Delirium

IL DELIRIUM

            "Il delirium è uno stato confuso onirico acuto dovuto a varie cause" (tale definizione è americana ed è riferita ad un insieme di stati confuso-onirici che nella letteratura tedesca vengono invece distinti, pur avendo una base di aspetti comuni). È caratterizzato da disgregazione dello stato di coscienza viglile e il pz si trova in uno stato sognante patologico.
Nel cosiddetto “registro della notte” in fase REM si hanno delle allucinazioni spt visive che al risveglio possono essere positive, angoscianti, inerenti alla vita quotidiana, oppure con contenuti cifrati degli aspetti fondamentali della nostra esistenza (vengono decifrati con l’analisi dei sogni psicoanalitica). Si tratta di esperienze deliranti allucinatorie fisiologiche in cui si ha uno stato confusionale con alterazione dei parametri spazio-temporali rispetto alla nostra persona e rispetto gli altri (stato confuso-onirico fisiologico). Quando si torna allo stato di veglia, a coscienza piena, il soggetto si ricorda dell’esperienza e riconosce i sogni come tali. Tale fenomeno è presente anche negli animali, almeno nei mammiferi.
Il delirium si realizza attraverso aspetti “negativi” (la confusione e la difficoltà a spazializzare e temporalizzare e vivere normalmente il rapporto con se stessi e con gli altri) e aspetti “positivi” (allucinazioni spt visive e tentativi di ideare tali allucinazioni: quando uno sogna di volare, ciò può essere vissuto in vari modi differenti da individuo ad individuo). La parte allucinatoria/positiva è raramente di tipo acustico (analogamente ai sogni), è semplice o talvolta composita (il pz proietta scene lavorative riguardanti la propria professione, oppure vede dei film belli in uno specchio) e solo talvolta si tratta di allucuinazioni minacciose e ansiogene. È una situazionre che non viene criticata dal pensiero, ma ideata come esperienza normale (“ideazione delirante”).
L'ideazione delirante, che si accompagna alle allucinazioni, porta il pz ad interpretare i monitor e le strumentazioni dei reparti di terapia intensiva come strumenti che qualcuno usa per spiarlo; ma egli non vede chi lo spia e si sente come in un campo di concentramento. Tutto ciò è vissuto con estrema angoscia. I medici non sono visti cone alleati ma come carnefici e tutte le manovre terapeutiche sono vissute come intrusioni e persecuzioni nei suoi confronti: il pz si agita, non riesce a parlare, non riconosce l'ambiente e non si ricorda assolutamente che doveva essere operato o che ha subito un trauma (cause scatenanti il delirio). Fortunatamente, tutto ciò dura poco. Poi, molto spesso, come si ha l'annullamento del sogno, il pz dimentica la sua esperienza (il ricordo dell'esperienza è molto variabile e può essere più o meno lucido). Il risveglio dal delirio può essere molto veloce e del tutto incosciente, ma le modalità di risoluzione sono molto varie come vario è l'ingresso nella fase acuta.
Il delirium è una patologia della coscienza, definendo la coscioenza come il "campo del presente rappresentato", cioè il contesto dell'hic et nunc. La situazione acuta dura da qualche minuto (dopo un incidente stradale) a qualche giorno. Deve essre curato.         
L’eziologia è varia:

1. Delirium primario, che è idiopatico. Esso è molto raro.
2. Secondario a cause mediche generali. 
3. Secondario ad una sintomatologia depressiva preesistente.
4. Secondario a sintomatologia pre-schizofrenica.
5. Secondario ad abuso di crack, cocaina, LSD  o alcol.
6. Secondario  a trauma cranico.
7. Molto frequentemente, nel post-operatorio su persone già defedate o anziane che abbiano dovuto subire interventi piuttosto lunghi e ciò è da correlare sia all’anestesia che al trauma chirurgico. Questi deliri possono essere di breve durata e i chirurghi non chiedono quasi mai la consulenza psichiatrica, poichè li sanno trattare correttamente, essendo così frequenti (lo psichiatra è da consultare nei casi più gravi che hanno conseguenze: un peggioramento della patologia di base; la coda post-deliurium;  l'ingresso o il reingesso in una patologia psichiatrica). Il delirium si può ripetere anche dopo un secondo intervento: se ve n'è già stato uno, bisogna dare preventivamente butirro-fenoli ed avvertire l'anestesista.
8. Secondario a sindrome epato-cerebrale.
9. Secondario a diabete cerebrale.
10. Delirium tremens.

