Es una región lateral, par, cuyos límites óseos están bien definidos:
- Arriba: arco cigomático y porción horizontal de la cara externa del ala mayor esfenoides.
- Abajo: línea que pasa tangente al borde basilar de la mandíbula,
- Por delante: tuberosidad maxilar
- Por dentro: apófisis pterigoides y faringe
- Atrás: porción anterior de la región parotidea.
Tiene forma irregular, pero se le asigna la forma de una pirámide cuadrangular, con una base, 4 paredes y un vértice.
- PARED EXTERNA: formada por la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara interna del malar. Esta pared comunica región maseterina a través de la escotadura sigmoidea.
- PARED INTERNA: formada por la tuberosidad del maxilar, hasta la porción más interna de la parótida; en la parte media de esta pared encontramos la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides; esta pared en su porción más posterior está en relación con la pared lateral de la faringe.
- PARED ANTERIOR: formada por la tuberosidad del maxilar y la cara cigomática de la apófisis piramidal del maxilar, y más hacia abajo, por el origen del buccionador y el constrictor superior de la faringe; más abajo, por el ligamento pterigomaxilar. Esta pared comunica con la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar y con la región geniana a través del espacio que existe entre el buccionador y el masetero, ocupado por una prolongación de la bola adiposa de Bichat.
- PARES POSTERIOR: constituida por la región parotidea y su contenido.
- BASE: es una base superior, incompleta, formada en su porción más interna por la porción horizontal de la cara externa del ala mayor del esfenoides; luego hiato cigomático que comunica con la fosa temporal y más afuera el arco cigomático.
- VÉRTICE: corresponde a la inserción inferior del pterigoideo interno.
CONTENIDO: Músculos pterigoideos, los vasos maxilares internos y el nervio maxilar inferior.
- Pterigoideo externo: en la porción superior de esta fosa, constituido por dos haces: uno superior o esfenoidal y uno inferior pterigoideo, los cuales convergen mediante un tendón común en la fosita anterointerna del cuello del cóndilo y menisco articular.
- Pterigoideo interno: desde fosa pterigoidea hasta cara interna del ángulo mandibular.
- Aponeurosis interpterigoidea: arriba se inserta en la cisura de Glasser, base espina esfenoides, borde interno del agujero oval y apófisis pterigoides; desde ahí se dirige hacia abajo para insertarse en la cara interna de la rama ascendente, sobre la inserción del pterigoideo interno; el borde posterior presenta un reforzamiento que constituye el ligamento esfenomaxilar, el cual en su porción más superior contribuye a la formación del agujero retrocondileo de Juvara, por donde penetra la arteria maxilar interna y sale el nervio auriculotemporal; además esta aponeurosis divide esta fosa en 2 regiones: una interna, ocupada por el pterigoideo interno y una externa, ocupada por el pterigoideo externo, vasos maxilares internos y nervio maxilar inferior.
- Arteria maxilar interna: es terminal de la carótida externa y se dirige a la región profunda de la cara, accediendo a la fosa cigomática a través del agujero retrocondileo; se dirige adelante siguiendo el borde inferior del pterigoideo externo, alcanza su cara externa para luego alcanzar la tuberosidad maxilar, apoyándose en ella avanza más hacia adentro pasando por debajo del nervio maxilar superior y ganglio esfenopalatino, alcanzando el agujero esfenopalatino, lugar donde da su rama terminal. De acuerdo a su trayecto, a esta arteria se le describen 3 porciones: posterior o condílea, media o tuberositaria y anterior o pterigomaxilar. Entre las 3 porciones da sus 14 colaterales. En la fosa cigomática se encuentran las colaterales de su porción posterior o media.
- Colaterales porción posterior:
- A. timpánica, que atraviesa la cisura de Glasser para alcanzar la caja timpánica.
- A. meninge media, la que pasa a través del ojal que forman las 2 raíces del nervio auriculotemporal y vuelve al cráneo a través del agujero redondo menor. Esta arteria es la que produce la mayor cantidad de los hematomas extradurales de la región parietal y temporal.
- A. Dentaria inferior, destinada a las piezas dentarias inferiores
- A. maseterina, que atraviesa la escotadura sigmoidea para llegar a la región maseterina.
- A. meninge menor: ramo inconstante.
- Colaterales porción media:
- A. temporal profunda media, asciende y se ubica en cara profunda del músculo temporal.
- A. bucal, que va a la región geniana.
- A. pterigoidea, para los músculos pterigoideos.
- A. temporal profunda anterior.
- Vasos alveolares, para piezas dentarias posteriores maxilares.
