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SPALLA
Abbiamo trattato la spalla traumatica,oggi parleremo di quella degenerativa.Concetti di anatomia della spalla:la cuffia dei rotatori è formata da m.sovraspinato, sottospinato,piccolo rotondo e sottoscapolari.Commento ad un'immagine del cingolo scapolare:si vede il tendine del capo lungo del bicipite che viene tenuto dal legamento trasverso ben ancorato nella doccia omerale;un aspetto anatomico importante è il rapporto tra sovraspinoso e l'acromion;sivede come il sovraspinoso sia il tendine più anteriore mentre il piccolo rotondo è quello più posteriore tanto è vero che si parla anche di cuffia anteriore e cuffia posteriore.Il margine ant dell'acromion,quindi,prende rapporto con il tendine del sovraspinoso e questo è importante per comprendere la patologia da conflitto.Vediamo poi queste altre strutture importanti,che sono due legamenti che partono dalla coracoide :quello più importante per la patologia è il legamento coraco-acromiale(CAL)che va dal margine ant dell'acromion al margine ant della coracoide.L'altro è meno importante ed è il coraco-omerale,che contribuisce a stabilizzare il tendine del capo lungo del bicipite.Anatomia del m.sopraspinoso:origina dalla fossa sopraspinata della scapola e si inserisce sul tronchite(?);serve,insieme agli altri muscoli della cuffia,ai movimenti di abduzione ed extrarotazione.Commento ad uno schema sul ritmo scapolo-omerale(che consiste nel sincronismo funzionale dei muscoli della spalla):la contrazione del muscolo deltoide va di pari passo a quella del sovraspinoso e questo è importante perchè il deltoide sviluppa delle forze di compressione nella glenoide che tengono bloccata la testa dell'omero nella glenoide e permettono all'infraspinoso e ai tendini della cuffia di svolgere questo movimento di abduzione ed extrarotazione.Se si perde questo coordinamento muscolare i movimenti non possono essere eseguiti in maniera corretta.Commento ad un'altra immagine:si vede il nervo circonflesso(che innerva il deltoide) o ascellare ;se durante le manovre di riduzione di una lussazione di una spalla si traziona troppo,questo nervo può venire danneggiato,o può esserlo nel momento stesso della lussazione(valutare sempre dopo una lussazione la presenza di sensibilità alla spalla).
M.Sottoscapolare:è un intrarotatore;se ne parla nella patologia della cuffia dei rotatori perchè il tendine si può danneggiare unitamente ai tendini della cuffia,quindi la patologia degenerativa della spalla non investe soltanto la cuffia ma anche questo muscolo che non ha rapporti anatomici con l'acromion(l'inserzione la sa pure giorgino).Ora parliamo della patologia.......finalmente.....
Il termine anglosassone è IMPINGEMENT(CONFLITTO SOTTOACROMIALE).Ricordate ragazzi mai dire all'esame periartrite riferendosi alla spalla.La prima definizione di impingement risale agli anni 70(Neer):"Il conflitto della parte tendinea della cuffia dei rotatori sotto il CAL e il terzo anteriore dell'acromion".
Qual'è la causa di questa sindrome?Possiamo distinguere due capitoli:-I fattori primari(che possono essere intrinseci o estrinseci)
-I fattori secondari
Ricordiamo che il conflitto avviene soprattutto quando viene abdotto e anteposto il braccio perchè in posizione di elevazione, lo spazio virtuale sottoacromiale viene a ridursi.Ritorniamo alla patogenesi:
FATTORI PRIMARI INTRINSECI:
-Degenerativi
-Vascolari
-Meccanici(soprattutto microtraumatismi ripetuti)
Secondo molti autori la tendinopatia degenerativa rappresenta la causa principale;per tendinopatia degenerativa si intende che con il passare degli anni questi tendini, che sono molto sollecitati,tendono ad usurarsi e quest'usura può provocare delle lesioni.In realtà a protezione dei tendini esiste una borsa,che è la borsa sottoacromiale che sta attaccata ai tendini della cuffia dei rotatori e che quindi protegge i tendini perchè favorisce lo scorrimento degli stessi.E' evidente che qualora entriamo in un processo patologico,come l'usura del tendine,questa borsa si infiammerà determinando un aspetto anatomopatologico tipico della sindrome da conflitto che è la borsite,che causa un aumento del dolore;in più l'aumento di volume della borsa infiammata determina una diminuzione dello spazio sottoacromiale.
Fattore vascolare:esiste un'area critica,un cm medialmente all'inserzione del sottoscapolare,che è una regione di minore vascolarizzazione e quindi con minore possibilità di riparazione.Quindi,soprattutto in abduzione,questa ipovascolarizzazione viene ad accentuarsi e questo favorisce l'instaurarsi di una tendinopatia.
