L’assunto di base del paradigma psicoanalitico è che il pensare e l’agire umano siano determinati dall’interazione di tre sistemi psichici, Es, Io e Super-io, concettualizzati come astrazioni che categorizzano e descrivono funzioni organizzative e motivazionali della mente, il cui operare è prevalentemente inconscio.
I disturbi psicologici sono concettualizzati come conseguenze di carenze o traumi ambientali e di conflitti intrapsichici, tali da produrre deficit strutturali dell’Io o del Super-io, risposte emozionali (per es.angoscia, sentimento di colpa, vergogna) e/o operazioni mentali difensive (meccanismi di difesa) adattive o compensatorie che possono portare a distorsioni del funzionamento dell’Io e del Super-io e della personalità nel suo complesso, e alla comparsa di sintomi.
Una breve illustrazione ci aiuterà a comprendere meglio questi concetti.

Es: comprende tutte le rappresentazioni mentali delle spinte istintuali che l’uomo eredita geneticamente e che sono finalizzate fondamentalmente all’autoconservazione e alla riproduzione della specie. Gli psicoanalisti preferiscono il termine pulsione a quello di istinto per sottolineare la maggiore plasticità dell’istinto nell’uomo, rispetto ad altri animali,
Il suo funzionamento è inconscio. Nella coscienza è avvertito dall’Io sotto forma di desideri e di fantasie d’appagamento.  

Io: insieme di funzioni psichiche che mettono l’individuo in grado di percepire, pensare e agire sull’ambiente (attenzione, percezione, pensiero, memoria, affetti ed emozioni, linguaggio, controllo motorio). Il suo funzionamento è in parte inconscio e in parte conscio.
Le funzioni dell’Io, precostituite su base genetica, per maturare e svilupparsi pienamente necessitano di stimolazioni e di risorse ambientali adeguate alle varie fasi dello sviluppo. Importanti compiti dell’Io sono il mantenimento dell’integrità psicofisica, la conoscenza e il controllo dell’ambiente, la discriminazione fra gli stimoli che provengono dall’interno da quelli esterni (esame di realtà), la soddisfazione delle spinte pulsionali e delle esigenze del Super-io, la valutazione in anticipo di eventi traumatici e l’attuazione di meccanismi di difesa.

Super-io: comprende le funzioni di divieto, di ideale e di autosservazione. Alcuni autori distinguono le funzioni di divieto (Super-io in senso stretto, che indica quello che è proibito fare, pena il senso di colpa) da quelle di ideale (Ideale dell’Io, che indica come si deve essere e comportarsi, pena la vergogna). Le sue funzioni sono in parte consce e in parte inconsce. Si costituisce stabilmente in conseguenza dell’interiorizzazione (fare proprie) delle esigenze, delle aspettative e dei divieti dei genitori, concomitanti all’abbandono degli investimenti edipici e allo stabilizzarsi delle identificazioni e controidentificazioni con i genitori. Alcuni autori individuano i precursori del Super-io nelle fasi dello sviluppo pre-edipiche.
Le caratteristiche del Super-io sono determinate dai valori morali e ideali della società filtrati dalle parole e dagli atteggiamento dei genitori e dalle fantasie e caratteristiche del pensiero infantile. Esperienze più tardive, in particolare adolescenziali, possono ulteriormente plasmare il Super-io in modo conforme ai canoni morali e agli ideali del gruppo sociale di appartenenza.

Inconscio: sulla base dell’osservazione e dell’esperienza clinica la teoria psicoanalitica ipotizza un’attività mentale inconscia, che in parte può essere resa cosciente, che sottende e in buona parte dirige il pensare e l’agire cosciente. E’ inoltre ipotizzata la possibilità che contenuti mentali coscienti possano essere resi inconsci mediante rimozione. L’attività mentale inconscia caratterizza le funzioni dell’Es, in parte le funzioni dell’Io e del Super-io, e gli affetti e le fantasie connesse a situazioni traumatiche e conflitti oggetto di rimozione.

 

Fasi dello sviluppo: nella teoria psicoanalitica la maturazione del bambino è descritta attraverso un susseguirsi di fasi che sfumano l’una nell’altra: fase orale, sadico-anale, fallico-edipica e latenza. Ogni fase è caratterizzata dalla prevalente erotizzazione di parti e funzioni del corpo, dall’evolversi della relazione oggettuale (oggetto: persona significativa per la vita fisica e psichica del bambino) e delle funzioni dell’Io, e da bisogni, fantasie e caratteristiche del pensiero che determinano il modo con cui si esperiscono e s’interpretano la relazione con l’altro e gli eventi di vita.

