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Respiro

Respiro normale: 16-20/min; neonato 40-50/min.

                                                                  Ruolo della respirazione:
pO2 aria atmosferica 188 mm Hg
pO2 aria alveolare 103 mm Hg
pO2 sangue venoso 40 mm Hg
Stimoli fisiologici sul centro                 pO2 sangue arterioso 95 mm Hg
respiratorio bulbare:                               pCO2 alveolare 38 mm Hg
aumento pCO2                                         pCO2 venosa 42 mm Hg
calo pO2                                                   pCO2 arteriosa 40 Hg
calo pH

Bradipnea: “intossicazione” centro bulbare: barbiturici, oppio.
Tachipnea: carenza O2, fatica, emozione, dolore.

 

Dobbiamo saper riconoscere 4 tipi di respiri patologici:

1) Respiro di Cheyne-Stokes: diminuita eccitabilità centro respiratorio: encefalopatie, intossicazioni, scompenso cardiaco.
                                                          Situazione clinica grave

2) Respiro di Biot:                       sofferenza centro respiratorio:
meningiti, encefaliti, tumori cerebrali, edema cerebrale.
Situazione clinica grave.

3) Respiro di Kussmaul: acidosi metabolica.

 

 

4) Respiro dissociato di Grocco: asincronismo tra contrazione del diaframma e contrazione dei muscoli della parete toracica.
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Tosse

 

Atto riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei o materiali patologici.
Preceduta da una veloce e profonda inspirazione, si manifesta con una rapida espirazione a glottide chiusa che poi si riapre bruscamente; la forte pressione determina la caratteristica vibrazione delle corde vocali.
La espirazione a glottide chiusa blocca transitoriamente lo scarico venoso del segmento cefalico da cui la caratteristica congestione venosa del volto.

Dobbiamo considerare 4 tipi di tosse:

1) Tosse umida: c’è espettorato per processo infiammatorio catarrale o purulento nei bronchi e nei polmoni.
Caratteristica alle prime ore del mattino. Cause: bronchite cronica, bronchiectasie, TBC, ascesso polmonare.
A volte tosse con vomica, tosse con emottisi, tosse con escreato schiumoso.

2) Tosse secca: non c’è espettorato. Cause: polveri, sostanze irritanti, corpi estranei, laringite, tracheite, asma bronchiale, bronchite, pertosse, sovraccarico del piccolo circolo per stenosi mitralica o insufficienza ventricolare sx, tumore laringe e bronchi, pleurite, pericardite, polmonite.

3) Tosse inane: c’è materiale da espellere ma la tosse è troppo debole. Cause: cachessia, periodo preagonico, neuro – miopatie m. respiratori.

4) Tosse psicogena: non c’è espettorato ed è volontariamente provocata.
       Cause: simulazione, isterismo.

 

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Dispnea

 

Fatica e fastidio all’attività respiratoria.

 

Dobbiamo considerare 9 tipi di dispnea

1) Dispnea inspiratoria: edema della glottide, corpo estraneo, pneumopatie restrittive (fibrotorace, atelettasia, pneumotorace).

 

 

2)Dispnea espiratoria: pneumopatie ostruttive (asma bronchiale, enfisema polmonare).

 

 

3) Dispnea da sforzo: insufficienza cardiaca, anemie.

4) Dispnea a riposo: grave compressione cardiaca o polmonare.

5) Dispnea parossistica notturna: insufficienza cardiaca.

6) Ortopnea: insufficienza cardiaca.

7) Asma cardiaco: carattere sibilante ed espiratorio tipo asma bronchiale.

8) Dispnea acuta: edema polmonare, embolia polmonare, pneumotorace.

9) Dispnea cronica: insufficienza polmonare e cardiaca avanzate.

 

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Cause di Dispnea

 

 

Le cause di dispnea sono raggruppate in 6 classi:

 

1) Alterazioni dell’apparato respiratorio:

• cause ostruttive:          asma, enfisema, edema glottide, neoplasie
• cause restrittive:          pneumotorace, atelettasie, fibrosi, versamento pleurico

2) Alterazioni dell’apparato cardiovascolare: insufficienza cardiaca progressiva:
dispnea da sforzo → a riposo → parossistica, notturna → ortopnea, asma cardiaco → edema polmonare acuto.