- Plexos venosos alveolares y plexo venoso pterigoideo, los cuales se anastomosan para formar la vena maxilar interna, la que a su vez se anastomosa con la vena temporal superficial y forman la vena yugular externa.
- Nervio maxilar inferior: nervio mixto que abandona el cráneo por el agujero oval; tiene un recorrido muy corto, en la fosa cigomática da sus ramas terminales; está cubierto por fuera por el pterigoideo externo y se relaciona por dentro con la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, de la que está separada por el ganglio ótico y el músculo periestafilino externo. Las colaterales:
- Ramo recurrente meingeo: vuelve al cráneo por el agujero redondo menor.
- Ramos externos: temporal profundo medio, temporomaseterino y temporobucal
- Ramo interno: para el m pterigoideo interno
- Ramo posterior: nervio auriculotemporal.
- Ramas terminales: nervio lingual y el dentario inferior.
- El nervio dentario inferior tiene el ganglio ótico, ubicado por dentro del nervio maxilar inferior, separando a este de la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio; ubicado inmediatamente por debajo agujero oval. Aferentes: petroso y superficial y profundo menores y un ramo simpático del plexo carotídeo, específicamente del plexo meninge medio. Eferente: nervio auriculotemporal, el que va a la región de la parótida y a los músculos periestafilino interno y externo, músculo del martillo y a la caja timpánica.
VIAS DE ACCESO A ESTA FOSA
- Acceso transmaxilar: se realiza seccionando la rama ascendente de la mandíbula; este acceso lesiona los ramos maxilares internos.
- Acceso o vía cigomática: es el más usado, se realiza a través del techo de la fosa cigomática, desprendiendo el músculo temporal y aponeurosis, respetando todos los elementos vasculares de la zona.
- Vía bucal: acceso que se hace a ciegas a través del espacio existente entre el músculo pterigoideo interno y la apófisis coronoides.
FOSA PTERIGOMAXILAR
Situada en la parte más profunda y lateral de la cara. Es la región del nervio maxilar inferior. Está limitada:
- por arriba por la base del cráneo, que corresponde al seno esfenoidal.
- Por abajo, por la región palatina.
- Hacia atrás por la fosa pterigoidea.
- Hacia adelante por vértice de la órbita y hendidura esfenomaxilar, en su porción más interna, y por el seno maxilar.
- Hacia adentro, limitada por las fosas nasales y
- hacia afuera por la fosa cigomática.
El espacio de esta fosa es bastante pequeño; su contenido se remite solamente a elementos vasculares y nerviosos.
Se le asigna una forma de pirámide cuadrangular con base, 4 paredes y un vértice.
- BASE o bóveda: corresponde a la hendidura esfenomaxilar, específicamente, al labio externo o esfenoidal de la hendidura y, más cerca de la línea media, al seno esfenoidal.
- PARED ANTERIOR: tuberosidad del maxilar y pared posterior del seno maxilar.
- PARED POSTERIOR: formada por la base de la apófisis pterigoides, donde encontramos el agujero redondo mayor.
- PARED INTERNA: corresponde a la porción vertical del palatino que la comunica con la fosa nasal a través del agujero esfenopalatino.
- PARED EXTERNA: no existe, está en continuidad con la fosa cigomática.
- VÉRTICE: corresponde al punto más alto de la unión entre el borde anterior de la apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar.
CONTENIDO: nervio maxilar superior, porción anterior de la arteria maxilar interna, venas y tejido graso.
- Porción anterior arteria maxilar interna: abandona la fosa cigomática una vez que se ha apoyado en la tuberosidad del maxilar y avanza adelante y adentro, ubicándose en un canal labrado en la tuberosidad; en esta fosa da sus 4 últimas colaterales y su rama terminal:
- Infraorbitaria: se ubica en el canal y luego conducto infraorbitario, para salir por el agujero suborbitario e irrigar zona mejilla
- Palatina superior: conducto palatino posterior y va a irrigar los ¾ posteriores de la bóveda palatina y el velo del paladar
- Pterigopalatina: se introduce en el conducto pterigopalatino para irrigar la porción superior de la faringe.
- Arteria vidiana: se dirige hacia atrás, se introduce en el conducto vidiano e irriga la región posterior de la faringe.
- Terminal, arteria esfenopalatina: atraviesa el agujero esfenopalatino introduciéndose a las fosas nasales irrigando toda la mucosa de esta región.
