periodi di relativa stabilizzazione del quadro clinico) e storia di ictus con presenza di disturbi neurologico o di TIA (attacchi ischemici transitori)

DEMENZE CORTICALI E SOTTOCORTICALI

Presenza di infarti lacunari nei gangli della base, nel talamo, capsula interna con un decorso clinico insidioso e graduale. Presenza di alterazione della memoria. Frequente nelle fasi iniziale è l’AFORIA NOMINUM: perdita progressiva della capacità di nominare gli oggetti o le persone con il loro nome specifico, per cui il soggetto fa ricorso alle cosiddette “parole passpartout”, cioè a parole generiche (“cosa”, “oggetto”) oppure pronomi indicativi (“questo”, “quello”) o a perifrasi. Al disturbo della memoria si collega anche il disorientamento, fin dalle fasi più precoci, con alterazioni della personalità del carattere, ma talora anche con comparsa di caratteristiche opposte a quelle preesistenti. Può succedere anche che il soggetto in precedenza rispettoso delle regole sociali e morali, presenti comportamenti asociali e amorali. L’attenzione è generalmente disturbata. Vi è una compromissione del pensiero astratto: ha difficoltà ad affrontare problemi nuovi, ad acquisire nuove tecniche, a uscire dal concreto, a cogliere le analogie e le differenze. Anche l’igiene e la cura vengono trascurate (similarità con la schizofrenia). La compromissione delle funzioni corticali superiori si manifesta con:  AFASIA, APRASSIA, AGNOSIA. La coscienza di malattia viene progressivamente meno con il progredire della patologia.

L’iter diagnostico consiste in : indagine amnestica, esame obiettivo, inquadramento neuropsicologico.

Per quanto riguarda il trattamento sintomatico:

• Farmaci nootropi come il PIRACETAM (che aumenta la disponibilità di ATP, stimola la sintesi di proteine e il turnover dei fosfolipidi).
• La Diidroergotossina (con attività vasodilatatrice e neurotrasmettitoriale, agisce sul turnover della serotonina e dopamina.
• Farmaci attivi sui sistemi trofico-rigenerativi: la fosfatidilserina e la citolcolina che ripristinano lo stato dinamico delle membrane neuronali (la CITILCOLINA agirebbe riducendo l’adesività e l’aggregazione piastrinica; inoltre ha un azione protettrice sui neuroni nigrostriati).
• Vitamina E la quale ha proprietà antiossidanti.
• Nei casi di agitazione psicomotoria l’ALOPERIDOLO a basse dosi (1-3mg) è considerato di prima scelta insieme agli antipsicotici atipici, soprattutto la quetiapina.
• Per la depressione possono essere impiegati gli antidepressivi di nuova generazione (SSRI) in quanto hanno effetti sull’apparato cardiocircolatorio minori rispetto ai triciclici.

DELIRIUM

Il delirium è una demenza psicorganica.

Il termine “delirium” è stato introdotto in epoca classica per indicare una condizione morbosa acuta caratterizzata da alterazioni dello stato di coscienza, anomalie comportamentali. Il DSM-IV definisce il  delirium come un disturbo di coscienza accompagnato da un cambiamento del funzionamento cognitivo o da un disturbo percettivo che si sviluppa tipicamente nel corso di un breve periodo di tempo. In funzione dell’evidenze fornite dall’anamnesi, dall’esame fisico, dai test di laboratorio, il delirium può essere causato: da condizioni mediche generali, da intossicazione di sostanze, da sospensione di sostanze (comprese i farmaci), dovuto a eziologia multipla, sottotipo NAS (non altrimenti specificato).

Le categorie più a rischio sono costituite da anziani, post-operati, alcolisti e b/i. si calcola circa il 20% degli individui oltre i 65 anni, che vengono ospedalizzati per un problema medico, presenti delirium al momento del ricovero. Un recente studio ha indicato che il 32% dei pazienti che hanno subito un intervento a cuore aperto sviluppa delirium, causato dall’accumulo di anestesia.

Qualsiasi fattore in grado di danneggiare il metabolismo cerebrale può essere causa di delirium. Nel delirium da condizione medica generale, gli eventi etiologicamente implicati possono essere: infezioni sistemiche (meningiti ed encefaliti); disordini metabolici (ipossia e ipoglicemia); disordini elettrolitici (disidratazione, alcalosi o acidosi, ipo-ipernatriemia); encefalopatie epatiche renali; disturbi endocrini (ipo-ipertiroidismo); disturbi cerebrovascolari (infarti cerebrali e TIA).

Nel delirium da intossicazione son implicati con maggiore frequenza alcool, anfetamine, cocaina, cannabinoidi, allucinogeni, oppiodi, antistaminici, analgesici, stereoidi, anticonvulsionanti, litio, levodopa, farmaci con proprietà anticolinergiche, fenciclidina.

Nel delirium da sospensione le sostanze più frequentemente implicate sono alcool (delirium tremens), sedativi, ipnotici e ansiolitici.

Dal punto di vista neurotrasmettitoriale di particolare rilevanza risulta il deficit colinergico (le sostanze colinergiche come antidepressivi, neurolettici e antiparkinsoniani sono capaci soprattutto negli anziani di precipitare l’insorgenza della sindrome); altri neurotrasmettitori chiamati in causa sono: il GABA (coinvolto soprattutto nelle forme con ipoattività), la NOROADRENALINA e la DOPOMINA (forme con iperattività), SEROTONINA.

Alcune zone del SNC sono particolarmente correlate alla genesi del delirium: corteccia prefontrale, emisfero cerebrale desto (regione temporale-parietale), nuclei della base (caudato e talamo).

Il delirium è una sindrome che insorge e si sviluppa acutamente (entro poche ore e giorni), presenta alti e bassi, la durata è in genere breve e il miglioramento rapido quando è possibile un corretto ed efficace intervento terapeutico rivolto al fattore che ne ha precipitato l’insorgenza. Il delirium può persistere per alcune settimane o presentare un andamento ingravescente, talora fino all’exitus, oppure può facilmente regredire, oppure può non regredire con “restituito ad integrum” e segnare l’inizio di un processi di demenza e costituire il punto di partenza di un “delirio residuo”. L’andamento della sintomatologia è, caratteristicamente, fluttuante nell’arco delle 24 ore: accanto a stati di lucidità si osservano stati confusionali che insorgono o tendono a farsi più marcati generalmente nelle ore serali o notturne (fenomeno “sundewing”) durante le quali sono presenti agitazioni psicomotorie, ansia, insonnia, deliri e allucinazioni. Inoltre vi è:

• stato confusionale: dall’iniziale ottundimento con facile distrazione ad un obnubilamento del sensorio più grave sino al coma.
• disturbi dell’attenzione: consistono in una grave distraibilità e nella diminuzione della capacità di concentrarsi.
• deficit ella memoria: più spesso di quella recente.
• disorientamento spaziale e temporale e raramente disorientamento sul Sé.
• disturbi del linguaggio e del pensiero.
• illusioni e allucinazioni: più spesso vive (nel delirium tremens ricorrono manifestazioni zooptiche e di delirio paranoideo e scarsamente strutturato).
• disturbi del ciclo sonno-veglia.
• disturbi del comportamento psicomotorio: sia nella direzione di un’agitazione e di un’ipersensibilità agli stimoli (variante iperattiva) sia in quella di una diluizione dell’attività (variante ipoattiva).
• alterazione della sfera affettiva.

