DENTICIÓN

Clasificación

 

• Cantidad: dentados naturales completos, para lo que no se consideran los terceros molares.
• Ausencias: dentados naturales parciales.
• Supernumerarios: dentado natural completo y se nombran los supernumerarios.

• Anteriores:  Incisivos y caninos.
• Posteriores: premolares y molares.

 

Numeración

Por cuadrantes o por arcos. Parten siempre en el arco superior. El 1 es el tercer molar superior derecho y el 32 es el tercer molar inferior derecho.

Forma y función

Se agrupan porque cumplen una función específica. Lo ideal es que no interfieran unos grupos dentarios con otros. Incisivos (cortar), caninos (desgarrar y prehensión), premolares (trituran y desgarran), molares (moler).
Los dientes funcionan en grupos, para lo que tienen una forma que le ayuda a la función.

• Incisivos: borde cortante y superficie palatina fuertemente cóncava, con un cíngulo desarrollado; la superficie vestibular es convexa. Los incisivos inferiores tienen el borde más afilado.
• Caninos: ubicados en las esquinas de los arcos. Tienen forma de cuña con una cúspide. No tienen bordes, sino 2 crestas laterales oblicuas y una corona robusta. Cara lingual o palatina cóncava y vestibular convexa, cíngulo desarrollado.
• Premolares: bicuspídeos, con diferencias marcadas entre ambas, una es más voluminosa que la otra.
• Molares: multicuspideos (4 a 6), hay diferencias entre las cúspides de un lado y otro.

Ningún diente tiene superficies planas.

Alineación

Los dientes se alinean en un arco dentario Las inclinaciones de los dientes son distintas en sentido horizontal y transversal, o sea, los dientes no son perpendiculares al arco dentario. La alineación está afectada por varios factores.

• Ancho de la arcada: esto puede generar diastema o apiñamiento.
• Tamaño de los dientes
• Fuerza de tejidos blandos circundantes (músculos): fuerzas antagónicas que se encuentran en un equilibrio, denominado zona neutral, donde erupcionan los dientes. Este equilibrio es muy lábil, porque se establece entre los labios, que son músculos que ejercen una acción continua, pero de muy poca magnitud, y la lengua, que ejerce una fuerza de gran magnitud, pero en forma intermitente. Este equilibrio se rompe al introducir un dedo o un chupete, y el equilibrio se produce en otra zona, donde erupcionan los dientes. Lo mismo sucede en sentido transversal.
• Ausencia de dientes

• Relación de los dientes dentro de un arco:
• El arco debe ser una hilera continua para que los dientes tengan estabilidad (contactos interproximales); cuando se pierden dientes, se afecta la relación de los dientes en su mismo arco y la relación con su antagonista.
• Curvas de compensación: para que los dientes puedan funcionar en grupos sin interferirse unos con otros, tienen angulaciones distintas:
• En sentido anteroposterior tenemos la curva anteroposterior o curva de Spee, curvatura que pasa por la punta de las cúspides de todos los dientes, es de concavidad superior y de convexidad inferior.
• Curvatura frontal o Curva de Wilson: curvatura que toca en el plano frontal los vértices de las cúspides de molares de cada lado de las arcadas (cúspides vestibulares y linguales con las del lado opuesto), curva de concavidad superior.

Esto determina un plano oclusal que tiene forma elicoidal, con curvatura en sentido anteroposterior y transversal.

• Relación de los dientes entre las arcadas (contacto oclusal): hay erupción pasiva de los dientes que no tienen antagonista, esto altera las curvas, la inclinación individual, todo. Esto afecta no solo a los dientes del sector comprometido, sino a todo el arco.

Morfologia dentaria

 

No hay superficies planas. La cara palatina de los dientes anterosuperiores tiene un cíngulo bien marcado, además tiene rebordes. A veces el cíngulo de los centrales está dividido en 2, lugar donde topa el vértice del antagonista. Esta relación se denomina acoplamiento de dientes anteriores.
En los dientes hay un área activa y otra no activa. En los incisivos inferiores, el área activa es el borde incisal con el reborde marginal o cíngulo de los superiores.