Trauma: per trauma s’intende qualsivoglia evento che, per la sua valenza emotiva ed intensità, sia in grado di forzare l’Io oltre le sue capacità d’adattamento, e di conseguenza provocare una disorganizzazione più o meno temporanea delle sue funzioni, la comparsa di angoscia e di successive risposte più o meno adattive mediate da operazioni mentali difensive.
Tipiche situazioni traumatiche sono la perdita o la minaccia della perdita dell’oggetto o dell’amore dell’oggetto, il danno o la minaccia di danno (reale o simbolica) alla propria integrità fisica, e la frustrazione di bisogni istintuali con conseguente loro intensificazione oltre la possibilità di padroneggiamento da parte dell’Io.
Le situazioni traumatiche, comunque, non sono tali in senso assoluto e non sempre producono un disturbo psicologico, perché il loro effetto dipende in gran parte dalle risorse della persona e dall’eventualità che attivino un conflitto intrapsichico.
Carenze ambientali in età evolutiva possono essere considerate a tutti gli effetti potenziali situazioni traumatiche ad effetto cumulativo. Si tratta di carenze per difetto o per eccesso di intervento da parte delle figure di riferimento del bambino, ad esempio mancanza di empatia e di reverie, incapacità a rispondere ai bisogni narcisistici, frustrazione o gratificazione eccessiva di bisogni istintuali.
Ai traumi dell’età evolutiva, siano essi eventi accidentali o carenze ambientali ad effetto cumulativo, la teoria psicoanalitica attribuisce particolare importanza per la possibilità che producano distorsioni nelle relazioni oggettuali e difetti o arresti evolutivi quali deficit strutturali dell’Io (per es. bassa tolleranza alle frustrazioni, minore capacità di gestire adeguatamente i propri bisogni ed emozioni, persistenza di caratteristiche di pensiero concreto e magico ecc.) e del Super-io (per es. eccessiva rigidità morale o incapacità a adeguarsi alle norme sociali ecc.).
La fase dello sviluppo nel corso della quale i traumi acuti o cumulativi esercitano il loro impatto determina la comparsa di fantasie specifiche collegate al modo con cui si esperisce e s’interpreta il significato di un evento, con importanti implicazioni sugli effetti e sulle modalità di gestione di eventi analoghi in età adulta. In altre parole si può creare una vulnerabilità per determinati eventi simili e una predisposizione all’attivazione di conflitti intrapsichici e all’uso di meccanismi di difesa disadattivi.

Conflitto intrapsichico: contrapposizione di esigenze contrastanti che provengono dall’Es, dall’Io e dal Super-io, attivate da eventi interni o esterni e dalle fantasie specifiche, consce o inconsce, loro collegate. Se il conflitto forza l’Io oltre i limiti delle sue capacità di adattamento, l’evento assume la connotazione del trauma. Ad esempio la nascita di un fratello richiede al bambino un adattamento alla nuova situazione e ciò può avvenire senza conseguenze patologiche o anche con effetti maturativi; tuttavia, se l’evento attiva fantasie e desideri carichi di forte aggressività e un contemporaneo forte senso di colpa, il conflitto che s’ingenera può dare all’evento la connotazione del trauma, con comparsa di angoscia e attivazione di meccanismi di difesa.

Angoscia: il termine è utilizzato come sinonimo di ansia. Corrisponde all’emozione (stato di attivazione psicofisiologica) che concomita e segue all’esposizione ad un pericolo, prima che sia stata operata una valutazione e una scelta adeguata a fronteggiare la situazione. Si tratta di una risposta automatica, geneticamente determinata, con funzione di predisporre biologicamente l’organismo ad attivare un comportamento d’emergenza.
Quando l’Io è in grado di effettuare una valutazione realistica del pericolo, e di dare una risposta adeguata non basata su elaborazioni fantastiche inconsce, si parla di angoscia realistica. Si parla, invece, di angoscia traumatica quando l’emozione concomita e segue ad eventi interni o esterni che suscitano conflitti intrapsichici che forzano l’Io oltre le sue capacità di adattamento (traumi), spingendolo verso risposte basate su operazioni mentali difensive inconsce (meccanismi di difesa) che possono dare luogo alla comparsa di sintomi. Con la maturazione l’Io apprende a prevedere in anticipo gli eventi potenzialmente traumatici, e in tali casi si attiva una forma di angoscia attenuata, l’angoscia segnale, che allerta l’Io in modo che possa evitare o fronteggiare la situazione. L’angoscia traumatica e l’angoscia segnale assumono la caratteristica di sintomo in molti disturbi psicologici.

