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Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).
La gastroenterologia è quella branca interventistica che ha nell'ambito delle patologie un grosso impatto.
Dispepsia funzionale: disordine della digestione.
Malattie del fegato: gran numero di casi.
1.200.000 i casi di cirrosi epatica (data da alcol o epatite C)
27.000 decessi/anno per cirrosi.
500 miliardi di spesa per la cirrosi.
Malattie del fegato in Umbria
8000 casi di epatite cronica
8000 cirrosi epatica
624 nuovi casi di cirrosi epatica/anno
eziologia della cirrosi
28% da HCV
26% da alcol
9% da HBV (campagna di vaccinazione)
principali tecniche strumentali gastroenterologiche diagnostiche e terapeutiche
endoscopia
Strumenti dotati di telecamera che permette di visualizzare la mucosa del tratto interessato.
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
Con l’esofagogastroduodenoscopia si arriva a vedere fino alla terza porzione duodenale. La punta dell'endoscopio si può muovere ruotando di 360° con le manopole (videogastroscopio e fibrogastroscopio).
L'endoscopio è forato: serve per far rientrare la pinza bioptica che poi esce dalla punta e serve per la biopsia. L'endoscopio può servire per insufflare aria per distendere le pareti di esofago e stomaco.
Il paziente viene sedato e sta in decubito laterale sinistro. Si mette un boccaglio di plastica. E deve essere digiuno da 6 o 8 ore
Colonscopia totale più ileoscopia totale
La colonscopia totale più ileoscopia totale è un esame che ci permette di visualizzare per intero il colonper via ciecale si possono visualizzare gli ultimi 20-25 cm di ileo.
Si usa il videocolonscopio: è più largo del gastroscopio - diametro 13 cm - ed è lungo circa 1,5-2 m.
Preparazione: 4 l di lassativi per pulire l'intestino il giorno prima. Digiuno dalla mattina. Decubito laterale sinistro. Gambe portate al petto. Si fa valium e meperidina per sedare. Il colonscopio permette di insufflare aria, e acqua se serve lavare dalle feci. Dal retto sigma si arriva fino al cieco fino alla valvola ileociecale fino agli ultimi 25 cm di ileo (serve per morbo di Chron).
Trasverso: aspetto triangolare.
Flessura epatica: si vede l'ombra del fegato, ha una parete molto sottile.
Cieco: c'è l'incontro delle tre tenie.
Colangiopancreatografiaretrograda per via endoscopica (ERCP)
A livello della seconda parte del duodeno c’è lo sbocco delle vie biliari e pancreatiche: si riuniscono e sboccano nella papilla di Vater.
L'esame serve a visualizzare le vie biliari e pancreatiche per via retrograda.
Patologie:
Poi passo sulla via biliare, inietto altro mezzo di contrasto e mando dentro un basket, lo faccio passare fuori dal calcolo che viene inglobato nel basket e poi portato via. |
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Oppure
inserisco un palloncino sgonfio lo passo sopra il calcolo e lo porto dietro.
Poi comunque i pazienti devono fare colicistectomia per via laparoscopica.
Se c'è tumore non operabile allora incannulo la via biliare, trovo il punto di stop,
ci metto una protesi che va a creare un varco sulla neoplasia: le vie biliari possono
essere drenate. Ma questa è comunque una cura palliativa.
Videoenteroscopia
Vedo il digiuno più l’ileo prossimale e medio: difficilissimo da esplorare e studiare.
La parete è molto sottile.
Il videoenteroscopio è più flessibile ed è lungo circa 2,5-3 m.
Vi possono essere patologie tumorali, infiammazionali, sanguinanti.
Non riesce a far vedere l’ileo.
È sorta la necessità di avere una tecnica endoscopica che ci permetta di vedere da dentro il tenue: è stata inventata la capsula endoscopica o video capsula.
Videocapsula
L'apparecchio è composto da: videocapsula, rilevatore (attaccato alla cintura del paziente) che è un videorecorder ed è collegato a degli elettrodi posizionati sull'addome del paziente.
Il paziente arriva digiuno, montiamo gli elettrodi, mettiamo il cinturone con la cassetta alla vita del paziente. Stacco la videocapsula ed è da questo momento che essa inizia registrare. Do acqua al paziente per fargliela ingerire. Il paziente deve rimanere digiuno per altre 2 h. Il paziente a questo punto può tornare a casa e la video capsula continua registrare.
Finché la capsula registra sul recorder c'è una luce verde lampeggiante. Quando smette di registrare diventa rossa. Finita la registrazione la cassetta viene riportata al medico. Ora si passa quindi la memoria sul pc e il medico si vede le immagini messe in sequenza come un filmato.
Le indicazioni per eseguire esame con videocapsula.
Controindicazioni
Prima bisogna sempre fare tenue frazionato con pasta baritata.
Ecoendoscopia
è molto importante per la stadiazione dei tumori. È un esame ecografico associato all'esame endoscopico. Sulla punta delle endoscopio metto una sonda ecografica che ruota: mi fa vedere nello spessore della parete cosa c'è. Io ho due monitor: se voglio sapere di che tessuto si tratta si fa l'agoaspirato ecoendoguidato: che fa una biopsia.
Ecografia
studio di fegato, colecisti, vie biliari, pancreas.
Avanzata: uso di mezzo di contrasto di seconda generazione
terapeutica: tumore del fegato per trattamenti loco regionali
esofago
sintomi
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disfagia |
l'esofago ha una funzione preminente nel passaggio del bolo dalla bocca allo stomaco.