Estas 4 colaterales más la terminal se introducen a un conducto para abordar luego la región a la que están destinadas; esto hace que estas ramas sean de un calibre bastante disminuido, por lo que su ruptura produce hemorragias poco considerables y cuya manifestación clínica no es tan notoria; seden fácilmente al taponamiento (ej: hemorragia nasal). Las venas de esta fosa corresponden principalmente al plexo pterigoideo y al nacimiento de la vena maxilar interna, que nace en el espacio ubicado entre la espina del esfenoides y la base de la apófisis pterigoides (cara inferior cuerpo esfenoides).
- Nervio maxilar superior: va hacia adelante y hacia afuera, accede a la fosa a través del agujero redondo mayor, continúa con un trayecto oblicuo de atrás hacia adelante y de dentro afuera para ir a ubicarse en la zona anteroexterna de la región, lugar donde accede al canal y luego al conducto suborbitario. Colaterales:
- Ramo meningeo para la meninge parietal y temporal.
- Ramo orbitario que accede a la órbita por la hendidura esfenomaxilar y que se anastomosa con un ramo descendente del lagrimal y forma el asa lagrimal.
- Nervio esfenopalatino
- Nervio nasal superior, que va por el agujero esfenopalatino e inerva la región comprendida entre el meato superior y el meato medio, incluyendo el cornete superior y medio.
- Nervio nasopalatino: va a la fosa nasal, ubicándose en el tabique, va desde arriba y de atrás adelante hasta alcanzar el conducto palatino anterior para inervar el cuarto anterior de la bóveda palatina.
- Nervio pterigopalatino: se introduce en conducto pterigopalatino y va a inervar la mucosa de la faringe.
- Nervio palatino anterior: se va por el conducto palatino posterior para inervar los ¾ posteriores de la bóveda palatina y el velo del paladar.
- Nervio palatino medio y posterior: conductos palatinos accesorios para inervar el velo del paladar.
- Nervios dentarios posteriores: se introducen a los conductos dentarios posteriores ubicados en la tuberosidad y dan inervación a los molares superiores, a excepción de la raíz mesiovestibular de las piezas 3 y 14.
- Nervios dentarios medios: se desprenden del conducto suborbitario, descienden por el espesor del seno maxilar para dar inervación a premolares y a la raíz mesiovestibular de las piezas 3 y 14.
- Nervio dentario anterior: por delante del nervio dentario medio en el conducto suborbitario y desciende por el espesor de la pared anterior del seno maxilar e inerva a caninos e incisivos.
- Rama terminal: nervio suborbitario: accede a la región geniana a través del agujero suborbitario, lugar donde se divide en 3 ramas:
- Ascendente o parpebrales
- Descendente o labiales y geniana
- Horizontales: piel del ala nasal.
- Ganglio esfenopalatino: por debajo y por dentro del tronco de V2, por detrás de los vasos maxilares internos y por fuera del agujero esfenopalatino; los ramos aferentes de este ganglio son ramo simpático del plexo carotideo, nervio petroso superficial mayor y un ramo sensitivo del IX par; los eferentes: ramo al nervio esfenopalatino y un ramo con fibras del lagrimomuconasal, que van al nervio V2.
- Tejido célulograso: este tejido rodea o sostiene todos los elementos vasculares y nerviosos de esta fosa. Está en continuidad con el tejido graso de la fosa cigomática y a través de este con el de la fosa temporal y de la región geniana (espacio entre buccionador y masetero); esto trae como consecuencia que cualquier proceso infeccioso de cualquiera de estas zonas se transmita con facilidad a las regiones vecinas.
VIAS DE ACCESO DE DISECCIÓN
- Vía cigomática: donde se corta el arco cigomático y la porción más posterior del malar; luego se corta la apófisis coronoides y el tendón del músculo temporal.
- Vía transinusal: abarca primero los tejidos blandos de la mejilla, luego la pared anterior del seno maxilar, luego la cavidad del seno maxilar y el ángulo posterosuperior del seno maxilar, llegando a la fosa por la pared anterior.
- Vía órbito malar: se recicla hacia abajo el arco cigomático y todo el malar, prácticamente toda la pared externa de la órbita; con esto se accede al nervio infraorbitario de V2; esto permite descubrir el piso o suelo de la órbita.
Anestesia a través del agujero palatino posterior, a todo el V2 y su ganglio.
REGIONES PROFUNDAS DE LA CARA
ESPACIOS PERIFARINGEOS.
Se dividen en 2 grupos o clasificaciones: espacios perifaringeos cefálicos y los espacios perifaringeos de la región del cuello. Esta división está dada por una línea tangente al borde inferior de la mandíbula. Veremos los espacios perifaringeos cefálicos.
Este espacio perifaringeo está dividido por una prolongación lateral de la aponeurosis faringea hacia la aponeurosis prevertebral en un espacio retrofaringeo y en un espacio laterofaringeo o maxilofaringeo.
Espacio retrofaringeo: está limitado hacia adelante por la faringe y la aponeurosis faringea, y hacia atrás, por la aponeurosis prevertebral, los músculos prevertebrales y la columna cervical, desde el atlas hasta C3. El contenido de este espacio es tejido celular laxo, ramas de la arteria faringea ascendente y dos o tres ganglios linfáticos. Este espacio se abre hacia abajo al mediastino posterior.
Espacio maxilo o laterofaringeo: tiene forma prismática triangular con 3 caras y 2 bases.
- La pared interna está constituida por la faringe y el tabique sagital.
- La pared externa: mandíbula envuelta por dentro por el pterigoideo interno y por fuera por el masetero; aponeurosis interpterigoidea; más atrás, la aponeurosis cervical superficial que se extiende hasta la parótida y más atrás el ECM y su aponeurosis.
- Pared posterior: formada por aponeurosis cervical profunda, músculos prevertebrales, el músculo angular, el esplenio del cuello y los músculos escalenos.
- Su base superior: corresponde a la cara inferior de la porción petrotimpánica del temporal.
- Base inferior: corresponde a la tangente al borde inferior de la mandíbula.
Este espacio está dividido en 2 regiones:
- Anterior o preestiloidea.
- Posterior o retroestiloidea.
La separación de estas 2 zonas está dada por el diafragma estiloideo, el cual está constituído por elementos musculares, de afuera hacia adentro: vientre posterior del digástrico, músculo estilohioideo, estilogloso y estilofaringeo; también está constituido por la aponeurosis que envuelve a estos músculos y por 2 ligamentos: estilohioideo y estilomaxilar. El espacio que queda entre el estilofaringeo y la pared lateral de la faringe está cerrado por una prolongación lateral de la aponeurosis faríngea denominada aleta faríngea.
Espacio retroestiloideo.
Tiene forma prismática triangular. Posee 3 caras: una anterior, una externa y una posterior.
- Cara anterior: diafragma estiloideo
- Externa: cara interna del vientre posterior digástrico
- Posterior: musculatura prevertebral
- Su extremo superior está dado por la base del cráneo, en la región correspondiente a la fosa yugular, al agujero rasgado posterior, donde además de los elementos que cruzan este agujero encontramos la arteria carótida interna.
- El extremo inferior está determinado por la tangente al borde inferior de la mandíbula.
El contenido de este espacio es un componente vasculo nervioso muy importante: yugular externa, carótida interna, en la porción más inferior la carótida externa y los 4 últimos pares craneales, (ubicados por detrás de la carótida interna); además se encuentra el ganglio superior del simpático cervical; todo esto rodeado por tejido celular laxo.
Espacio preestiloideo.
Está dividido en 2 regiones:
- posterior: en directa relación con el diafragma estiloideo, la cual se denomina región parotídea.
- Anterior: denominada región paraamigdalina.
Región o celda poratídea
Formada por una prolongación de la aponeurosis cervical superficial; es la única región perifaringea que se extiende hasta los tegumentos o piel. Esta región tiene forma prismática triangular con una pared anterior que corresponde a los músculos pterigoideo interno y borde posterior de la rama ascendente, una pared externa que corresponde a la aponeurosis cervical superficial y una pared posterior que corresponde al diafragma. El extremo superior corresponde a la porción inferior del conducto auditivo interno y su extremo inferior, al ángulo de la mandíbula y al tabique submaxiloparotideo.
Contenido: glándula parótida y los elementos que encontramos en ella, de afuera adentro: nervio facial, vena yugular externa, arteria carótida externa, el nervio auriculotemporal. Además se encuentran algunos ganglios linfáticos superficiales, otros intraparotideos y profundos.
Región paraamigdalina.
Su pared externa corresponde al músculo pterigoideo interno y a la aponeurosis interpterigoidea. La pared posterior corresponde a una prolongación de la parótida, y su pared interna corresponde a la pared lateral de la faringe, la cual varía si se estudia sobre el velo del paladar o bajo el velo del paladar: sobre el velo del paladar, esta pared está constituida por el constrictor superior de la faringe y el músculo periestafilino interno (por dentro del anterior) y el periestafilino externo (por fuera del constrictor superior); bajo el velo del paladar, se relaciona con la amigdala palatina y con los pilares del velo.
Contenido: músculo estilogloso, arteria palatina escendente, glosofaringeo, los nervios del pterigoideo interno y externo, nervio para el músculo del martillo y para el periestafilino interno y externo.