Meccanismi di difesa: sono operazioni mentali automatiche e inconsce a cui l’Io ricorre per padroneggiare l’angoscia e risolvere i conflitti intrapsichici. Tutte le normali modalità di funzionamento dell’Io (es. spostamento dell’attenzione, produzione di fantasie, assunzione di un comportamento ipocrita, ecc.) possono essere usate a scopo difensivo anche consapevole, a tali modalità è dato il nome di meccanismi di difesa solo quando hanno la caratteristica dell’automatismo e dell’inconsapevolezza. I meccanismi di difesa possono portare ad un padroneggiamento dell’angoscia e ad un adattamento, o alla formazione di tratti del carattere e di sintomi determinati dallo specifico meccanismo di difesa utilizzato. Ci soffermeremo brevemente su alcuni dei più noti meccanismi di difesa:
Rimozione: le rappresentazioni mentali e gli affetti collegati ad un trauma o ad un conflitto sono respinti dalla coscienza e resi inconsci con conseguente scomparsa dell’angoscia. Il materiale rimosso continua tuttavia a persistere nella memoria a livello inconscio, per questo in caso di eventi di vita successivi collegati associativamente con il materiale rimosso si attiva l’angoscia segnale, avvertita soggettivamente come un’ansia senza causa apparente.
Formazione reattiva: consiste nell’assunzione coattiva e rigida di atteggiamenti opposti, anche simbolicamente, all’affetto o al comportamento indesiderato perché fonte di conflitto. Può manifestarsi con un comportamento particolare o costituirsi in un tratto di carattere più o meno integrato nel complesso della personalità.
Isolamento: consiste nel separare una rappresentazione cosciente dall’affetto corrispondente e da connessioni associative con altri pensieri. La rappresentazione ha libero accesso alla coscienza, ma è sperimentata come idea estranea come ad esempio l’ossessione nel disturbo ossessivo-compulsivo.
Annullamento: un pensiero, un gesto o un atto sono considerati non avvenuti utilizzando allo scopo un pensiero od un atto di significato opposto. Può dare luogo a coazioni e comportamenti ritualistici come quelli tipici del disturbo ossessivo-compulsivo.
Negazione o diniego: consiste nel rifiuto della percezione di un fatto che si impone nel mondo esterno, di solito una parte spiacevole ed indesiderata della realtà mediante una fantasia a cui viene data il carattere di realtà. È una modalità difensiva che indebolisce notevolmente l’esame di realtà.
 Proiezione: consiste nell’espulsione da sé e nell’attribuzione all’altro, di qualità, sentimenti, impulsi, desideri inaccettabili per il soggetto. È una modalità difensiva che indebolisce notevolmente l’esame di realtà. È implicata nel fenomeno della superstizione e del razzismo, può dare luogo a disturbi di personalità e caratterizza la schizofrenia paranoide.  Il termine proiettivo usato nei test di personalità non corrisponde alla difesa, ma fa riferimento al fatto che percepiamo la realtà e in particolare gli stimoli ambigui in base ai nostri desideri, timori, interessi, stati affettivi ecc..
Rivolgimento contro il sé: un sentimento aggressivo verso una persona cara viene deviato e rivolto verso il sé. Questo meccanismo può indurre la persona a farsi male fisicamente od a nuocersi per altre vie.
Identificazione: è un processo psicologico attraverso il quale un soggetto assimila un aspetto, una proprietà od un attributo di un’altra persona e si trasforma totalmente o parzialmente sul modello di quest’ultima. Viene usata come difesa quando serve ad attenuare il conflitto derivante dalla perdita reale o simbolica di quella persona, oppure la paura di un’aggressione reale o fantasticata da parte della persona in questione, in quest’ultimo caso si parla di identificazione con l’aggressore.
Regressione: quando è usata come meccanismo di difesa consiste in un ritorno automatico ed involontario a modalità di soddisfazione e di funzionamento psicologico caratteristici di stadi evolutivi più antichi. Può essere parziale, se limitata ad alcuni comportamenti, o totale, come in alcune gravi disturbi psicotici.
Conversione: un desiderio o un conflitto viene simultaneamente tenuto fuori della coscienza ed espresso in forma dissimulata e simbolica attraverso un disturbo di una funzione corporea appartenente di solito al sistema sensoriale o muscolare volontario. È caratteristico del disturbo di conversione.
Inibizione: comporta una perdita inconsapevole della motivazione necessaria per impegnarsi in una certa attività connessa simbolicamente con conflitti inconsci. L’attività è evitata a causa del disinteresse o di un senso di inadeguatezza.
Spostamento: consiste nello spostamento del segnale d’angoscia su un oggetto esterno con la conseguenza che il pericolo viene fronteggiato mediante l’evitamento.
Dissociazione: le funzioni mentali si scindono in modo da consentire l’espressione di impulsi inconsci senza che venga avvertita alcuna responsabilità per le proprie azioni, perché in seguito non vengono ricordate, o non vengono riconosciute come proprie. Il comportamento è diverso e di solito opposto a quello normale della persona nel suo usuale stato di coscienza. Questo meccanismo di difesa è caratteristico dei disturbi dissociativi.
Identificazione proiettiva: si basa su una funzione dell’Io riconducibile all’attuazione di azioni comportamentali o verbali idonee a suscitare in un'altra persona stati mentali (es. noia, attenzione, allarme, senso di colpa, confusione, ecc.) emozioni (es. gelosia, amore, odio, angoscia, ecc.) e comportamenti. Come modalità comunicativa serve a dare informazioni su ciò che proviamo (es. gioia di vivere o senso di depressione), e a conoscere in maniera più profonda gli altri attraverso quello che ci fanno sentire, e noi stessi attraverso gli effetti che produciamo negli altri. Come meccanismo di difesa è utilizzato per liberarsi di sentimenti, desideri e impulsi inaccettabili, collocandoli in qualcun altro. Si distingue dalla proiezione che si limita ad attribuire qualcosa, ad esempio la colpa, senza gli effetti pragmatici dell’identificazione proiettiva che fa sentire in colpa l’altro.