La diagnosi di delirium va posta in relazione alla valutazione del quadro clinico, della’anamnesi e del decorso e dopo l’esame fisico completo, l’esame psichico e l’esame neurologico. L’esame psichico deve comprendere una valutazione dell’orientamento nei parametri di realtà (spazio, tempo, Sè), la memoria recente, l’attenzione, la capacità di astrazione, di critica e di giudizio. Possono essere utilizzate scale come il Mini Mental State Examination, l cui punteggio per essere significativo deve essere inferiore a 24

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

*DEMENZA E DELIRIUM: i deficit della memoria sono comuni ad entrambi i disturbi, ma i disturbi della coscienza sono tipici del delirium inoltre l’insorgenza acuta per il delirium, più subdola e prolungata per la demenza e l’andamento temporale del disturbo è fluttuante per il delirium e solitamente progressivo per la demenza.

• DISTURBO   PSICOTICO BREVE,   SCHIZOFRENIA,   DISTURBO DELL’UMORE   CN   SINTOMI

PSICOTICI: nel delirium i sintomi psicotici sono poco stabili e non sistematizzati.

La terapia del delirium comporta il trattamento medico delle cause che hanno determinato il disturbo. Alcune condizione rappresentano un’urgenza medica, richiedono un ripristino dell’equilibrio elettrochimico, della nutrizione e della glicemia, del sonno, dell’ossigenazione e della temperatura corporea. Nell’ambito della terapia sintomatica il problema maggiore è quello di sedare il paziente agitato. L’ATOPERIDOLO (HALDOL, SERENASE), per le sue basse proprietà anticolinergiche, il farmaco di prima scelta anche se è più soggetto a determinare sintomi extrapiramidali. I dosaggi vanno da o,5-1mg sino a 5mg somministrasti sia oralmente sia parentalmente, ripetendo la somministrazione più volte. Anche gli antipsicotici atipici, in particolare RISPERIDONE (RISPERDAL) e LANZAPIZA (ZIPREXA) per il loro profilo di sicurezza trovano impiego nel delirium. Altri farmaci usati da soli o in associazione ai neurolettici, nei casi in cui pu essere utile potenziare l’azione sedativa, son le benzodiazepina: clordiazopossido (25-100mg) e diazepam (5-20mg).

MALATTIA DI ALZHEIMER

L’Alzheimer è una patologia a carattere degenerativo del sistema nervoso centrale. L’esordio sintomatico è a carattere insidioso: i primi sintomi sono lievi, sono difficili da riconoscere e da distinguere dalle disattenzioni di una persona anziana sana. Nel 1907 Alois Alzheimer descrisse il caso di una donna morta all’età di 52 anni, che nei 5 anni precedenti la morte aveva presentato un grave quadro demenziale con e seguenti caratteristiche: placche senili, alterazioni neurofibrillari, proliferazione gliale senza filtrazione dei vasi. Fu Kraepelin che introdusse la distinzione tra demenza presenile (malattia di Alzheimer) e demenza senile.

Fattori di rischio ipotizzati ma non confermati sono: età della madre alla nascita, fattori ambientali (assunzione di alluminio), traumi cranici, malattia cerebrovascolare, sindrome depressiva ad esordio tardivo, familiarità per malattia di Parkinson, ipotiroidismo. Fattori di rischio accertati: familiarità per demenza e sindrome di Down. L’eziopatogenesi consiste in: ipotesi ereditaria, ipotesi virale, ipotesi dell’alluminio, ipotesi del sistema immunitario, ipotesi della barriera ematoencefalica. Invece l’istologia consiste in placche senili e matasse neurofibrillari a livello corticale. L’identificazione di tali microstrutture costituisce l’unico strumento per diagnosticare con certezza a sindrome di Alzheimer. Le strutture particolarmente interessate sono l’ippocampo e le strutture limbiche. Vi è sovente una pronunciata atrofia corticale. Più colpite sono generalmente il lobo frontale, la parte anteriore del lobo temporale e il lobo parietale. L’ippocampo è molto colpito dall’atrofia. Nel cervello di individui affetti da Alzheimer si riscontra la degenerazione della strutture sinaitiche: vi è una diminuzione del numero di sinapsi, e carenza di sostanze proteiche presenti nella sinapsi di cellule sane.

I sintomi sono:

• amnesia anterograda: incapacità di ricordare cose recenti, o più precisamente eventi avvenuti dopo l’insorgenza di una patologia. I pazienti affetti da una demenza di Alzheimer tendono ad avere un (relativamente) buon ricordo delle cose passate ma a non ricordare le cose nuove, recenti.
• aprassia: incapacità di compiere azioni comuni: fischiettare (aprassia buccofacciale), prepare il caffè, fare dei disegni.

* agnosia: incapacità di riconoscere cose comuni. Può esistere una dissociazione fra agnosia per oggetti animati ed inanimati.

• disorientamento spazio-temporale, agrafia, deficit intellettivi.
• cambiamento del tono dell’umore: il soggetto tende a mostrare repenti, marcati ed ingiustificati cambiamenti del tono dell’umore, che vanno dalla depressione, all’euforia, al pianto. È comune l’insorgenza di depressione, ansia, insonnia, agitazione.
• sintomi psicotici e modificazione della personalità: il paziente può assumere comportamenti bizzari, o aggressivi, comunque significativamente differenti dal profilo di personalità pre-morboso. Fra i sintomi psicotici si annoverano allucinazioni, paranoia e pensieri non realistici.

Le indagini strumentali consistono in: anamnesi, elettroencefalogramma, esame del sangue, esame del fluido cerebrospinale, TAC, valutazione neuropsicologica e cognitiva. Gli strumenti neuropsicologici sono attualmente accreditati come i più idonei per la diagnosi precoce di sindrome demenziale. La definizione stessa di demenza è incentrata sui criteri neuropsicologici facendo riferimento, in modo specifico, allo scadimento, non correlabile a lesioni cerebrali focali, di più aree cognitive. La valutazione neuropsicologica: consente l’esplorazione analitica dei processi corticali superiori, fornisce criteri diagnostici particolarmente importanti per la diagnosi precoce e differenziale, permette di ottenere un insieme di misure del decadimento utile per i successivi controlli, per fini prognostici, terapeutici, medico-legali, ecc., offre una valutazione obiettiva delle risorse cognitive residue, in funzione dell’impostazione di interventi terapeutici e/o riabilitativi più mirati e, quindi, potenzialmente più efficaci.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: inibitori della acetilcolin-esetrasi, farmaci capaci di inibire la distruzione di acetilcolina (ARICEPT).