En los dientes posteriores, la corona de un diente posterior esta constituida por elevaciones (cúspides y rodetes) y depresiones (fosas y surcos).
Las cúspides se dividen funcionalmente en de soporte y de corte. Los rebordes se dividen en rebordes marginales, triangulares y principales.
Cada cúspide es una pirámide cuadrangular que tiene un vértice y 4 crestas. El vértice no es demasiado agudo. Siendo lingual y vestibular externos y hacia el medio, interno, cada cúspide tiene una cresta externa, otra interna, una mesial y otra distal.
Cada cúspide tiene 2 vertientes (o declives) externas y 2 internas, ambas una mesial y otra distal. Hay un surco que divide las vertientes internas, determinando rebordes triangulares (interno) y principales.
Cada reborde marginal (mesial o distal) tiene una cresta, una vertiente mesial y otra interna.
Las cúspides tienen volúmenes distintos. Las cúspides de soporte o activas tienen mayor volumen 60% y son las palatinas superiores y la vestibulares inferiores. Las cúspides de corte o pasivas tienen menor volumen, vértice más agudo y son las vestibulares superiores y las linguales inferiores.

Depresiones
Fosas

• Fosas funcionales: reciben a una cúspide
• Fosas suplementarias

Surcos

• Surco principal: mesiodistal
• Accesorios

La importancia funcional de fosas y surcos es que por allí escurre el alimento; mientras más profundos sean los surcos, más se muele, lo que disminuye con restauraciones y sellantes.

Superficie oclusal funcional o tabla oclusal

Existe entre los 2 vértices cuspídeos.

• Tronera oclusal: las piezas tienen 2 troneras, sobre el punto de contacto está la tronera oclusal.

 

• Contactos interproximales: todos los dientes deben estar en contacto con sus vecinos.

• Contactos interoclusales: esta relación se da en
• Las cúspides de soporte se orientan hacia las fosas. El vértice de la cúspide nunca debe llegar al fondo de la fosa, así los contactos son 2 ó 3.
• Hacia las troneras oclusales, 2 contactos, uno con cada reborde marginal.

Los puntos de contacto están ubicados en las vertientes de las cúspides o de los rebordes marginales. Lo ideal es que una cúspide contacte siempre con 3 vertientes.

EXAMEN DE LA OCLUSIÓN

 

• Estado de la dentición.

Contar los dientes, en arco dentario maxilar y mandibular. Desdentado parcial, con prótesis parcial o completa, etc.

• Evaluación de la morfología oclusal.

Ver si los bordes se han ido desgastando. Hay que observar que no existan superficies planas en los dientes. La presencia de una superficie plana, sobre todo si es aislada, circunscrita, lisa y brillante, es sospecha de algo raro. Lo mismo cuando se analizan restauraciones.

• Presencia de abfracciones.

Son lesiones cervicales circunscritas que no pueden ser atribuidas a cepillado enérgico o a erosiones químicas, sino a una oclusión traumática. Se encuentran en piezas aisladas que presentan un contacto prematuro o una interferencia oclusal.

• Contactos en cierre esquelético.

Contacto prematuro es un contacto interoclusal que impide que el cierre esquelético termine en MIC. En ese contacto prematuro termina el arco de cierre esquelético.
Un engrama neuromuscular es un reflejo condicionado, un patrón de cierre adquirido para alcanzar MIC desviando la mandíbula. A partir de los mecanorreceptores del ligamento periodontal se genera un nuevo arco reflejo adaptado, que se superpone al genético, deslizando la mandíbula hacia delante y hacia delante y un lado.
El contacto adaptado implica que cada vez que se cierra, se activan músculos para llevar, por ejemplo, la mandíbula hacia delante y hacia el lado, produciéndose cambios en los maséteros, pterigoideos y todos los músculos masticadores. Esto no significa patología inmediata, pero sí efectos subliminales y potencialmente patológicos. Una de las 2 ATM o ambas no están ya en relación céntrica fisiológica.
Se puede recuperar el patrón esquelético, para eso hay que bloquear la información propioceptiva periodontal. Para esto se usan unas láminas calibradas (láminas de Long), de 1 cm de ancho y 5 cm de largo. Se colocan una encima de la otra hasta formar un montón de 1 cm de altura y se unen. Se toma una cantidad de estas láminas en los incisivos y se le pide al paciente que muerda con las muelas. Se chequea si puede morder o no. Esto se vigila por 5 minutos con láminas, si aparece contacto se colocan más láminas. Luego se pone al paciente en posición erguida (estaba supina) y se comienzan a sacar las láminas de una en una, hasta que aparezca un contacto, ese es el primer contacto en cierre esquelético, se identifica qué piezas contactan. Se marcan los contactos con papel articular o cera calibrada. Se marcan los dientes con lápiz.
Se sacan las láminas y se le pide al paciente MIC y se miden las diferencias de acuerdo a las marcas. Se mide por milímetros. Una marca a nivel anterior permite establecer si hay o no desplazamiento lateral. Se acepta 1 mm de desviación.
Si los contactos son unilaterales (con láminas interpuestas), es prematuro, cuando hay desviación de más de 1 mm hacia delante y deslizamiento lateral (cualquiera).???
Luego se marcan todos los dientes con papel articular, para determinar qué dientes contactan en MIC. No hay que guiar la mandíbula.