3) Alterazioni del sangue: anemie, intossicazione da ossido di carbonio, metaemoglobina, altre emoglobinopatie.

4) Alterazioni dei m. respiratori: miastenia, miopatie croniche, paralisi del diaframma.

5) Alterazioni del centro respiratorio: traumi cerebrali, tumori, ictus, meningoencefaliti.

6) Alterazioni dell’aria atmosferica: alta montagna, respirazione in ambienti viziati da gas tossici.

 

 

 

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Linee e punti di repere torace anteriore

 

• linea mediosternale
• linea parasternale
• linea emiclaveare
• linea ascellare anteriore

 

Angolo del Louis: unione del manubrio con il corpo dello sterno (2° spazio intercostale).
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Linee e punti di repere torace laterale e posteriore

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Regioni del torace

 

  

 
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Semeiotica fisica del Torace

ISPEZIONE

Variazioni fisiologiche – costituzionali:

• torace allungato: longilinei, decorso coste obliquo verso il basso, scapole alate.
• torace picnico: brevilinei, coste ad andamento più orizzontale, spazi intercostali ristretti.
• torace  atletico: ampio e più sviluppato nei quadranti alti.

Deformazioni toraciche complessive:

• torace paralitico o tisico: appiattimento in senso antero-posteriore, molto evidenti le fosse sopra e sotto claveari e le scapole alate.
• torace enfisematoso: atteggiamento inspiratorio, coste orizzontalizzate con spazi allargati, aumento diamentro A-P, torace a botte.

 

Deformazioni toraciche distrettuali:

• per alterazioni dei segmenti scheletrici: cifosi, scoliosi, torace carenato, torace imbutiforme da calzolaio, rosario rachitico.
• per patologie endotoraciche espansive: versamento pleurico, pneumotorace, enfisema vicariante.
• per patologie endotoraciche restrittive: interventi demolitori, pneumonectomia, fibrosi pleurica o polmonare, atelettasia.

Importante la valutazione ispettiva comparativa della simmetria o asimmetria nella respirazione forzata.
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Semeiotica fisica del Torace

PALPAZIONE

Diretta:

• enfisema sottocutaneo: crepitio come calpestare neve asciutta.
• punti dolorosi: fratture costali, sterno nelle leucemie, mieloma.
• valutazione espansibilità toracica: apici, posteriormente,

          lateralmente.

 

Indiretta – Fremito vocale tattile:

• diminuzione in generale: problemi alle corde vocali, enfisema.
• diminuzione o abolizione distrettuale: versamento pleurico, occlusione bronchiale con conseguente atelettasia, pneumotorace, grossolano ispessimento pleurico.
• aumento distrettuale: polmonite e altri addensamenti polmonari con bronchi pervi, embolia polmonare, limite superiore dei versamenti pleurici per compressione del parenchima.

 

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PERCUSSIONE

 

• Tecnica diretta (polpastrelli) – mediata (digito – digitale).
• Percussione comparativa.
• La forza di percussione può essere leggera, leggerissima o forte, a seconda delle strutture  che si vogliono esplorare.
• A parità di energia di percussione l’intensità del suono e la sua qualità, dipendono dalle caratteristiche fisiche delle strutture vibranti, in particolare : aria, liquido, parenchima, solido.

Suono chiaro polmonare:          intensità normale

Suono iperfonetico:                     intensità più alta

Suono ipofonetico:                       intensità più bassa

Suono ottuso:                                intensità molto bassa

Suono timpanico:                        carattere musicale

 

La percussione deve essere comparativa secondo linee e zone:

aree di Krönig: per apici polmonari.
parte posteriore: linea ascellare posteriore e angolo-scapolare; molto importante valutare la espansibilità delle basi polmonari in espirazione ed inspirazione forzate. (5 cm).
parte laterale: linea ascellare media e anteriore; a sx delimitare il polo superiore della milza con percussione leggera sul IX spazio intercostale.
parte anteriore: linea parasternale ed emiclaveare; a dx fegato, con aia di ottusità relativa e assoluta; a sx cuore, con aia di ottusità relativa e assoluta e aia di Traube (suono timpanico).

