Ecografie appunti

Appunti di Ecografia
e Color-Doppler

Premessa: i valori riportati hanno un valore orientativo stante la variabilità anatomica-costituzionale e le diverse opinioni.
ADDOME VASI
Valori normali:
aorta craniale < 25 mm;       aorta caudale < 20 mm;
aorta: ectasia > 25 < 30 mm; aneurisma piccolo < 40 mm; aneurisma grande > 50 mm;
VCI < 25 mm;
AMS < 5 mm;
v. porta < 13 mm;     v. splenica < 10 mm;
angolo aorto-mesenterico > 20° < 30° (se < 20°: s. di Wilkie);
distanza aorta -> colonna vertebrale < 5 mm;
distanza tripode celiaco -> AMS: 2-20 mm;
distanza AMS -> AR: 10-15 mm.
L'art. renale ha la stessa forma spettrale dell'ICA.
La turbolenza in ECD si esprime con la varianza (verde): flusso in avvicinamento = violetto (rosso+verde); in allontanamento = giallo (blu+verde).
Sindrome di Cockett: compressione venosa da parte di un'arteria.

Sclerosi calcifica o mediocalcinosi di Monckeberg: si ha nei diabetici, nella ipercalcemia (ipervitaminosi D, iperparatiroidismo), colpisce l'AFS, l'AP e l'AT ed in minor misura le art. degli arti superiori; il calibro è normale a meno che non vi sia ateromasia associata.

Arteriti infiammatorie:
di Horton (colpisce anziani e maggiormente i TSA);
di Takayasu (interessa maggiormente l'arco aortico e le sue diramazioni).
Nelle arteriti il Doppler presenta flussi turbolenti, poco accelerati con ridotte VPS come nei flussi post-stenotici.
Degenerazione cistica avventiziale: colpisce esclusivamente l'AP (in qualche caso l'AIE); le cisti comprimono il lume (eccentrico) in maniera completa durante la flessione del ginocchio.
Sindrome da intrappolamento del poplite: sono fondamentalmente di 2 tipi (anche se né sono descritti 4).
1° tipo: arteria poplitea (AP) con ansa mediale alla inserzione condiloidea del gemello mediale;
2° tipo: AP con decorso normale, ma il gemello (o un suo capo accessorio), si inserisce più lateralmente sul condilo femorale mediale.
Il quadro eco-Doppler della VCI e delle vene sovraepatiche (VSE) nel DIA è analogo a quello osservabile nella stenosi tricuspidale, dove l'onda A si accentua per l'ostacolato passaggio del sangue atriale attraverso la tricuspide ed alla pericardite per quanto riguarda l’accentuazione dell’onda retrograda di riempimento (nella pericardite costrittiva il flusso nelle VSE ha un aspetto a "W" per l’aumentata ampiezza della V).
Nell'insufficienza cardiaca il profilo ha l'aspetto bifasico per la forte riduzione/scomparsa della S e della V: tale andamento alternante, simile all'insufficienza tricuspidale grave, è trasmesso alla v. porta, alla vena renale dx ed alla vena femorale dx.

Insufficienza tricuspidale:

Il tipo 1 e 2 si correla con una valvulopatia lieve e nel 4% dei soggetti normali.

 

Nella s. di Budd-Chiari il color-Doppler può evidenziare:
circoli collaterali intraepatici a decorso spesso curvilineo (vasi a "mazza da hockey") che connettono VSE adiacenti (80%);
anastomosi transcapsulari tra VSE e vene sistemiche (40%);
anastomosi tra rami portali periferici e VSE;
connessioni porto-sistemiche (60%).
Nella malattia veno-occlusiva epatica (VOD) si ha epatomegalia disomogenea, splenomegalia, ascite, riduzione delle VSE (diam. < 3 mm, segno assente nel rigetto epatico), aumento della porta (> 13 mm), ispessimento delle pareti colecistiche, ricanalizzazione delle vene paraombelicali, velocità a livello della porta < 10 cm/sec. (v.n.: > 13-18) sino all'inversione di flusso e congestion index > 0.1 (diam. portale in cm/media delle velocità massime del flusso in cm/sec.: v.n. < 0.07), aumento dell'IR dell'art. epatica (v.n.: < 0.7).
Se la v. porta non è visualizzabile va sospettata un'occlusione.
L'IR dell'aorta sopra-renale è circa 0.8, della sottorenale è 1.
La VPS aortica è circa 70 cm/sec.; a livello iliaco la VPS è circa 100 cm/sec.
Le arterie degli arti hanno un profilo velocimetrico trifasico con VPS decrescente verso la periferia.; l’art. femorale profonda presenta onda reverse minima o assente

Stenosi arteriose.

Calcolo del gradiente pressorio (GP) se la stenosi è < 2 cm di lunghezza ed il diametro residuo > 3 mm:
GP = 4 x [Vmax (stenosi) -Vmax (a valle)] (m/sec.2).
Il cut-off di velocità delle stenosi carotidee (di regola > 70% e sintomatiche!) da sottoporre a TEA, è di circa 240 cm/sec. (per altri AA è > 125 cm/sec. o stenosi > 60%), mentre nelle stenosi delle protesi fem.-poplitee occorre la revisione chirurgica se la VPS è > 300 cm/sec.
Il rischio d'occlusione delle protesi aorto-iliache è possibile per una VPS < 40 cm/sec.; una VPS femorale > 100 cm/sec., con buona accelerazione sistolica, indica buona riuscita della procedura di TEA o stenting.
"Effetto windkessel": successione di onde positive e negative (compliance o elasticità delle pareti vasali).

Nei soggetti sani l'IR delle arterie degli AAII è sempre > 1 e l'IP > 4:

 

L'art. ascellare va dalla 1° costa al margine inf. del grande pettorale; nel 13% l'art. brachiale (omerale) è duplice; la VPS dell'art. succlavia è circa 100 cm/sec. (onda trifasica) e si riduce progressivamente verso la periferia; in caso di stenosi > 60% della succlavia prevertebrale o del tronco anonimo, si può avere inversione di flusso nella vertebrale; se incompleto il furto può essere trasformato in completo con l'applicazione di un bracciale omerale occlusivo per 1-3 m'.
La VPS dell'art. radiale ed ulnare al polso è di circa 50 cm/sec. (onda bifasica); lo sforzo aumenta il flusso diastolico.

Esame dinamico dell'arto superiore.
Con trasduttore a livello dell'art. succlavia distale o dell'art.
ascellare o dell'art. radiale:

 

Parametri nelle diverse condizioni steno-ostruttive.

Ogni segmento va esaminato prima con scansioni trasversali per individuare le stenosi (inclinare la sonda di almeno 30° per ottenere il segnale colore) e poi quantificare con scansioni longitudinali.

Metodologia d'indagine del circolo arterioso AAII.
Studio asse aorto-iliaco;
calcolo I.W. su art. tib. post. (e/o pedidia): può essere normale nelle stenosi iliache isolate;
campionamento in CD e DP su AFC + AFS + AFP (v.n. VPS 90-140 m/sec.);
campionamento in CD e PD su AP (VPS 55-85 m/sec.);
campionamento in CD e PD delle origini dell’art. tib. post. e della fibulare (meglio localizzabili con sc. assiali);
campionamento con CD + DP dell'art. tib. ant. in decubito supino a livello del comparto tibiale ant.;
campionamento dell'art. tib. post. in sede retromalleolare interna, dell'art. dorsale del piede lungo la linea intermalleolare -> 1° spazio interdigitale, tra l'estensore del 1° e del 2° dito e del tratto distale dell'art. fibulare dietro il malleolo lat.
Alcuni AA non rilevano l’I.W. se vi è presenza di normale flusso trifasico alla ATP.
Test di attivazione: iperemia reattiva dopo 1’ di occlusione a livello di coscia (normale se calo pressorio < 35% con ritorno ai v.n. < 1 m’).
Il PD è soprattutto utile in caso di sospetta pseudo-occlusione.
Al di fuori dei "nodi funzionali" suindicati, eseguire il campionamento DP ove il CD dimostri stenosi e nei tratti immediatamente a monte ed a valle.
Per valutare le stenosi al canale di Hunter ci si basa sui disturbi qualitativi dello spettro a valle.
L’art. peroniera decorre profondamente nel polpaccio.

 

 

Se l'I.W. (calcolato mettendo il manicotto al 3° medio-inf. della gamba) è < 0.3, la prognosi di salvataggio dell'arto con l'intervento è negativa a medio ed a lungo termine, tanto più se la stenosi è periferica; la simpaticectomia lombare avrà un buon risultato se l'I.W. è > 0.5 e risultati positivi in circa il 50%, se l'IW è tra 0.5 e 0.3, specialmente se dopo aver rilasciato il manicotto che occludeva da 1 minuto la caviglia, compare sulla ATP un flusso con componente diastolica, assente nel tracciato di base, a testimonianza di una potenziale riserva di vasodilatazione collaterale.
Se la PAS alla caviglia è > 45 mmHg (55 nei diabetici) le piccole amputazioni di dita o avampiede guariscono rapidamente, così come le amputazioni di gamba con PAS a tale livello > 60 mmHg (> 75 nei diabetici).
Siamo in presenza di un aneurisma quando A2/A1 > 1.5 (A1: diam. del vaso prossimalmente all'aneurisma; A2: diam. dell'aneurisma); il rischio operatorio è < al rischio di rottura per un diametro di 6 cm o se vi è un incremento > 6 mm in 6 mesi (> 4 mm/anno per le protesi arteriose).
Se la distanza AMS -> limite craniale dell'AAA è < 10 mm l'AAA è soprarenale, viceversa, se la distanza AMS-> AAA è > 15 mm, l'AAA è sottorenale.
Si utilizza l'M-Mode per calcolare con precisione le dimensioni dell'aneurisma, le placche fluttuanti, le dissezioni e la cinetica della parete.
Rischio annuale di rottura dell’AAA:

 

Aneurismi dell'AFC:

Metodo delle rilevazioni delle PA agli AAII:
viene effettuata in 4 punti e ritenendo la PA omerale di 120 mm Hg, si hanno grossolanamente i seguenti valori di riferimento:

In presenza di pseudoaneurisma periprotesico > 25 mm occorre reintervenire.
Nelle simpaticectomie lombari il velocitogramma presenta elevata componente diastolica ed abbattimento degli IP e IR.
A causa della profondità le seguenti vene sono difficilmente compressibili: VFP all'origine, VFS a livello del canale di Hunter, v. tib. post. perimalleolare.
Le vene degli AAII hanno velocità di 10-15 cm/sec.
Nell'inspirazione l'aumento della pressione endoaddominale facilita il flusso venoso al torace e rende difficoltoso il drenaggio dagli AAII; la perdita della trifasicità nello spettro venoso avviene al di sotto delle vene renali (normalmente l'onda S > D).
La Vmax nella VCI durante l'inspirazione è di circa 45 cm/sec. con riduzione del diametro vasale; in alcuni casi all'onda A segue una piccola onda di rimbalzo da chiusura della tricuspide.
Nella tachicardia l'onda S aumenta e la D diminuisce e possono fondersi se la tachicardia è accentuata: onda bifasica = [A+(S+D)].

 

 

 

 

Metologia d'esame del sistema venoso degli AAII:
valutazione comparativa con CD della fasicità respiratoria a livello della VFC (onda "S" = sound, in espirazione);
ricerca di un eventuale reflusso patologico (> 2 sec.) della VFC con Valsalva (o con manovre compressive sull’addome);
compressione a livello dell'apice del triangolo di Scarpa per evidenziare la normale onda "A" di canalizzazione a monte della VFC;
valutazione con Valsalva della continenza della crosse safenica con sonda nel tratto immediatamente a monte;
compressione della VFS con scansioni assiali ogni 3-4 cm fino al tratto medio-distale: a tale livello valutare l'onda "A" con compressione del polpaccio;
valutazione della stessa onda "A" con manovra analoga, alla VP con pz prono o supino con arto semiflesso/extraruotato o con pt seduto.
N.B.: il flusso venoso spontaneo, fasico con il respiro, è evidente per le v. iliache fino alle femorali comuni.
Il circolo venoso sottogenicolato viene studiato preferibilmente con pt seduto, gambe fuori dal letto e piedi appoggiati su uno sgabello o in ortostatismo o supino con ginocchio semiflesso, utilizzando scansioni trasversali; viene indagato:
il tronco tibio-peroniero;
le vene gemellari (o gastrocnemie) e le vene soleali, poste fra i vasi profondi e la cute, che confluiscono nella poplitea;
le vene tibiali ant., lateralmente alla tibia;

La VP è, al contrario della VFS, sopra la corrispondente arteria (la VFS è inf.-mediale all'art. e può essere doppia o tripla come la VP).
La crosse della SE è situata in genere 5-10 cm sopra la rima del ginocchio, a volte anche a metà coscia: è studiata meglio in ortostatismo o in posizione seduta.
L'immagine di tortuosità varicosa in un arto è dovuta alle vene tributarie che avviluppano le safene che hanno sempre un asse rettilineo.