INTERVENTI DI TRAINING COGNITIVO: rallentare o ritardare il declino cognitivo e comportamentale dei pazienti.

PROTEZIONE DEL MALATO: ricreare un ambiente sicuro senza attrezzi affilati, pavimenti scivolosi e tappeti inciampanti, cavi elettrici vistosi; dotare le porte e le uscite di lucchetti di sicurezza; montare maniglie di appoggio nei bagni; illuminare gli ambienti notturni per evitare confusione e irrequietezza; organizzare i ritmi  di vita del paziente con compiti giornalieri puntuali e fissi; spiegare tutte le procedure e le attività prima di attuarle; semplificare i compiti; usare calendari, orologi, etichette o giornali per facilitare l’orientamento temporale; ridurre l’eccessiva stimolazione  e  l’uscita in  ambienti affollati: (la  stimolazione  ambientale  può

portare ad agitazione e orientamento); evitare l’eccessiva luce di finestre e specchi, il rumore della TV e il disordine.

EPILESSIE

EPILAMBANEIN: essere colto di sorpresa. Affezione cronica ad eziologia varia caratterizzata da crisi epilettiche ricorrenti dovute ad eccessiva scarica dei neuroni (Gastaut).

Ippocrate nel 400 a.C. si scaglia contro l’ignoranza e la superstizione che penalizzavano gli epilettici e ne sostiene la cura con farmaci e dieta. Nel Medioevo si riteneva contagiosa. Durante l’Illuminismo e la Rivoluzione Francese gli epilettici e i malati di mente vengono trattati come pazienti. Solo alla fine dell’800 viene fatta una diagnosi differenziata con l’isteria.

I sintomi dell’epilessia possono indicare una presenza di tumore.

Le crisi epilettiche sono si origine cerebrale, conseguenza di una scarica eccessiva e sincronica delle cellule nervose ipereccitabili. Da tale scarica deriva (a seconda della sede coinvolta) un disturbo del comportamento: sfera emotiva, affettiva, funzione motoria e sensitiva. I fattori che possono provocare attacchi epilettici sono:

• FATTORI PREDISPONENTI: predisposizione individuale: una particolare tendenza, da parte di alcuni soggetti, ad andare incontro a crisi epilettiche (soglie convulsive ed epilettogena basse). Predisposizione zonale: nello stesso individuo ci sono zone cerebrali che più facilmente danno crisi (come il lobo temporale, la  corteccia rolandica e parietale) ed altre che molto difficilmente, o mai, danno origine alla crisi (cervelletto).
• FATTORI LESIONALI: cause genetiche e cause che interferiscono nella fase intrauterina: tutte le malattie che coinvolgono la madre (malattie infettive, dismetaboliche). Cause che intervengono nel parto e nei primi giorni di vita (alterato metabolismo nei primi giorni di vita, ipoglicemia, ipocalcemia, iponatriemia). Cause post-natali (traumi cranici, meningiti, tumori, ematomi, lesioni vascolari, atrofie).
• FATTORI SCATENANTI: fattori familiari, genetici, organici o di tipo infettivo o metabolico, intossicazioni endogene (diabete), encefalotopia ipertensiva, traumi cranici, ipossia cerebrale, accidenti cerebrovascolari (trombosi, emorragie)

EPILESSIA PARZIALE

Attivazione di una circoscritta (specifica) zona di un solo emisfero. Si riscontrano ad ogni età. Suddivise in semplici, complesse, secondariamente generalizzate.

EPILESSIA PARZIALE SEMPLICI (non vi è perdita della coscienza)

• CRISI FOCALI MOTORIE (SENZA MARCIA): sono crisi caratterizzate da clonie localizzate prevalentemente alla faccia, alla mano o al piede. È interessata la circonduzione motoria precentrale.
• CRISI FOCALI MOTORIE SENZA MARCIA (JACKSONIANE): sono caratterizzate da clonie che si propagano dai gruppi muscolari dove iniziano (solitamente mano, faccia, piede), secondo lo schema in cui le varie parti del corpo sono rappresentate a livello corticale. Queste crisi possono essere eseguite per alcuni minuti (o talora per ore) da una paralisi post-critica, detta paralisi di Todd.
• CRISI AVVERSATIVE: sono caratterizzate da deviazione coniugata degli occhi e del capo verso il lato opposto nell’emisfero cerebrale sede della scarica epilettica. Spesso queste crisi sono accompagnate da un elevazione dell’arto superiore che viene mantenuto in ipertono, semiflesso con il pugno chiuso. Talora il soggetto gira su se stesso (crisi giratoria)
• CRISI POSTULARI: sono caratterizzate dal mantenimento di una data postura, da parte di un emisoma e anche tutto il corpo.
• CRISI FONATORIE: emissioni di vocalizzi ripetuti: arresto della parola con impossibilità di trovare le parole per esprimersi.

Tra le epilessie parziali semplici somatosensoriali ci sono le sensitive somatiche, visive, uditive, gustative, olfattive vertiginose. Le sensitive somatiche sono caratterizzate da disturbi della sensibilità che comprendono formicolio, dolore, caldo e freddo. Questi disturbi della sensibilità, come per quelle motorie, iniziano in una parte del corpo e si propagano nelle altre parti secondo gli stessi criteri della marcia jacksoniana.

EPILESSIA PARZIALE COMPLESSA (con perdita della coscienza)

Perché può essere con semplici alterazione della coscienza e con automatismi (movimenti involontari e automatici). Sia l’epilessia semplice parziale che quella complessa possono determinare un’epilessia generalizzata. L’epilessia parziale complessa colpisce il lobo temporale.

Nella fase post-critica vi è un rilassamento della muscolatura con rilasciamento sfinteriale e sonno

PICCOLO MALE / SINDRME DI FRIEDMANN

Epilessia generalizzata idiopatca; predisposizione genetica;, età d’insorgenza 4-11anni; breve durata, insorgenza rapida, più crisi diurne; prognosi buona.

Assenze semplici o complesse che possono associarsi con: automatismi (gestuali); mioclonie palpebrali; ipotonia; ipertonia; fenomeni vegetativi, midriasi, enuresi.

SINDROME DI WEST – SPASMI INFANTILI – EPILESSIA DEL LATTANTE

Encefalopatia mioclonica infantile con ipsaritmia; insorgenza 4-12mesi; vivacità e reattività; ritardo mentale nel 70% dei casi; prognosi sfavorevole; risoluzione entro i 2 anni o evoluzione nella Sindrome di Lennox-Gastaut. Le caratteristiche sono: spasmi in flessione del corpo; regressione psicomotoria; ipsaritmia.