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PERCUSSIONE – AIA DI TRAUBE

 

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PERCUSSIONE – REPERTI PATOLOGICI

A) IPERFONESI

• Presenza di gas nella cavità pleurica: pneumotorace.
• Aumento di aria nel polmone: enfisema diffuso o distrettuale.
• Grande caverna superficiale: suono timpanico.

 

B) IPOFONESI – OTTUSITA’

• Diminuzione del contenuto di aria nel polmone: polmoniti, infiltrati TBC, fibrosi polmonare, atelettasia.
• Liquidi nella cavità pleurica: pleurite essudativa, versamenti trasudatizi – idrotorace, versamenti ematici - emotorace.
• Ispessimenti pleurici: pachipleurite, tumori della pleura.
• Masse solide: tumore bronco-polmonare, adenopatie infiammatorie, linfomi, ascessi polmonari, metastasi polmonari.

 

In termini regionali possiamo avere 5 tipi di ottusità:
1) Ottusità apicali: TBC, tumore di Pancoast con la classica sindrome di Claude Bernard-Hörner (nevralgia del plesso brachiale e compromissione del simpatico cervicale per cui enoftalmo, ptosi palpebrale, miosi ed emiatrofia facciale).
2) Ottusità basali: pleurite essudativa, idrotorace, emotorace.
Caratteristiche del versamento essudatizio: linea di Damoiseau-Ellis (convessità superiore per capillarità e aspirazione esercitata dalla pressione negativa endopleurica), triangolo di Garland (iperfonesi), triangolo paravertebrale di Grocco (ottusità opposta per spostamento del mediastino).
3) Ottusità lobari: polmoniti, atelettasia (lobo superiore e medio: ottusità anteriore; lobo inferiore : ottusità posteriore).
4) Ottusità sospese: polmoniti, pleuriti scissurali, cancro polmone, metastasi.
5) Ottusità paramediastiniche: edenopatie TBC, edenopatie sarcoidotiche, linfomi, metastasi linfonodali.

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ASCOLTAZIONE

 

• Tecnica diretta (orecchio) – mediata (fonendoscopio).
• Ascoltazione comparativa invitando il paziente a respirare profondamente a  bocca aperta senza fare rumore.
• La respirazione forzata genera due rumori fisiologici che originano in due settori distinti:

il primo (soffio bronchiale) è dovuto al passaggio dell’aria nella trachea e nei bronchi, il secondo (murmure vescicolare) è dovuto al dischiudersi degli alveoli polmonari.
Normalmente il MV copre il soffio bronchiale, tranne che a livello delle zone vicine alla trachea e ai grossi bronchi, soprattutto alla fossetta giugulare.
Quindi normalmente si apprezza solo il MV, che è percepito soprattutto nella ispirazione. In sostanza il soffio bronchiale si apprezza solo in condizioni patologiche.

 

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ASCOLTAZIONE - REPERTI PATOLOGICI

 

A) Riduzione o abolizione murmure vescicolare

• Trasmissione difficile del MV per abbondante pannicolo adiposo: obesità.
• Ostacolo al dischiudersi degli alveoli per mancata espansione della gabbia toracica: paralisi m. respiratori, fibrotorace.
• Alveoli chiusi, schiacciati o bloccati: atelettasia polmonare, polmonite, versamenti pleurici, pneumotorace, infarto polmonare.
• Alveoli già molto dilatati e non più dilatabili: enfisema polmonare.
• Per respiro aspro di intende la percezione di un MV indebolito, non più capace di ricoprire completamente il soffio bronchiale e ne esce una variante qualititativa particolare (bronchite cronica).

 

B) Percezione del soffio bronchiale
L’aria passa attraverso i bronchi mentre la ventilazione alveolare è abolita.