È rivestito da un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato.
Fattori antireflusso gastroesofageo immobili
Lo sfintere esofageo inferiore (tonicamente chiuso) a riposo è chiuso. Si trova dentro e al di sotto dello sfintere crurale che si trova sul diaframma: sono importanti per il meccanismo antireflusso gastroesofageo.
Angolo di His: si forma tra esofago e stomaco e diviene più acuto quando noi mangiamo: lo stomaco si dilata per rilasciamento recettivo, in particolare il fondo: va a chiudere
Legamento esofago-frenico
Fattori antireflusso gastroesofageo legate alla motilità
malattie da reflusso gastroesofageo
il reflusso gastroesofageo (RGE) è determinato dal passaggio di contenuto gastrico in esofago (talvolta misto a materiale duodenale). Determina dei sintomi e talvolta infiammazioni della mucosa esofagea (esofagite)
Acido, pepsina, succhi pancreatici determinano lesioni localizzate al terzo inferiore dell'esofago fino all'ipofaringe e all'albero tracheo-bronchiale
Eziologia
Sindrome caratterizzata da:
sintomi
alterazione endoscopiche
alterazioni istologiche
E’ tipica dei paesi industrializzati
Compare soprattutto nella quinta decade di vita (40-50 anni)
fattori esofagei
fattori gastrici
Ernia iatale paraesofagea ernia iatale da |
una condizione che predispone a RGE è l'ernia iatale: risalita dello stomaco all'interno del torace attraverso lo iato esofageo. può avvenire quando c'è una lassità dei tessuti e lo sfintere crurale si allarga, o si ha un esofago più corto. Non c'è più il legamento e lo sfintere esofageo inferiore non è più dentro lo sfintere crurale. Anche l'angolo di His non svolge più la sua funzione |
sintomi |
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tipici |
atipici |
pirosi |
dolore toracico simile anginoso (a causa della stessa innervazione dell'esofago e del cuore) |
rigurgito: materiale alimentare acido che torna in esofago o addirittura in bocca |
errutazione |
Scialorrea: salivazione profusa per tamponare l'acidità del bolo acido che torna in bocca |
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alterazioni del gusto |
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Singhiozzo |
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odinofagia |
esame obiettivo: assenza di reperti specifici
sintomi extra esofagei:
La pirosi compare nel periodo post-prandiale. E’ scatenata da:
il rigurgito è presente nel 50% dei pazienti con RGE
endoscopia
documentazione dell’esofagite classificazione in diversi gradi secondo Savary-Miller
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diagnosi:
evidenziare i sintomi
approccio strumentale: esofagogastroduodenoscopia
non si fa un esofago baritato perché non riesco a vedere le erosioni. Vedo solo se c'è l'ernia iatale.
Se non trovo esofagite ma c’è l’ernia iatale con la gastroscopia si fa la Ph-metria: esame strumentale invasivo mediante introduzione di sondino nel naso che ha sulla punta dei rilevatori di Ph. Scendo fino a che trovo un Ph uguale a due, vuol dire che sono nello stomaco. Risalgo fino a quando non trovo un ph = 4-5. Sono nell’esofago. Lascio lì il sondino lo fisso al naso. Lo lascio al paziente per 24 h. Lui torna a casa e deve fare tutto quello che fa sempre. Deve segnalare tramite pulsanti quando mangia, quando si stende, quando si abbassa. Questo verrà poi segnato sul tracciato che il medico andrà a leggere.
Avrò una caduta di Ph sotto a 4 per più del 4% del tempo che il paziente tiene la macchinetta, in particolar modo dopo i pasti e durante la notte
Esame contrastografico esofago-gastrico
Evidenzia l'ernia iatale di dimensioni variabili.
Utile farla quando faccia gastroscopia ci sono stenosi e quindi non riesco ad andare avanti.
Trattamento
Se l’ RGE è complicata da esofagite potrò avere:
l'esofago di Barrett o metaplasia colonnare è una condizione patologica in cui l'epitelio squamoso esofageo è sostituito da un epitelio di tipo colonnare specializzato che si estende al di sopra della giunzione esofago gastrica. |
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disordini motori: alterata motilità dell'esofago
Acalasia: alterato rilasciamento post-deglutitorio del LES. Quando arriva il bolo il LES non si apre. E’ accompagnata generalmente da alterazioni della peristalsi del corpo esofageo. Il sintomo sarà disfagia inizialmente. Man mano che si aggrava la disfunzione ci sarà anche rigurgito. Interessa la muscolatura liscia. E’ caratterizzata dall'assenza dell'attività motoria coordinata del corpo esofageo e da un alterato post-deglutitorio del LES.alterazione della innervazione.
Patofisiologia
- scompenso della peristalsi del corpo esofageo
- mancata o alterato rilasciamento del LES:
ostacolo al transito esofago gastrico
ristagno in esofago esofagite (schifosa) con sopra candida
Progressiva dilatazione del viscere (può assumere l'aspetto di un colon tortuoso)
Megaesofago
Esami
Primo esame da fare: Rx esofago baritato
Secondo esame da fare: endoscopia. permette lo studio delle pareti dell'esofago per vedere se c'è esofagite da ristagno e cancro
Terzo esame da fare: manometria. studia la motilità dell'esofago. Metto un sondino nel naso: ha dei rilevatori di pressione. Riesco a capire come si muove il viscere.