Le cause possono essere: sindromi neuro cutanee, malformazioni cerebrali, malattie cromosomiche, malattie metaboliche e degenerative, malattie infettive, encefalopatia, ipossico-ischemiche, tumori cerebrali.

SINDROME DI LENNOX-GASTAUT

Encefalopatia epilettica; insorgenza 2-10anni; caratterizzata da crisi toniche nel sonno, assenze atipiche,brevi automatismo, fenomeni vegetativi, crisi anatomiche, grande male; prognosi sfavorevole (difficile da trattare).

EPILESSIE RIFLESSE

• FOTOSENSITIVE: secondarie ad uno stimolo luminoso intermittente (ad es. luci discoteca). Si tratta di un marker genetico che si osserva nelle adolescenti. Legato alla TV, al computer, ai videogame, a strade alberate. Stare a 2m dallo schermo, non al buio, portare lenti protettive polarizzate. A volte il fenomeno è autoindotto con la chiusura delle palpebre o con la interposizione delle mani davanti la sorgente luminosa.
• STARTLE EPILESSIE (sobbalzo): contrazione muscolare breve ed improvvisa a seguito di rumori: auto somatica dominante, il gene è localizzato sul braccio del cromosoma y.
• EPILESSIA DA LETTURA (sia silente che ad alta voce): clonia alle guance generalizzabili. Si osserva negli adolescenti maschi.

La terapia si avvale dell’Ac. Valproico, (carbamozepina) STATO DI MALE EPILETTICO

Durata della crisi supera i 30 minuti e non si ha ripresa delle coscienza tra le crisi. È un emergenza medica per il coinvolgimento: dell’apparato cardiovascolare (collasso) e del SNC (edema cerebrale, lesioni ischemiche, ecc.). è favorito da: sospensione brusca della terapia (sconsigliato); manifestazione iniziale di tumore; conseguenza di sofferenze focale vascolare o infettiva; squilibri idroelettrolitici, metabolici.

Per una diagnosi strumentale sono necessari: anamnesi clinica; EEG; VIDEO EEG; HOLTER EEG; esami ematochimici; esami ematici e liguoriali; RMN; TAC; PET; esami genetici..

Nel soggetto epilettico vi sono danni cognitivi in quanto vi è: rallentamento nel tempo d reazione; rallentamento del processo di elaborazione dell’informazione; problemi nella memoria; deficit attentivi; mancanza di problem solving..

DISTURBI PSICHICI NELL’EPILESSIA

Interessamento regione temporale emisfero dominante; impiego protratto di barbiturici e idantoinici.

• DISTUURBI ACUTI = Stati confusionali o confuso-onirici: esordio acuto e rapida risoluzione, automatismi, comportamento aggressivo, disorientamento spazio-temporale. Disturbi affettivi: stato depressivo, irrequietezza ansiosa, povertà ideativa. Disturbi psicotici: in fase intercritica presenza di episoidi psicotici che non fanno manifestare la crisi.
• DISTURBI CRONICI = Epilettodismo (personalità epilettica): particolare degenerazione affettiva con perversioni sessuali, esagerato egoismo, litigiosità, sospettosità, instabilità affettiva, crisi colleriche immotivate; talora eccessive ossequiosità e finta dolcezza. Demenza epilettica: progressivo deterioramento mentale (5%).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA CONVUSIONI E PSEUDOCONVULSIONI SEGNI E SINTOMI PSEUDOCONVULSIONI CONVULSIONI

Inizio     Spesso graduale Improvviso

Movimenti     Scuotimento/asincronismo     Rigidità-scosse tonico/cloniale

Autolesioni     Rare   Frequenti (indossa casco)

Morsicature    Labbra, braccia  Lingua

Perdita di urine  Rara   Frequente

Perdita di feci    Rara   Occasionale

Crisi   Durante la crisi premeditate   All’inizio

Coscienza   Intatta    Perdita

Durata    Varia alcuni minuti   Da mezzo a pochi minuti

Effetti    Prolattina immodificata  Aumento prolattina

Sospensione dei farmaci  Frequenza     della     crisi

immodificata

Aumento della frequenza delle crisi

PATOGENESI DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE

Oltre alla dipendenza da sostanze, gli esseri umani sviluppano la dipendenza affettiva dai genitori, dalla persona amata, dagli amici, la dipendenza da comportamenti gratificanti (sesso, gioco, lavoro, shopping, sport, ecc.) è uno stato di necessità, di norme , fisiologico senza il quale la nostra esistenza non sarebbe possibile.

ABUSO = USO IMPROPRIO

Consumo eccessivo di una sostanza ad ampia diffusione sociale (alcool, caffeina). Impiego di un farmaco al di fuori di una necessità terapeutica (benzodiazepine).

Consumo di una sostanza psicoattiva che non ha scopo terapeutico riconosciuto (cocaina, eroina).

SUL PIANO SOMATICO LA DIPENDENZA è DEFINITA DA 2 FENOMENI:

• TOLLERANZA: l’organismo si adatta al consumo massiccio e protratto delle sostanze con una riduzione dei recettori su cui il composto agisce. Sul piano fisiopatologico, l’adattamento recettoriale si traduce in un aumentato fabbisogno della sostanza per ottenere gli stessi effetti psicotropi.
• ASTINENZA: il venir meno della somministrazione della sostanza in un organismo che si è reso “tollerante” alla sostanza medesima, determina lo scatenarsi della crisi di astinenza.

DIPENDENZA PATOLOGICA

Per comportamento patologico s’intende un comportamento governato unicamente da desideri: FORTI: per cui l’ideazione è polarizzata verso il loro soddisfacimento

URGENTI: per cui essi sono prioritari alle altre attività e obblighi INCONTROLLABILI: per cui persistono malgrado le conseguenze dannose possibili

FATTORI NEUROBIOLOGICI

• DISINIBIZIONE NEURO-COMPORTAMENTALE: dovuto ad una disfunzione della corteccia prefrontale. Scarso controllo degli impulsi, scarsa resistenza alle frustrazioni, disforia, irritabilità, aggressività, scarsa empatia, bassa capacità di cooperazione, comportamenti anticonformistici e antisociali.
• DEFICIT DELLA PERCEZIONE DELLE GRATIFICAZIONI: dovuto ad una disfunzione del sistema della ricompensa cerebrale con la tendenza alla ricerca di sensazioni nuove e forti.
• LIVELLO DEI PROCESSI METABOLICI: con cui le sostanze psicotrope vengono modificate dall’organismo.

CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO VUNERABILE

Assenza di principi condivisi, l’unica fonte di verità sono loro stessi, ciò che pensano è vero, ciò che fanno è giusto. Hanno una carenza nella capacità empatica. Sono insoddisfatti di se stessi e del mondo, hanno una sensazione costante di vuoto e di noia che fa da sfondo a tutta la loro esistenza, ma di cui spesso non conoscono l’origine. Hanno la sensazione di essere potenti, importanti e capaci di influenzare gli altri.

ALCOOL

L’alcool etilico è una sostanza ad alto tasso energetico. 1g=7kcal contenuto a concentrazione differente in varie bevande e ha la capacità di produrre effetti psicoattivi.

GLI EFFETTI DELL’ALCOOL

• INTOSSICAZIONE: incidente e violenza; patologie “acute”; disturbi psicologici; problemi di relazione.
• ABUSO CRONICO: patologie alcool-corr.; problemi psichiatrici
• DIPENDENZA: perdita di autonomia; esclusione sociale

ALCOLOSMO CRONICO

Delirium tremens: astinenza complicata ALLUCINOSI ALCOLICA: allucinazioni uditive PARANOIA ALCOLICA: delirio di gelosia

DISTURBO AMNOSTICO ALCOICO: inizialmente per la memoria a breve termine DEMENZA ALCOLICA

ALCOOL E GUIDA

Il tempo di reazione che intercorre tra l’individuazione del pericolo e la reazione di frenata è di 0,75 sec circa. Nel soggetto alcolista, il tempo di reazione diventa 1,05 sec.

MALATTIE DEL FEGATO CIRROSI EPATICA

MALATTE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

MALATTIE DEL CUORE: ipertrofia cardiaca; ipertensione arteriosa; miocardite cronica; ictus cerebrale

MALATTIE DELLO STOMACO

In alcuni casi i soggetti affetti da gastrite cronica sono colpiti da un’emorragia gastrica più o meno abbondante. Nei portatori di gastrite cronica non è eccezionale osservare l’insorgenza di un dolore addominale violento con contrattura della parete, tachicardia, un modo rialzo termico, una lieve leucocitosi.

ALCOOL E GRAVIDANZA

Il consumo di alcool in gravidanza può provocare: aborto; ritardo dell’accrescimento del feto; parto prematuro; malformazioni fetali; sindrome alcool fetale con ritardo mentale microcefalia, malformazioni scheletriche.

LA DROGA

È un termine che indica in senso generale sostanze di origine naturale o sintetizzate in laboratorio aventi proprietà non comuni, normalmente intese in relazione all’organismo umano.

La tossicodipendenza è una condizione di intossicazione cronica o pericolosa dannosa all’individuo e alla società prodotta dall’uso ripetuto di una sostanza chimica, naturale o di sintesi. Le sue caratteristiche sono: desiderio incontrollabile di continuare ad assumere sostanze e di procurarle con ogni mezzo; dipendenza psichica e talora fisica degli effetti della sostanza; tendenza ad aumentare la dose (tolleranza); astinenza (craving)

TOSSICOMANIA OGGETTUALE E TECNOLOGICA: IL VIRTUALE COME DROGA?

Come il tossicomane nella fase iniziale di “luna di miele” con la sostanza scopre l’emozione rivelatrice dell’esistenza dell’accesso a mondi sensoriali straordinari e appaganti, e quindi intuisce la plausibilità di restituire senso nuovo agli oggetti di relazione. In modo analogo i consumatori di esperienze virtuali scoprono la possibilità di ingresso in un mondo spesso altamente gratificante rispetto ai loro bisogni.

Le nuove generazioni tra i 11-14anni hanno Internet “nel loro genoma” iniziano a navigare per gioco, per conoscere nuova gente e per svolgere ricerche, ecc.

PERSONALITà DEL RETEOMANIACO

Difficoltà socio relazionale; alterazione dello stato di coscienza, depersonalizzazione; dissociazione; riduzione delle attività lavorative e quotidiane; aumento del tempo dedicato a Internet; irritabilità caratteriale con possibilità di aggressività (sindrome del mouse nervoso); hackeraggio (pirateria informatica); crackeraggio (si riferisce a coloro che sono animati da cattive intenzioni nei confronti dei PC altrui); duplicazione abusiva di software. La dipendenza da Internet non è proporzionata al tempo passato sul web ma riguarda l’inversione di tendenza tra il tempo che si trascorre online e quello che si passa in un’attività extra-web.

CONSEGUENZE

1. nelle donne amenorrea.

Sottotipo: con restrizione; con abbuffate seguite da condotte di eliminazione.

QUADRO CLINICO

1. grave malnutrizione
2. segni obiettivi: cute secca e pallida, unghie e capelli fragili, lanugo, ipertrofia ghiandole salivari, edemi periferici, callosità o cicatrici alle mani.
3. segni comuni: bradicardia, ipotensione, bradipnea, iportemia, intolleranza al freddo, disidratazione, poliuria.
4. amenorrea

L’anoressia nervosa può essere lieve e transitoria oppure può essere cronica e grave. La preoccupazione per il peso corporeo (anche in pazienti magri, che sono la maggior parte) e l’ alimentazione dell’assunzione di cibo possono essere transitorie. Se invece la preoccupazione e l’ansia riguardo al peso successivamente aumentano, sopravviene il deperimento. La negazione del disturbo è una caratteristica rilevante. Le pazienti non si lamentano dell’anoressia o della perdita di peso, di solito fanno resistenza al trattamento. Le pazienti sono assorbite dai pensieri riguardanti il cibo: meditano a lungo su diete e calorie; accumulano, nascondono e  buttano via il cibo; collezionano ricette; preparano pasti elaborati per altre persone. Sono spesso manipolative, mentendo sull’assunzione di cibo e sui comportamenti adottati di nascosto, come l’induzione del vomito. Il  50% delle anoressiche presenta abbuffate seguite da vomito auto indotto, e fa uso di lassativi e diuretici. Il restante 50% delle pazienti riduce semplicemente l’assunzione di cibo. La maggior parte di esse svolge attività fisica eccessiva per tenere sottocontrollo il proprio peso. Le pazienti di solito perdono interesse riguardo al sesso. La depressione è frequente.

COSA SI VEDE NEGLI ESAMI DI LABORATORIO?

Diminuzione delle proteine plasmatiche; anemia; leucopenia e trombo citopenia; alterazione della funzionalità renale e pancreatica; chetosi e chetonuria; squilibri elettrolitici.

BRAIN IMAGING

Alla TAC ed alla RMN si è osservato, in una percentuale di pazienti colpite da anoressia, uno stato di atrofia cerebrale, con ampliamento dei solchi corticali e dei ventricoli che varia in dipendenza dello stato di deperimento.