Il delirium tremens, che dura 5-7 giorni, ha delle caratteristiche specifiche ed era in passato abbastanza frequente, ma oggi è stato messo un po’ da parte, essendo i deliri in aumento (in che senso??). Esso (trattato sul Caplan nel capitolo dell’alcolismo) è molto vivace ed evidente ed è simile agli altri per l’aspetto confuso-onirico. Può sfociare in demenza o in una malattia mentale come la schizofrenia. È caratterizzato dal fatto che il pz ha già da anni un'alterazione di base dovuta ad alcolismo cronico, la "psicosi fondamentale tossi-etilica" (dovuta anche a difetto di tiamina), che predispone all'evento acuto ed è caratterizzata da demenza e alterazione della personalità. Questo soggetto vive spesso in situazioni molto degradate accompagnate da particolare stress e debilitazione medica generale: per esempio, è un barbone che vive su una panchina o sotto un ponte e successivamente viene colpito da influenza che sfocia in una bronco-polmonite. Questa persona per un certo periodo non beve più alcol poiché è troppo affaticata dalla nuova situazione e quindi va in astinenza. Già secondo autori passati ciò sarebbe la causa che "sgancerebbe" il delirio (può capitare anche per astinenza da eroina o cocaina fumata). Il soggetto entra in una sintomatologia caratterizzata da delirio e, inoltre, tremori a grosse scosse diffusi. Ci sono varie gravità: fulminante, che porta a morte in tre giorni; blanda, che si risolve anche senza alcun intervento terapeutico; forma intermedia che riguarda l'80-90% dei soggetti, caratterizzata da ipertermia, scosse grossolane diffuse ma spt alle mani, disidratazione dovuta a sudorazione da febbre e a disfunzione dei centri che controllano la sudorazione. L'alterazione confusionale è più spesso spaziale (il pz non sa dove si trova o crede di essere in un altro posto) talvolta temporale (non sa il giorno e l'ora in cui sta vivendo). Le stesse alterazioni ci sono anche nelle demenze, ma nel delirio sono acute ed oscillanti. Inoltre il pz è disorientato verso se stesso (non sa chi è, non si ricorda il proprio nome ed età) e verso gli altri, con gravi difficoltà comportamentali poiché vive anche i familiari come degli sconoscuiuti e spesso come intrusori. Nel delirium tremens le alterazioni hanno delle caratteristiche specifiche:  le "zoopsie" sono allucinazioni di animali a dimensione naturale che il soggetto vede passare davanti ai suoi occhi o sulla parete; le "microzoopsie", ancora più caratteristiche e presenti anche nel "delirium simil-tremens" da intossicazione di altre sostanze, sono allucinazioni di animali non piccoli, bensì rimpiccioliti rispetto alle loro dimensioni naturali; la "polineurite mista", che può evolvere nella sindrome di Korsakoff (??), produce parestesie e il pz ha la sensazione che degli animali gli camminino sotto la pelle e si sente assalito ed è preoccupato. Il pz cerca di uccidere tutti questi animali, se ne ha la possibilità.
La prima cosa da fare è reidratare il pz. La morte è infatti dovuta a sqilibrio idroelettrolitico. Poi bisogna dare anti-psicotici, neurolettici e non dare tranquillanti maggiori ma sedativi (butirro-fenoli e serenase). Se il pz è molto agitato, si devono somministrare le promazine. Talora può sopravvenire la morte per "crisi neurolettica maligna" da intolleranza a farmaci, nonostante questi siano stati somministrati correttamente. Il soggetto in delirio dovrebbe essere messo in contatto con della musica (musicotetrapia) (??), in un ambiente assistenziale accogliente, senza rumori di macchinette (vissuti come persecuzioni) e senza persone o parole (??).
Il delirio difficimente porta al suicidio. Ciò può avvenire nella fase predelirante, che è caratterizzata da uno stato d'ansia, oppure durante la risoluzione in cui si ha un'attenuazione ad onde dello stato confusionale e si ha l'emersione di ansia e depressione ("coda post-delirium").  Un altro caso di suicidio è dovuto a "viaggio brutto da LSD", se chi "guida il viaggio" non è esperto: nella situazione di delirio da allucinogeni tali viaggi sono caratterizzati da esperienze allucinatorie molto caotiche in cui il soggetto, ad esempio, "vede la musica" e "sente i fiori". Oggi l'LSD non viene più usato perché non dà assuefazione. Il suicidio è, più in generale, influenzato da fattori genetici (gli ugro-finnici sarebbero i più predisposti) ed è caratteristica della depressione maggiore o dell'etilismo: l'alcol è infatti nutriente, disinibente e calmante ed in seguito alla sua assunzione si ha insonnia persistente, che è sovente accompagnata da angoscia e che talora porta al "suicidio etilico".
Per quanto riguarda l'aggressività, bisogna considerare che essa è una caratteristica molto complessa dell'Uomo ed è altrettanto importante e forte quanto la sessualità in senso lato. Essa si esprime verso gli altri in tante forme, anche subdole (mobbing) o verso se stessi (masochismo). Sono molto frequenti e di tantissimi tipi gli abusi in famiglia contro gli anziani, ma gli anziani stessi si macchiano spesso di pedofilia.  L'aggressività può essere accentuiata dall'abuso di sostanze (cocaina fumata, crack) (non ho capito se sono la stessa cosa), ma può anche accentuarsi se un pz pensa di essere perseguitato od ha allucinazioni particolari. A questo proposito, un esempio lampante della nostra letteratura è il "caso di Alessandria": un uomo, ricoverato in un reparto di degenza, aveva una "pseudoallucinazione" (a differenza delle allucinazioni, le pseudoallucinazioni non sono caratterizzate da una buona freshezza sensoriale) che lo portava ad essere convinto che sua moglie lo treadisse; dopo la dimissione, tornato a casa, uccise sua moglie (omicidio 'patologico) perché glielo aveva comandato Dio, e lui non si sentiva assolutamente in colpa. 