 

Le critiche al paradigma psicoanalitico riguardano principalmente: 1) il fatto che la teoria si basa sullo studio di casi clinici e sui limiti di questo metodo di ricerca; 2) l’inferire processi inconsci difficilmente operazionalizzabili ai fini della ricerca sperimentale. È in ogni caso notevole l’impatto di questo paradigma sulla conoscenza dei disturbi psicologici, in particolare riguardo l’importanza delle esperienze traumatiche infantili nella genesi dei disturbi, l’influenza sul comportamento di un’attività mentale inconscia, e il controllo dell’ansia e degli eventi stressanti mediante strategie mentali.
Scopo delle terapie che adottano il paradigma psicoanalitico è quello di produrre nel paziente insight, vale a dire una comprensione cognitiva ed emotiva dei moventi del proprio agire e soffrire presente e passato. Sono inoltre tenuti in considerazione altri fattori terapeutici collegati alla relazione.

 

 

 

Psicoterapie psicoanalitiche

 

Le psicoterapie psicoanalitiche hanno fondamento comune negli assunti sulle cause dei disturbi psicologici. Sul piano operativo le tecniche terapeutiche possono essere descritte lungo un continuum che va dal trattamento noto come psicoanalisi, alle psicoterapie espressive ad orientamento psicoanalitico, fino alle psicoterapie di sostegno o supportive. I trattamenti possono essere di durata non predeterminata, o avere un limite temporale prefissato (le cosiddette psicoterapie brevi).
In linea di massima le tecniche che enfatizzano maggiormente il versante espressivo sono indicate per i pazienti con disturbi e sofferenze psicologiche collegate alla presenza di conflitti intrapsichici, e funzioni dell’Io sufficientemente integre, con capacità di insight e motivazione a comprendere se stessi al di là della richiesta di un sollievo sintomatico.
Le tecniche più orientate sul versante supportivo sono indicate di solito per i pazienti con cronici deficit dell’Io (per es. bassa tolleranza all’angoscia e alla frustrazione, inadeguato senso di realtà, relazioni oggettuali gravemente difettose, scarso controllo degli impulsi, scarsa capacità di auto-osservazione, tenue capacità di formare un’alleanza terapeutica).
Le tecniche di psicoterapia breve (6-25 sedute) sono indicate per i pazienti con caratteristiche simili a quelle dei pazienti con indicazione per un trattamento espressivo, se in sede di consultazione è possibile individuare un nucleo problematico centrale su cui focalizzare il lavoro terapeutico, o per i pazienti, in precedenza ben adattati, che sono andati in crisi a seguito di eventi di vita traumatici (es. catastrofi naturali, divorzio, perdita del lavoro o dello status sociale, morte di familiari).

Obiettivi delle terapie psicoanalitiche sono: alleviare e curare la sofferenza psicologica, e la costruzione di un’organizzazione psichica più solida, come ad esempio un incremento del senso di padronanza sulla propria vita, un miglioramento della capacità di riconoscere e gestire i propri sentimenti, emozioni e comportamenti, un incremento dell’autostima realisticamente fondata, e della capacità di fare fronte alle difficoltà della vita in modo adattabile e realistico.
Tali obiettivi sono perseguiti nei trattamenti espressivi principalmente cercando di promuovere nei pazienti insight, cioè una comprensione cognitiva ed emotiva dei moventi inconsci e delle origini del proprio disagio psicologico e del proprio sentire ed agire presente e passato, e un’integrazione di questa comprensione e dell’esperienza relazionale con il terapeuta (che ha una funzione terapeutica indipendentemente) nel contesto globale della personalità.
Nelle terapie maggiormente orientate verso il versante supportivo, gli interventi del terapeuta sono finalizzati nei pazienti gravi a sopperire alle debolezze dell’Io, e a rafforzare le difese e la capacità di gestire le difficoltà della vita quotidiana e le relazioni affettive e sociali, o nei pazienti in precedenza ben adattati, il cui funzionamento mentale è stato compromesso da una crisi, al ripristino di un buon assetto difensivo. Questi obiettivi sono perseguiti senza promuovere, almeno inizialmente, insight sui moventi inconsci della sofferenza.