Il circolo safenico va studiato preferibilmente in piedi con appoggio sull'arto non in esame e l’altro su uno sgabello: si esamina la vena prima e dopo Valsalva e con compressioni a monte ed a valle del segmento in esame; si studiano :
1) gli affluenti (SI: ant.-esterni o ant.-laterali e post.-int. o post.-mediali di coscia e post.-int. ed ant.-lat. di gamba;
2) le comunicanti che connettono i sistemi safenici: v. comunicante del Giacomini dalla regione post.-mediale di coscia; 2-3 vene della piccola safena:

3) le perforanti (invisibili se non dilatate) che si dividono in concentriche, lungo il decorso delle safene ed eccentriche (sono diverse centinaia e connettono il sistema profondo con il superficiale); le principali della SI sono:
- le v. di Dodd al III° medio di coscia;
- le v. di Boyd al 3° sup.-medio di gamba;
- le v. di Cockett al 3° inf. di gamba a circa 6-7 cm, a 12-14 cm e 18-20 cm dal malleolo interno (3-4 vene).
Le safene accessorie presenti nel 20% dei varicosi, sono in genere sottoaponevrotiche quasi parallele alla v. femorale ove sboccano con una propria crosse: si superficializzano alle gambe, sono di piccolo calibro e sono responsabili delle recidive.

La crosse S-F è a circa 4 cm dall' arcata crurale (l'insufficienza della SI provoca una dilatazione della crosse che può raggiungere 20 mm ed oltre nei casi inveterati); le v. comunicanti presentano un flusso con direzione SI -> SE .
La stasi venosa, comunque indotta, produce iperecogenicità con vena comprimibile (DD con TVP).
Nel piede, al contrario della gamba, la direzione del sangue va dalla profondità alla superficie.
Una eccessiva compressione con la sonda aumenta le resistenze nel vaso o nel parenchima esaminato.
I segnali venosi agli AAII "S" alternanti (posit.-negat.) sono espressione di incontinenza valvolare spontanea del segmento a valle rispetto al punto d'insonazione.
La diminuzione del segnale "S" , correlato con il respiro, può essere secondaria a TVP parziale o totale a monte del punto d'insonazione, mentre la sua scomparsa è indice di TVP a valle; la compressione a monte provoca un diminuito e prolungato segnale "A" in caso di TVP sia distale che prossimale.
Si ha un aumento della velocità nella GS per TVP fem.-poplitea non coinvolgente la crosse S-F.
Sono possibili varianti tipo 2 crosses S-F; spesso la SE non sfocia nel sistema profondo del poplite o della coscia, ma prosegue con la vena del Giacomini collegandosi con la GS, con la crosse S-F o con la VFS.
Nella malattia varicosa l'es. Doppler viene condotto innanzitutto stabilendo lo stato del circolo venoso profondo al fine di distinguere le varici primitive da quelle secondarie a sindrome post-flebitica, che a sua volta si distingue in una sindrome da ricanalizzazione ed in una sindrome di tipo ostruttivo.

La pervietà degli assi venosi profondi viene studiata valutando la fasicità del flusso in rapporto alla respirazione ed alle manovre compressive a valle ed a monte.
Con l'ECD vanno ricercati i punti di fuga, la linea di propagazione del reflusso ed il grado d'insufficienza delle vene perforanti:
"stabilmente incontinenti" con un flusso diretto permanentemente dalla profondità alla superficie;
"perforanti di rientro" quando, anche se incontinenti, sono in grado di tornare alla normalità una volta eliminato il reflusso lungo e sgravate dal regime ipertensivo.
Metodo di Pratt per la ricerca delle perforanti incontinenti: si isola il tratto con 2 lacci e si raccolgono segnali di eventuali flussi da incontinenza provenienti dal circolo profondo con manovre compressive a monte ed a valle.
Sul tratto venoso a monte della TVP, si rileva un suono continuo non influenzato dagli atti respiratori, mentre a valle si registrano onde "A" molto ridotte; nella SPTF della v. femorale, la compressione alla coscia determina un'onda di reflusso rilevata alla poplitea per incompetenza valvolare.
Per essere utilizzata come by-pass, la SI deve avere un diam. > 5 mm.
Analogamente alle megarterie, esistono le megavene che comportano sintomi importanti in assenza di varici evidenti.

Alcune volte sia l'AFP che la VFS possono decorrere al di sopra della fascia.

Metodologia d'esame artero-venoso agli AAII :
determinare I.W. su ATP (o art. pedidia);
reperire la figura di "topolino" (AFC-VFC-GS) a pt supino con sc. trasv. all'inguine;
della VFC valutare: la comprimibilità, la fasicità (onda "S" con respiro profondo in espirazione ed onda "A" con compressione al triangolo distale di Scarpa), la continenza con Valsalva;
valutare comprimibilità e reflussi patologici con Valsalva della GS alla crosse;
valutare in B-mode, CD e DP (in sc. long.) la morfo-velocitometria della AFC-AFS-AFP (VPS 90-140 cm/sec.);
valutare comprimibilità ogni 3-4 cm della VFS fin dove è possibile procedendo distalmente e ricercare l’onda "A" con compressione del polpaccio;
con pt supino, arto semiflesso ed extraruotato (anche seduto o prono) esaminare l’AP (VPS 55-85 cm/sec.) e l’ATP (di quest’ultima si può semplicemente campionare il flusso distale, sempre in sc. longitudinale e se trifasico, alcuni AA evitano sia l’esame dell’intera arteria, sia la determinazione dell’I.W.);
con pt. seduto sul lettino ed i piedi appoggiati su uno sgabello, valutare la comprimibilità e l’onda "A" con compressione del polpaccio, della VP, delle VTP, delle v. peroniere, delle v. del gastrocnemio, delle v. soleali e della PS ;
se richiesto, con pt. in ortostatismo ed appoggio sull’arto non in esame e l’altro sullo sgabello, esaminare la GS con manovre compressive a monte ed a valle (eventualmente anche affluenti, comunicanti e perforanti);
valutare in presenza di anomalie del flusso arterioso, l'asse aorto-iliaco e la AFS all'Hunter (eventualmente con sonda da 3.5 MHz) e la triforcazione ATA, ATP ed A. peroniera.

 

 

 

 

TVP.
Segni diretti:
materiale ecogeno endoluminale fisso;
evoluzione della ecogenicità del trombo:

assenza del segnale Doppler;
flusso continuo non ritmato a monte della TVP;
flusso continuo ed asimmetrico sulle safene;
asimmetrie dei flussi ai test dinamici (compressioni muscolari, sopraelevazione dell'arto).

 

Il trombo recente (1° e 2° fase) è per lo più omogeneo, soffice, elastico, delimitato, poco aderente, mentre diventa successivamente eterogeneo, duro, non delimitato, aderente alla parete; attenzione bisogna porre al trombo parzialmente distaccato o flottante, specialmente se situato all'incrocio con altri vasi.
Segni indiretti:
vena incomprimibile (in caso di trombo recente, soffice ed elastico, la vena può essere parzialmente compressa: deformazione a "manubrio" della vena con la sonda);
aumento del diametro della vena trombizzata (cautela quando si visualizza una vena "troppo perfetta" in rapporto al lato sano); con l'evoluzione il diam. può evolvere verso un notevole restringimento;
paresi valvolare: la valvola per il suo splendore metallico si disegna perfettamente all'interno del trombo; durante l'evoluzione del trombo le valvole possono riprendere la loro cinetica, perderla totalmente, frammentarsi o scomparire;
iperecogenicità mobile: ogni stasi provoca iperecogenicità che rende difficile l'individuazione della coda del trombo;
circoli collaterali che provocano un aumento del diametro a livello della crosse;
assente dilatazione della vena trombosata con la m. di Valsalva.
Si ricorda che l'art. = 2/3 della vena corrispondente normale.
Valore dei diversi criteri diagnostici di TVP:

Del trombo stabilire:
sede (plantare, soleare-peroneale, soleare-tibiale-posteriore, gemellare mediale o laterale, sottopoplitea o sottogenicolata, surale, femoro-poplitea, ilio-cavale, progressione anterograda dalla safena, etc.: rara la TVP dalle vv. tibiali ant.);
estensione;
delimitazione della coda;
compressibilità;
grado di ostruzione;
aderenza alla parete;
struttura ed ecogenicità;
vicinanza a collaterali;
età.

SPTF.
In ortostatismo le manovre sono più sensibili: in caso di reflusso c'è segnale al rilasciamento brusco delle masse a monte.
Esaminare tutta la safena affetta da trombosi alla ricerca di coinvolgimento delle perforanti incontinenti che hanno aspetto a "virgola" ed esaminare la possibilità di associazione con la TVP.
Distretto celiaco-mesenterico.
Velocità sistoliche/diastoliche delle art. splancniche in cm/sec.

In presenza di stenosi > 70% della AMS a digiuno, si ha la scomparsa dell'inversione di flusso in protodiastole e permanenza di un flusso diastolico.
Nei cirrotici la velocità media portale è < 13-15 cm/sec.

 

Nel m. celiaco non aumenta la VPS nell'art. mesenterica sup. dopo pasto.
V.C.I. e vene sovra-epatiche.
In pt anatomicamente normali è preferibile ottenere il tracciato Doppler dalla VSE media a 2-4 cm della confluenza cavale in apnea inspiratoria non massimale.
Rispetto alla VCI, nelle VSE si ha un aumento della velocità in espirazione.

PRF (in Hz) migliore per l'approccio iniziale:

 

COLLO
All'ecografia le cisti del dotto tireoglosso nel bambino non hanno le caratteristiche delle cisti semplici, ma hanno un pattern complesso fino alla lesione pseudosolida, la più comune.
I tronchi sovraortici (TSA).
Diam. ECA: circa 6 mm.
Diam. ICA: da circa 6.5-7.5 mm in sede prossimale a circa 4.5-5.5 mm in sede distale.
Diam. CCA: circa 7mm.
Diam. AV: circa 1-5 mm (in media 4).
Si modifica lo spettro della ICE comprimendo l'art. temporale superficiale.
Rapporto sistolico/diastolico

La VPS del distretto carotideo-vertebrale è in genere < 100 cm/sec. con maggiore velocità nei distretti più periferici (es. ICA distale) e minore a livello della dilatazione bulbare; a livello delle art. vert. (considerate patologiche se il diametro è < 1 mm), la VPS è in genere < 50 cm/sec. e comunque sempre < 100 cm/sec. (vel. diast. 10-35 cm/sec.).
Usare un volume-campione più piccolo possibile (circa 2 mm).

Tipologia della placca:

Superficie della placca.

Classificazione delle placche di Garay-Heale:

 

 

Criteri di pericolosità della placca (prioritari rispetto al grado di stenosi):
Placca soft.
Disomogenea.
Ulcerata.
Dissezione localizzata.
Presenza di diaframmi.
Nella refertazione della placca indicare: sede, lunghezza, spessore, profilo, struttura, ecogenicità e metodo nella misura della stenosi:
criterio dei diametri o lineare;
metodo planimetrico delle aree (su asse corto).
Lo spessore intima-media (IMT), calcolato come distanza tra la linea iperecogena interna (interfaccia intima-lume) e la linea iperecogena esterna (interfaccia media-avventizia), è in genere calcolato sulla parete posteriore distale della CCA (v.n.: 0.5 - 0.9 mm).

Nel 22% la ICA sx origina dal tronco brachiocefalico dx.
V.N. della ICA: IR < 0.7; VPS < 100 cm/sec; AT < 100 msec.; AI > 5 m/sec.2;
I kinking e coiling non patologici hanno una VPS < 150 cm/sec.
L'art. succlavia ha una VPS < 100 cm/sec.
Nel bulbo carotideo c'è una componente retrograda diastolica sulla parete post.-est. dove più facilmente si formano le placche.
Le art. vertebrali, che si trovano in genere al di sotto delle proprie vene (quest'ultime riconoscibili con manovra del Valsalva), hanno asimmetrie di lato fino al 74% ed agenesie monolaterali nell'11%; talvolta sono duplici.