Rilievi primari |
rilievi secondari |
scomparsa dell'attività peristaltiche primarie del corpo esofageo |
ipertono basale del LES |
alterato rilasciamento post-deglutizione del LES |
aumento del tono basale del corpo esofageo |
trattamento
- terapia medica (se non grave): calcio antagonisti, nitroderivati e betastimolanti, con risultati modesti e transitori
terapia endoscopica |
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Dilatante: mi posiziono col gastroscopio sul LES. Ci metto un palloncino. Lo gonfio e questo provocherà lacerazioni muscolari: minore competenza al LES |
tossina botulinica: va a bloccare le terminazioni nervose colinergiche che innervano il LES: molte delle fibre muscolari perdono competenza. Ha però una durata limitata nel tempo (6 mesi- un anno) |
- terapia chirurgica:il chirurgo taglia il LES con totale apertura, si va incontro a RGE. Quindi si fa la funduplicatio.
Neoplasie dell’esofago e del cardias
tumore dell'esofago
insorge da un epitelio pavimentoso tumore squamocellulare. La parte più colpita è l'esofago medio (terzo medio)
se la neoplasia insorge nel terzo distale normalmente nasce su un esofago di barret ed è un adenocarcinoma |
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.esistono zone ad alta incidenza e zone a bassa incidenza.
1/100000 Israele
547/100000 Pakistan
è più frequente dei maschi e in età avanzata (sesta settima decade) se si tratta di tumore squamocellulare.
Fattori di rischio
alcol e tabacco sono il primo fattore di rischio
l'associazione tra i due fa aumentare in maniera esponenziale il rischio. E poi tutti quei fattori che predispongono all'infiammazione cronica aumentano il rischio. Sottoposizione a radiazini
diffusione.
Si diffonde o:
sintomi
esami da fare
- esofago baritato: difetti di riempimento
- gastroscopia: si vede la presenza di questa formazione espansiva, quanto riempie il lume
- biopsia per avere l'istologia del tumore
diagnostica per stadiazione (stadiazione TNM)
- ecoendoscopia: più sensibile nella stadiazioni soprattutto dei tumori ed è più accurata della TC nella valutazione dell'estensione locale
- TAC torace, addome superiore( per metastasi al fegato), collo
- broncoscopia se sospetto fistole bronchiali
poi si approfondisce in base a quello che si pensa (in base agli esami) sia l'estensione del tumore.
Terapia curativa
- resezione (raramente possibile) perché quando si fa la diagnosi il tumore è già in stato avanzato. Si taglia l'esofago e si tira in su stomaco (canalizzato). Poi si procede comunque a chemio e radioterapia
Terapia palliativa
Bisogna dar modo al paziente di mangiare si deve quindi ricanalizzare l’esofago: con una punta laser vado a posizionarmi sui punti più villosi del tumore e lo brucio riaprendo il lume quanto più possibile: dopo 2 o 3 mesi però il tumore ricresce e quindi si procede a rifare la operazione.
Oppure
Si usa una protesi che va fissata alla parete dell'esofago e schiaccia il tumore riaprendo il lume. Ma è una protesi on delle maglie larghe. Il tumore si infiltrerà tra le maglie tornando a chiudere il lume.
Ulcera gastrica duodenale
Ulcera gastrica ulcera duodenale
ulcera peptica (la mucosa può venire a contatto con acido e pepsina): soluzione di continuo di mucosa con interessamento della muscolaris mucosa e della sottomucosa. Può arrivare anche alla tonaca muscolare. Ripara con cicatrice
erosione: perdita di sostanza superficiale: interessa la mucosa e la muscolaris ma non la sottomucosa. Quando ripara lo fa senza cicatrice
cause
se esiste uno sbilanciamento tra fattori aggressivi e fattori protettivi si crea ulcera.
Fattori aggressivi: interni: acido e pepsina.
Esterni: Helicobacter pylori (HP)
Fattori protettivi: muco e bicarbonato, flusso sanguigno intramucoso, prostaglandine: regolano il flusso ematico e la produzione di bicarbonato e muco, e il turn-over cellulare.
La prima causa è l’Helicobacter pylori: nel 80% delle gastriche e nel 90% delle duodenale. La seconda causa sono FANS (Voltaren, aulin, antidolorifici)
cause più rare: radio e chemioterapia, fattori stressanti (pazienti politraumatizzati), ipersecrezione acida, infezioni.
Helicobacter pilori
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Esami da fare
metodi invasivi: hanno alla base una gastroscopia
Ureasi: l’Helicobacter pylori per vivere nello stomaco produce l’ureasi che riesce a scindere l'urea in l'ammonio e CO2. l'ammonio fa aumentare il Ph dentro lo stomaco
Metodi non invasivi
sintomi di ulcera peptica
Se c'è ulcera da FANS non c'è dolore
diagnosi |
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Complicanze
- sanguinamento (30% dei casi): comporta il ricovero. Si fa una gastroscopia in
urgenza per bloccare il sanguinamento con adrenalina.
Ematemesi: vomito materiale ematico
Mielena: emissione con le feci di sangue digerito (feci picee ossia nere)
- perforazione (nel 10% dei casi)
necessario l'intervento chirurgico
- stenosi pilorica (15% dei casi)
Terapia
- far chiudere l'ulcera: inibitori della pompa protonica per diminuire la secrezione acida
- se c'è Helicobacter: claritonina e Amoxicillina che sono antibiotici
Tumore dello stomaco
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la mucosa dello stomaco è ghiandolare. Il tumore dello stomaco è l'adenocarcinoma (più frequente) |
zona di incidenza intermedia: l'Italia. In Umbria la zona più colpita è l'alta valle del Tevere.