Microtraumi ripetuti(es.baseball):il microtrauma determina borsite,tendinite(infiammazione con mantenimento delle qualità strutturali) e quindi con il passare del tempo tendinosi(tendinite che si cronicizza con fibrosi ed ispessimento del tendine,e perdita delle originali proprietà meccaniche),che può comportare lacerazioni dello stesso tendine.
FATTORI PRIMARI ESTRINSECI:
Sono fattori legati all'anatomia della spalla che determinano una riduzione dello spazio sottoacromiale.
-Osteofitosi acromio-claveare:è una conseguenza dell'artrosi dell'articolazione acromioclaveare e consiste nella neoapposizione di osso che conduce alla riduzione dello spazio.
-Morfologia dell'acromion
-Osteofitosi dell'acromion(soprattutto quella anteriore)
-Angolo dell'acromion(più è acuto più si riduce lo spazio)
Per quanto riguarda la morfologia dell'acromion possiamo avere tre tipi:acromion di tipo piatto(tipo1),ad uncino(tipo3) e una forma intermedia(tipo2).Favoriscono l'impingement le ultime due forme,soprattutto il tipo tre.
Riferendoci ora all'osteofitosi,perchè viene l'osteofita?il legamento coraco-acromiale per una trazione eccessiva può dterminare la formazione di questo osteofita.
FATTORI SECONDARI:
-instabilità della spalla(tipica di un lanciatore di baseball a causa di un sovraccarico sui legamenti o di persone che hanno avuto una lussazione) che detrmina una cinematica alterata con testa dell'omero che sollecita i legamenti detrminandone l'infiammazione.
DIAGNOSI DI IMPINGEMENT:
da un punto di vista strumentale possiamo utilizzare la radiografia,ma la classica proiezione antero-posteriore dice poco;bisogna ottenere una proiezione(chiamata OUTLET) che ci consente di vedere meglio lo spazio sub-acromiale.
Poi l'ecografia,che è l'esame di prima scelta,perchè ci da informazioni sullo stato dei tendini.
Poi la RMN(nn da fare sempre).
Per quanto riguarda l'esame obiettivo,invece,che cosa si deve valutare?punti di dolore,l'escursione articolare,la presenza di un'eventuale lassità e valutare la forza muscolare.Il dolore,in particolare,è un dolore tipicamente notturno:questo perchè dormiamo in una posizione di intrarotazione dell'omero che determina una riduzione dello spazio.Esistono anche dei test clinici che servono nella diagnosi di impingement:tutti questi test determinano una riduzione dello spazio sub-acromiale col fine di evocare dolore;il test principale è il test di Neer:l'arto è in posizione di elevazione,esiste un arco di movimento e ad un certo grado di elevazione il pz avverte dolore.
Cosa importante da ricordare è che spesso,in associazione alla patologia infiammatoria dei tendini della cuffia,c'è anche una infiammazione del tendine del capo lungo del bicipite(per cui va cercato dolore anche lungo il decorso di questo,lateralmente alla coracoide);il tendine del bicipite può anche rompersi.Test:palpazione del capo lungo nella doccia bicipitale per evocare dolore;test di forza con movimenti contro resistenza:provocano dolore o possono evidenziare un deficit di forza che è sintomatico spesso di lesioni parziali.
TERAPIA DELL'IMPINGEMENT:
-terapia conservativa
-terapia chirurgica
La terapia conservativa (si predilige quando nn ci sono lesioni dei tendini)ha come obiettivo ridurre l'infiammazione;questo si può ottenere con farmaci,infiltrazioni locali di cortisone(nn se ne può abusare perchè il cortisone ha effetto necrotizzante sui tendini) ma anche con fisioterapia.
Intervento chirurgico:si basa su una tecnica artroscopica.Vengono disegnati sulla cute i punti di repere(acromion e suo margine inf.,articolazione acromio-claveare,processo coracoideo e legamento coraco-acromiale);si effettua una borsectomia(asportazione della borsa infiammata) ,poi viene sezionato il legamento coraco-acromiale alla sua inserzione sul margine ant dell'acromion e poi soprattutto se c'è un osteofita o un acromion di tipo 3 con un apposito strumento si riproduce l'anatomia di un acromion di tipo piatto.
Frequentemente però il pz ha anche una lesione dei tendini della cuffia:quello che più spesso si rompe è il tendine del sovraspinoso(è quello più ant.).Possiamo arrivare però anche a lesioni massive della cuffia dei rotatori in cui anche il tendine del sottospinoso e del piccolo rotondo si lesionano.