 

Criteri di valutazione delle stenosi carotidee (valori orientativi):

 

 

Corrispondenza tra i due metodi per il calcolo delle stenosi: criterio del rapporto dei diametri (simil-angiografico) e criterio del rapporto delle aree.

Aumenti del TA alla CCA o alla ICA possono essere segni indiretti di stenosi aortica, così come aumenti dell'IR (> 0.7; confrontare con la controlaterale!) possono rivelare lesioni dell’ICA a valle: ricordare la possibilità della dissecazione che in genere inizia a qualche cm dalla biforcazione (come l’aneurisma), specialmente in giovane età e che può manifestarsi con "stump-flow", flusso ridotto o ematoma in assenza di placca.
La dissecazione dell’A.V. presenta alta resistenza nel 60% ed è più frequente in V1 e V2; la membrana dissecativa è ben visualizzabile nella CCA e difficilmente nella ICA.
  
Furto della succlavia.
Test di iperemia dell'arto superiore:
per slatentizzare un furto della succlavia si provoca dapprima un'ischemia per 1 minuto con un bracciale pneumatico oppure una "prova da sforzo" con ripetute flesso-estensioni dell'arto superiore per un tempo analogo; le stenosi < 50% non sono distinguibili da artefatti dovuti a modificazioni dell'angolo Doppler.

Segmenti dell'art. vertebrale.

L'ETG degli esili assi venosi distali è difficoltosa, tranne che per la v. omerale (o brachiale che è doppia) ed ascellare (singola).
Metodologia d'esame dei TSA.
La rotazione ed estensione del capo non devono essere eccessive.
L'art. vertebrale (tratto V2) si ricerca ponendo il trasduttore al 3° medio e medialmente al margine ant. della SCM.
La valutazione dell'origine dell'art. vertebrale, posizionando il trasduttore sulla fossetta sovraclaveare, è necessaria in presenza di un tracciato alterato del tratto V2: aumento del TA e diminuzione dell'IA (pulsus tardus); diminuzione della VPS (pulsus parvus); l'esattezza del campionamento è confermato dalle modificazioni della curva velocimetrica con la compressione ritmica della AV un cm dietro la mastoide.
La iperrotazione omo e controlaterale del capo possono evidenziare compressioni dell'AV.
La valutazione dell'asse succlavio va inizialmente limitata a livello del solco deltoideo-pettorale ove il rilevamento di una curva a "campana" con scomparsa del patter trifasico, rileva una stenosi emodinamicamente significativa a monte che imporrà l’estensione dell’esame al tratto prossimale.

 

Test oftalmico da effettuarsi in presenza di steno-occlusione della ICA.
Comprimendo i rami terminali della ECA (ramo temporo-facciale), si ha un aumento di flusso oftalmico verso la sonda (pencil posto al canto interno orbitario per campionare i rami terminali dell’art. oftalmica: test negativo!), se la ICA omolaterale è sufficientemente pervia o se c'è un compenso attraverso la comunicante anteriore dalla ICA controlaterale; il flusso diminuisce in caso di steno-occlusione della ICA compensato dalla ECA; è più semplice, usando la stessa sonda lineare (di 7.5-10 MHz con frequenza Doppler di 5 MHz) posta sulla palpebra superiore con direzione mediale, campionare il tratto distale dell’arteria oftalmica (AO) situato medialmente al nervo ottico, a circa 40 - 50 mm dalla sonda; (dopo aver identificato il n. ottico come immagine a "V rovesciata" con apice a livello della papilla, si evidenzia lateralmente e posteriormente ad esso, il tratto latero-ottico dell’AO e medialmente ed anteriormente, il tratto distale medio-ottico; l’analisi spettrale mostra caratteri simili a quelli della ICA con picco sistolico seguito da incisura protodiastolica).

Se non vi è distacco retinico, non è possibile distinguere il flusso retinico da quello ciliare-coroideo nella parete bulbare.

La presenza di segnali vascolari all’interno della retina distaccata è apprezzabile in circa il 50-80% (DD con le membrani vitreali, tranne nella retinopatia proliferativa).
Estese trombosi venose retiniche determinano la scomparsa o l’inversione del flusso diastolico dell’art. retinica; la VPS si riduce > 50 % con picco a morfologia stretta ed appuntita.
Vi è riduzione della VPS ed incremento dell’IR nell’AO, nell’art. retinica e nelle art. ciliari, nelle gravi alterazioni del circolo carotideo intracranico, negli ipertesi, nei diabetici e nella gestosi.
Nell’edema della papilla, quale né sia la causa, vi è riduzione fino alla scomparsa del flusso diastolico retinico.
Nel glaucoma la VPS nell’art. retinica scende a 6-7 cm/sec. con aumento dell’IR ed a 3-5 cm/sec. a livello del cerchio arterioso di Zinn-Haller (v.n. 10 cm/sec.; anastomosi arteriose ciliari a livello della testa del n. ottico).
Piccoli melanomi coroidei possono essere avascolari (anche con l’uso di mdc) vanificando la DD con formazioni benigne (nevo, osteoma, degenerazione maculare, emorragia subretinica).
Qualora il melanoma si complichi con glaucoma, la riduzione della vascolarizzazione può essere conseguente non soltanto alla necrosi, ma anche all’aumento della pressione intrabulbare.
L’art. lacrimale è visibile, nel tratto terminale, nell’80%.
Manovra di pervietà della comunicante posteriore.
Aumento del flusso sulla AV 1 cm dietro la mastoide (al Tillaux), comprimendo (con cautela!) la CCA omolaterale (pervietà della basilare e comunicante post.).

            Metodi per il calcolo delle stenosi (criterio del rapporto dei diametri).
Metodo ECST (adottato dagli Europei): D1/D2 (D1=diam. del lume residuo; D2= diam. totale del vaso a livello della lesione);
Metodo NASCET (adottato dagli Americani): D1/D2 (D1=diam. del lume residuo; D2 diam. totale del vaso a valle della lesione).
In sintesi vi è indicazione alla TEA, se:
l'età è compatibile con un'aspettativa di vita > di 5 anni;
se il rischio operatorio di complicanze gravi è < 3%;
se la stenosi è > 70% (criterio dei diametri; altri AA > 50%) e SINTOMATICA per interessamento del circolo carotideo (amaurosi fugax, sintomi e/o segni a carico del territorio dell'ICA, lesioni dell’emisfero omolaterale alla stenosi);
in presenza di stenosi > 60 % in asintomatici se la placca è a rischio o in accrescimento.
Comunque: la migliore strategia è incerta nella stenosi tra il 50 ed il 70 %.

Lo stenting carotideo (CAS) non è indicato se la placca è ipoecogena o ulcerata, eccessivamente lunga, preocclusiva, in presenza di eccessiva tortuosità vasale, accesso difficile, pt non collaborante ed indicata in recidiva di TEA, stenosi attinica, placca ecogena, rifiuto della TEA e collo ostile.

 

EMODIALISI
I valori idonei di PRF per la valutazione delle FAV sono: 3.000-15.000 Hz; per l'esame del versante venoso: PRF 1.000-3.000 Hz (talvolta anche <1.000).
I filtri di parete possono essere innalzati fino a 200 Hz per eliminare gli artefatti (thrill); l'IR dell'art. radiale si riduce da 0.8 in fase pre-operatoria della FAV a circa 0.3 dopo 7 gg; la max portata della FAV deve essere 1-1,5 lt/min (la portata ottimale è di circa 350 ml, misurata su un tratto dritto di vena; se < 250 cc/min. si ha un malfunzionamento: possibile stenosi); c'è stenosi nella vena efferente della FAV se il valore Doppler è > 8.000 Hz.
Se nell'art. brachiale il segnale Doppler è < 3 KHz il flusso è scarso.

 

FEGATO E VIE BILIARI.
Per individuare la colecisti il repere anatomico migliore è il ramo dx della vena porta; dopo un pasto la colecisti riduce il suo volume del 50% dopo circa 20 m' e del 80% circa dopo 2 ore: è sufficiente valutare il diam. ant.-post. (v.n. < 4 cm nel normotipo e < 5 cm nel brachitipo: nell’idrope è più importante l’assunzione di una forma rotondeggiante); lo spessore parietale deve essere < 3 mm ed il coledoco < 6 mm (nell’anziano fino a 9 mm; nel colecistectomizzato fino a 11 mm).
Nel colecistectomizzato con VBP > 5 mm la prova del pasto grasso permette di riconoscere un eventualo ostacolo a valle: dopo 45 m’ la VBP normalmente si riduce di calibro.
Il volume della colecisti a digiuno nell'A. è circa 40-50 ml; l'AE decorre anteriormente all'epatocoledoco nel 15%.
Lo spostamento distale dell'immagine del diaframma, al di sotto di una massa epatica iperecogena, rappresenta un aspetto caratteristico dei lipomi.
Per determinare la segmentazione del lobo dx sarà necessario eseguire una scansione passante per il piano delle VSE e perciò obliqua sottocostale ascendente, mentre con una scansione epigastrica trasversale si otterrà un'ottima visualizzazione dei segmenti del lobo epatico sn.

Atresia delle vie biliari.

 Cisti delle vie biliari.

Diametri epatici max:

Lesioni focali epatiche.
Iperplasia nodulare focale (FNH) detta anche amartoma epatico, epatoma benigno, adenoma misto del fegato:
nel 20% circa è dimostrabile con l'ECD la vascolarizzazione centrale con aspetto tipico "stellato" o a "ruota" con ampia componente diastolica (IR < 0.65 con TA < 100 msec.), talora con elevate VPS; non vi è mai flusso portale (possibile nell'adenoma epatico), poiché riceve sangue solo dall'A.E.; talvolta si ha un pattern "a canestro" simile all'adenoma ed al K.
L’FNH è presente in tutte le età; in 2/3 dei casi è solitaria e prevale nel sesso femminile; può associarsi ad angiomi e ad aumento delle ggt.; è prevalentemente isoecogena ed è 40 volte più frequente dell'A.E. (adenoma epatico).
Angioma:
gli angiomi, specie se di piccole dimensioni, presentano assenza di vascolarizzazione o segnali periferici scarsi, con basse velocità e basse resistenze; negli angiomi infantili, specie in fase di crescita, si possono avere caratteristiche ECD di ipervascolarizzazione con elevate velocità simili ai K: né il color né il power sono in grado di fornire una diagnosi affidabile di angioma epatico (l’enhancement globulare centripeto, patognomonico, è ottenibile con m.d.c. ecografico o iodato).
Varianti più comuni: angioma con orletto iperecogeno; angioma ipoecogeno su fegato steatosico.

3) Neoplasia:
la dimostrazione mediante color-Doppler di vasi arteriosi all'interno di un nodulo, esclude la possibilità di una lesione rigenerativa: in un cirrotico è segno inequivocabile di HCC, anche se la mancanza di flusso documentabile all'interno del nodulo (o la presenza di flusso venoso), non consente di ritenere la natura rigenerativa o displastica, perché l'early HCC ha scarso circolo neoformato.
L'adenoma epatico (AE) è solitario nel 80-90% e presenta flussi venosi all'interno nel 60% con vascolarizzazione molto ricca, afferenze vascolari multiple, velocità di flusso medio-alta e basse resistenze; è possibile la rottura o la degenerazione maligna e si associa all'uso di ormoni steroidei.
Non vi è rispondenza tra vascolarizzazione e natura dei noduli, tuttavia l'irregolarità della distribuzione vasale, del decorso, l'aspetto a "canestro" o "vessel within the tumor", sono più frequenti nella patologia maligna; una scarsa o assente fase diastolica è riscontrabile solo in lesioni maligne, anche se talvolta è possibile rilevare una alta velocità diastolica per presenza di FAV;
In genere, anche se alcuni sono poco vascolarizzati, gli HCC presentano:
ricca vascolarizzazione intratumorale (65%);
più poli vascolari;
più frequentemente pattern a "canestro" (75%);
elevata VPS (> 50 cm/sec.);
elevata resistenza con scarsa o assente fase diastolica;
variabilità di aspetti anche nella medesima lesione (descritto anche un segnale a flusso continuo con lievi variazioni sisto-diastoliche ad alta velocità).
Per l'HCC in emocromatosi è indicata la RMN (senza m.d.c.), poiché non contiene ferro, mentre né contiene il nodulo rigenerativo.
Nell'HCC fibrolamellare possono esserci microcalcificazioni ed elevati valori di neurotensina sierica e capacità legante la vit. B12.
Metastasi (M):
le metastasi hanno numerose varietà di quadri ECD, soprattutto una vascolarizzazione scarsa di tipo periferico con più poli vascolari; talvolta vascolarizzazione intralesionale "a ramo" con velocità e resistenza elevata.
Le M epatiche da colon-retto-stomaco sono ipovascolarizzate, mentre le M da K neuroendocrini sono ipervascolarizzate.
Comunque nessuna delle 3 specie di distribuzione vascolare (a "spot", a "ramo", a "canestro") è tipica di FNH o angioma o M o HCC;
i valori più elevati di VPS si hanno nelle M e nel HCC (per VPS > 65 cm/sec. nei vasi perilesionali, la sensibilità nel HCC è del 23-43% e la specificità vicino al 100%);
l'IP perilesionale > 1.5 si ha solo nelle lesioni maligne (HCC e M) con sensibilità del 36%;
l'IP intralesionale > 0.9 ha una spec. del 89% ed una sens. del 82% per le lesioni maligne;
l'IR > 0.65 è più freq. nelle M e nell'HCC maggiore di 2 cm mentre è minore nell'HFN; quindi se c'è un aumento degli indici di resistenza al di sopra dei suindicati cut-off ci si orienta per lesioni maligne, ma al contrario una loro diminuzione non consente alcun orientamentto.
In genere nelle neoplasie maligne (della mammella, della tiroide, del rene, del pancreas, delle ovaie e dell'utero) si hanno flussi ad alta velocità e bassa resistenza.
Due indagini d'imaging concordanti evitano la biopsia.