Molti importanti i fattori ambientali: consumo di cibi caldi e affumicati.
Età massima di incidenza: 50-70 anni. Sono più colpiti i maschi ed ha un'alta mortalità (< 15% possibilità di sopravvivere)
Fattori
Infezione da Helicobacter pylori (cancerogeno di primo tipo) in soggetti
geneticamente predisposti con fattori ambientali di
rischio può portare a sviluppo.
Gastrite cronica superficiale
gastrite cronica atrofica
Metaplasia intestinale Il tutto associato fattori concomitanti
Displasia basso - alto grado
adenocarcinoma.
classificazione macro e microscopica dell'adenocarcinoma gastrico.
macroscopica secondo Bormann |
microscopica secondo Lauren |
tipo I: polipoide |
tipo intestinale (ben differenziata) |
tipo II: ulcerato |
tipo diffuso (scarsamente differenziata): è la più rappresentata nelle nostre aree e colpisce più giovani |
tipo III: ulcerato infiltrante |
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tipo IV: infiltrante (si espande su tutta la sottomucosa. Lo stomaco è rigido: limite plastica). |
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Tumore a cellule a castone |
prognosi
cambia a seconda:
- del tipo istologico
- della profondità di invasione
- metastasi linfonodali e a distanza
sintomi
poi in fase tardiva
esami per diagnosi
- gastroscopia più biopsia
stadiazioni
- ecoendoscopia
- tc
terapia
- eradicazione della massa tumorale
- chirurgia palliativa: si porta via tutto il tratto di stomaco per dare al paziente la
possibilità di sopravvivere anche per poco tempo
linfoma gastrico
Altri tumori più rari: leiomiomi, leiomiosarcomi
GIST: tumori che insorgono dal tessuto stromale dello stomaco. Si manifestano sotto forma di lesioni sottomucosa ricoperta da mucosa normale
calcolosi della colecisti e delle vie biliari
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patologia molto frequente |
calcolosi della colecisti
soltanto il 20% sono sintomatici
quella asintomatica non deve essere trattata chirurgicamente: la diagnosi di calcoli non implica subito la colecistectomia.
colecistectomia: per via laparoscopica (tre buchi nella pancia, attraverso cui si inseriscono degli strumenti).
Più frequente nelle donne (2-3 volte superiore rispetto i maschi).
Calcoli: composizione diversa a seconda dei fattori di rischio.
fattori associati
- condizioni fisiologiche predisponenti: età, sesso, gravidanza, familiarità, etnia
- fattori ambientali: dieta povera di fibre, ipercalorica, drasticamente ipocalorica, alimentazione parenterale totale (CVC)
- farmaci: estroprogestinici, ipolimezzanti
- condizioni patologiche: diabete, obesità, ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, ernia iatale, diverticolosi del colon.
Come si formano.
Nella bile, il colesterolo è mantenuto in soluzione dai sali biliari che formano un involucro intorno al colesterolo che altrimenti sarebbe idrofobo. Non precipita. Se la bile è litogenica il colesterolo tende a precipitare o perché è troppo o perché mancano i fattori che ne impediscono la precipitazione Prima formazione di cristalli calcoli.
Dieta, obesità, ormoni secrezione di bile eccessivamente satura di colesterolo cristalli di colesterolo nella bile (dovuti anche a ipomotilità).
fattori associati agli altri tipi di calcoli
nel sospetto di calcolosi: ecografia a paziente digiuno (altrimenti sarebbe contratto e il lume scomparirebbe)
calcolo: immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore.
colecistografia per Os: ora non si fa più. Si somministrava un pasto grasso (contrasto) che metteva in risalto la cistifellea.
Manifestazioni cliniche ostruttive: il calcolo chiude il dotto cistico
coledoco (per passaggio di calcoli dalla colecisti)
Manifestazioni cliniche non ostruttive
La forma sintomatica non complicata più frequente è la colica
Tra le forme complicate: colecistite acuta: patologia più frequente.
sintomi
segni ecografici
terapia della calcolosi
Calcolosi delle vie biliari
presenza di calcoli nelle vie biliari. Quelle pigmentari bruni possono formarsi direttamente nelle vie biliari
diagnosi: più accurata se effettuata un'ecoendoscopia
dolore: simile a quello della colica biliare, ma è associato a ittero e febbre
Se l’ecoendoscopia non dà certezze: colangio RM (sfrutta come contrasto la bile).
Dopo aver bonificato la via biliare il paziente deve essere comunque operato perché la sua colecisti è soggetta a calcoli.
Celiachia (mc: malattia celiaca)
intolleranza permanente al glutine, che provoca una risposta infiammatoria a carico del piccolo intestino. Comparsa dei sintomi quando il paziente viene a contatto con l'allergene.
Patologia molto comune.
1/180 è Celiaco.
Si sono scoperti marcatori sierologici (AGA EMA TTG). La celiachia può essere scoperta attraverso esami del sangue
quadro tipico dei bambini celiaci:
rachitismo
malassorbimento
classificazione
Sintomi atipici
Sottoposti a dieta senza glutine i pazienti guariscono.