• Polmonite: soffio aspro.
• Versamento pleurico: soffio dolce.
• Caverne TBC, ascesso, bronchiectasie: soffio anforico.
• Pneumotorace con collasso polmonare parziale: soffio debole.
• Pneumotorace con collasso polmonare totale: abolizione sia del soffio che del MV (silenzio respiratorio).

 

C) Rumori aggiunti
Rumori tracheali: rantolo a grossissime bolle (si ascolta a distanza).
Rumori bronchiali: ● secchi (ronchi, sibili, fischi)
● umidi (rantoli a grosse, medie e piccole bolle).
Rumori polmonari: rantoli crepitanti (capelli tra le dita).
Rumori pleurici: sfregamenti (calpestio di neve fresca-asciutta).

 

Analizziamo le cause dei rumori aggiunti.
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ASCOLTAZIONE – CAUSE DEI RUMORI AGGIUNTI
Rantolo tracheale: dovuto al passaggio della corrente aerea attraverso un liquido formatosi o riversatosi nel lume tracheale.
E’ un rantolo grossolano che si ascolta anche da lontano, sia in ispirazione che in espirazione, tipico degli stati preagonici. Il liquido va aspirato.
Rantoli bronchiali: dovuti al passaggio della corrente aerea attraverso un liquido formatosi o riversatosi nel lume dei bronchi.
Sono a piccole, medie o grosse bolle in rapporto alla grandezza del lume bronchiale. Sono sia ispiratori che espiratori.
Importante caratteristica: si modificano con i colpi di tosse e possono anche sparire temporaneamente.
Rantoli crepitanti: si producono negli alveoli polmonari per la contemporanea presenza di aria e di essudato o trasudato.
Sono paragonabili al rumore che si ascolta soffregando i capelli tra le dita. Si modificano poco con i colpi di tosse. Si ascoltano, soprattutto in ispirazione, nelle fasi iniziali della polmonite quando si va formando l’essudato (crepitatio indux); nella fase di risoluzione della polmonite quando inizia il riassorbimento dell’essudato (crepitatio redux); nell’edema polmonare acuto per la trasudazione del liquido dai capillari al lume alveolare.
Ronchi – sibili – fischi: sono i rumori bronchiali secchi dovuti al passaggio dell’aria in presenza di essudato denso e/o restringimento del lume bronchiale. Si ascoltano soprattutto in espirazione, tipici della bronchite, dell’asma bronchiale e bronchiti asmatiformi; a volte spia di un’iniziale EPA: asma cardiaco.
Sfregamenti pleurici: sono causati da una flogosi o esiti di flogosi che rendono scabre le superfici pleuriche: pleurite secca. Sono rumori secchi, come il calpestio di neve fresca-asciutta. Non si modificano con il colpi di tosse e si ascoltano in entrambe le fasi respiratorie.Si ascoltano meglio facendo pressione con il fonendo e a volte sono così grossolani da provocare un fremito percepibile con la mano appoggiata sul torace.
Si ascoltano meglio alle basi polmonari dove l’escursione è maggiore.
Si distinguono dagli sfregamenti pleuro-pericardici per la sede e perché scompaiono con l’arresto del respiro.
Ascoltazione della voce trasmessa: importante soprattutto la broncofonia afona. Trasmissione chiara della voce sussurrata, segno di addensamento polmonare o pachipleurite.
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REPERTI OBIETTIVI DI SINTESI

Reperti obiettivi più rilevanti in corso di:

Versamento pleurico Isp: emitorace espanso e poco espansibile
Pal: FVT abolito
Per: ottusità
Asc: abolizione MV, soffio bronchiale dolce

Pneumotorace            Isp: emitorace espanso e non espansibile
Pal: FVT abolito
Per: iperfonesi
Asc: silenzio respiratorio

Atelettasia                   Isp: emitorace ristretto, l’altro espanso
Pal: FVT abolito
Per: ottusità
Asc: silenzio respiratorio

Polmonite                   Isp: nulla di rilevante (a volte polipnea o dispnea)
Pal: FVT accentuato
Per: ottusità
Asc: ● fase iniziale: crepitatio indux, MV scomparso
● fase di epatizzazione: soffio bronchiale aspro,
MV scomparso
● fase di risoluzione: crepitatio redux,
MV scomparso

Edema polmonare acuto   rantoli crepitanti e poi a marea montante bilaterali.