 

Iperplasia rigenerativa nodulare diffusa (NRH; adenomatosi epatocellulare, fegato nodulare non cirrotico, iperplasia adenomatosa del fegato, ecc.):
colpisce tutte le età ed è associata a policitemia vera, LMC, LLC, linfomi, collagenopatie e nel trapianto di midollo osseo.
Clinicamente si ha ipertensione portale o dolore da sanguinamento di un grosso nodulo; l’ETG mostra noduli diffusi (in genere < 1 cm, ma possono arrivare fino a 10 cm), iso-ipoecogeni con eventuale area centrale anecogena da emorragia intranodulare; la maggior parte delle lesioni può non essere visualizzabile per le piccole dimensioni.
Classificazione del colangiocarcinoma.

 

 

 

Classificazione delle cisti idatidee.
Fase di attività dell'idatide.
Tipo 1) cisti semplice:
1a) completamente ecopriva;
1b) con fini echi interni (da sabbia idatidea).
Tipo 2) cisti multipla:
2a) multiple contigue (per sviluppo esogeno);
2b) multisettata con aspetto a rosetta, a nido d'ape o a ruota
(per sviluppo endogeno).
Fase di sofferenza dell'idatide.
Tipo 3) cisti con distacco della membrana:
3a) con aspetto a doppia parete;
3b) con segno della ninfea.
Tipo 4) cisti ad ecostruttura mista (per involuzione).
Tipo 5) cisti eterogenea (per progressivo riassorbimento del
liquido):
5a) con aspetto a gomitolo di lana;
5b) ipoecogena.
Fase di inattività dell'idatide.
Tipo 6) cisti iperecogena:
6a) con aspetto a "tempesta di neve";
6b) con aspetto disomogeneo.
Tipo 7) cisti calcifica:
7a) calcificazioni parietali;
7b) completamente calcifica.

 

Classificazione delle cisti idatidee sec. l’OMS.

Trapianto di fegato.
L'uso dell'ECD è irrinunciabile per il monitoraggio dell'art. epatica (VPS normale = 60-90 cm/sec; IP < 1; IR < 0.7).
L'anastomosi portale viene ritenuta stenotica quando la velocità è > di 3 volte quella del tratto prestenotico.
Il cambiamento del tracciato Doppler delle VSE da trifasico a monofasico può essere indicativo, ma non specifico di rigetto; la persistenza invece, del tracciato trifasico, esclude la possibilità di rigetto con un elevato valore predittivo positivo.

 

Il circolo portale.
Il fegato riceve un flusso sanguigno di 1500 cc/min. (il 25% dall'art. epatica ed il 75% dalla v. porta); la pressione portale normale è < 12 mmHg con un gradiente rispetto alle VSE < 5 mmHg.
La valutazione del flusso portale e dell'indice di congestione vanno effettuati al punto d'incrocio con l'art. epatica dx in lieve apnea inspiratoria e comprendendo un tratto ampio di tracciato.
La valutazione del flusso sulla vena porta è ritenuto più corretto rispetto agli altri vasi portali, anche se talvolta non si ottiene un angolo d'insonazione < 60° (con un angolo di 65° l'errore è del 12% ed a 70° è del 20%); si deve usare una PRF di 1-1.5 KHz.
La v. splenica va indagata, ove possibile, lungo la coda del pancreas ed all'ilo splenico per il miglior angolo di campionamento.
A livello del tronco portale la media delle velocità massime nel normale va da 18 fino a 26 cm/sec., nel borderline 13-18 cm/sec. ed è patologica < 13 cm/sec.(< 12 cm/sec. a livello del ramo portale dx con scansione intercostale; altri AA considerano un cut-off di 15 cm/sec.); nel ramo portale sn la velocità è minore rispetto al dx e questo rapporto s'inverte nelle epatopatie caratterizzate da ipertrofia del lobo sx).
Se la velocità è < 10 cm/sec. la sopravvivenza è breve.
Il flusso portale va da 550 a circa 900 ml/min.
Per il calcolo della portata alcuni autori usano la media delle massime ed un coefficiente che tenga conto del flusso paraboloide che a livello portale è 0.57 (Q = Vm x Area x 0.57), ma non tutti gli autori concordano e comunque già gli ecografi danno la portata se impostata la velocità, la lunghezza del ciclo cardiaco e la sezione del vaso.
Vi è una notevole diminuzione di flusso durante l’inspirazione nel pt normale (Vmax exp/Vmax insp. = > 1-2.5), ma non nell’iperteso portale.
Flusso portale ad alta velocità può aversi per la presenza dei circoli collaterali (shunt v. porta-v. sovraepatiche; vena paraombelicale ricanalizzata).
Indice di congestione (congestion index) = area portale/vel. media (VN: 0.03-0.07; nei cirrotici > 0.1): è un indice correlato con la probabilità di sanguinamento da varici esofagee (per alcuni AA se > 0.12 l’ipertensione è severa).
Il liver vascular index(modificato per sostituzione dell’IR con l’IP) = velocità portale/IP art. epatica > 12 (< 0.38 nel cirrotico).
Nei cirrotici l’IR e l’IP diminuiscono nell’AMS ed aumentano nelle arterie renali (anche nella forma compensata); nella cirrosi si ha perdita della fasicità delle VSE nel 75%.
Segno di Bolondi positivo = segno d’ipertensione portale, se nell’inspirazione i vasi portali (VS e VMS) non aumentano > del 50% o > di 3 mm.
E’ segno d’ipertensione portale un diametro della vena ombelicale > 3 mm e della v. gastrica > 4 mm.

Nella cirrosi:
l’IR dell’art. epatica aumenta: > 0.7;
l’IR dell’art. splenica all’ilo aumenta: > 0.6 (buona sensibilità);
l’IR della AMS diminuisce a causa della vasodilatazione (circolo splancnico iperdinamico).

 Grado di steatosi epatica:

 

GASTROENTERICO-APPARATO

Impiegare alte freq., PRF bassa, filtri al minimo o esclusi e volume campione relativamente ampio.
Criteri di aumentata vascolarizzazione locale:
) 3 o più vasi con diam. > 3 mm in un segmento intestinale di 5 cm.
) 4 o più vasi in 3 cm del segmento esaminato.
) 1 vaso esteso nel mesentere per > 5 mm indipendentemente dal suo diam.
La presenza di tutti 3 i parametri e di 6 o più vasi con diam. > 3 mm indica una vascolarizzazione marcatamente aumentata.
In fase attiva nelle MICI (o IBD) è sempre presente un'iperemia parietale a "spot" più o meno intensa.

 

Spessori parietali max in mm.

Nelle MICI l'ipervascolarizzazione intestinale provoca un aumento della velocità portale (30-40 cm/sec.) ed una diminuzione dell'IR dell'AMS fino a 0.5-0.7 (v.n. a digiuno: IR >1).
Studio del reflusso gastro-esofageo (RGE).
Prevede uno studio morfologico e dinamico nei 10 minuti successivi all’ingestione di un bolo con acqua o latte.
Grado del RGE:

Entità del RGE:

 

In condizioni basali ed in scansione longitudinale, la distanza tra la superficie inferiore del diaframma ed il cardias è > 15 mm, lo spessore (distanza tra le due superfici sierose) < 8 mm (< 18 mm nell'adulto), la parete muscolare ipoecogena < a 2 mm di diam. ant.-post. (lo spessore della parete posteriore dell'esofago distale, quella statisticamente più colpita dalle alterazioni flogistiche conseguente al RGE, viene considerato borderline se > 2 e < 3 mm e francamente patologico se > 3 mm).
Se più di un criterio è borderline (distanza, spessore o numero degli episodi) il risultato è considerato patologico.
Ernia iatale:
il rilievo ecotomografico di un diametro antero-posteriore del tratto trans-diaframmatico dell'esofago > di 18 mm (nell'adulto), ha una sensibilità di circa il 78%.
Stenosi ipertrofica del piloro (SIP):
lunghezza e spessore (diametro trasversale sierosa-sierosa) del canale pilorico > 15 mm, con spessore della parete muscolare > 4 mm; D.D. con la
discinesia antrale o antro-pilorica:
pt con vomito biliare non ricorrente e ritardo di crescita:
lunghezza del canale pilorico aumentata (> 15 mm; v.n.: < 12 mm);
spessore normale dello strato muscolare (< 3 mm).
LINFONODI
Criteri di malignità:
aree avascolari;
dislocazioni vasali;
vasi periferici accessori;
vasi ilari assenti o anarchici;
vascolarizzazione periferica;
vasi multilocali ed aberranti;
IR > 0.7.
VPS > 20 cm/sec.

Criteri di benignità:
Vascolarizzazione centrale-ilare;
Assenza di vasi periferici;
IR < 0.7.
Nelle linfoadeniti l'IR può diminuire fino a 0.35; nei linfonodi metastatici la vascolarizzazione è minore rispetto ai flogistici e maggiore rispetto ai reattivi, con tralci vascolari corticali irregolari, non ilocentrici, spesso ortogonali con calibro variabile e spesso sono presenti vasi periferici al linfonodo che talvolta penetrano asimmetricamente nella corticale.
Nei LNH a bassa malignità e nei LH vi sono strette somiglianze con i linfonodi flogistici; nelle linfoadenomegalie da LLC l'IR è elevato come nei metastatici con strutture ilari ampie ed evidenti, con vascolarizzazione simile ai LNH a basso grado di malignità ed ai flogistici; gli elementi più significativi sono :
Distribuzione irregolare dei vasi;
IR > 0.7.

 

Nell'adulto un linfonodo è patologico se > 10 mm per 6 sett. (il linfonodo di Kuttner o sentinella o della loggia tonsillare è normale fino a 20 mm); nel B. i linfonodi reattivi possono raggiungere dimensioni > 3 cm.
Linfoadenopatie reattive nei B.
Accentuazione ilare minore o non apprezzabile rispetto all'A.: prevale il carattere di scarsissima reflettività di tutto il linfonodo (aspetto pseudocistico).
Linfoadenopatie infettive-suppurative.
Da piogeni: accentuazione dei vasi ilari (come nelle reattive) e non dei corticali e presenza di zone necrotiche.
Da TBC: presenza di zone necrotiche e calcificazioni con vascolarizzazione corticale maggiore di quella ilare (corticale con pattern vascolare a "chiazza" o ad "anello" senza evidenza di singoli vasi anarchici o atipici caratteristici dei linfomi maligni); presentano un quadro B-mode più complesso rispetto le forme linfomatose.

 

Linfonodi maligni.
Nei linfonodi linfomatosi è poco significativa l'analisi spettrale; se la terapia è efficace, vi è un aumento dell'ecogenicità della corticale.
Nelle colliquazioni carcinomatose vi è ricca vascolarizzazione del tessuto circostante, al contrario delle suppurazioni batteriche.