Elementi di tecnica sono: l’ascolto, filtrato dalle conoscenze teoriche e dall’esperienza, delle comunicazioni verbali e non verbali del paziente; il monitoraggio del transfert, cioè del tipo di relazione che il paziente instaura con il terapeuta e dei bisogni desideri ed emozioni, consci e inconsci, che esso veicola; il monitoraggio del controtransfert, cioè delle emozioni, sentimenti, pensieri, ricordi ed impulsi ad agire prodotti nella mente del terapeuta dalla sofferenza e dal transfert del paziente; gli interventi verbali del terapeuta finalizzati alla costruzione di una solida alleanza terapeutica, allo sviluppo della funzione riflessiva, e alla promozione di insight nel paziente. Qualche breve chiarimento aiuterà a comprendere meglio questi concetti:

1. L’ascolto psicoanalitico si basa sull’assunto che le associazioni del paziente (pensieri affetti, fantasie, sogni, racconti del presente e ricordi del passato), che si susseguono durante una o più sedute, abbiano un legame fra loro, che origina dal problema che il paziente sta affrontando nel suo quotidiano o nella relazione terapeutica. L’ascolto si organizza nella mente del terapeuta attorno ad ipotesi che comprendono il problema centrale nella vita attuale del paziente e le fantasie e i conflitti ad esso collegati, la relazione in atto tra paziente e terapeuta, e le possibili origini storiche dei sintomi e dei conflitti attuali.
2. Il transfert consiste nella riattivazione inconsapevole da parte del paziente, all’interno della relazione terapeutica, di fantasie, desideri, bisogni, conflitti, e schemi di comportamento che hanno caratterizzato nel passato le relazioni infantili, in particolare quelle traumatiche, con le persone significative. Dibattiti aperti riguardano il ruolo delle caratteristiche personali del terapeuta nel promuovere un determinato tipo di transfert, e il valore terapeutico, rispetto alla rievocazione della memoria, della ripetizione vissuta, mossa dalla ricerca di risposte riparative e correttive diverse da quelle traumatiche del passato. Il transfert non deve essere confuso con le legittime risposte del paziente a comportamenti, attitudini, ed errori del terapeuta.
3. Il controtransfert consiste nell’attivazione nella mente del terapeuta di fantasie, pensieri, emozioni, ricordi, e impulsi ad agire, in risposta alle caratteristiche del paziente, ed in particolare al suo transfert. Il suo monitoraggio consapevole è attualmente ritenuto un importante mezzo di comprensione dei vissuti e delle difficoltà del paziente, e delle identificazioni proiettive veicolate dalle sue comunicazioni verbali e comportamenti. Il controtransfert non deve essere confuso con eventuali fenomeni transferali inconsci sul paziente da parte di un terapeuta poco preparato e poco consapevole del proprio mondo interno.
4. L’alleanza terapeutica riguarda la capacità del paziente di collaborare in maniera produttiva al processo terapeutico. È un buon indicatore dell’esito del trattamento.
5. Gli interventi del terapeuta: consistono in domande, riformulazioni, confrontazioni, ricostruzioni, interpretazioni e interventi d’appoggio. È fondamentale che dopo ogni intervento il terapeuta ascolti con attenzione le successive parole del paziente, perché la correttezza di un intervento è convalidata sostanzialmente dallo sviluppo di nuove associazioni o ricordi significativi.

 

Le ricerche sull’efficacia delle psicoterapie psicoanalitiche si sono concentrate in prevalenza sugli esiti delle terapie psicodinamiche brevi. I risultati di queste ricerche depongono per l’efficacia di queste terapie rispetto ai gruppi di controllo, e in alcuni casi per un vantaggio rispetto ad altri tipi di trattamento nel mantenimento degli effetti a lungo termine.
I dati sugli esiti dei trattamenti a lungo termine sono limitati a causa di problemi metodologici di difficile soluzione come la costituzione di gruppi di controllo che rimangano in lista d’attesa per un tempo considerevole, e per la difficoltà a mantenere sotto controllo variabili collegate ai vari eventi di vita che possono sopravvenire nel corso degli anni.

 

 

 

 

 

 

 

Regole generali di ascolto delle comunicazioni del paziente

Idealmente la seduta ha la seguente struttura:
- Il paziente inizia a parlare liberamente di ciò che gli viene in mente, introducendo così il tema della seduta, e delineando il problema attuale e le sue reazioni al riguardo.
- Il terapeuta ascolta e formula dentro di sé ipotesi, tenendo presente la seduta precedente e le esperienze fatte dal paziente tra le due sedute. Continuando l’ascolto verifica le proprie ipotesi, correggendole opportunamente, e al momento appropriato fa il suo intervento.
- Il paziente risponde a livello verbale e non verbale con nuove comunicazioni che confermano o non confermano l’intervento del terapeuta.