• Estabilidad y soporte oclusal (MIC)

 

• Relación máxilo-mandibular.

Puede ser oclusión bis a bis, desbordamiento vertical y horizontal. La mordida puede ser cruzada (inferiores por fuera de los superiores). Se puede medir el resalte u over yet o entrecruzamiento u over bite. Ambas cosas se determinan en PMI.

• Relaciones excéntricas, guías de desoclusión.

Cuando el paciente mueve o cierra en lateralidad o protrusión. En dentados naturales no deben existir contactos oclusales en el lado de no trabajo. Si existe un contacto se llama interferencia oclusal. La interferencias se dan en relaciones excéntricas. Si se hace protrusión, el área de trabajo son los incisivos, por lo que atrás no debe haber contacto.

• Bruxofacetas.

 

 

 

ANALISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSIÓN O ANÁLISIS INSTRUMENTAL.

Estudios de las relaciones oclusales en modelos diagnósticos montados con precisión en un articulador ajustable.
Objetivo: mediante este análisis se determinan los procedimientos necesarios para realizar una armonización de la oclusión del paciente.

Indicaciones:

• Desarmonías oclusales
• Inestabilidad oclusal.
• Alteraciones de la dimensión vertical.
• Colapso oclusal o migración de las piezas dentarias al espacio que corresponde a las antagonistas.
• Parafunciones o disfunciones
• Rehabilitación oral
• Ortodoncia.
• Cirugía ortognática.

Articulador

Instrumento mecánico de tipo semiajustable que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares, y que permite simular lo más exactamente posible sus relaciones y movimientos. Se programa en base a registros que se obtienen en el paciente.
Los modelos diagnósticos permiten obtener información del número de piezas, alineación, migraciones, curvas de compensación, forma de los arcos, morfología oclusal, restauraciones, cavidades, estado de la guía anterior, entrecruzamiento, resalte. Deben ser una fiel reproducción de los tejidos que hay en boca, dientes y tejidos blandos vecinos, por lo que no deben haber burbujas.
El arco facial tiene por función traspasar la posición tridimensional del maxilar del paciente en relación a un eje intercondileo. El brazo horizontal debe ser paralelo al plano bipupilar. Para relacionarlo con el modelo mandibular se hace en relación céntrica fisiológica.
Programación: el paciente muerde en bis a bis, posición que se registra en cera. Con esto se determina la inclinación de la vertiente posterior de la eminencia articular.
El primer contacto normalmente es posterior y bilateral, si es unilateral, es contacto prematuro.
El desplazo hacia PMI se llama área de céntrica. Se hacen marcas a nivel de premolares y en piezas anteriores. Se guía manualmente la mandíbula. Si se desvía la línea anterior, el movimiento es asimétrico. Desde PMI se inician todos los movimientos contactantes naturales. Se compensa la separación a nivel condilar con acrílico o godiva.

Análisis de lateralidad

Se suelta el cóndilo del lado contrario. Se guía el maxilar hasta el bis a bis de los caninos. Se observan el desplazamiento en las marcas.
Debe haber contacto en el lado de trabajo y no en el lado de balance.

Protrusión (desde PMI al bis a bis)
Se interpone papel articular, y se guía el articulador. Al menos 2 incisivos deben guiar el movimiento. Si lo hace uno, es contacto prematuro. Debe haber ausencia total de contacto en piezas posteriores.

