Forma en que se relacionan los dientes antagonistas cuando son puestos en contacto, fundamentalmente durante la función, aunque también se aplican a parafunciones. Los dientes contactan para deglución y masticación; se puede dar en condiciones estáticas y dinámicas.

FUNCIONES OCLUSALES CENTRICOS

Lo ideal es que se de una tríada. Cuando se cierre la boca ambas articulaciones en relación céntrica y PMI, lo que se denomina relación en céntrica y los músculos funcionando con patrón esquelético. Esta condición se conoce como óptima o ideal. Aquí no hay adaptación.

Posición muscular de contacto

Posición de la mandíbula cuando es elevada por acción muscular voluntaria hasta el primer contacto oclusal, estando la cabeza erguida. Es coincidente con PMI en el arco de cierre esquelético.

Trascendencia morfofuncional

• Longitud de trabajo óptima de los músculos masticadores, por tanto, ganancia biomecánica.
• Armonía estructural articular. Estabilidad articular.
• Máxima congruencia de los arcos dentarios. Estabilidad oclusal. La fuerza desarrollada es bien soportada por las piezas dentarias.

Durante el desarrollo, esta condición se va perdiendo. Ya sea por mano del dentista, presencia de hábitos, accidentes.
Así aparecen en la mayoría de las personas adaptaciones. El cierre termina en una relación dentaria posterior denominada posición retruida de contacto, la que se da en el 90% de las personas y no tiene una connotación patológica en sí.

Deslizamiento en céntrica

Existe un área de deslizamiento de la mandíbula desde la posición retruída de contacto hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.

Posición de PMI

Posición donde se da el máximo número de puntos de contactos. Permite estabilización de la mandíbula contra el cráneo.
El maxilar rebalsa el arco mandibular en los 3 planos del espacio. Esto hace que los dientes absorban las fuerzas musculares y las lleven hacia las bases óseas.

Objetivos de los contactos oclusales

• Ayudan a la estabilidad oclusal.
• Ayudan a la estabilidad articular.
• Permiten una actividad muscular apropiada.

 

Objetivos específicos

• Ayudan a la estabilidad oclusal.
• Carga oclusal axial, absorbida por los huesos basales.
• Máximo contacto en PMI.
• Evitar cargas horizontales y oblicuas.
• Permitan guías de desoclusión.

Análisis biomecánico dentario en dientes posteriores

• Fuerzas resultantes axial.
• Tienen mayor superficie oclusal.
• Mayor área periodontal, en conjunto (multirradiculares).

Normo oclusión.
Relación oclusal en que se toma como referencia la posición de los primeros molares. El primer molar maxilar tiene una posición bastante estable (por apófisis piramidal palatino). El inferior se ubica en posición levemente adelantada. La cúspide mesiovestibular maxilar se relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar mandibular. También el canino mandibular está adelantado respecto al canino maxilar.
Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.

Relación de contacto entre cúspides y superficies antagonistas.

• Cúspides a fosas antagonistas
• Cúspides a las troneras contactando con los rebordes. Da menor cantidad de contactos, pero es más común.

Las cúspides distovestibulares de molares inferiores siempre van a ir a una fosa. En una dentición natural sana se encuentran una gran cantidad de puntos de contacto (64).
La punta de la cúspide no contacta con el fondo de la fosa, sino con las vertientes (tripodismo).
Hay contactos que se oponen a la dirección del cierre, estos contactos se llaman topes del cierre. Hay otros contactos estabilizadores. Igual número de ambos aseguran que la fuerza tenga una resultante axial. Es importante tener en cuenta esto en las restauraciones

Topes de cierre.

• Detienen el cierre mandibular.
• Se ubican en las vertientes distales maxilares y mesiales mandibulares. Generalmente en rebordes marginales más cerca del vértice.

Contactos estabilizadores

• Dan estabilidad mesio–distal y vestíbulo–palatino.
• Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los declives, más hacia la profundidad.

 

Estabilidad en sentido vestibulo – palatino

Se pueden dar 3 tipos de contacto, denominados “a”, “b” y “c” desde vestibular a palatino. Los contactos “a” y “c” se producen entre una cúspide de corte y una de soporte. El “b” se produce entre las 2 cúspides de soporte. El “b” es el más importante porque anula la fuerza.

• “a”: topes o estabilizadores.
• “b”: estabilizadores
• “c”: topes o estabilizadores.