  
Topografia dei linfonodi cervicali.
Occipitali.
Retroauricolari o mastoidei.
Parotidei.
Sotto-mandibolari.
Sotto-mentonieri.
Catena giugulare interna o linfonodi giugulo-carotidei o cervicali profondi (gruppo anteriore e laterale ai vasi giugulo-carotidei, posteriormente ai muscoli sotto-joidei ed allo sternocleidomastoideo):

Cervicali superficiali (tra lo SCM-muscoli sottojoidei ed il platisma-fascia cervicale superficiale): lungo il decorso della vena giugulare esterna e della vena giugulare anteriore (quest'ultimi detti anche "cervicali anteriori").
Della catena spinale accessoria (dorsalmente ai vasi giugulo-carotidei: superficiali e profondi iuxta-viscerali).

Criteri predittivi di malignità dei linfonodi:

Tipi di vascolarizzazione linfonodale.

 

 

 

 

 

 

MAMMELLA
I dotti galattofori hanno un diam. < ai 2 mm.
Le lesioni solide mammarie devono essere considerate maligne fino a dimostrazione del contrario (come nel testicolo).

Di ogni reperto focale valutare:

Occorre scegliere basse PRF (0.3-0.65 KHz) con scala di velocità < 10 cm/sec. e filtri di 50 Hz o minori.
Il color-gain deve essere aumentato fino alla comparsa del rumore e poi diminuito subito sotto tale soglia.
La composizione mammaria varia con l'età e con lo stato funzionale/ormonale (endogeno o farmacologico):
a 30-40 anni grasso 30 %, connettivo 60 %, parenchima 10 %;
a 60 anni adipe e connettivo al 45% circa ciascuno, con parenchima 10%;
a 80 anni il parenchima è scomparso nel 71% per involuzione lipofibromatosa (soprattutto grasso) o fibrolipomatosa (soprattutto connettivo).
Criteri più significativi per la DD delle lesioni focali mammarie (a favore delle maligne):
orientamento assiale verticale;
irregolarità dei contorni;
assenza di ombre acustiche laterali o presenza di ombra acustica monolaterale o spessa;
attenuazione posteriore;
incomprimibilità;
disomogeneità ecostrutturale.
In genere le neoplasie maligne sono maggiormente vascolarizzate rispetto ai tumori benigni (cut-off > 2 peduncoli vascolari), ad eccezione dei K scirrosi e del 16% delle recidive.
La grossolanità degli spot colore vascolari ed il mosaicismo sono caratteristiche dei K: il mosaicismo deve essere provocato dalla diversa direzione e non da aliasing (correggere eventualmente la PRF).
Sia nelle neoplasie benigne ipervascolarizzate (tumori filloidi e fibroadenomi giovanili) che in quelle maligne, i vasi sono distribuiti preferenzialmente alla periferia piuttosto che nella parte centrale, anche se è più tipica la distribuzione anarchica con vasi ramificati che penetrano nella lesione.
Segnali venosi con modulazione sisto-diastolica sono indicatori di FAV tipici dei K, così come l'allargamento spettrale con velocità modale più bassa (indicativa di marcate turbolenze).
Il PVS è maggiore nei K ed alcuni autori suggeriscono un cut-off di 20 cm/sec.
L' IR e l'IP non sono discriminanti.

 

Vascolarizzazione dei noduli mammari (%):

 

 

 

MILZA

Vi è splenomegalia se due dei 3 diametri sono aumentati (v.n.: lung. < 12 x larg. < 7 x spessore < 5); area < 45 cm2; volume normale < 200 ml.
Classificazione della splenomegalia in base alla superficie della sezione (cm2) con diametro longitudinale massimo secondo una scansione passante per l’ilo:

L’I.R. misurato nei vasi intraparenchimali ad 1 cm dall’ilo è > nei cirrotici (0.63) rispetto alle splenomegalie ematologiche (0.56; nel normale l’I.R. = 0.54).
Classificazione delle cisti parassitarie spleniche.

 

 

MUSCOLI E TENDINI
Tendine d'achille:
DAP 5-6 mm (nella porzione di maggior diametro in sede centrale; se > 10 mm è più probabile una rottura parziale piuttosto che una tendinosi).
DT 10-12 mm.
La tendinosi che si accompagna ad elevata iperemia (fenomeno riparativo e non flogistico), può essere:
post-traumatica;
gottosa;
dislipidemica (xantomatosi).
La zona maggiormente ischemica e quindi più soggetta a rottura è situata a circa 3-6 cm dal calcagno; misurare il gap tra i monconi nella rottura totale con manovre di flesso-estensione del piede.
La tendinopatia (t.) si suddivide in:

Malattia di Haglund: accentuazione di una apofisi post. calcaneare che causa una irritazione del tendine achilleo (TA) ed una borsite calcaneare profonda; la borsa è situata tra il TA e la tuberosità calcaneare: si ha quando il contenuto bursale è > 3 mm.

Il tendine del plantare decorre medialmente al TA e nelle sc. longit. può essere scambiato con parte dell'achilleo (nella rottura completa si può errare facendo diagnosi errata di rottura parziale).
Tendine quadricipitale: DAP 5 mm.
Tendine rotuleo: DAP 3-5 mm, DT 15-20 mm.
TCLB: DAP 2 mm.
Legamenti: 2-3 mm.
Cuffia dei rotatori anteriormente: 6 mm (insieme al t. del sovraspinoso vi è un leg. gleno-omerale); posteriormente: 4 mm.
Nella s. di De Quervain si ha alterazione ed irregolarità del profilo tendineo dell'estensore breve e dell'abduttore lungo del pollice che formano il lato esterno della tabacchiera anatomica, delimitata internamente dall'estensore lungo del pollice.
Nell’adolescente:
sindrome di Sinding-Larsen-Johanson o apofisite rotulea;
sindrome di Osgood-Schlatter o apofisite tibiale.
Sindrome di Pellegrini-Stieda: calcificazione del legamento collaterale del ginocchio.
L’elastofibroma del dorso, formazione benigna situata in parascapolare, presenta regolari striature ipoecogene.
Il fibroma desmoide colpisce in genere il retto addominale di giovane donne ma anche altri muscoli.
Le cicatrici possono essere sia ipo che iperecogene, entrambe con sbarramento acustico.
Il muscolo piramidale, situato ant.-inf. alla parete dell’addome, può essere una causa di pubalgia.
In presenza di rottura delle pulegge dei tendini flessori aumenta la distanza, durante la flessione del dito, tra il profilo del tendine ed il piano osseo (> 2.5 mm).
"Pollice dello sciatore": lesione del leg. collaterale ulnare tra MTC e FP, talora con bratta ossea.
Un segno dell'epicondilosi sono le calcificazioni millimetriche dei tratti tendinei peri-inserzionali per epicondiliti inveterate.
La rottura completa del tendine del sovraspinato (marcato avvallamento della cuffia: > 50%) si accompagna a rottura della capsula articolare e della borsa SAD.
Una rottura della cuffia con presenza di versamento articolare e/o bursale, è suggestiva di lesione acuta, mentre una mancata visualizzazione della cuffia e l'assenza di versamento possono suggerire una lesione inveterata.
Il segno di Hill-Sachs, suggestivo per lussazione anteriore, è una "dentatura" del profilo della testa omerale in sede alta post.-lat. a livello del sottospinato.
In caso di lussazione posteriore, la distanza tra il margine posteriore della testa omerale ed il margine osseo della glenoide è > 20 mm (normalmente 12-18 mm).
Per la valutazione dei versamenti endoarticolari sono importanti le scansioni trans-ascellare e longitudinale al sottospinoso (quest’ultima permette l’esame del recesso scapolo-omerale posteriore).
Porre attenzione a false immagini anisotropiche ipo-anecogene spesso presenti in scansione longitudinale a 1-2 cm dall’inserzione sul trochite del sovraspinoso.
Una distanza apice coracoideo–trochine < 6 mm (v.n. 7 mm con arto in intrarotazione e 10 mm con arto in posizione neutra), indica un conflitto antero-mediale o sottocoracoideo, con interessamento del tendine sottoscapolare, della borsa sottoscapolare–sottocoracoidea e del TCLB.

 

Il TCLB è predisposto, in caso di doccia piatta, alla lussazione mediale franca cioè oltre il trochine e può:
sovrapporsi al tendine del sottoscapolare;
insinuarsi tra le fibre dello stesso;
provocarne una disinserzione parziale o totale.
In caso di rottura del TCLB la giunzione miotendinea si disloca distalmente rispetto al tendine del grande pettorale (punto di repere).
DD nelle raccolte fluide intorno al TCLB:

Il tendine del sovraspinoso ricostruito appare di spessore aumentato ed in caso di concomitante bursectomia, mal delimitabile dal deltoide.
Nel conflitto posteriore (nel tennis, nuoto, lancio, sollevamento pesi), si ha un’alterazione focale del sovraspinato a partenza dai piani profondi, con assottigliamento tendineo e lesione localizzata della superficie osteo-periostale del versante posteriore del trochite.
 Il conflitto anteriore provoca alterazioni a carico del tendine del sovraspinato, del tendine del sottoscapolare, della borsa SAD e del TCLB (tenuto nella doccia omerale dal leg. coraco-omerale che si continua con il leg. trasverso che non risulta significativo a tal fine).
I depositi calcifici delle tendinosi sono contigui ma nettamente separati dal profilo periosteo, al contrario delle calcificazioni entesopatiche delle artriti sieronegative.
Nel distacco di una bratta ossea del trochite da parte del sovraspinoso, occorre ricercare il nido di avulsione per fare DD con la tendinopatia calcifica.
Segno del "compasso o della cartilagine scoperta": linea iperecogena che delinea il profilo superficiale cartilagineo della testa omerale in caso di rottura del tendine sovrastante.
Le alterazioni flogistiche della borsa SAD possono essere essudativeo produttive, di grado minimo o marcato (quando l’ectasia bursale si estende oltre il confine deltoido-sovraspinoso nei recessi ant.-mediale e posteriore).
Le cisti ganglionari intramuscolari del sovraspinoso provocano ipotrofia sia del sovra che del sottospinoso per lesione del n. sovrascapolare, mentre le cisti del sottospinoso, generalmente secondarie a lesioni del cercine fibro-cartilagineo posteriore, causano ipotrofia solo del sottospinoso perché danneggiano il nervo dopo che ha innervato il sovraspinoso.
"Geyser-sign": cisti sottocutanea comunicante con la cavità gleno-omerale.
Il recesso articolare del gomito è sottostante un cuscinetto adiposo, mentre il recesso posteriore è ubicato sotto il tendine tricipitale.
La condrocalcinosi presenta spot iperecogeni all’interno della cartilagine (es. della troclea femorale), mentre nella gotta i depositi cristallini sono depositati sulla superficie.
Il power-Doppler distingue un panno sinoviale se caldo o freddo: si possono dimostrare anche erosioni tendinee.
La rottura del tendine distale del bicipite brachiale può manifestarsi solo con una massa brachiale da accentuata risalita del moncone, specialmente in concomitanza della rottura del lacerto fibroso.
La borsite cubitale o bicipito-radiale può mimare una tenosinovite del tendine distale del bicipite, che non è dotato di guaina sinoviale.
I tendini epicondiloidei hanno un tendine comune non dissociabile; nella epicondilite l’ipervascolarizzazione è un processo riparativo e non flogistico.
Nella s. del supinatore il n. interosseo posteriore, ramo del n. radiale, può essere esaminato lungo il m. lungo supinatore (mancata estensione del pollice: DD con lesione del n. radiale).
Un linfonodo atrofico, es. in sede epitrocleare, presenta un sottile orletto ipoecogeno (DD con lipoma).
Si è in presenza di una s. da intrappolamento del n. ulnare a livello del tunnel cubitale, se la sezione del nervo è > 7.5 mm2.
Nell’instabilità del n. ulnare, provocata dalla lesione del leg. di Osborne, si ha passaggio del nervo, ispessito per neurite da frizione e visibile normalmente tra tricipite ed epicondilo mediale, sopra l’epitroclea durante la flessione dell’avambraccio; può verificarsi un doppio scatto per snapping aggiunto del tricipite al di sopra dell’epitroclea.
Cisti gangliari o ganglionari: sono cisti sinoviali articolari con presenza di colletto giunzionale con l'articolazione (es. cisti di Baker; altri AA, se non evidenziano il tramite di collegamento, parlano di cisti del semimembranoso-semitendinoso).
Fino a 3 mm la distensione delle guaine sinoviali dei peronieri è da considerarsi normale.
I peronieri possono dislocarsi lateralmente o ant. al malleolo per la rottura del retinacolo: la manovra per slatentizzare tale situazione è la dorsiflessione e pronazione del piede.
Il peroneo breve si può dividere longitudinalmente negli atleti e negli anziani presentando uno split che può essere interpretato come un peroneo quarto; in scansione assiale può apparire come un boomerang che accoglie nella doccia il peroneo lungo: accanto a tale immagine appare longitudinalmente il leg. peroneo-calcaneare.
La rottura dell’aponeurosi plantare (spessa circa 5-8 mm) entra in DD con la fr. calcaneare.
Lesione dei legamenti collaterali del ginocchio:

 

 

sindrome da impingement del tunnel carpale (STC):
Fase preclinica: flogosi dei t. flessori senza compressione del n. mediano;
fase della compressione nervosa;
3) fase del danno irreversibile con ipotrofia dell'eminenza tenar.
Il n. mediano al polso, maggiormente ipoecogeno rispetto ai tendini, appare lateralmente nel tunnel tra il legamento trasverso, il t. del FLP ed i t. flessori del 2° dito.
Lo spessore del n. mediano, che può essere anormalmente bifido, è < 4 mm, ma in caso di compressione si può avere:
un diametro > 4-6 mm per accumulo di fluidi assonali a monte (neuroma precanalare; la sezione è normalmente < 10 mm2; se > 15 mm2 vi è l’indicazione chirurgica); il N.M. può anche ispessirsi notevolmente distalmente al leg. trasverso con normale spessore prossimale.
assenza del dondolamento del nervo compresso al movimento del flessore del 2° dito;
aumento del tessuto fibroso con avvicinamento (impacchettamento) dei tendini (ispessiti ed iperecogeni);
ispessimento del legamento trasverso del carpo (al di sopra di detto legamento si nota medialmente il tendine del flessore ulnare del carpo che si inserisce sul pisiforme e lateralmente il t. del flessore radiale del carpo (o grande palmare o epitrocleo-metacarpale) e del piccolo palmare (quest’ultimo incostante).
Nel canale carpale sono presenti 9 tendini: 4 paia di tendini flessori, dal II° al V° che appaiono appaiati e rotondeggianti ed il FLP che ha forma ovalare.
La STC è causata in genere da ipertrofia dei m. lombricali e di muscoli accessori; occorre esaminare la mano completamente in linea con l'avambraccio e misurare, in sc. longitudinale, il diam. ant.-post. dell'ostio prossimale del tunnel lungo il 3° dito, prima e dopo flessione delle dita: una riduzione del diam. svelerà l'impegno dei muscoli ipertrofici.
Sindrome da impingement posteriore della caviglia: è provocata dall'os trigonum (porzione ossea vestigia di un nucleo di ossificazione non consolidato al bordo posteriore dell'astragalo) che può provocare una tenosinovite del FLA.
Nel dito "a scatto" si evidenzia la nodulazione iperecogena tendinea metacarpo-falangea a livello della faccia volare (o palmare).
Tendinite dell'estensore radiale del carpo o 1° radiale (2° radiale: estensore radiale breve del carpo).
Tendinite del flessore ulnare (o cubitale ant.) e del flessore radiale.
Nella valutazione del leg. peroneo-astragalico-anteriore (PAA) nei traumi distorsivi, è da considerare significativa una differenza di spessore di almeno il 15% con il controlaterale: la sonda va posizionata orizzontalmente al piano del lettino ove è appoggiata la pianta.
Il rapporto normale tessuto adiposo/massa muscolare è 1/7 a livello del 3° medio del quadricipite o a livello del bicipite omerale.
Anteriormente nella gamba si ha la seguente disposizione medio-laterale: tendine del tibiale ant., t. dell'E.L.A. e t. dell'E.C.D.
Medialmente alla caviglia si ha in senso AP: t. del T.P. (con diam. di 4-6 mm e guaina che può essere fisiologicamente distesa fino a 3 mm: in caso di rottura si ha piede valgo con abbassamento plantare mediale; può essere ancorato all’os tibiale esterno o navicolare accessorio, dal quale può lacerarsi con avulsione di bratta ossea), t. del F.C.D. e t. del F.L.A. (quest'ultimo situato più posteriormente in un incavo dell'astragalo, dietro all'art. ed alle vene tib. post., va studiato con scansione mediale e longitudinale al TA.

 

Lateralmente, adeso al malleolo esterno, decorre il piccolo peroneo o 4°) che va ad inserirsi alla base del V° metatarso e posteriormente il peroneo breve (PB) ed il peroneo lungo (PL) i cui reciproci rapporti possono variare (in genere il PB è più largo e profondo): il PL si inserisce alla base del I° metatarso ed il PB alla base del V° metatarso.
Lo studio del ginocchio avviene in completa flessione onde esporre la cartilagine (spessore di 1.2-1.9 mm: maggiore sul condilo mediale).
Fisiologicamente lo spessore del fluido all'interno del ginocchio, nello sfondato sottoquadricipitale, è < 2.5 mm.
Valutazione del trofismo dei muscoli della cuffia:
Stadio 0: assenza di degenerazione fibro-adiposa.
Stadio 1: degenerazione fibro-adiposa < 50% dello spessore del muscolo.
Stadio 2: degenerazione fibro-adiposa interessante > 50% dello spessore.
Nel normale il rapporto dei ventri muscolari trapezio/sovraspinato in sezione in una posizione intermedia = 1/3 (senza degenerazione fibro-adiposa).

 

Sindrome da impingement della spalla sec. Neer.

 

 

 

NERVI
Il plesso brachiale.
Reperibile con piano assiale a livello tiroideo spostato lateralmente tra il tubercolo ant. e tubercolo post. del processo trasverso delle vertebre cervicali: appaiono le corde del plesso in sezione assiale.
Si possono usare anche scansioni coronali collimando i vasi vertebrali e portandosi lievemente posteriormente con visione longitudinale delle radici: tra C4->C6 il tubercolo ant. è > del post., mentre alla vertebra C7 (radice C6), il tub. ant. è ipoplasico o assente.
Si inizia in basso con scansione assiale da C7 per stabilire la sede della lesione delle radici che appaiono interessate da neuromi (ispessimenti ed accorciamenti dei monconi).
Lo schwannoma (o neurinoma) deve essere differenziato dai linfonodi megalici.
OSSEO CALLO
Dopo 15-20 giorni inizia la presenza di vasi con IR di 0.38-0.52; dopo 30 gg vi è comparsa di vasi con IR di 0.64-0.82 ed incisura telesistolica (notch), indice di maturazione vasale per comparsa della tonaca muscolare.
Se insorge osteite compare ipervascolarizzazione con riduzione dell'IR; se invece si instaura una pseudo-artrosi l'IR aumenta.

Se c'è perdita di velocità diastolica nell'art. ombelicale del feto la mortalità perinatale raggiunge il 35%.

OVAIO
Valori normali (in mm):

In una scansione sull'ovaio normale non si repertano più di 4 follicoli.

 

Ovaio policistico:
almeno 5 follicoli/scansione, fino a 20 "microcisti" con diam. di 4-7 mm in tutto l’ovario", mentre normalmente sono 8 in tutto l'ovaio;
ovaio in genere ingrandito cioè con l'asse maggiore > 4 cm o con sezione utero/ovaio < 1;
forma globosa.
Il follicolo ovarico, individuabile a partire dall'8° gg, si accresce di circa 2-3 mm/die; nella sindrome del follicolo luteinizzato ma non rotto (LUF), il follicolo non collabisce, ma cresce e non ha echi da corpo luteo (sembra correlata all'uso di FANS nel periodo periovulatorio).
Nelle terapie dell'infertilità l'ovulazione è indotta con HCG se vi è almeno 1 follicolo > 17 mm, mentre non lo si somministra in presenza di > 3 follicoli > 15 mm.
Una cisti semplice con un diametro < a 50 mm è praticamente sempre benigna: in menopausa è consigliabile una soluzione chirurgica in presenza di cisti (ovarica/paraovarica) > 30 mm e sempre se > 50 mm o se con papille, setti, componenti solide vascolarizzate o con IR < 0.4 o IP < 1, assenza di diastolic notch e VPS > 25 cm/sec.
Eseguire l'indagine Doppler nella 1° decade del ciclo ovarico: nei tumori benigni dell'ovaio si ha in genere un IR > 0.4 ed un IP > 1 con vascolarizzazione scarsa, prevalentemente in periferia, presenza del diastolic-notch e VPS < 25 cm/sec.
La presenza di flussi intra e periovarici a bassa resistenza in post-menopausa avanzata, può essere correlata ad eventi maligni o all'uso prolungato di tamoxifene.
Nelle cisti dermoidi e nei corpi lutei emorragici non vi è flusso.
Utilizzando il criterio di visualizzazione di segnali colore intralesionali ovarici si hanno sens. del 77% e specif. del 69%; il m.d.c. ecografico modifica la diagnosi nel 27%.
Formazioni cistiche ovariche ed altre in DD (* = lesioni che possono avere aspetto cistico semplice):
cisti funzionale* - cistoadenoma* - cisti dermoide* - altri tumori cistici - endometrioma* - cisti emorragica - ascesso tubo-ovarico - cisti paraovarica* - pseudocisti* - idrosalpinge/piosalpinge - gravidanza extra-uterina (GEU) - varici - linfocele - anse intestinali - mioma peduncolato cistico.
Rispetto alla cisti follicolare la cisti luteinica è centro-ovarica, con parete spessa (2-3 mm), iperecogena, riccamente vascolarizzata e con contenuto spesso corpuscolato: tende ad essere sintomatica rispetto alla cisti follicolare, con dolorabilità alla pressione ed irregolarità mestruale in quanto può essere funzionalmente attiva più a lungo della norma (corpo luteo persistente o s. di Halban).

PANCREAS
Valori normali: testa < 30 mm; corpo < 20 mm; coda < 25 mm; Wirsung < 3 mm (misurando lo spessore anecogeno a digiuno), < 4 mm dopo pasto; vena splenica < 10 mm con flusso < 450 ml/min.
Se l'ecogenicità pancreatica è < di quella epatica è patologica, così come qualunque disomogeneità; le pseudocisti non sono multiloculate, mentre lo sono i tumori cistici e le cisti idatidee.
All'interno delle masse pancreatiche il riscontro di flussi è eccezionale.

 

PARATIROIDE

Valori normali: lung. 3-10 mm; larg. 2-6 mm; spessore 1-4 mm; non esiste un valore dimensionale limite patologico, ma una ghiandola con due diametri > 5 mm, diffusamente ipoecogena e nettamente demarcata dal parenchima tiroideo, deve essere considerata sicuramente patologica; una ghiandola > 1 cm depone per una crescita autonoma ed irreversibile (adenoma).
Lo studio di eventuali vasi deve tenere presente che le velocità sono dell'ordine di 4-44 cm/sec. (media di 20 cm/sec.) con IR di 0.5-0.6.
Nel m. di Plummer si hanno VPS intorno ai 70 cm/sec.
La sensibilità dell'ETG è dell'80% per la localizzazione di paratiroidi patologiche; nell'adenoma paratiroideo è spesso visibile l'ilo vascolare.
Nelle formazioni paratiroidee generalmente non vi è flusso perinodulare ad eccezione degli ili.