La eziologia della lesione della cuffia dei rotatori può essere:
-degenerativa:ossia nel quadro di una sindrome da impingement
-traumatiche(meno frequente,soprattutto nei giovani)
Le lesioni possono poi essere classificate in:
-acute
-inveterate(viene definita tale se il pz ha la lesione da più di un anno)
Nelle lesioni inveterate,quando il tendine si rompe,il tendine stesso si retrae in maniera significativa per cui è poi molto difficile poter effettuare la reinserzione del tendine stesso.
Ricordate che nelle lesioni massive della cuffia,la testa dell'omero,mancando il supporto della cuffia,sale e viene a contatto con l'acromion,per cui la cartilagine della testa dell'omero si usura progressivamente e si instaura quindi una grave artrosi gleno-omerale,che si chiama artrosi da artropatia di cuffia.
Le lesioni si distinguono anche in:
-parziali
-totali
Le parziali a loro volta:
-della superficie dorsale
- " superiore
- " articolare
-lesioni che stanno nel mezzo del tendine(si vedono solo con RMN)
Sede della lesione:
-sovraspinoso(più frequenti)
-sottospinoso
-sottoscapolare
Morfologia della lesione:
-a semiluna(molto frequente):il tendine staccandosi assume questa forma
-altre
DIAGNOSI DI LESIONE DI CUFFIA:
Clinica o strumentale.
Clinica:abbiamo oltre alla sintomatologia dolorosa una riduzione del raggio di movimento sia attivo(movimenti di abduzione ed extrarotazione) sia passivo:anche muovendo passivamente senza impegno muscolare da parte del pz,la spalla nn si muove;questo perchè?il pz ha una storia di dolore e quindi nn muove la spalla e ogni articolzione che nn si muove si indurisce.Infine abbiamo una riduzione della forza.Talvolta nelle lesioni massive c'è una spalla che viene chiamata pseudo-paralitica,perchè il pz nn riesce a sollevare proprio il braccio.
Test:
-sempre il test di Neel per l'impingement
-test di hokkins(?):in una specifica posizione si provoca una intrarotazione della spalla(riproduce la posizione del pz quando dorme la notte)
-altro test:si preme sul braccio del pz verso il basso con la mano contro resistenza;è chiaro che se il sovraspinato è rotto,il braccio andrà più in basso
-test per il sottoscapolare:qualche volta anche questo muscolo può rompersi
Da questo momento in poi uno specializzando e una mif iniziano a mostrarci una serie di test funzionali parlando senza microfono e con frasi tipo "metti il braccio così".."gira la spalla di là"..."premi qui"etc....proverò a riportare qualche informazione utile
Test del sottoscapolare:intrarotazione contro resistenza;se ha forza il muscolo è valido...va fatto contemporaneamente su entrambi i lati
Test per il sovraspinoso:mano su l'altra spalla con pz che spinge il gomito verso l'alto contro resistenza;si valuta la forza e la presenza di dolore
Test per il capo lungo del bicipite:ricordate che la rottura viene dopo una lunga storia di dolore,quindi,paradossalmente,quando il tendine si rompe il dolore va via(saving ropture);queste lesioni nn si operano perchè è impossibile re-inserirlo;il test funzionale si chiama palm-up:contro resistenza si palpa il bicipite
Diagnosi strumentale:
-già con una radiografia standard possiamo far diagnosi se abbiamo una risalita della testa dell'omero
-ecografia:poco costoso e nn invasivo,operatore dipendente;nn tutte le lesioni possono essere individuate
-artrografia(oggi nn si fa più):si mette del mezzo di contrasto dentro la spalla:se la cuffia è rotta,questo mezzo di contrasto passa nello spazio sotto-acromiale
-TAC:poco
-RMN:tecnica più sensibile;un'altra cosa che ci permette di vedere è la degenerazione adiposa a cui va incontro un muscolo che si atrofizza in caso di lesione cronica dei tendini della cuffia.Questo è importante perchè se il muscolo nn funziona nn ha senso intervenire per riattaccare i tendini.
Trattamento:
-conservativo(poco):per le lesioni parziali piccole
-chirurgico:con intervento artroscopico si suturano i tendini(tecnica difficile);nn tutte le lesioni possono essere trattate in artroscopia e quindi si ricorre alla chirurgia aperta
Fonte: http://digilander.libero.it/ilsitodellesbob/sbobinature/malapploco/spalla.doc
Sito web da visitare: http://digilander.libero.it
Autore del testo: non indicato nel documento di origine
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"Ciò che sappiamo è una goccia, ciò che ignoriamo un oceano!" Isaac Newton. Essendo impossibile tenere a mente l'enorme quantità di informazioni, l'importante è sapere dove ritrovare l'informazione quando questa serve. U. Eco
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