Si solamente hay contactos “a” y “c” el maxilar se va hacia vestibular y la mandíbula hacia palatino.
La idea es que la resultante sea una fuerza que tenga una dirección axial, de tal manera que sea absorbida por el periodonto y disipada a nivel del hueso alveolar. No interesa mucho si el contacto es cúspide–fosa o cúspide–reborde.

Contactos oclusales y actividad electromiográfica.

• La actividad muscular elevadora es óptima cuando los contactos posteriores son bilaterales y simultáneos, de la misma intensidad y repartidos homogéneamente. Independiente de si es posición retruída de contacto.
• Es más importante la ubicación que el número de contactos.

Dientes anteriores

Deben contactar, pero el contacto debe ser suave o leve, que va a depender de la intensidad del cierre.

Análisis biomecánico de los dientes anteriores

• Disposición anatómica desventajosa.
• Las fuerzas resultantes son oblicuas, con gran componente lateral, que mueve los incisivos hacia vestibular.
• Los dientes anteriores se protegen gracias a que tienen mayor cantidad de mecanorreceptores periodontales y de menor umbral que el de los posteriores.

 

FUNCIONES OCLUSALES EXCENTRICOS

Los dientes anteriores cumplen una función de guía. Las superficies que constituyen la guía son las palatinas de los anterosuperiores (caninos e incisivos).

Guia anterior

 

Concepto funcional.
Influencia que ejercen los dientes anteriores durante las excursiones mandibulares y que determinan la desoclusión de los dientes posteriores.

Está compuesta por

• Guía o función canina: contacto de los caninos en lateralidad.
• Guía o función incisiva: contacto de los incisivos, en protrusión o al cerrar en posiciones protrusivas.

En PMI debe existir sobremordida de los dientes anteriores en los 3 planos del espacio. Existe contacto de borde incisal y cúspide con rebordes marginales y singulo de los incisivos superiores.
Superficie oclusal: reborde marginal en superiores y borde incisal de inferiores.
Valores normales: 2 mm de resalte y 4 mm de entrecruzamiento.

Función canina

Relaciones oclusales en movimientos de lateralidad. Partimos de PMI.
En neutrooclusión el canino inferior está adelantado respecto del superior. La cúspide del canino inferior se relaciona con la tronera entre el canino y el lateral superior.
En la dentición natural el canino tiene ventajas anatómicas y fisiológicas en lateralidad funcional normal (bis a bis de caninos).

• Ventajas anatómicas:
• Ubicación estratégica.
• Refuerzo óseo funcional.
• Mayor área de soporte periodontal individual.
• Palanca biomacénica, por estar delante de los elevadores tiene siempre palanca clase 3.
• Ventajas fisiológicas:
• Cuando contactan los caninos la actividad electromiográfica elevadora disminuye.
• El contacto de los caninos evoca actividad de propioceptores articulares, lo que también disminuye la actividad muscular.

Por tanto, en cualquier relación de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de trabajo, y todas las piezas restantes están en desoclusión. Esta es la condición ideal en denticiones naturales. Sólo cúspides de caninos ipsilaterales.
También se puede producir contacto de caninos y todos los dientes posteriores (cúspides vestibulares) del mismo lado, lo que se denomina función de grupo (es normal si está acoplada a un canino sano).
Hay que especificar si es función de grupo o función canina. Es importante determinar primero el estado del canino, puede estar desgastado, razón por la cual tiene función de grupo.
Contacta la vertiente mesial del superior con la distal del inferior, de tal manera que la mandíbula no puede ir hacia atrás, lo que protege a las articulaciones.
Al reconstruir los caninos, hay que dejar una relación como esta.

En la función de grupo parcial, contacta el canino y, por ejemplo, un premolar. Cuando se desgasta un canino lo primero que contacta es el premolar. Entonces es una función canina alterada. Se indica faceta de desgaste del canino y qué piezas contactan, pero no que es función parcial de grupo.
La función de grupo incompleta está dada por interferencia en el lado de trabajo (molar y premolar), lo que se da cuando las piezas son restauradas o en mal posición. En lugar de función de grupo incompleta se pone interferencia oclusal y en qué piezas.