Schema di riferimento dell’ascolto:
Cercare di individuare qual è il problema centrale nella vita attuale del paziente e nella terapia, avendo presente che ci riferiamo alla realtà psichica, cioè a quella qual è percepita dal paziente, che è fortemente influenzata dalle esperienze di vita passate e dalle fantasie inconsce.
Distinguere i problemi nevrotici dalle difficoltà realistiche, avendo presente che tutti gli eventi di vita richiedono un adattamento, ma solo alcuni assumono la connotazione del trauma, e che non tutti gli eventi apparentemente traumatici sono necessariamente causa di un conflitto intrapsichico in una data persona. Sono indicatori di problemi nevrotici: la presenza di ansia, depressione, e rabbia non adeguate alla situazione di vita, la scarsa capacità di controllo e differimento degli impulsi, la compromissione delle relazioni oggettuali, l’esame di realtà inadeguato, la bassa tolleranza alle frustrazioni.
Tenere presente che le esperienze passate, e le relative fantasie consce e inconsce, possono indurre il paziente a creare situazioni o reazioni negli altri che gli permettono di dare rappresentazione ai propri conflitti e fantasie e di giustificarli.

Assunti:
Si presume che le associazioni che si susseguono in una seduta abbiano fra loro un legame che origina dal problema che il paziente sta affrontando, e che più sedute possano formare una sequenza.
Si postula che l’uomo reagisca e si adatti a stimoli complessi, interni ed esterni, e che pertanto solo conoscendo il contesto e il problema centrale che il paziente sta affrontando possiamo capire il senso delle risposte psicologiche e comportamentali ai vari livelli (conscio e inconscio, con riferimento al presente e al passato, ai problemi reali e ai conflitti intrapsichici).

L’organizzazione dell’ascolto nella mente del terapeuta:
Il terapeuta ascolta le comunicazioni del paziente a vari livelli e organizza il materiale attorno ai seguenti punti:

1. La situazione di realtà e i problemi attuali del paziente.
2. I conflitti e le fantasie intrapsichiche del paziente.
3. La relazione in atto tra paziente e terapeuta.
4. Lo svolgersi del materiale associativo all’interno della seduta e di seduta in seduta.
5. Le basi genetiche dei sintomi, dei conflitti intrapsichici attuali e delle reazioni al terapeuta.

 

 

 

 

GLI INTERVENTI DEL TERAPEUTA

Il silenzio

 

Il suo senso principale è l’ascolto. All’inizio della seduta spetta al paziente stabilirne i contenuti, e se il terapeuta vuole conoscere quello che preoccupa il paziente, qual è il problema e qual è il contesto, deve rimanere in silenzio e ascoltare. Altri principi generali a cui il terapeuta dovrebbe attenersi sono:

1. Rimanere in silenzio quando non si comprende il senso delle comunicazioni del paziente, e finché non abbia preso forma una qualche ipotesi d’intervento verbale costruttivo e recepibile dal paziente, quale una domanda pertinente e importante, un’osservazione che può favorire l’emergere di altro materiale associativo, una confrontazione o un’interpretazione.
2. Rimanere in silenzio quando le associazioni del paziente si muovono in una direzione significativa, per non creare un’interferenza, e comunque quando il paziente lavora da solo, perché è importante incoraggiarlo a funzionare in modo autonomo e costruttivo.
3. Decidere di rimanere in silenzio quando il paziente sta in silenzio. Il terapeuta può anche domandare cosa il paziente stia pensando o provando, ma la sua attenzione deve essere diretta soprattutto al significato del silenzio e al contesto in cui si è verificato.

Il silenzio del terapeuta di fatto è una comunicazione, ed è importante rendersi conto se il paziente sta interpretando correttamente il silenzio, o lo investa di distorsioni, proiezioni e interpretazioni errate, in base ai suoi bisogni, conflitti e fantasie.

Silenzi inappropriati ed eccessivi

Un uso eccessivo e ripetuto del silenzio, soprattutto quando è indicato un intervento, costituisce per il paziente una frustrazione gratuita e inappropriata.  Ugualmente inappropriato è il silenzio a carattere punitivo o di isolamento difensivo, reattivo al sentirsi provocato, seccato o irritato da un paziente.
Il silenzio è da sconsigliare con quei pazienti che fin dal primo incontro si lamentano se il terapeuta non fa domande o non parla, o stanno in silenzio.

La tendenza a parlare troppo

I terapeuti che intervengono troppo presto o troppo frequentemente, di solito lo fanno perché spinti da narcisismo irrisolto, dall’amore per i propri pensieri e idee, o dal desiderio conscio o inconscio di sedurre, aggredire, controllare e manipolare il paziente. A volte la spinta proviene dalla confusione o dalla paura di dare una frustrazione.