ALTERAZIONI ENDOCRINOLOGICHE

1. asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: diminuzione dei livelli urinari e plasmatici di estrogeni, gensoatropine (FSH, LH)
2. asse ipotalamo-ipofisi tiroide: riduzione lieve della tiroxina (T4) e marcata della triiodotironina (T3)
3. asse ipotalamo-ipofisi-surrone: aumento mattutino del cortisolo

DISTURBI PSICHIATRICI ASSOCIATI

Disturbo ossessivo-compulsivo; disturbo di personalità ossessivo-compulsivo; disturbo de personalità evitante; disturbo di personalità dipendente.

terapia delle famiglie

ristabilire i ruoli di questo sistema familiare circolare che è la famiglia e migliorare il dialogo che deve essere quanto più circolare possibile

come farmacoterapia bisogna dare degli antidepressivi, in quando i soggetti hanno bassa autostima. BULIMIA

È un disturbo in cui un contenuto mentale (idea-impulso di mangiare) non riesce ad essere controllato e neutralizzato e si traduce in un comportamento. È un quadro clinico generalmente meno grave dell’anoressia. È un disturbo caratterizzato da episodi ricorrenti (almeno 2 volte la settimana) di abbuffate compulsive durante le quali il paziente consuma grandi quantità di cibo e si sente incapace di smettere di mangiare, seguite da sforzi compensatori incongrui per evitare l’aumento di peso, come il vomito autoindotto, l’abuso di diuretici o lassativi, l’esercizio fisico eccessivo oppure i digiuni. Il termine bulimia deriva dal greco boulimia: fame de bue.

EPIDEMIOLOGIA

Progressivo aumento /dal 1980 è stata conferita autonomia nosografica rispetto all’anoressia nervosa) Riguarda prevalentemente il sesso femminile (1-3% giorni donne)

Età di esordio: 20anni

CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO IL DSM-IV

1. ricorrenti abbuffate
2. ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie si verificano almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi
3. livelli di autostima indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo
4. l’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa Sottotipi: con condotta di eliminazione; senza condotta di eliminazione (digiuno).

La bulimia nervosa e l’anoressia nervosa colpiscono principalmente giovani donne e le pazienti sono costantemente ed eccessivamente preoccupate per la figura corporea per il peso, tuttavia quelle con bulimia nervosa hanno di solito un peso normale. Circa l’1-3% delle donne in età giovanile ne è affetta.

QUADRO CLINICO

Eccessive ingestioni di grosse quantità di cibo; stress o particolari stati d’animo; vomito; malessere ingravescente; oligomenorrea; squilibri elettrolitici; alterazioni ECG; lesioni dentarie; lesioni esofagee; callosità alle mani; paratiroidi aumentate di volume.

Il vomito autoindotto conduce all’erosione della smalto dei denti incisivi e ipertrofia non doloposa delle ghiandole salivari. Occasionalmente si manifestano disturbi idroelettrolitici gravi, specialmente l’ipokaliemia. Molto raramente durante le abbuffate, lo stomaco o l’esofago possono presentare lesioni, portando a complicanze potenzialmente letali. L’abuso a lungo termine di sciroppo ipecacuana per indursi il vomito può causare una cardiomiopatia. Le pazienti con bulimia nervosa tendono ad avere maggiore consapevolezza, rimorsi o sensi di colpa per i propri comportamenti rispetto a quelle con anoressia nervosa, e hanno più probabilità di ammettere le proprie preoccupazioni in un colloquio con un medico che vada loro a genio. Sono inoltre meno introverse e più inclini ai comportamenti impulsivi, all’abuso di sostanze e alcool e alla depressione conclamata.

IPOTESI EZIOPATOLOGICHE

1. strutture di personalità con scarso controllo degli impulsi
2. instabilità affettiva
3. dipendenza psicologica da sostanza con condotta di abuso
4. autolesionismo
5. disfunzioni neurotrasmettitori ali (alterazione dei sistemi serotoninergici e dopaminergici centrali)

SUICIDIO

Prevalente nel sesso maschile. Per il suicidio vengono utilizzati: impiccagione, gas di scarico. Invece per il tentativo di suicidio vengono utilizzati: farmaci, taglio dei polsi. Non si conoscono dei fattori di rischio ben definiti. Solitamente le persone che si suicidano presentano: disturbi psichiatrici, disturbi del’umore, disturbo da dipendenza alcolica, schizofrenia, disturbi di personalità, malattie somatiche (neurologiche; AIDS..), eventi di vita stressante, disponibilità de mezzi suicidari; esperienza di suicidio di un genitore, familiare, amico.

PREVENZIONE

1. PRIMARIA: informazione alla popolazione ; formazione di sanitari e non sanitari che vengono a contatto con soggetti a rischio. Limitazione dell’accesso ai mezzi suicidari.
2. SECONDARIA: riguarda chi è affetto da patologie psichiatriche o per chi ha già tentato il suicidio. Sono nati diversi centri crisi e linee telefoniche aperte 24 su 24.
3. TERZIARIA: assistenza ai soggetti a cui è venuto a mancare un familiare perché si è suicidato.

Il colloquio con un paziente a rischio suicidio si deve svolgere in ambiente confortevole, evitando di sminuire le sensazioni del paziente, in modo che il paziente possa alleviare la propria angoscia. Lo stato del paziente a rischio suicidio è caratterizzato da 3 elementi: il paziente anche prima di commettere il suicido ricerca un

canale emotivo o i supporto emotivo; gesto impulsivo scatenato da un episodio negativo; rigidità cognitiva e ideazione pessimistica.

CURA

Antidepressivi; intervento psicologico di sostegno/psicoterapia; ospedalizzare se l’ideazione suicidaria è costante.

FARMACI

Antidepressivi SSRI (Fluoxetina); neurolettici; benzodiazepine; stabilizzatori del tono dell’umore.

DISTURBI DI PERSONALITITà

I criteri diagnostici per i disturbi mentali sono 6:

1. Criterio A: Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: Cognitività; Affettività; Funzionamento interpersonale; Controllo degli impulsi
2. Criterio B: Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.
3. Criterio C: Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.
4. Criterio D: Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.
5. Criterio E: Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale.
6. Criterio F: Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DI PERSONALITà

Nei DSM i disturbi di personalità sono divisi in 3 cluster

CLUSTER A

Coloro che presentano: disturbo paranoide di personalità; disturbo schizoide di personalità; disturbo schizotipico. Questi 3 disturbi hanno caratteristiche diverse ma sono caratterizzati: dall’evitare il contatto interpersonale (tendono all’isolamento sociale); dalla sfiducia nei confronti degli altri; dall’emotività coartata.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITà

A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1. sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato
2. dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi
3. è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui
4. scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli
5. porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese
6. percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare
7. sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale.