Asma bronchiale       sibili e fischi espiratori su tutto l’ambito.

Pleurite secca             sfregamenti pleurici.

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Esplorazione funzionale della respirazione (Volumi)

 

VT Volume corrente: quantità di aria mossa in un normale atto respiratorio che comprende una normale inspirazione e una normale espirazione
(~ 500 ml).
IRV Volume di riserva inspiratoria: massima quantità di aria che può essere inspirata al termine di un’inspirazione normale (~ 3 litri).
ERV Volume di riserva espiratoria: massima quantità di aria che può essere espirata al termine di un’espirazione normale (~ 1 litro).
RV Volume residuo: volume di aria che rimane nei polmoni dopo un’espirazione massimale (~1 litro).
IC   Capacità inspiratoria: VT (volume corrente) + IRV  (volume di
riserva inspiratoria)
FRC Capacità funzionale residua: ERV  (volume di riserva espiratoria) +
RV (volume residuo).
VC Capacità vitale: massima quantità di aria che un soggetto può mobilizzare in un atto respiratorio forzato (~ 3-5 litri). Somma di: VT (volume corrente) + IRV (volume di riserva inspiratoria) + ERV (volume di riserva espiratoria).
TLC Capacità polmonare totale (~ 4-6 litri). Somma di : VC (capacità vitale) + RV (volume residuo).

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Esplorazione funzionale della respirazione

 

Tempo di inspirazione ed espirazione spontanea: l’inspirazione dura di più dell’espirazione.

Volume minuto: volume corrente x frequenza respiratoria al minuto; normale 0.5 x 16= 8 l/min.

Volume espiratorio forzato: si invita il p. ad inspirare il più possibile e quindi si misura il volume espiratorio con uno sforzo massimo in un tempo precisato, per es. 1 sec. (VEMS).

Indice di Tiffeneau: il volume espirato in 1 sec. (VEMS) viene riferito come percentuale della capacità vitale VEMS x 100. Il soggetto normale
CV
riesce ad espirare almeno l’80% della capacità vitale in 1 sec.

Emogasanalisi: il prelievo può essere arterioso o venoso.

                                              Sangue arterioso                   Sangue venoso
pO2, mm Hg                                  90-100                                    35-40
pCO2, mm Hg                                36-44                                     42-50
pH                                                7.38-7.42                              7.32-7.38
HCO3 mEq/l                                  24-25                                     26-27

Saturazione dell’emoglobina (saturimetro): normale > 96%. Non c’è bisogno del prelievo di sangue.

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Espettorato

 

Materiale patologico che proviene dalle vie respiratorie generalmente emesso con i colpi di tosse.

 

Per l’esame dell’espettorato dobbiamo considerare 5 elementi:

1) Quantità nelle 24 ore: 200-1000 ml. Soprattutto nelle bronchiti croniche, bronchiectasie, TBC, ascesso e gangrena polmonare. Vi può essere vomica: l’escreato si raccoglie nella notte e al mattino è emesso a piena bocca.

2) Aspetto: sieroso con schiuma rosacea (EPA); mucoso o fibrinoso (bronchite acuta); muco-purulento o purulento (infezione, ascesso, gangrena); nummulare (TBC); emorragico (TBC, infarto polmonare); rugginoso (polmonite); gelatina di lampone (neoplasia); nero (minatori del carbone: antracosi).

3) Odore: normalmente inodore; odore nauseabondo per anaerobi.

4) Esame microscopico: ● a fresco
● su preparati colorati (con Blu di metilene, May-Grünwald-Giemsa, metodo di Gram, metodo di Ziehl-Nielsen)
Si possono trovare: leucociti neutrofili (infezione); leucociti eosinofili (asma); cellule neoplastiche (tumori); cristalli a doppia piramide di Charcot e Leyden e filamenti sottili detti spirali di Curshman (asma); fibre elastiche (processi distruttivi, TBC); germi; parassiti.