 

Domande, chiarimenti, riformulazioni

Le domande possono essere  definite come tentativi di chiarire ambiguità o punti oscuri delle comunicazioni del paziente, di indagare su omissioni significative, e di fare sviluppare associazioni. Servono dunque ad incoraggiare una comunicazione più completa, e ad avere una maggiore comprensione delle comunicazioni del paziente. Non devono, pertanto, essere fatte a caso, ne con troppa frequenza; inoltre nel caso di associazioni importanti, anche se incomplete, è opportuno non interrompere il paziente, perché se si fa una domanda si dirige l’attenzione sui contenuti della domanda e si attivano fantasie nel paziente sui motivi della domanda.
Le domande possono essere utili con i pazienti che tendono alla messa in atto per indurli a riflettere, e con i pazienti poco portati all’introspezione per proporre un modello di autoindagine.
La risposta del paziente ad una domanda deve essere considerata allo stesso modo delle risposte ad altri tipi d’intervento. La validazione consiste essenzialmente nello sviluppo di nuove associazioni significative.
Le richieste di chiarimenti sulle comunicazioni del paziente non sono nettamente distinguibili dalle domande, perché la richiesta può essere implicita nella domanda, o sottintendere essa stessa un interrogativo. In alcuni casi possono essere usate per coinvolgere attivamente il paziente nella formulazione di una interpretazione, o rappresentare implicitamente una confrontazione.
Le riformulazioni sono interventi del terapeuta che consistono nella ripetizione ad eco, o con minime modificazioni, di una frase, o di un concetto, o delle ultime parole pronunciate dal paziente, o nel riassunto sintetico delle ultime cose dette. Servono per dare particolare risalto a certi aspetti della comunicazione per favorire la consapevolezza, o introdurre un modo diverso di valutare la comunicazione. Segnalano ascolto e invitano al feedback.

 

Confrontazioni

Sono interventi che richiamano l’attenzione del paziente su specifici aspetti del suo comportamento (modi poco realistici di affrontare situazioni e conflitti reali, messe in atto e comportamenti ripetitivi, meccanismi di difesa, situazioni di stallo della terapia e rotture dell’alleanza terapeutica) o delle sue associazioni, comprese le sequenze e le relazioni superficiali tra le varie parti delle sue comunicazioni verbali.
Trasmettono implicitamente il messaggio: “rifletti su quello che stai facendo, o considera quello che hai appena detto”. Aiutano il paziente a consolidare l’esame di realtà, e a controllare l’impulsività, incoraggiano l’abitudine all’introspezione e l’emergere di nuove associazioni significative, e pongono le premesse ad interventi interpretativi.

Indicazioni per le confrontazioni

Sono necessarie in caso di messa in atto e altre compromissioni delle funzioni dell’Io, di rotture dell’alleanza terapeutica, e quando il paziente non è consapevole o non ha sufficientemente esplorato i significati della sua comunicazione. Lo scopo è quello di promuovere una migliore capacità di autosservazione e di controllo.
Sono utili per richiamare l’attenzione del paziente su comportamenti o associazioni che possono favorire l’emergere di conflitti intrapsichici, di ricordi e di fantasie inconsce.
Possono assumere il carattere di interpretazioni generiche quando dirigono l’attenzione del paziente sulle connessioni fra eventi e fantasie, o sulle implicazioni  di certi pensieri o comportamenti.

Errori nell’uso delle confrontazioni

Il mancato uso delle confrontazioni quando la situazione lo richiede può contribuire a creare un’alleanza antiterapeutica, avallando implicitamente messe in atto, disfunzioni dell’Io, sintomi e altre manifestazioni regressive.
Il momento delle confrontazioni deve essere scelto in modo da stimolare il fluire delle associazioni e non in modo da interromperle. Confrontazioni intempestive (premature, troppo differite, non necessarie, o comunque scorrette dal punto di vista del momento o del contenuto), oltre a non stimolare nuove associazioni, possono interferire con gli sviluppi della seduta.
Le confrontazioni non devono mai avere la priorità sulle interpretazioni, e vanno integrate appena possibile da queste.
L’uso troppo frequente delle confrontazioni può indicare problemi di controtranfert (bisogno di controllare il paziente o di rappresentare il ruolo di coscienza morale).