Associata spesso alla sindrome di Down e ad altre malattie autoimmuni:
- tiroiditi
- epatite autoimmune
- alopecia
- diabete miellito
- psoriasi
si ritrova in soggetti geneticamente predisposti: tutti hanno lo stesso complesso maggiore di istocompatibilità (HLA)
localizzazione: intestino tenue, soprattutto duodeno.
Prelievi, esofagogastroduodenoscopia, prelievo bioptico
Più frequentemente la diagnosi è fatta nei bambini, all'inizio dello svezzamento.
Il duodeno dei celiaci ha pliche seghettate o appiattite con andamento nodulare.
Cura:
eliminazione del glutine, per tutta la vita. L'intestino e il quadro clinico si normalizzano. Il paziente diventa normale.
Eliminazione di: frumento, orzo, segale, farro, spelta, kamut, triticale.
la dieta priva di glutine è bilanciata e completa
gelati , cioccolata, prosciutto cotto: alimenti con glutine nascosto. Senza dieta: maggiori possibilità che insorgano linfomi e tumori del tratto gastrointestinale.
IBD: inflammatory bowel desease.
Morbo di crohn Rettocolite ulcerosa
ruolo fondamentale della radiologia nella stadiazione nella diagnosi.
La rettocolite Ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino a carattere recidivante: decorso caratterizzato da fasi di riacutizzazione terapia fase di remissione periodo più o meno lungo fase di riacutizzazione.
Sono interessati retto e colon: in particolar modo la mucosa ed eventualmente la sottomucosa.
Il Quadro infiammatorio inizia dal retto (proctite), poi tende ad estendersi verso l'alto con una proctosigmoidite, poi verso il colon trasverso con una pancolite. Il processo infiammatorio è continuo e si vede con la colonscopia. Quindi tutta la parete interessata. La mucosa si arrossa, si ulcera e sanguina.
Il morbo di crohn è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino ad andamento recidivante. Le lesioni possono colpire tutto il tratto di digerente dalla bocca all'ano. Anche se è interessato più frequentemente l’ileo terminale, il cieco, e il colon destro.
In altri casi può essere colpito solo il digiuno. In altri casi ancora può essere colpito solo il colon. Interessa poco il retto
È quasi sempre interessato lo sfintere anale. Le lesioni sono discontinue. Coinvolge tutta lo spessore della parete intestinale, anche il mesentere e i linfonodi del mesentere.
Complicanze: fistole ( tramiti anomali tra anse e anse intestinali, vagina, vescica).
Incidenza IBD: incremento negli ultimi anni soprattutto nei paesi industrializzati. Colpiti tra i 15-25 anni. Più raramente tra i 50-55 anni.
Mentre il morbo di crohn è più frequente nei fumatori per la colite ulcerosa sembra essere un fattore protettivo.
C'è una familiarità. Ma non ereditarietà.
Non si conoscono le cause: questo fa sì che andremo a curare il sintomo.
Queste malattie si inseriscono in soggetti predisposti in cui il sistema immunitario scatena una risposta ridondante sul tratto digerente, quindi contro c'è che è proprio. Tipo una malattia autoimmune.
Il periodi di stress accentuano la riacutizzazione.
Sia il morbo di crohn che la retto colite ulcerosa sono associate a manifestazione extra intestinale e autoimmuni.
Correlate con |
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manifestazioni comuni |
manifestazioni rare: |
afte orali |
colangite sclerosante (soprattutto negli uomini e soprattutto la rettocolite ulcerosa) |
manifestazioni cutanee |
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manifestazioni oculari |
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problemi articolari (sacroileite, soprattutto il morbo di crohn |
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calcoli della colecisti |
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caratteristiche generali
forme lievi: lunghi periodi di remissioni
forme gravi: brevi periodi di remissione
terapia (frequente)
per la rettocolite ulcerosa terapia chirurgica: togliere il colon e il retto e in questo modo risolvo
per il morbo di crohn terapia chirurgica: togliere il pezzetto interessato ma la malattia si rimanifesterà in altra sede
sintomi per la rettocolite ulcerosa (dipendono dall'estensione dell'informazione)
più è interessato il colon maggiore è la componente diarroica ed ematica.
Quando ripara lo fa lasciando pseudocicatrici (pseudopolipiinfiammatori)
complicanze
sanguinamento massivo (terapia chirurgica: intervento di proctocolectomia totale)
megacolon tossico: paralisi dell’intestino che si dilata, non vanno più di intestino umano, alterata permeabilità del intestino. Questo può far seguito al perforazione (Rx diretta addome).
Quando guariscono le forme severe lo fanno formando stenosi (su cui devo fare le biopsie): occlusione intestinale.
predispone in maniera maggiore del morbo di crohn a tumori ed è tanto maggiore la probabilità tanto più dura la malattia
sintomi per il morbo di crohn: più sfumati essendo i pazienti più frequentemente portatori di infiammazioni dell’intestino tenue diarrea e dimagrimento per malassorbimento di nutrienti |
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.tre varianti
forma infiammatoria
forma fibrostenosante
forma fistolizzante
prendiamo esempio di interessamento ileocecale con forma infiammatoria
- sangue
- dolori addominali acuti (si può confondere con un'appendicite) fossa iliaca dx
- malassorbimento
- diarrea
prendiamo l'esempio di interessamento ileocecale con forma fibrostenosante
- indurimento della parete intestinale con restringimento del lume
- dolori addominali con occlusione intestinale che compaiono dopo mangiato e
necessitano di un trattamento chirurgico.