Función incisiva

En PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto, tiende a desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18 años se comienza a producir un apiñamiento en los superiores o inferiores, atribuido normalmente a las muelas del juicio. Pero el problema se produce igual en quienes no tiene terceros molares. El problema es producido por falta de espacio, crecimiento tardío de la mandíbula y un fenómeno de desarmonía oclusal: contacto prematuro en las piezas posteriores.
Independiente de la situación de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.

Contactos interoclusales y actividad muscular

• El contacto de los incisivos reduce la actividad del masétero y pterigoideo medial.
• Provocan la menor actividad muscular elevadora, menos que los caninos.
• Anatómicamente, los incisivos tienen mayor cantidad de mecanorreceptores y de umbral más bajo, inhibiendo la actividad mandibular.

Contactos interoclusales en protrusión: análisisi biomecánico dentario.
Los dientes anteroinferiores son los únicos que pueden recibir fuerzas axiales en esta posición. Los incisivos centrales inferiores son los últimos que se pierden. Los ortodoncistas se encargan de colocar los incisivos inferiores en 90º respecto a la mandíbula.
Al restaurar, se debe dejar contacto entre los centrales en bis a bis en protrusión (funcional). En PMI deben quedar con contacto suave, para que no reciban fuerzas oblicuas.
El factor más importante en esquemas oclusales excéntricos es la desoclusión. En lateralidad debe existir ausencia de contacto en el resto de las piezas. En protrusión igual.
Si no existe desoclusión en excéntrica, se producen daños en los dientes (ningún diente soporta fuerzas axiales).

Descoclusión

Ausencia de contacto, porque el contacto está en otras piezas. Es muy importante en las áreas de no trabajo.

 

MALOCLUSIÓN

Oclusión optima:

• No presenta irregulariddades, como diastemas, apiñamientos, rotaciones, sobreerupciones.
• Mejor función
• Buena estética

Maloclusión es la relación interoclusal en la cual las características estructurales difieren de las ideales, tanto de forma como en función.

Morfológica

Las piezas dentarias históricamente estaban bien alineadas. En la evolución hemos ido perdiendo piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El órgano o instrumento de alimentación deja de ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias comienzan a involucionar. Algunas han desaparecido y otras han disminuido de tamaño. La mandíbula ha disminuido de tamaño y las piezas dentarias no caben en la arcada.
En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena oclusión y no hay que sacar piezas, sin importar la estética. En 1930 se acepta sacar piezas. Se hace inicialmente una gran clasificación que él simplifica.
Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la línea de la oclusión:

• Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a través del cíngulo de los caninos e incisivos superiores.
• En la mandíbula, por las cúspides vestibulares y bordes incisales.

Oclusión normal

Los primeros molares superiores son fundamentales en la oclusión y deben relacionarse con los inferiores, de forma que la cúspide mesiobucal del molar superior ocluya con el surco mesiobucal del molar inferior. Además los dientes deben estar en una línea de oclusión uniformemente curvada.

Clasificación de anormalidad (Angle)

• Clase I: molares en buena relación, pero las piezas anteriores con mala posición o apiñamiento.
• Clase II: molar inferior por detrás en relación con el superior. Línea de oclusión sin especificar.
• Clase II División I: dientes superiores protruidos.
• Clase II División II: no hay protrusión de dientes superiores anteriores, sino una gran sobremordida, hacia lingual.
• Clase III: molar inferior por delante de la normalidad. Línea de oclusión sin especificar.

Clasificación de maloclusión, características:

• Clase I: apiñamiento, falta espacio, inversión de la oclusión, mordida abierta, protrusión superior, biprotrusión.
• Clase II División-1: protrusión anterior, puede ser ordenada, apiñada o espaciada.
• Clase II División 2: con piezas inclinadas hacia palatino.
• Clase III: mandíbula adelantada, oclusión invertida.

Perfiles

• Clase I: perfil recto.
• Clase II División 1: cóncavo o recto posterior.
• División 2: recto.
• Clase III: convexo.

Funcional

Las alteraciones morfológicas sobrepasan la capacidad del sistema. No implica necesariamente tratamiento. Se puede llegar a una oclusión fisiológica, que si bien no es ideal, permite al sistema funcionar sin dolor. Aquí no hay que intervenir.

Manifestaciones adaptativas:

• Hiperemia pulpar.
• Movilidad de las piezas
• Engramas neuromusculares.
• Remodelado articular.

Oclusion patológica

La adaptación del organismo es inadecuada. Se producen signos y síntomas de patología y disfunción.