 

 

Interpretazioni

Sono interventi verbali finalizzati a rendere il paziente consapevole, a livello cognitivo ed emotivo, dei conflitti, delle fantasie e delle motivazioni inconsce che sottendono i suoi sintomi o i comportamenti disadattivi. Possono richiedere diverse sedute, ed essere riprese più volte nel corso di una psicoterapia.
L’interpretazione per essere significativa e pregnante deve riferirsi al problema centrale nella vita attuale del paziente e nella terapia, avendo presente che ci riferiamo alla realtà psichica, cioè a quella qual è percepita dal paziente, e che è fortemente influenzata dalle esperienze di vita passate e dalle fantasie inconsce. Le interpretazioni devono, dunque, prendere spunto dal contesto di vita attuale e dalle associazioni prodotte in seduta, e riguardare le fantasie inconsce riattivate, che comprendono desideri, risposte dell’Io, reazioni del Super Io, e importanti ricordi di esperienze passate. Possono riguardare le difese e le resistenze, le reazioni e le fantasie nei confronti del terapeuta e la terapia, e le fantasie nucleari.
L’analisi delle difese e delle resistenze riguarda le operazioni mentali utilizzate nella vita quotidiana (difese) o nell’ambito della terapia (resistenze) per fronteggiare l’angoscia e risolvere i conflitti intrapsichici.
Le interpretazioni riguardanti il rapporto tra paziente e terapeuta possono riferirsi a reazioni e fantasie determinate da esperienze con persone significative del passato (basate sul transfert), o attivate dal comportamento corretto (es. assenze, vacanze, asimmetria relazionale) o scorretto (es. errori e dimenticanze, tentativi di controllo o manipolazione, interventi seduttivi o aggressivi, interpretazioni mancate) del terapeuta (basate sulla realtà). Molte reazioni e fantasie sono in primo luogo realistiche e secondariamente basate sul transfert. A seconda della situazione e dei conflitti attivati, le reazioni nei confronti del terapeuta possono svolgere la funzione di resistenza e/o comunicare fantasie e ricordi rimossi connessi con i disturbi emotivi del paziente.
L’interpretazione delle fantasie nucleari è finalizzata alla presa di coscienza delle fantasie che sottendono un determinato sintomo o comportamento. Richiedono il chiarimento delle esperienze traumatiche e dei conflitti riattivati dagli eventi del presente, collegati al sintomo o al comportamento. Permettono la presa di coscienza delle motivazioni inconsce del sintomo e la sua risoluzione.

 

Ricostruzioni

Le ricostruzioni o costruzioni sono tentativi di colmare, sulla base di ciò che è presente e assente nel materiale associativo del paziente, una lacuna evidente nella rievocazione di qualche evento della sua vita. Servono per comprendere appieno un sintomo e le angosce, i conflitti e le fantasie che lo sottendono, perché i sintomi e le disfunzioni dell’Io non si evolvono soltanto da fantasie consce o inconsce, ma da traumi reali e dal significato che questi rivestono per il paziente.
Si effettuano quando il materiale associativo confluisce intorno ad un particolare tema, e tuttavia nella storia , nei ricordi e nelle fantasie coscienti del paziente manca qualcosa che potrebbe rendere conto del suo comportamento e delle sue fantasie attuali. Di fatto non c’è soluzione di continuità fra ricostruzione e interpretazione.
Le ricostruzioni possono riferirsi ad eventi relativamente recenti o remoti, a risposte affettive mancanti, ad un evento di vita cruciale, o ad importanti fantasie. Possono riferirsi ad un unico evento traumatico acuto, o a situazioni continuative, come una certa atmosfera familiare, o aspetti patologici nelle relazioni significative dell’infanzia. Più comuni e frequenti sono le ricostruzioni di portata limitata (es. deve essersi sentito in questo modo, o pensato questo); meno frequenti, le ricostruzioni di importanti traumi rimossi.
La correttezza di una ricostruzione è convalidata dalle risposte del paziente, ad esempio la rievocazione di frammenti dell’evento in questione.

 

Interventi d’appoggio

Hanno lo scopo di rinforzare l’Io, promuovendo l’autonomia, l’introspezione, la fiducia in se stessi dei pazienti e lo sviluppo di risorse più efficaci. Rimandano al paziente un’immagine di sé positiva.
In senso generale il terapeuta fornisce appoggio con l’impostazione corretta del setting, l’ascolto del paziente con rispetto e comprensione, e la scelta del momento opportuno per intervenire.
Interventi d’appoggio specifici consistono in commenti che evidenziano l’apporto del paziente al processo terapeutico, la capacità di affrontare gli eventi di vita in modo costruttivo, e i moventi positivi del comportamento ambivalente. Interventi d’appoggio specifici sono anche le confrontazioni che mirano a fare riflettere il paziente su comportamenti autodistruttivi o pericolosi, o comunque disadattivi, e a prendere in considerazione soluzioni alternative e le conseguenze delle soluzioni possibili.
Consigli e interventi direttivi, pur se motivati dall’intenzione consapevole di fornire appoggio, sono da evitare perché le conseguenze sono imprevedibili e spesso negative. Interventi attivi possono essere necessari quando è in pericolo la vita del paziente o di altri, o in caso di regressione acuta.