- Aumento di globuli bianchi
- livelli idroaerei
- stipsi
- distensione intestinale
prendiamo l'esempio di interessamento ileocecale con forma fistolizzante
- aumento dello spessore della parete infiammata
- comunicazione anomala tra due anse anche se uno di essa non è infiammata
- se la comunicazione è con parete addominale avremo fuoriuscita nell'addome di feci
le ulcere del morbo di crohn sono diverse a seconda delle varie fasi.
Si possono avere fistole con la parete retroperitoneale (grasso) con fuoriuscita di feci nel retroperitoneo: ascessi.
Le ulcere sono diverse a seconda delle fasi:
- aftose
- stellate
- longitudinali
problema: l'operazione non risolve il crohn
complicanze: ascessi retroperitoneali a perianza per fistole tra anse e retroperitoneo
Terapia per IBD
farmaci ad azione antinfiammatoria locali: mesalazina (per mantenimento)
nei periodi di acuzie si aggiungono antinfiammatori forti:
- corticosteroidi
- ciclosporina e zateoprina (antisoppressori)
diagnosi
nel sospetto di rettocolite ulcerosa non faccio clisma di colon ma faccio pancolonscopia con biopsie multiple (anche per le recidive). Al più nel megacolontossico posso fare un Rx diretta addome.
Nel caso di morbo di crohn faccio una colonscopia totale con ileoscopia terminale più biopsie: per vedere la presenza di ulcere. Se trovo un ileite terminale con ispessimento della parete farò un clisma di tenue ma più di tutto un clisma TC con mezzo di contrasto. Vado a vedere la vascolarizzazione della parete intestinale che è molto abbondante se la parete infiammata. Poi se non ci sono stenosi faccio la videocpsula.
Malattia diverticolare del colon
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Diverticoli falsi: La parete dell'intestino con il passare degli anni diventa sempre più lassa: la mucosa è vascolarizzata, i vasi passano all'esterno della parete attraverso dei fori nella muscolatura, in età avanzata passa anche la mucosa che è fatta di connettivo. Si formano in quei tratti di intestino dove è più alta la pressione.
Quando aumenta la pressione del lume, per la peristalsi intestinale, si formano dei sacchetti a causa della lassità della parete: diverticoli falsi.
Possono essere sintomatici. Sono visibili con diretta addome, previa somministrazione di mezzo di contrasto
età di insorgenza: a 40 anni per l'8% dei casi
a 70 anni per 40% dei casi.
I più predisposti sono gli stitici e quelli che hanno colite spastica.
Possono essere:
Le forme non complicate danno:
- dolori addominali localizzati in fossa iliaca sinistra (migliora se vanno di intestino)
- febbre (perché ristagnano le feci nei diverticoli. Le feci contengono batteri che
provocano infiammazione. si procede con una terapia: antispastici e antibiotici
le forme complicate provocano:
- perforazione peritonite
- ascessi pericolici
- sanguinamenti massivi
- addome acuto
- fistole.
Diagnosi in fase di acuzie si fa un Rx diretta addome perché se faccio colonscopia o clisma rischio di bucare. Quando si è sfiammato: - endoscopia - radiologia (se sospetto un ascesso pericolico: tac). |
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Terapia: i diverticoli formati non scompaiono ma la terapia può rallentare il loro aumento.
- forma lieve: terapia antidolorifica e antispastici
- forma severa: operazione chirurgica
polipi e cancro del colon-retto
polipi: formazioni aggettanti nel lume che possono avere significato tumorale maligno o non macroscopicamente
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Hanno delle implicazioni terapeutiche: i peduncolati sono molto più facili da rimuovere. Nei sessili è più facile la perforazione nel caso di polipectomia.
Microscopicamente (con biopsia multipla)
L'incidenza cresce con l'aumentare dell'età (il 23-25% della popolazione con età tra i 50 e gli 80 anni)
esistono due forme di insorgenza:
- sporadica: ci può essere familiarità ma non ereditarietà
- familiari ereditarie: eredità trasmessa con gene autosomico dominante o recessivo: soggetti di circa 20 anni con intestino pieno di polipi: sindrome poliposica ereditaria.
Una di queste sindromi è la poliposi multipla familiare (FAP): polipi del colon. Sono adenoma. Risi di carcinoma: 100%. È autosomica di dominante cioè basta un genitore per avere la malattia. HA una penetranza (probabilità di sviluppare quella malattia avendo quel gene) del 50%.
Asportazione colon precocemente: ma in genere questi soggetti sviluppano altre neoplasie in altri tratti del digerente.
Storia del cancro colon retto
fattori genetici ed ambientali: dieta ricca di carne e povera di fibre.
Mucosa normale: piccolo adenoma (displasia lieve), grande adenoma, adenoma Cancerizzato, carcinoma avanzato.
Localizzazione
più nel colon sinistro: retto, sigma, colon discendente,15% colon trasverso,15% colon ascendente,5% nel cieco.
Il Rischio di cancerizzazione segue due criteri: tanto maggiori sono le dimensioni e la componente villosa tanto maggiore è la probabilità di sviluppare il tumore.
Manifestazioni cliniche
- maggior parte dei casi asintomatici: unica cosa da fare è la ricerca del sangue occulto. Se è positivo allora si può procedere a colonscopia ma non a clisma opaco perché comunque servono le biopsie.