Manifestaciones patológicas

• Inestabilidad oclusal.
• Contactos prematuros unilaterales.
• Deslizamiento en céntrica mayor a 1 mm o con componente lateral.
• Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo.
• Mordida abierta anterior.

Causas

• Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepción de movimientos fisiológicos que compensen la atrisión fisiológica.

Factores de inestabilidad oclusal

• Pérdida de soporte oclusal posterior.
• Perdida no compensada de piezas dentarias
• Contactos prematuros.
• Contacto prematuro: impide PMI homogéneos, bilaterales y simultáneos.
• Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales. Se encuentran tanto en el área de trabajo como en el área de balance (hiperbalance).

Manifestaciones patológicas de interferencias

• Desgaste dentario
• Migración dentaria.
• Alteraciones periodontales.
• Alteraciones musculares y/o articulares.

Prevalencias de los tipos de oclusión

• Ideal                0-8%
• Normal            72-75%
• Patológica       20-25%

Importancia clínica

• Diagnóstico y plan de tratamiento. Determinar los factores perpetuantes o desencadenantes.
• Evitar perpetuación de patologías.
• Mantener la armonía morfofuncional al más largo plazo posible.

ETIOPATOGENIA DE DISFUNCIONES MANDIBULARES

 

1934 describe síndrome Costem.
1959 síndrome disfunción alteraciones ATM

Finalmente se denominan trastornos temporomandibulares, involucra a todos los elementos del sistema estomatognático. Tienen alta prevalencia e incidencia y alto costo social, a menudo omitidas por desconocimiento.
En la actualidad no se ha detectado una causa concreta universal de DCM. Todo lo que hoy se discute son teorías que tratan de explicar la asociación de diversos factores de DCM.

Teorías etiopatogénicas

 

• Estructural o del desplazamiento mecánico.

Pérdida de piezas dentarias posteriores. Por consiguiente, desplazamiento condilar distal, alteración disco. Impacto sobre el nervio auriculotemporal. Presión directa sobre estructuras óticas y la trompa de Eustaquio.
Errores: el impacto no es sobre el nervio auriculotemporal, sino ramas de él. No hay presión sobre estructuras óticas.
Cuando hay hiperactividad de los pterigoideos laterales, se tensa la cápsula, el ligamento mandíbulo maleolar, la membrana timpánica, se cierra la trompa de Eustaquio y se da la sensación de oído tapado. Al abrir la boca, se destapa la trompa, lo mismo que cuando protruye la mandíbula.
Los dolores ubicados por detrás del pabellón corresponden a estructuras óticas; por delante DCM.
Las alteraciones oclusales provocan un desplazamiento mandibular en cierre.
El consiguiente desplazamiento condilar, y el trastorno del complejo disco-condilar concomitante, serían la causa de la disfunción craneomandibular.

• Funcional o mio-oclusal.

 

Las desarmonías oclusales (contactos prematuros, interferencias, deslizamiento en céntrica) desencadenan hiperactividad muscular mandibular, fatiga y cambios en la posición oclusal de la mandíbula. Alteran la programación neuromusclar y generan incoordinación y espasmo muscular.

Sustento científico

• Se ha encontrado correlación entre contactos unilaterales y deslizamiento mandibular asimétrico en céntrica con síntomas disfuncionales.
• Los contactos prematuros producen desarmonía y desincronización muscular y disminución leve de su actividad EMG.
• La actividad muscular es mayor en el lado del contacto prematuro.

• Sicológica o sicofisiológica
• Factores centrales, como la tensión emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y provocar hiperactividad muscular y mioespasmo.
• Los factores sicológicos serían los agentes etiológicos de la sintomatología mioarticular.
• Las desarmonías oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.

 

Sustento científico

• El estrés puede producir fatiga y dolor muscular.
• Los pacientes con DCM presentan tensión muscular masticatoria aumentada y prolongada cuando son sometidos a situaciones estresantes.
• También registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duración, e incluso apriete dentario.

Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de tiempo, desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrés es positivo, el exceso o distrés es dañino.

• De la neurogénesis Central

 

Propone un mecanismo fisiopatológico que incorpora a las desarmonías oclusales y al estrés. El estrés genera alteración de la sensopercepción, somos capaces de detectar partícula de 8 micrones, en estrés, de 5 micrones. Esto genera hiperactividad.