5)Esame colturale (escreatocoltura):

• per germi in generale (antibiogramma)
• per bacillo di Koch (terreno di Petragnani).

 

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Puntura esplorativa del torace (Toracentesi)

 

Gli elementi fondamentali per la tecnica sono 7:

• Ago di calibro grosso (almeno 1 mm) e lungo (almeno 8 cm)
• Anestesia di superficie con cloruro di etile
• Paziente seduto, fermo in inspirazione
• Delimitazione del livello
• Puntura sovracostale
• Caduta di resistenza
• Dolore

Un liquido pleurico può essere:

un trasudato: espressione di un difficile scarico venoso o linfatico, con conseguente aumento della pressione idrostatica capillare oppure espressione di una diminuzione della pressione oncotica del plasma;
un essudato: espressione di una flogosi da microbi (anaerobi, pneumococchi, stafilococchi, streptococchi, bacillo di Koch), virus, neoplasie, collagenopatie, trauma.

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Esame del liquido pleurico

 

Occorre considerare 6 elementi:

1) Aspetto: limpido (trasudati, essudati), torbido (essudati).

2) Peso specifico: trasudato < 1015, essudato > 1018.

3) Dosaggio proteine: trasudato < 2.5 g/dl; essudato > 3 g/dl.
Per la prova di Rivalta si usa acido acetico diluito al 3%: se c’è intorbidimento tipo fumo di sigaretta essa è positiva per un essudato.

4) Colore: nei trasudati è paglierino; negli essudati è variabile:
essudati sierofibrinosi (giallo paglierino); purulenti (colore giallo-verdastro del pus, si dice anche empiema); emorragici (roseo – rosso, a volte sangue puro; si dice anche emotorace); chiliformi (lattescente, di solito trauma con rottura del dotto toracico, si parla anche di chilotorace); biliari (verdastro, negli itteri o per fistola biliare con apertura in pleura, si dice anche coletorace); antracotici (nero, diffusione del pigmento del carbone nel cavo pleurico per via linfatica).

5) Esame microscopico del sedimento: si centrifuga il liquido, si striscia il sedimento su un vetrino porta oggetti, lo si fissa alla fiamma e si colora con blu di metilene, May- Grünwald-Giemsa, metodo di Gram o Ziehl-Nielsen.
Si possono vedere: cellule di desquamazione, leucociti neutrofili, linfociti, globuli rossi, cellule neoplastiche, germi.

6) Esame colturale: ● per germi in generale (antibiogramma)
●per bacillo di Koch (terreno di Petragnani)

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Esami radiologici e broncoscopia

 

Rx del torace: proiezioni AP e LL. Nel radiogramma normale si distinguono: le coste, le clavicole, lo sterno, l’ombra mediana del mediastino, i campi polmonari, il diaframma; i campi polmonari, chiari ai raggi X, si vedono scuri.
Nell’osservazione distinguere i campi superiori (sovraclaveari) che rappresentano gli apici polmonari, i campi medi (dalla clavicola alla III costa) e i campi inferiori (dalla III costa al diaframma).

Stratigrafia polmonare: soprattutto per sospette lesioni TBC, stenosi dei grossi bronchi e neoplasie iniziali.

Broncografia: viene introdotto un mezzo viscoso di contrasto, soprattutto per stenosi bronchiali da neoplasie e immagini cavitarie (oggi poco usato).

TAC: con o senza mezzo di contrasto, soprattutto per neoplasie.

Scintigrafia polmonare di perfusione: si somministra ev albumina marcata con radioisotopi che consente la visualizzazione del parenchima polmonare. Utile soprattutto per embolia polmonare.

Fibrobroncoscopia: soprattutto per tumori, estrazione corpi estranei, patologie di difficile diagnosi. Accompagnata quando necessario da biopsie e lavaggio bronco-alveolare.