- ematochezia (o rettoragia)
- diarrea mucosa (se adenomi villosi) è più rara.
Quasi tutti quelli che hanno dimensioni < di 3-4 cm possono essere asportati tramite colonscopia: se non è possibile si fa resecare quel pezzo di intestino.
Polipectomia cicatrice dopo polipectomia |
Nel caso di polipectomia di un peduncolato: lì c'è il vaso sanguigno quindi devo evitare il sanguinamento, inietto adrenalina alla base del peduncolo che vasocostringe i vasi e poi metto emoclip (presidio di sicurezza) che stringe ancora il peduncolo vascolare. |
Cancro
neoplasia che ha una distribuzione mondiale variegata (maggiore nei paesi industrializzati) incidenza in Italia: uomo 15%, donna 12%. Età |
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fattori di rischio
soggetti con rischio elevato:
- chi ha avuto polipi adenomatosi sporadici
- chi ha avuto poliposi eredofamiliare
- chi ha avuto rettocolite ulcerosa e morbo di crohn
classificazione istologica
sono adenocarcinomi.
Si manifestano in forme stenosanti (se colon sinistro). Se è interessato il colon destro sono più subdoli e crescono con modalità a cavolfiore. Non determinano stenosi.
Se si trova nel retto sono formazioni poliploidi sessili che tendono a crescere.
Diagnosi
- storia clinica - l'esame obiettivo - esami di laboratorio - esame emocromo - CEA - colonscopia con biopsia |
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stadiazione
se ci sono già metastasi multiple non si opera. Per la stadiazione si fa un'ecografia addome più rx torace e un'ecografia endoscopica per un tumore rettale, tac e risonanza
il tumore del colon retto risponde meglio alla chemio e radioterapia.
Sta prendendo piede la colonscopia virtuale. Si fa preparare il paziente come per la colonscopia, si mette nella tac, si insuffla aria, si fanno scansioni a fette sottilissime, si ricostruisce tramite software dedicato il lume.
Screening
età > 50 anni.
Anamnesi familiare positiva per cancro del colon retto.
Anamnesi patologica personale positiva per polipi o cancro del colon-retto.
Rettocolite ulcerosa e morbo di crohn da più di 10 anni.
Cirrosi epatica e sue complicanze
funzioni fegato:
Concetto di epatite: morte degli epatociti: epatocitonecrosi più flogosi
patologie che possono coinvolgere il fegato sono infiammatorie.
Transaminasi: enzimi contenuti degli epatociti. Se muoiono gli epatociti si ha loro rilascio.
Epatite: acuta, cronica. La cronica può portare a formazione di cirrosi.
Storia:
guarigione guarigione
si sviluppano
anticorpi
epatite epatite cirrosi HCC
acuta cronica
dura meno
di sei mesi si sviluppano anticorpi
ma non sono proteggenti
morte morte morte morte
cause epatite acuta non infettive
- alcol
- farmaci o sostanze tossiche (sostanze psicoattivi)
- funghi
- prodotti di erboristeria
- ectasy
cause infettive
virus epatotropi (si replicano nel fegato)
epatici(?) elettivi: HAV, HBV, HCV
HAV: solo epatite acuta trasmessa per via oro-fecali, Mangiando elementi contaminati (pesce crudo l'estate dal sud). non cronicizza mai. |
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HBV: epatite acuta ma può cronicizzate, ma solo nel 5% dei casi. Si trasmette tanto con i rapporti sessuali e da madre e figlio. Esiste vaccino |
HCV: cronicizza nell'85% dei casi. Si trasmette con sangue ed emoderivati. Si trasmette meno frequentemente rapporti sessuali, da madre a figlio. Si trasmette molte tra tossicodipendenti. |
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Cirrosi epatica
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comporta la necrosi degli epatociti che poi rigenerano. Con formazione di cicatrice: setti fibrosi |
cause
in primo luogo HCV (26%)
in secondo luogo alcol (soprattutto nelle nostre zone) 24%
in terzo luogo HBV nel 10% dei casi
poi
ostruzione delle vie biliari
errori metabolici
distorsione dei vasi, ridotta irrorazione epatociti, riduzione funzione di epatociti, incremento delle resistenze vascolari all'interno del fegato, ipertensione portale, il sangue scorre male verso il cuore e rimarrà nella cavità splenica. Il cuore quindi penserà ad una diminuzione della volemia, anche al rene arriverà meno sangue, riassorbirà più sali e più acqua, si avrà ascite (ristagno di liquido libero nell'addome).
Cirrosi compensata
aspetto normale con fegato cirrotico che però ancora funziona. Se rimuovo l'agente eziologico può rimanere per sempre così. Nel caso di deterioramento si arriverà a
cirrosi scompensata. In questo caso l’unica cosa da fare è il trapianto.
Diagnosi
- esami sangue deficit fattori che sintetizza il fegato:
- markers epatite
- si chiede al paziente se beve
- ecografia
età: tra 50-70anni
sesso maschile
complicanza epatocarcinoma
malattia epatica alcolica.
Nell’ambito delle cirrosi al secondo posto ci sono dosi incongrue di alcol.
Danno del fegato dal semplice fegato grasso all'epatite acuta alla cirrosi.
Viene fuori da un uso prolungato di alcol in dosi che l'organismo non accetta.
In Italia
circa 900.000 ragazzi minori di 16 anni usano alcol
a 11-12 anni bevono il primo alcolico. In Europa a circa 14 anni.