SCHEMA RIASSUNTIVO:

DELIRIUM: STATO CONFUSO-ONIRICO ACUTO AD EZIOPATOGENESI VARIA (in particolare, DELIRIUM TREMENS DA ALCOLISMO CRONICO)

CONFUSIONE: destabilizzazione dei parametri spaziali, temporali e rispetto alla propria persona e agli altri (ha vari livelli di gravità).

ONIRICO: dispercezione generali visive semplici o complesse (tutti i canali neurosensoriali possono essere interessati, come per esempio quello dell'olfatto) + ideazione delirante concordante con l'allucinazione.

LE DEMENZE (vedi pag. 345)
Nota: questa seconda parte è stata trattata molto velocemente e il proffessore ha in gran parte letto le pagine relative del Caplan.

            Le demenze possono essere più o meno progressivamente declinanti verso un'alterazione complessiva delle fx psichiche. Il demente senile in fase avanzata è spesso definito in "fase vegetale". Non c'è alterazione dello stato di coscienza, a differenza del delirium, ma ciò non è più vero in fase terminale. Sono coinvolte varie fx: intelligenza, apprendimento, memoria, concentrazione., capacità critica… E' un miscuglio del DSM-4, essendo compresi tutti i disturbi sia cognitivi che affettivi. I deficit cognitivio sono quelli meglio valutabili.
L'eziologia è molto varia (da approfondire):

1. Successiva a stroke (demenza vascolare). Se si ha un insulto nell'area temporale sx si hanno spesso afasie miste, aprassia, agnosia dx… La demenza vascolare può essere immediata, oppure insorgere "a scalino" o "a gradinata" quando è dovuta a micro-stroke ripetuti che portano ad una situazione neuropsichiatrica lentamente ingravescente.
2. Malattia di Altzheimer, che è erediutaria. L'atrofia cerebrale è una sua caratteristicha, che però è presente anbche nell'anziano non demente. Ma in questa malattia è assolutamente rilevante spt nella corteccia e nell'ippocampo. Non viene invece colpita la memoria procedurale (un pz affetto da Altzheimer può continuare ad andare in bicicletta).
3. Malattia di Pick.
4. Malattia di Creutzfeldt-Jakob, che è rara.
5. Malattia di Hintington che è abbastanza frequente.
6. Demenza da HIV: è polimorfa e può inizare fin da subito con perdita delle capacità cognitive e depressione.
7. Demenza persistente indotta de sostanze: un esempio sono le benzodiazepine che vanno somministrate secondo il "principio dell'idoneità complessiva e della priorità": esse danno, infatti, demenza spt in anzianità (ciò può essere collegato anche ad un abuso) però permettomo al pz di essere tanquillo e dormire bene per lunghi anni della sua vita. Possono portare anche a forme parkinsoniane, similmente ai neurolettici. .