PEDIATRIA
Nei B. < 5 anni sono più freq:
Epatoblastoma.
Emangioendotelioma epatico (affezione benigna): simula i tumori maligni presentandosi con alte velocità di flusso, più frequentemente periferico e basse resistenze (come le masse flogistiche ipervascolarizzate); si accresce vistosamente, raddoppiando in circa 3 mesi e poi regredisce.
Amartoma mesenchimale.
Nei B. > 5 anni sono più freq.:
Epatocarcinoma.
Sarcoma epatico.
Adenoma.
Metastasi (più freq. la vascolarizzazione periferica).
L'aspetto a "canestro" e di "vaso intratumorale" è più suggestivo per malignità (elevata vascolarità), mentre l'aspetto a "spot" è suggestivo per angioma ed il "detourn pattern" per met. (impronta sui vasi portali).
Nel t. di Wilms si ha un patten periferico con elevato Doppler-shift per FAV.
Il nefroma mesoblastico congenito o t. di Bolande (benigno) presenta "ring sign" (anello più o meno completo iperecogeno peritumorale).
Nel rabdomiosarcoma è segnalata presenza di flusso ad alta velocità (> 100 cm/sec.).
Le iperplasie tiroidee hanno di solito flusso < 50 cm/sec., mentre gli adenomi e le neop. hanno vel. > 50 cm/sec.
Gli adenomi paratiroidei funzionanti hanno una vascolarizzazione centrale (sens. 96%; specif. 75%).
Gli angiomi parotidei in fase attiva sono ipervascolarizzati.
Le lesioni emodinamicamente attive sono gli angiomi in crescita e le malformazioni A-V; quelle inattive sono le malformazioni capillari (venose e linfatiche).
L'angioma evolutivo ha un IR < 0.7; se in fase d'involuzione l'IR aumenta.
Nelle malformazioni A-V il flusso venoso è maggiormente pulsato rispetto all'angioma in crescita ed inoltre, vi sono vasi tortuosi ed assenza di tessuto interposto.
Nelle malformazioni capillaro-venose si ha assenza di strutture arteriose, area iperecogena mal delimitata e flusso venoso aumentato con la compressione della sonda.
Nelle malformazioni puramente capillari il flusso è assente (linfangiomi ed emangio-linfangiomi).
I tumori testicolari con diam. < 15 mm sono avascolari nell'86% e quelli con diam. > 15 mm sono ipervascolari nel 95%; solo il K embrionario è ipovascolarizzato.
Scroto acuto.
Nella flogosi testicolo-epididimaria l'IR dei vasi intraparenchimali è < 0.5 (v.n.: IR = 0.5-0.7).
Nelle prime 4 ore dalla torsione può esserci aumento modesto del volume epididimo-testicolare con lieve diminuzione della ecogenicità, mentre dopo 4 ore nel testicolo cominciano a comparire aree ipoecogene multiple (assenti nelle torsioni delle appendici epididimo-testicolari), ispessimento delle borse scrotali ed idrocele; dopo 10 ore il testicolo torto è irrecuperabile.
Nei primi anni si considera nei limiti della norma un IR dei vasi renali fino a 0.85; solo dopo i 4 anni viene considerato normale un IR<0.7, come nell’adulto; il rapporto cortico/midollare è 1.6/1 nel neonato e 2.6/1 nell'A.
La stenosi congenita del giunto pielo-ureterale essendo cronica, non causa variazioni dell'IR.
Per il didimo utilizzare freq. color-Doppler di 7.5 MHz con PRF di 0.65 KHz e bassi filtri di parete; solo con gli ultimi apparecchi (dal 99) si evidenziano i vasi della testa dell'epididimo.

 

 

 

 

PROSTATA
Valori normali: DT < 40 mm; DAP: < 35 mm; DL < 40 mm; volume: 19/29 cc (giovane/anziano).
PSA density = PSA/volume < 0.12 (utile soprattutto per eventuale biopsia a random a pt con PSA 3.5-10 ed età < 70 anni con ER ed ETG negativa); Psa velocity (PSAV) sospetta se > di 0.75 ng/ml/anno.
Valori soglia del PSA in funzione dell’età.

Vescicole seminali.
Valori normali: DT e DAP 12->24 mm; DL 36->76 mm; il tratto extraprostatico del dotto eiaculatorio (seno eiaculatorio) ha un diam. di circa 3 mm, mentre il dotto eiaculatorio intraprostatico ha un diam. di 1 mm.

RENE
Valori normali: DT < 7 cm; DAP < 5 cm; DL < 12 cm; parenchima 9-25 mm (non vi è correlazione con la funzionalità); volume 180-280 ml; escursione respiratoria < 5 cm con il polo inf. al di sopra della cresta iliaca ed il polo sup. del rene dx che dista < 20 mm dal diaframma in clinostatismo; la max differenza del DL tra i reni è < 15 mm.
Con l'iperidratazione la pelvi si può dilatare fino ad un massimo di 30 mm.
L'arteria renale ha un diam. di 5-7 mm; nello 0.8% l'AR dx decorre al davanti della VCI.
Il flusso telediastolico renale è 1/2-1/3 del sistolico; l'IR normale è < 0.7 dai 4- 60 anni e fino a 0.74, secondo alcuni AA, se > 60 anni; da 0-4 anni: IR 0.58-0.85 (almeno un campionamento interlobare al polo sup., uno al polo inferiore ed uno al III° medio, con 3 picchi sistolici di pari altezza; l’errore della metodica è di 0.04-0.05).
Ecogenicità della corticale renale (CR) in confronto a fegato (F) e/o milza (M): specificità 96%; sensibilità 20%.

Nella insufficienza renale cronica l'IR (rene non grinzo!) differenzia una patologia tubulo-interstiziale (aumento dell'IR) da una glomerulare (IR invariato).
Se l’IR > 0.7 nella nefrite lupica, la prognosi è infausta.
E' possibile studiare le stenosi renali in pt magri e collaboranti! (non visualizzazione dell'AR fino al 50%).
Arterie renali.
Con approccio assiale meso-epigastrico è possibile vedere le art. renali per 2-3 cm (dietro le vene renali); per studiarle a valle sono necessarie scansioni sottocostali dx e sx con sollevamento del fianco; la VPS renale è < 100 cm/sec. con ampie variabilità in base all'età; vi è stenosi se la VPS è > 180 cm /sec. (200 cm/sec. in caso di kinking in rene trapiantato) ed il rapporto reno/aortico è > 3.5.
Si individuano le AR all'origine con scansione assiale epigastrica spostando il trasduttore in basso, dopo avere trovato il tronco celiaco; si studiano bene i vasi renali anche in posizione prona o seduta (dipende dal tipo di pt); importante è sfruttare varie posizioni; il tempo necessario per studiare entrambi i reni varia da 15 a 45 min.
L'ipertensione nefrovascolare (INV) può essere causata da stenosi di A.R. sovrannumerarie.
Il peduncolo renale dx va studiato con approccio laterale con il fegato come finestra allorquando fallisce l'approccio anteriore; occorre studiare l'AR prossimale e media; la porzione distale va indagata con approccio post.-lat. attraverso il rene; si studiano poi le arterie intrarenali: almeno 3 art. interlobari ed 1 art. segmentale; si possono vedere entrambe le AR con la scansione coronale dx.
Nel tratto post-stenotico dilatato si ha scarsa definizione dello spettro con riempimento spettrale da turbolenza.

Spettri normali dei vasi art. segmentali/interlobari:

Si è in presenza di stenosi > 60% se in sede di stenosi:
la VPS è > 180 cm/sec.;
il rapporto reno/aortico è > 3.5;
vi è presenza di "spectral broadning";
il tempo di accelerazione (AT) è > 100 msec;
l'analisi spettrale intrarenale evidenzia:
assenza del picco sistolico precoce (ESP);
diminuzione dell'IR e dell'IP;
delta PI > 0.12;
pattern tardus/parvus (AI < 5 m/sec.2; TA > 100 msec.; calo della VPS: tale pattern a "campana" è assente a livello ilare nelle stenosi ostiali non critiche).
L'IR < 0.5 è patologico nel 95%.
Con una stenosi > al 80% inizia il decremento della portata.
La presenza di un complesso sistolico tardivo più alto dell'ESP (early systolic peak), si osserva di solito nei giovani con basse resistenze intrarenali.
La maggior parte dei nefrologi reputa significativa una stenosi dell'AR > 50%.
Se l'IR = 1 manca il flusso diastolico; se l'IR > 1 c'è inversione del flusso diastolico; l'IR diminuisce se aumenta la FC.
Nella necrosi tubulare acuta (NTA) l'IR in genere aumenta, mentre nell'insuff. renale prerenale l'IR può diminuire per riduzione del flusso sistolico; nell'ostruzione ureterale acuta c'è correlazione tra pressione all'interno del sistema calico-pielico e l'IR nel 93%: se l'IR è > 0.7 occorre effettuare la decompressione chirurgica; nelle ostruzioni croniche o parziali l'IR è spesso normale.
La mancanza del segnale Doppler nelle art. renali può verificarsi per marcate calcificazioni vascolari, per ipotrofia renale, per diminuzione della velocità e della portata ematica.
Nella trombosi della VR si ha un flusso retrogrado o inverso nell'AR.
Nella nefroangiosclerosi l'IR è > 0.7 soltanto nelle forme più avanzate.
Nell'infarto renale il power ha buona sensibilità.
L'aneurisma dell'art. renale va operato se si è in presenza di:
ipertensione arteriosa;
FAV;
trombosi;
uropatia ostruttiva;
gravidanza;
diam. > 20 mm.
Il power-Doppler può non riconoscere piccole FAV per il mascheramento provocato dall'intenso segnale cromatico.
Vi sono art. renali supplementari (intrasinusali o polari) nel 25%; la vena renale principale può essere doppia; la vena renale sx è retroaortica nel 2%; vi è anello venoso circumaortico nel 5%.
Nello pseudoaneurisma, in genere intrarenale, c'è un flusso "to and fro" (va e vieni) ed in B/W possono esserci echi all'interno della cavità, mentre nell'aneurisma il flusso è contemporaneamente sopra e sotto la linea basale (flusso turbolento a "bandiera coreana").
Nelle FAV renali vi sono artefatti perivascolari, calo dell'IR (0.3-0.4) ed aumento della vel. di flusso: vanno trattate (embolizzazione per esempio) solo se > 20 mm.
Nella trombosi della vena renale il diam. della stessa aumenta, così come l'IR nell’AR.

L'IR aumenta in genere, nella pielonefrite, nella glomerulonefrite (se datante da molto tempo poiché il circolo renale glomerulare incide solo per circa il 15%), nella nefrosi (solo se associata a trombosi della VR), nel rene da HIV (ingrandito ed iperecogeno), nelle vasculiti e nell’infarto renale esteso.
Nella nefropatia diabetica (ND) quando le lesioni sono estese, vi è correlazione positiva tra IR e creat., ma nella fase iniziale del DM un IR < 0.5 si correla alla presenza di iperfiltrazione glomerulare con aumento volumetrico; se l'IR aumenta con scomparsa della componente telediastolica, nel giro di un anno si arriva alla dialisi),
l'IR non aumenta nella necrosi corticale diffusa.

IR in varie nefropatie ed altro.

Nella NTA il flusso diastolico può mancare;
nella sindrome emolitico-uremica l'IR è correlato alla diuresi ed indica la prognosi.

 

 

 

 

Valori degli IR nelle IRA di varia etiologia:

Classificazione delle idronefrosi.

Se la vescica è piena è comune rilevare una lieve dilatazione della pelvi renale che scompare dopo minzione.

 

Nell'IRA vi può essere aumento dell'ecogenicità parenchimale, maggiore differenziazione cortico-midollare (ipoecogenicità delle piramidi per edema) e diminuzione del flusso telediastolico con aumento dell'IR. L'IR è predittivo del recupero nell'IRA.
Nella colica renale il 43% di immagini arboriformi anecogene nel seno renale è dovuta a dilatazione della vena renale e non a dilatazione del bacinetto.
Nella DD della dilatazione pielica, se l'IR > 0.7 (con un delta IR > 0.1 del controlato) si ha una sensibilità del 92% ed una specificità dell'88% che sia dovuta ad una ostruzione delle vie urinarie, con una stretta correlazione con la pressione endopielica; l'IR non aumenta se l'ostruzione è incompleta, di vecchia data o se c'è fuoriuscita d'urina nello spazio perirenale per rottura di un fornice.
L'IR può aumentare per: compressione eccessiva del rene con la sonda, infezioni, tumori, FAV, fluidi perirenali, vasocostrizione intrarenale (colica), edema, infiltrazione cellulare, sclerosi vasale, atrofia renale interstiziale; diminuisce con dopamina e calcio-antagonisti.
Ectopia renale.
Ectopia lombo-iliaca.
Ectopia iliaca.
Ectopia presacrale.

Tumori renali.
Nel 70 % circa sono ipervascolarizzati con alte VPS e basse resistenze (tranne se c'è trombosi venosa ) e spesso è presente flusso turbolento per FAV; nelle neoplasie benigne c'è rarità di flussi.
Gli angiomiolipomi con diam. > 15 mm vanno ricontrollati: se disomogenei e con alterazione del profilo renale, dopo 3 mesi, altrimenti dopo 6 mesi e se hanno un diam. > 4 cm è preferibile asportarli; l'8% degli ADK sono iperecogeni come l'angiomiolipoma: in quest'ultimo manca il basket-pattern presente, in genere, nell'ADK.

Stadiazione delle neoplasie renali.

Nella trombosi della VR il Doppler ha sensibilità e specificità intorno al 45% (non sempre il riscontro di assenza o inversione del flusso diastolico è espressione di trombosi venosa).