C'è un aumento di pratiche di consumo ad alto rischio di “binge drunking” (bere 4-5 drink di seguito)
si parte da un fegato sano poi un fegato grosso e lucido poi un'epatite acuta alcolica o alla cirrosi ma solo se l'etilismo è grave: 50-60 gr al giorno per 5-6 anni. Viene cirrosi solo nel 7% dei casi.
I grammi che calcolano dalla gradazione alcolica
esempio 1 l di vino a 12°
120x0,79=94,8 gr
per avere 50-60 g basta bere mezza bottiglia al giorno
unità alcolica uguale un drink uguale 12-13 g di alcol (una lattina di birra o un bicchiere di vino o un bicchierino di superalcolico
fattori di rischio accertati
60 g al giorno nell'uomo e 40 g nella donna (livello di rischio 30 g nel maschio e 20 g nella femmina)
per 6-10 anni
fattori associati che aumentano il rischio
tipi di alcolici (birra, superalcolici più pericolosi)
bere a digiuno e binge drunking
suscettibilità genetica
maschi spagnoli più a rischio di maschi americani
Le femmine più rischio di maschi
deficit nutrizionali
condizioni di Comorbosità
complicanze cirrosi
la rendono scompensata
emorragia da rottura di varici esofagee
Le varici esofagee si formano in seguito all'ipertensione portale: il sangue trovando ostacolo a livello del tronco portale nel fegato tende a fluire in senso retrogrado verso la vena cava inferiore, vene esofagee che si anastomizzano con le vene gastriche brevi (attraverso la vena stomacica). li essendo esse nella sottomucosa formano delle varici che sono molto facili a rompere provocando emorragie |
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Si fermano tramite l'endoscopio con ago da sclerosi: si mettono o sostanze sclerosanti o colla di fibrina quando si è arrestato il sanguinamento acuto avviene la legatura per via endoscopica. Sulla punta dell’endoscopio si mette un cappuccio con elastici. Lo metto sulla punta della varice, si aspira la varice dentro il cappuccio, sgancio elastico che lega la varice e poi si forma un'escara (crosta)
manovre terapeutiche chirurgiche
TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt): si attraversa il parenchima epatico con un sistema di tubi (protesi) che va ad unire il tronco portale con la vena sovra-epatica senza che ripercorra i vasi interni. Si passa attraverso la giugulare si mette il catetere si arriva alla porzione destra del cuore, vena cava superiore verso l'epatica media, dentro al catetere metto l’ago con il filo guida, con l’ago buco il parenchima epatico finché non prendo il tronco portale. Tolgo l'ago e lascio il filo guida. Attacco la TIPS al filo guida, la posiziono tra la vena sovraepatica e il tronco portale, lascio la TIPS che ha una memoria e inizia ad espandersi. |
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Il sangue passa dentro il fegato ma non si scambia con esso perché si trova dentro il tubo chiuso. Il problema è che il sangue non viene detossificato e quindi si andrà incontro ad encefalopatia epatica.
Ascite
raccolta libera di liquido in cavità addominale. È dovuta al fatto che il paziente tende ad avere a causa dell'ipertensione portale ritenzione salina, il liquido stravasa nel peritoneo.
Per la diagnosi si fa un'ecografia (si vede nera)
per il trattamento devo:
ridurre l'apporto di liquidi e sale
terapia con diuretici (furosamide)
si deve sgonfiare prima possibile. Per questo faccio una paracentesi. c'è un'evacuazione del liquido ascitico attraverso un buco nella pancia (punto medio tra un ombelico e spina iliaca anteriore superiore di sinistra.)
L'ago si collega ad una sacca di raccolta. Il liquido in genere è giallo come la pipì. Si può avere emoperitoneo se esce liquido ascitico più sangue. Il liquido si analizza sempre (la prima parte che si toglie) se è infetto si tratta il paziente con antibiotici. L'ascite può non rispondere al trattamento diuretico in questo caso devo fare paracentesi periodiche o TIPS. Oppure trapianto di fegato
peritonite batterica spontanea
il liquido ascitico si può infettare. la fonte è in apparente:non c'è ascesso o appendicite. Si pensa ad una alterata permeabilità intestinale: passaggio di batteri nel liquido. C'era comparsa di febbre. Se non si curano muoiono nel giro di 4-5 giorni. terapia sono gli antibiotici.
Encefalopatia epatica
sindrome tossica del sistema nervoso centrale determinata dall'accumulo di sostanze non smaltite dal fegato. In Particolarmodo di sostanze azotate che non vengono smaltite sotto forma di urea. Aumenta l'ammonemia, la ammoniaca passa la barriera ematoencefalica e quindi si infetta il sistema nervoso centrale. Si hanno vari gradi
terapia: lassativi. Se c'è infezione bisogna curarla
se prendono benzodiazepine bisogna smetterle.
Sindrome epato renale
insufficienza renale che insorge nel cirrotico, che si instaura rapidamente ed è gravata da alta mortalità nel giro di pochi giorni. È funzionale: non ci sono alterazioni organiche del rene (se lo trapianto in paziente sano funzionabene)
si manifesta con oliguria, aumenta della creatinina e dell’azotemia
Fonte: http://www.etsrm.it/doc_rubriche/230-000-Gastroenterologia%20con%20immagini.doc
Sito web da visitare: http://www.etsrm.it/
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