Questi soggetti inconsciamente rifiutano aspetti spiacevoli della realtà sostituendoli con una fantasia interna più soddisfacente.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITà

A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia

1. quasi sempre sceglie attività solitarie
2. dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona

1. prova piacere in poche o nessuna attività
2. non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado
3. sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri
4. mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITà

A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e  ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento)
2. credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel "sesto senso";  nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri)
3. esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee
4. pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato)
5. sospettosità o ideazione paranoide
6. affettività inappropriata o coartata
7. comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari
8. nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado
9. eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé.

CLUSTER B

È caratterizzato dal comportamento imprevedibile, impulsivo e traumatico ed accoglie i Disturbi: antisociale; bordeline; istrionico; narcisistico. Le loro emozioni cambiano rapidamente e vengono mostrate in modo esagerato, melodrammatico e poco autentico. Ed hanno un’affettività piuttosto colorita. Hanno un atteggiamento teatrale e inadeguato. Il loro modo di parlare è ricco e fluente ma anche superficiale evasivo. Spasso cadono in contraddizione e danno risposte lunghe. Hanno bisogno di fare colpo sull’interlocutore. È difficile stabilire una relazione con costoro.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITà

A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall´età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto
2. disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale
3. impulsività o incapacità di pianificare
4. irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti
5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri

irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività  lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari

1. mancanza di rimorso, come indicato dall´essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO BORDELINE DI PERSONALITà

Modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono;
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;
3. alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili;
4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate);

1. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante;
2. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (esempio episodica intensa disforia o irritabilità e ansia, che di solito durano poche ore e, soltanto più raramente più di pochi giorni);
3. sentimenti cronici di vuoto;
4. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (esempio frequenti accessi di ira o rabbia costante o ricorrenti scontri fisici);
5. ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITà

Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione
2. l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante
3. manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
4. costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé
5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli
6. mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni
7. è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITà

A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione)
2. è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale
3. crede di essere "speciale" e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata
4. richiede eccessiva ammirazione
5. ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative
6. sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi
7. manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri
8. è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino
9. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

CLUSTER C

I disturbi di questo cluster sono: evitante; dipendente; ossessivo-compulsivo. Sono sempre esigenti con se stessi e con gli altri. Le principali caratteristiche psicopatologiche sono: insicurezza; ipercontrollo; bisogno di accettazione; atteggiamento manipolativo per farsi accettare.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV PER IL DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITà

A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1. evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato
2. è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere
3. è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato
4. si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali
5. è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza
6. si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri
7. è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

sonno; parasonnie (comportamenti, movimenti, emozioni durante l’addormentamento); disturbi de movimento durante il sonno; sonno prolungato, ridotto, russa mento; altri disturbi del sonno.

DISTURBI FITTIZI

Il soggetto finge di avere disturbi psicofisici allo scopo di assumere il ruolo di paziente. L’unico modo per capire che è un equivoco è l’indagine di laboratorio e strumentale. Le caratteristiche dei pazienti sono: l’insospettabilità; causano spreco economico; danno luogo a procedimenti legati nel caso di violenza simulate; provano indignazione nei curanti; coinvolgono familiari, personale sanitario e sociale.

• DISTURBO FITTIZIO CON SINTOMI FISICI: fingono di avere problemi senza motivazione psichica (dalle semplici allergie a malattie come l’AIDS)
• SINDROME DI MUNCHAUSEN: il paziente si fa ricoverare in più posti e in taluni casi fa si che vengano fatti anche interventi chirurgici.
• DISTURBO FITTIZIO CON SINTOMI PSICHICI: manifestano depressione, idee suicidarie, perdita della memoria, deliri. Usano farmaci per alterare il loro stato psichico.

DISTURBI DISSOCIATIVI

Sono disturbi caratterizzati da alterazione della memoria, della coscienza e dell’identità. Sono 4: ANAMNESI DISSOCIATIVA (perdita della memoria); PSICOGENE (non ricordano il proprio passato); PERSONALITà MULTIPLA (il soggetto assume personalità); PERSONALIZZAZIONE (il soggetto non riconosce più se stesso).

CURA

Psicoterapia

SCHIZOFRENIA

Bleuer con il termine schizofrenia indicò il disturbo dell’associazione. Ovvero lo schizofrenico perde  la capacità di associazione e presenta deliri e chiusura nel campo affettivo.

EZIOPATOGENESI

La schizofrenia è legata a più fattori quali: teorie biologiche (fattori biochimici, genetici, neuro anatomici e neuro funzionali); teorie sociali; teorie della vulnerabilità e teorie psicodinamiche.

FATTORI BIOCHIMICI

Sistema dopaminergico

Alterazione in eccesso dell’attività neurotrasmettitoriale dopaminergica cerebrale. Numerose ricerche hanno evidenziato che più è presente l’acido omovanillico (metabolita della dopamina) più sono gravi i sintomi schizofrenici. Per lungo tempo sono stati utilizzati come farmaci i neurolettici con azione inibitoria sui circuiti cerebrali regolati dalla dopamina e specificamente sui recettori dopaminergici D2. I farmaci legandosi ai recettori hanno azione terapeutica.

Sistema serotoninergico

Attualmente vengono presi in considerazione la serotonina e soprattutto i recettori 5HT2 inibitori, soprattutto presenti nella corteccia frontale, in quanto si è visto che era possibile produrre manifestazioni psicotiche utilizzando la LSD che agisce a livello serotoninergico. I neurolettici di nuova generazione hanno un’azione antagonista per i recettori 5HT2 e determinano clinicamente una riduzione della sintomatologia negativa della schizofrenia.

FAMILIARITà – FATTOR GENETICI

Già all’inizio del 900 fu rilevata la presenza del disturbo tra i fratelli dei pazienti schizofrenici (rischio di ammalarsi del 10%). I figli di 1 genitore schizofrenico hanno il rischio di ammalarsi del 6%. I figli di 2 genitori schizofrenici hanno il 46% di possibilità di ammalarsi.

FATTOTI NEUROANATMICI E NEUROFUNZIONALI

Nei soggetti schizofrenici vi è: un aumento della dimensione dei ventricoli cerebrali; riduzione del volume dell’amigdala e dell’ippocampo; difetti della fase di maturazione neuronale; ipoattività dei lobi frontali; alterazione dei circuiti funzionali che comprenderebbero la corteccia fronto-orbitoria prefrontale, lobo temporale e cerveletto.

TEORIE SOCIALI

Negli anni ’50 del 900 la schizofrenia appariva correlata con la disorganizzazione sociale, la povertà, fattori che comunque risultavano innescati dalla malattia stessa. I fattori a matrice sociale concorrono a favorire la cronicizzazione.

TEORIA DELLA VULNERABILITà

Lo schizofrenico mostra difficoltà di comprensione ed elaborazione degli stimoli esterni. Ad es. mostra difficoltà nell’eseguire la sequenza di passaggi che devono essere eseguiti quando si prende l’autobus. In particolari condizioni (stressors) i sintomi di base si intensificano e si sviluppa la “fase prodromica” all’esplosione della sintomatologia psicotica.