 

Il trapianto di rene.
Il rene trapiantato aumenta di volume normalmente del 25% nella 1° sett. e del 30% nella 2°.
Procedendo dall'art. renale alle diramazioni più periferiche le velocità si riducono, mentre l'IP e l'IR rimangono inalterati (IP: 0.7-1.5 ; IR: 0.5-0.7 (fino a 0.74 se l'età > 60 anni); TA < 100 msec.; PVS: 80-120 cm/sec., dubbia se 120-150, patologica se > 150-180).
L'IR si correla bene con la creatininemia.
Sospetto di rigetto se:

Nel rigetto acuto un quadro ecografico positivo e l'IP > 1.5 (v.n. < 1.5) o l'IR > 0.8 (v.n. < 0.7), dopo aver escluso complicanze urologiche o a livello delle anastomosi, costituiscono criteri sufficienti per una diagnosi probabile di rigetto acuto; se l'IP > 1.8 (o l'IR > 0.9) l’evento è molto probabile, ferma restando la possibilità di qualche sporadico falso positivo dovuto a grave NTA o a patologie più rare capaci di aumentare le resistenze intrarenali (occorre considerare anche cause centrali come anomalie valvolari cardiache o farmaci bradicardizzanti sull'influenza degli indici renali).
Nel rigetto cronico si ha una riduzione del numero di vasi visibili ed una loro rettilineizzazione.

Parametri nel rene trapiantato

SALIVARI GHIANDOLE

Valori normali in mm:
spessore della porzione posteriore parotidea < 15;
ghiandola sottomandibolare: 10 x 10 x 20 mm (DT x DAP x DL).
distanza margine inf. della parotide -> sottomandibolare < 20.
Nella maggior parte dei tumori benigni salivari la compressione esercitata con la sonda fa sparire o diminuire la rappresentazione color della vascolarizzazione, mentre ciò non accade nei K.
Nella s. di Siogren all'aggravamento del quadro anatomo-patologico, vi è un aumento del flusso con una diminuzione dell'IR.
Stadiazione ecografica nella malattia di Siogren:

Una ipervascolarizzazione di una lesione salivare è sospetta di malignità anche in assenza di altri segni (spesso vasi con VPS > 25 cm/sec.).
Il rischio di malignità aumenta di almeno 1/3 quando la lesione ha un IR > 0.8 ed un IP > 1.8.

SURRENE
DT: 3-30 mm.
DAP: 3-6 mm;
DL: 40-60 mm;
Nei primi mesi di vita il surrene è circa 1/3 del rene.
Ogni incidentaloma > 30 mm va asportato (se < 30 mm sono benigni nel 78-87%; se > 30 mm sono maligni nel 90-95%).

TESTICOLO E SCROTO

Valori normali:
Valori normali del didimo: < 35 x 30 x 45 mm (DT x DAP x DL); volume didimario: 5-10->15->25 cc; tra i 4 e 10 anni il diametro longitudinale < 2 cm.
Epididimo: testa 5-15 mm; corpo < 4 mm; coda < 5 mm; (il corpo-coda è visibile più facilmente in scansione assiale);
funicolo < 10 mm;
deferente 2 mm;
appendice del testicolo o del Morgagni (posta cranialmente): masserella solida di 2-8 mm;
appendice dell'epididimo (posta cranialmente): formazione cistica di 2-3 mm.
Le scansioni testicolari trasversali sono quelle che consentono la migliore rappresentazione del flusso ed un utile confronto tra i didimi; l'art. testicolare ha basse resistenze, mentre l'art. cremasterica e l'art. deferenziale hanno alte resistenze.
Tuniche scrotali.

La dimostrazione di vasi intraepididimari è suggestiva di flogosi, specialmente con gli apparecchi antecedenti il 1999 (confrontare con il controlato): l'analisi spettrale dimostra un IR inferiore al normale sia nell'art. testicolare in caso di orchite (< 0.5), sia in quella epididimaria (< 0.7.).
Non è dimostrata l'utilità del color-power-Doppler nella DD tumori/traumi testicolari; nel linfoma testicolare si ha ipervascolarizzazione.
Nell'adulto le metastasi ai tessuti dartoici sono in generale ipervascolari al contrario della pachivaginalite cronica generalmente ipovascolare.

 

Il varicocele (classificazione di Sarteschi: diametro minimo patologico con manovra di Valsalva > 2 mm con reflusso > 2 m").

Usando M-mode + color si ha una maggiore accuratezza nella determinazione della durata del reflusso.
Nella torsione del funicolo usare una PRF minima e filtri bassi; da 0 a 9 anni la sensibilità ai flussi è del 60% con il color Doppler (CD) e del 70% con il Power (PD) (100% dopo i 10 anni); vi può essere una differenza di sensibilità tra i due lati nel rilevare la presenza di flusso del 32% con il PD e del 41% con il CD: ciò limita notevolmente la potenzialità nella diagnosi di torsione testicolare nei soggetti prepuberi che si basa sostanzialmente sul confronto; il flusso negli epididimi dei prepuberi non è solitamente apprezzabile.

TIPS
In genere nella fase pre-TIPS la velocità nella v. porta e nella v. splenica è 7-15 cm/sec. con flusso epatopeto; dopo TIPS la vel. nella v. splenica e nella porta è 30-64 cm/sec.
Ogni pt è controllo di sé stesso: se ad esempio nella fase pre-TIPS la vel. media portale è 9 cm/sec. e nelle 48 h. successive la vel. portale è 20 cm/sec. con pervietà dello shunt, è naturale riscontrare nel follow-up gli stessi valori dell'immediato post.-TIPS di gran lunga inf. alle medie abituali (circa 30 cm/sec. nella porta e 50 cm/sec. nello stent).
In genere, quando la velocità (media delle massime) nel tronco portale è < 25 cm/sec. e la vel. nello stent è < 50 cm/sec., con elevata probabilità si è in presenza di malfunzionamento della TIPS (occorre conferma angiografica).

TIROIDE
Parametri normali.
Neonato: DAP 8-9 mm, DL 18-20 mm, volume 0.4-1.4 ml.
Ad 1 anno: DAP 12-15 mm, DL 25 mm.
Nell'A. DAP max nel longitipo 18 mm, nel brachitipo 20 mm: se 20-25 mm, la tiroide viene considerata di tipo borderline nel brachitipo ed aumentata nel longitipo; DL < 60 mm; volume nell'A. (in media 6-15 ml) in particolare nel maschio: 6 - 25 ml; nella femmina A.: 6 - 20 ml; spessore dell'istmo < 6 mm.
Sono considerate normali areole anecogene di noduli colloidei fino a 6 mm di diametro.
La ghiandola sottomascellare ha normalmente la stessa ecogenicità della tiroide.
Nella tiroidite cronica linfocitaria in fase florida si ha:
estesa ipoecogenicità;
"pseudonoduli" ipoecogeni;
accentuazione della ecogenicità capsulare;
aumento dei setti interni;
noduli (diam. > 6 mm) ipoecogeni con margini irregolari, completamente avascolari, così come il parenchima residuo della tiroidite atrofica post-flogistica.

D.D. del nodulo tiroideo:

Altri AA affermano (dati pubblicati nel Gennaio 2003):
Il 17% dei noduli ipoecogeni sono neoplastici (2.5% dei nodi iso ed iperecogeni) con "rischio relativo" (RR) di 7;
Il 40 % dei nodi con margini irregolari sono neoplastici (4% dei nodi con margini regolari) con RR = 9;
Il 24% dei nodi con microcalcificazioni sono neoplastici (10% dei nodi con calcificazioni assenti, macroscopiche o miste) con RR = 2.5;
Il 15% dei nodi con vascolarizzazione centrale sono neoplastici (9.7% dei nodi non vascolarizzati o periferici) con RR = 1.5.
E’ statisticamente significativa l’associazione tra vascolarizzazione periferica e benignità dei nodi, mentre è poco predittivo la vascolarizzazione intranodale (60 % dei nodi maligni e 46 % nei benigni): la vascolarizzazione intranodale caratterizza sia gli adenomi che i carcinomi ed il segnale colore varia a seconda delle dimensioni del nodo (maggiormente presente se > 2 cm).
Negli adenomi l'alone periferico è sottile.
Il 60% dei carcinomi è di tipo misto (follicolare-papillare).
MEN II A: K midollare, feocromocitoma ed adenoma paratiroideo.
MEN II B: K midollare, feocromocitoma e ganglioneuromi mucosi.
Riassumendo:
L’ipoecogenicità ed i margini irregolari dei nodi sono le caratteristiche maggiormente predittive di neoplasia maligna. L’associazione di questi segni con le microcalcificazioni rende l’esame più specifico a spese della sensibilità, non incrementandone quindi l’accuratezza diagnostica.

Pattern colore secondo Lagalla (criteri condizionati da sensibilità tecnologica degli ultimi anni 90).

Gli adenomi e le neoplasie sono sempre ben vascolarizzate con VPS > 50 cm/sec.
Negli adenomi l'IR è < 0.75, mentre nei K è in genere > 0.75.
Nelle paratiroidi la VPS è in genere < 20 cm/sec.
Nel m. di Basedow e nel m. di Plummer le velocità dell'art. tiroidea inf. (v.n.: VPS/VD < 40/20 cm/sec.), apprezzabile nel punto in cui incrocia da dietro ad angolo retto la ACC per poi deviare nuovamente verso l'alto a 90° verso il margine post.-mediale del lobo tiroideo, può raggiungere valori > 100 cm/sec., mentre in tutte le altre tireopatie diffuse (gozzo, tiroidite cronica linfocitaria con alto TSH), la VPS è < 65 cm/sec.
La diminuzione della VPS dell'art. tiroidea inf. è correlata con il controllo farmacologico dell'ipertiroidismo, in anticipo rispetto al calo della vascolarizzazione.
Classificazione dei pattern vascolari del morbo di Graves:

Classificazione dei pattern vascolari del Plummer:

Nei tiroidectomizzati possono insorgere neurinomi da amputazione del plesso cervicale superficiale, da non confondersi con recidiva neoplastica linfonodale: in genere i neurinomi da amputazione sono superficiali rispetto allo SCM.

 

UTERO

Valori normali dell'utero in mm.

La vagina ha uno spessore di 10-15 mm x 70 mm circa di lunghezza.
Spessore endometriale complessivo in mm:

Utero antiverso: quando l'asse del corpo uterino è anteriore rispetto all'asse pelvico (o ombelico-coccigeo); l'utero è in posizione intermedia se l'angolo di flessione è 180° (v.n. 100°-120°).
Criteri per l'impregnazione ormonale uterina alla pubertà:
lunghezza > 35 mm;
corpo/collo > 1 e visibilità della linea cavitaria.
Sia il tratto ascendente dell'art. uterina che le art. arcuate possono essere evidenziate, almeno parzialmente, per via transaddominale (TA).
Le art. arcuate sono campionabili tra il terzo esterno ed i 2/3 interni del miometrio.
Le art. radiali sono campionabili con Doppler pulsato (PW) in corrispondenza della giunzione miometrio-endometriale.
Le vel. di flusso variano a seconda della fase del ciclo; in genere:
art. uterina = 35-45 cm /sec;
art. radiale = 7-9 cm /sec.;
art. spirali = 3-7 cm/sec. (campionamento sull'endometrio).
Sindrome di Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser: agenesia dell’utero e dei due terzi superiori della vagina.
Nella s. di Turner le ovaie sono ridotte a strie fibrose ("streak gonads").
In genere l'IR è:

varicocele pelvico: vasi peri-uterini con diam. > 5 mm.

Solo nel 20% dei K del collo uterino ed in fase avanzata si presentano modifiche del circolo.
Nell'iperplasia endometriale possono rilevarsi segnali vascolari abbastanza regolari prevalentemente alla periferia dell'endometrio.
Le cisti del collo uterino di Naboth possono raggiungere i 30 mm di diametro.
IUD.
L'esatta posizione comporta una distanza pressoché uguale della porzione prossimale dello IUD dal profilo esterno del fondo (a circa 2 cm) e dalla superficie anteriore e posteriore dell'utero; l'estremità inferiore non deve raggiungere il canale cervicale e non va confusa con i fili visualizzabili nella regione cervico-istmica.

VESCICA ed URETRA.

Normalmente i jet ureterali hanno una morfologia "a fiamma" di 2-5 cm inclinata di 30°- 60° rispetto alla parete vescicale e distanti < 11 mm dalla linea mediana.
Spessore parietale vescicale (lo spessore parietale è > alla cupola e postero-lateralmente; misurare postero-inferiormente in sc. sagittale e lateralmente in sc. assiale):

Nell'uomo il volume vescicale max (prodotto dei 3 diam. x 0.62 e non x 0.52, come si usa normalmente per l'ellissoide) è < 750 ml, mentre nella donna è < 550 ml; dopo la minzione il residuo max è 50 ml.

Stadiazione tumorale.

 

Varietà di cistiti.

Classificazione della vescica da sforzo: