIN INTENSIVY SCALE

E nel caso di pazienti con demenza grave?
Gli strumenti di valutazione non possono essere applicati Quindi La valutazione è affidata all’ osservazione

OSSERVAZIONE
• espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura
• verbalizzazione (lamenti, pianto, urla)
• movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo
• modificazioni delle relazioni interpersonali
• cambiamenti nelle attività abituali
• alterazioni dello stato mentale