• La hiperactividad es un trastorno idiopatico leve del SNC, caracterizado por un desequilibrio de neurotransmisores en los ganglios basales.
• La disfunción presenta una variación dinámica: clínica y subclínica.
• Habitualmente estaría inactiva (subclínica), excepto en períodos estresantes.

Bases

• Los neurolépticos generan cuadros clínicos de diskinesia orofacial con hiperactividad muscular mandibular.
• Estudio farmacológico sugiere que se debe a un desbalance funcional de neurotransmisores en los ganglios basales.

Mecanismo bioquímico

• Preponderancia dopaminérgica (aumento tono muscular).
• Hipofunción colinérgica y gabanérgica.

Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios: síndrome de roer, signo de lamer. La inyección de dopamina en cobayos produce apriete dentario.

• Multifactorial.

 

• No hay factor etiológico claro de la DCM
• Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM.
• Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la disfunción o producto de ella.
• Es imprescindible establecer un modelo predictivo. (qué pacientes tendrán qué función)

Sustento científico

• Aplicación de un esquema bio-sico-social.
• Programas de investigación de acuerdo a normas formales
• Consideración de un modelo predictivo

Factores predisponentes:
Procesos estructurales, sicológicos o fisiopatológicos que alteran el sistema estomatognático lo suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.

• Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama más grande que la otra. Relaciones biomecánicas del individuo y pueden ser genéticas, del desarrollo o iatrogénicas.
• Desbalances ortopédicos:
• Alteración postural: cráneo, columna cervical, componente hiolaríngeo.
• Inestabilidad oclusal: pérdida de piezas posteriores, desarmonías oclusales, falta guía anterior.
• Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotación, laxitud ligamentosa.
• Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteración dentaria.
• Factores conductuales.
• Actitudes características: individuos tipo A.
• Condiciones sistémicas: trastornos endocrinos, neurológicas (neurotransmisores), vasculares y nutricionales y/o metabólicas.

Factores desencadenantes

Condiciones que producen el inicio de los síntomas, y están relacionadas a traumas o cargas adversas al sistema estomatognático.

• Traumas:
• Macrotraumatismos: golpe directo, lesión de latigazo, sobre extensión: procedimientos odontológicos prolongados, extracciones de terceros molares.
• Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las uñas, morder el lápiz.
• Distrés
• Factores idiopáticos

Factores perpetuantes

Mantienen la disfunción y de este modo complican su manejo. Su identificación y tratamiento son parte del manejo de la DCM.

• Varios factores contribuyentes.
• Trastornos sociales y emocionales.
• Hábitos posturales y parafuncionales.
• Hiperactividad muscular: ciclo espasmo-dolor-espasmo.
• Desarmonías oclusales. Considerado como factor predisponente o perpetuante, no como desencadenante.

Parafunciones y estrés

Alteraciones locales:

• Acciones odontológicas.
• Traumatismos: sobreextensión en extracción de tercer molar.
• Dolor (impotencia funcional).

Alteraciones Sistémicas:

• Aumento del estrés: las funciones musculares están reguladas por el SNC.
• Efecto MNMC.
• Mecanismos Gama.

Función muscular

• Actividad funcional: masticación, deglución, fonoarticularción. La actividad de los músculos está totalmente controlada, mínima energía, máximo rendimiento, mínimo daño, porque actúan los mecanismos de regulación refleja.
• Actividad parafuncional: como rechinar los dientes, hábitos bucales (utilizar dientes como herramientas, interpretación de instrumentos de viento). Actividades originadas en el SNC. Manifestación de un colapso tensional.

 

• Actividad parafuncional: conducta motora o actividad muscular del SE que parece no tener un propósito fucional.
• Hábito: conducta adquirida por repetición de actos iguales u originada por tendencias instintivas (Pavlov).
• Mal hábito bucal: actividades repetitivas que se hacen automáticas e inconscientes y adquieren el carácter de hábito porque su desarrollo es habitual sin la influencias de la voluntad o la conciencia.

Características fisiológicas de las parafunciones

• Patrones de actividad motora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes.
• Implican el desarrollo de actividad o tensión muscular isométrica mandibular y/o lingual. Con esto disminuye el riego sanguíneo y le eliminación de desechos.
• Representan un estado de hiperactividad muscular que sobrecarga al sistema estomatognático, es un aumento por sobre la actividad necesaria para desarrollar una actividad normal.
• Presentan frecuencia, intensidad y duración variables.

Etiopatogenia de las parafunciones

• Desarmonías oclusales.
• Aumento tensión emocional.
• Enfermedades ocupacionales.
• Factores: desencadenantes, predisponentes y perpetuantes.

Se han clasificado en:

• Actividades diurnas:
• Apretamiento y rechinamiento dentario.
• Hábitos bucales: morderse uñas, mejillas, etc.
• Hábitos posturales.
• Actividades ocupacionales.

Son actividades inconscientes e involuntarias. A menudo los individuos no se dan cuenta de sus hábitos, lo que dificulta obtener una respuesta confiable.

• Nocturnas
• Apretamiento y rechinamiento dentario.
• Hábitos posturales durante el sueño.

Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueño (rem), lo que dificulta aun más la respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca.

Los efectos de las parafunciones dependen de:

• Características individuales: cada individuo reacciona en forma distinta en cuanto a emociones.
• Tolerancia estructural: el músculo puede hipertrofiarse, aumentando también la inserción, lo que se ve en radiografía.
• Tolerancia fisiológica: la función se adapta al cambio estructural hasta que aparezcan manifestaciones patológicas.

Contactos oclusales
	Duración	Intensidad
Funcionales	17-26 min/dia	7-36 Kg
Parafuncionales	240 min/dia	60-443Kg

Factores etiológicos de las parafunciones.

• Factores sistémicos: trastornos gastrointestinales, alergias, fármacos, predisposición genética.
• Factores sicológicos: distrés.
• Factores ocupacionales: actividades de precisión, posturas inadecuadas, sujeción de objetos, ejecución de algunas tareas.
• Factores oclusales: iatrogénicos, traumáticos.

Efecto fisiopatológico de las parafunciones

• Fuerzas de contacto dentario.
• Dirección de las fuerzas aplicadas. Las piezas dentarias están preparadas para recibir fuerzas verticales. En parafunciones se desarrollan en posiciones excéntricas, sometiendo las piezas a fuerzas horizontales, apareciendo abfracciones o reaborción de crestas alveolares.
• Posición mandibular: parafunción en posición excéntrica de la mandíbula.
• Tipo de contracción muscular: normalmente hay contracción y relajación, en la parafunción es isométrica.
• Influencia de reflejos de protección: los receptores se caracterizan por la adaptabilidad, por lo que el umbral se va elevando.

El aumento de la función requiere de una adaptación.

• Tolerancia estructural: depende de la salud, dieta, fuerza, aplicada, condición oclusal del paciente.
• Tolerancia fisiológica: dieta, salud, fatiga, edad.

Se observa una compensación fisiológica:

• Engramas neuromusculares.
• compensaciones periodontales.
• Remodelado articular
• Hiperemia pulpar.

 

Respuesta patológica

• Abrasión y movilidad dentaria.
• Alteraciones periodontales.
• Patología articular y/o muscular.
• Disconfort.

Relevancia de las parafunciones

• Parafunciones diuernas 30%.
• Nocturnas 15-40%.
• Diurnas y nocturnas 15-96%

Estrés.

La condición de estrés debe ser tratada por un terapueta.
Definiciones de estrés hay muchas. Tiene significados distintos para individuos distintos. Es algo natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.
Etimológicamente proviene del francés estresse: poner en estrechez u opresión. En inglés es distrés.
Estrés es la suma de respuestas inespecíficas del organismo que se producen por la acción prolongada de un estresor (75 Mason).
Es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activación específica neuro endocrina ante el estresor amenazante (Cruz y Vargas 94).

Estresor
Cualquier tipo de estímulo que origina estrés.

• Estresores físicos: contaminación, congestión (del organismo o vía publica), desarrollo tecnológico, alimentación inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina hasta cocaína).
• Estresores sicosociales: separación conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.

Mecanismos de descarga del estrés:

• Externos: gritar, golpear, maldecir, tirar objetos. Todos estos mecanismos son mal vistos. La actividad física es mejor tolerada.
• Internos: ocio, no hacer nada, gastritis, úlceras, colitis, alteraciones cardíacas. Parafunciones.

El estrés es muchas veces necesario, porque constituye un impulso.

Distrés

Condición de exceso de estrés, producido por un estresor muy repetido o prolongado que se torna incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera hiperactividad muscular, ansiedad, etc.
El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.

Bruxismo.

Es una de las manifestaciones del estrés. Es el hábito de apretar o frotar los dientes, diurno o nocturno, con distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos funcionales.

Clasificación

Según la posición mandibular:

• Céntrico
• Excéntrico

Según el horario:

• Diurno.
• Nocturno.
• Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.

Bruxismo céntrico.
Cierre de los arcos dentro del área de céntrica, principalmente en PMI. El paciente presenta un dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que citarlo cuando esté con dolor.

• Desarrollo de fuerzas verticales.
• Preferentemente diurno
• Menor desgaste dentario
• Mayor afección muscular, por contracción constante.
• Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cúspide invertida, hay problemas a nivel del cuello del diente.

Bruxismo excéntrico

Apretamiento en posiciones mandibulares excéntricas, de lateralidad o anterior. Esto principalmente es nocturno.

• Frotadores: hace rechinar los dientes. Se le pregunta si alguien lo ha escuchado rechinar.
• Desarrollo de fuerzas horizontales.
• Nocturnos.
• Mayor desgaste dentario.
• La duración de estos contactos es menor, no más de 40 seg por hora, pero con gran fuerza, el paciente amanece cansado, pero no con dolor muscular.
• Áreas de desgaste sobrepasan la cara oclusal.

Fases del sueño

En el sueño existen fases rem y no rem, en esta última hay fases 1, 2, 3 y 4.
Más del 95% de la población aprieta los dientes mientras duerme, por tanto no es patológico. Es normal que en la noche se descarge o libere el estrés acumulado (si no se ha liberado durante el día).
Tenemos de 4 a 6 ciclos de sueños que incluyen cíclicamente las etapas 3, 4 y rem. La fase 4 es la más extensa, y es donde reposa todo el organismo. En la fase rem es donde más sueños tenemos, hay descanso de la corteza cerebral.
El bruxismo se produce durante toda la actividad nocturno, lo que es normal. Lo anormal es cuando estos episodios comienzan a tener una fuerza mayor, lo que ocurre en la fase rem.
Un 80% de los pacientes es capaz de desarrollar un 60% de la fuerza, el otro 20% desarrolla más.

Diagnóstico.

• Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le duelen los dientes.
• Autoobservación: que el paciente ponga señales que le recuerden pensar si está apretando o no, porque muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea si en la mañana tiene su musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les pide que anoten en una libreta como se siente.
• Examen clínico.
• Exámentes complementarios: electromiografía, laboratorio de sueño.
• Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrés que no podemos manejar.

Síntomas

• Fatiga, rigidez o dolor muscular.
• Sensibilidad articular.
• Hipersensibilidad dentaria (transitoria).
• Conciencia de apretamiento o rechinamiento.

 

Signos

• Facetas de desgaste.
• Fracturas coronarias o radiculares.
• Abfracciones.
• Hipertrofia muscular
• Reabsrción
• Hiperémia.

Bruxofaceta

Es lo principal que indica bruxismo. Es un área de desgaste de aspecto liso y brillante que coincide con una homóloga en el arco contrario.

Diagnóstico diferencial

• Abrasión por cepillado energético.
• Atrisión: desgaste funcional.
• Erosión: por sustancias químicas como el limón.

 

Grado de severidad

• Facetas en esmalte.
• Facetas en esmalte con islotes en dentina.
• Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.
• Facetas en dentina de más de un tercio de la altura coronaria.

Manifestaciones óseas

• Zonas de reabsorción ósea.
• En bruxismo céntrico hay mayor concentración ósea.
• Daños a nivel periapical, porque el sistema de compensación dentario frente al desgaste fue sobrepasado y se produce necrosis.
• Pérdida de la dimensión vertical.
• Fracturas verticales.

 

Tratamiento.

• Autocuidado.
• Psicoterapia.

Explicarle qué tiene y orientarlo sobre qué tiene que hacer. Indicarle que durante el día tenga aire entre sus dientes y vea la separación que se produzca.

• Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteración del sueño, un fármaco ordenador del sueño. El relajante muscular no sirve, porque los bruxómanos y los que no lo son, frente a situaciones de estrés desarrollan la misma actividad EMG.
• Aparatos interoclusales. En casos nocturnos.
• Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete.
• Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador bucal.

Férulas

Acrílico que cubre los dientes. Sirve para el bruxómano nocturno. Hay que pedirle que lo use de a poco, además que anote cuanto tiempo lo ocupó.