 

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Indicaciones: cada vez que los hallazgos de la historia clínica y el examen clínico determinan la necesidad de información adicional. Antes de esto se debe tener alguna idea del diagnóstico, ya que los exámenes complementarios solo complementan la información. Cada vez que se pide una imagen se debe saber por qué y para qué se pide. Es un procedimiento absolutamente sistemático y analítico.

Fases

• Evaluación: analizar la calidad técnica y la interpretabilidad.
• Interpretación: analizar y clasificar los hallazgos y correlacionarlos con las manifestaciones clínicas.

 

Técnicas

Convencionales                                  Panorámicas                           Tomografía
Tomografía computarizada                Artrografía (contraste)           Resonancia magnética (tejidos blandos)

Convencionales

Radiografía transcraneana lateral oblicua

Solo adecuada como procedimiento de rutina. Permite evaluar la morfología articular y la trayectoria condilar. Tiene distorsión.
El polo lateral aparece arriba y el polo medial abajo. Cresta anterior, perpendicular a la horizontal. Se ve cavidad glenoidea, eminencia, conducto auditivo, fisura petrotimpánica y proyección del temporal con línea petrosa. Esta radiografía se pide bilateral y en boca cerrada, reposo y apertura máxima.
Análisis radiográfico:

• Morfología de los elementos articulares
• Densidad estructural
• Superficies articulares: cortical definida.
• Estructuras vecinas
• Espacios articulares
• Movilidad condilar.

Espacios articulares: trazado desde fisura petrotimpanica hasta parte más baja de la eminencia. Luego una perpendicular y 2 bisectrices. Los espacios van de menor a mayor (anterior, medio y posterior), la medición no es real, por la distorsión.
Trayectoria condilar, con el mismo plano, perpendicular en la parte mas baja de la eminencia, de ahí se traza una linea a 4 mm adelante y 4 atrás, hasta donde debe llegar el cóndilo.

Radiografía panorámicas

Entregan una visión general:

Ortopantomografía

• Morfología y desarrollo de las bases óseas maxilares y mandibulares.
• Cóndilos, comparar una rama con la otra.
• Dentición, terceros molares, supernumerarios.

Telerradiografía lateral, en oclusión es un poco más larga.

• Relación cráneo cervical.
• Curvatura cervical: normal es lordosis.
• Hueso hioides.

Es importante incluir hipótesis diagnóstica, para orientar al radiólogo cuando tome el examen.

DIAGNÓSTICO

• Objetivo: Diagnóstico es un término universal. Consiste en formarse la idea de la condición actual, pesquisando todas las manifestaciones. En nuestro caso es pesquisar todos los factores del sistema estomatognático que puedan estar alterados o que sean patológicos. Aunque no haya patologías, pueden existir factores riesgosos, los cuales hay que prevenir.

 

• Procedimientos: Para hacer un diagnóstico se requiere de información. En el área de la salud se han descrito procedimientos semiológicos: anamnesis, examen clínico, examen complementario. Hay que ir sacando inmediatamente conclusiones. Lo que relata el paciente con sus palabras hay que traducirlo a lenguaje científico.
• La anamnesis aporta las manifestaciones subjetivas. Lo más esencial es el motivo de consulta, posterior a eso vienen las preguntas dirigidas por el profesional.
• En el examen clínico no hay que fijarse solo en los dientes, sino en la cara, asimetrías, en general, un análisis facial. En la dinámica mandibular hay que ver si hay desviaciones mientras el paciente habla, medir apertura con dedos, etc.

Una vez terminado el examen clínico hay que llegar a una conclusión sobre la actual condición del paciente y hay que colocarle nombre (hipótesis diagnóstica, diagnóstico presuntivo o de trabajo), sirve para realizar tratamientos de urgencia y para indicar exámenes complementarios. Esta conclusión no es definitiva.

• Recopilación: A veces se necesitan exámenes de laboratorio: radiografías, exámenes de sangre. Con esto se debe obtener una conclusión final o diagnóstico definitivo. El la recopilación se incluye también el análisis clínico: simetría facial, etc.

 

• Formulación: 2 tipos. El diagnóstico definitivo requiere de una formulación que debe ser legible por cualquier profesional que lea la ficha y que debe ser entregado al paciente de forma que lo pueda entender. Por lo tanto debe ser ordenado: de lo más general a lo más específico o viceversa, y en términos científicos (no se pueden poner los síntomas).

• Objetivos terapéuticos. Los hay de urgencia y definitivos.