FASE PRODROMICA

In cui vi è: ritiro sociale; scadimento delle attività scolastiche lavorative e ricreative; modeste alterazioni del pensiero (allusività, impoverimento dei contenuti, deficit dell’astrazione, distraibilità, difficoltà di concentrazione, perplessità, impulsività); diminuzione della cura del proprio aspetto; cenostopatie (sensazioni oggettive di sofferenza corporea senza base organica)

TEORIE PSICODINAMICHE

• TEORIA DEL CONFLITTO di Freud e dei suoi allievi: la schizofrenia è dovuta alla fragilità dell’io e ai meccanismi di difesa (proiezione – scissione)
• Fallimento della funzione materna del contenimento (Klein; Bion)

DIMENSIONI SINTOMATOLOGICHE

• Distorsione della realtà e disorganizzazione del pensiero (allucinazioni, deliri, disturbi formali del pensiero (DFP), comportamento bizzarro.
• impoverimento affettivo: abulia, apatia, anedonia, asocialità appiattimento affettivo, alogia.

• deficit neuropsicologici (deficit della working memoria, deficit del mantenimento dell’attenzione, deficit delle funzioni esecutive).

DISTURBI DEL PENSIERO

DISTURBI DEGLI ASPETTI FORMALI: riguardano la modificazione e le alterazioni della produzione del fluire delle idee, cioè riguardano il modo in cui il pensiero si struttura e si svolge nel tempo.

DISTURBI DEL CONTENUTO: riguardano i contenuti del messaggio.

DESCRITTORI SEMIOLOGICI DEI DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO

• ACCELERAZIONE: nel DFP i processi associativi si svolgono con maggiore rapidità e con facilitazione accentuata a scapito dell’efficacia comunicativa.
• RALLENTAMENTO: in seguito al DFP i processi associativi s svolgono con un’accentuata lentezza, bassa produttività e ridotta efficacia rispetto alle condizioni normali.
• BLOCCO: arresto brusco e inaspettato dell’eloquio, dovuto probabilmente ad un arresto del flusso associativo.

IMPOVERIMENTO

È un disturbo formale in seguito al quale l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo (contenuti) che qualitativo (modalità formali dell’espressione).

DISCONTINUITà INDOTTA DA STIMOLI INTERAGENTI (DISRAIBILITà)

La discontinuità indotta è un disturbo in base al quale l’ideazione del soggetto è costantemente sollecitata in molte direzioni da stimoli di varia natura (sonori, visivi, intellettuali) che interagiscono fra loro e allontanano l’individuo da una linea ideativa principale.

PROLISSILITà (CIRCOSTANZIALITà)

La prolissità è un disturbo formale del pensiero in seguito al quale i contenuti di coscienza sono comunicati in modo indiretto, ridondante, ripetitivo e stereotipato.

LABILITà DELLE ASSOCIAZIONI (DERRAGLIAMENTO)

Passaggio improvviso sa un tema di pensiero ad un altro non pertinente in funzione dell’improvvisa emergenza di quest’ultimo.

TANGEZIABILITà

È un disturbo in seguito al quale un soggetto risponde ad una domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema della domanda stessa.

PERSEVERAZIONE

È un disturbo in seguito al quale il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee pur avendoli enunciati poco prima.

ILLOGICITà

In seguito al DFP i processi ideativi non permettono di giungere a conclusioni decifrabili secondo le regole della logica comunemente usata.

NEOLOGISMO

In seguito al DFP sono usati durante l’eloquio termini inesistenti neoformati e spesso di significato incomprensibile.

CONCRETISMO

In seguito al DFP è ridotta o assente la capacità di operare astrazioni e generalizzazioni ed è invece accentuata la tendenza al riferimento alla singolarità degli oggetti.

DIFFERENZA TRA IDEA PREVALENTE E IDEA OSSESSIVA

IDEA PREVALENTE IDEA OSSESIVA

Vissuta come parte integrante della personalità   Vissuta come estranea alla personalità A contenuto normale sostenuta da un   fondo affettivo Non rapporti diretti con l’affettività

intenso

Viene accettata anche se spiacevoli Non   viene accettata   dal   paziente (“psichismo di

difesa”)

Criticabile, ma non ritenuta assurda    Critica come assurda

Talora connessa ad attività creative Limita l’espressione della personalità

DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO

DELIRI: i caratteri fondamentali del delirio secondo Jaspers sono: assoluta certezza soggettiva; non influenzabile e incoraggiabile di fronte ad ogni esperienza e confutazione logica; assurdità del contenuto perchè non corrispondente alla realtà.

DELIRIO DI PERSECUZIONE

è uno dei contenuti più frequenti e può essere ritrovato con maggiore frequenza (ma non esclusivamente) nel disturbo schizofrenico e nei disturbi deliranti cronici. Il paziente si sente oggetto di attenzione ostile nei suoi confronti da parte di persone conosciute e sconosciute. Si sente osservato, spiato, seguito o controllato. Teme di essere drogato o avvelenato. Vengono orditi complotti e macchinazioni ai suoi danni vede fatti, gesti o anche semplicemente e ostilmente allusivi.

DELIRIO DI RIFERIMENTO

Si osserva con elevata frequenza soprattutto nel disturbo schizofrenico. Oggetto del delirio di riferimento è la convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare e insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona (le persone alla TV stanno parlando del paziente). Quasi sempre il delirio di riferimento ha contenuti e connotazioni ostili e minacciosi.

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO E CONTROLLO

E' in genere un tipo di delirio che frequentemente si associa ad altri vissuti di tipo allucinatorio. Nel delirio di influenzamento, il paziente si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. Il suo pensiero, i suoi atti e la sua volontà vengono influenzati, controllati e guidati attraverso meccanismi telepatici o attraverso attrezzature elettroniche, onde elettromagnetiche, trasmissioni televisive o altre misteriose modalità. Il paziente si sente trasformato in un fantoccio, in un automa o in un robot in balia di forze esterne e minacciose che comandano ogni duo atto e pensiero.

DELIRI DI COLPA, INDIGNITà, DI ROVINA

Questo gruppo di contenuti deliranti è riscontrabile con massima frequenza nei Disturbi Depressivi. Il paziente si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni atto motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. Si sente rovinato, finito, distrutto, indegno di essere considerato una persona umana. pensa di aver condotto se stesso ed i propri familiari alla rovina economica e al disprezzo sociale. E' convinto che continuare a vivere significhi perpetuare in eterno questa condizione dove lui è il responsabile e il colpevole della rovina sua, dei suoi familiari, dei suoi amici o addirittura dell'universo stesso.

DELIRIO DI NEGAZIONE (O NICHILISTICO)

Anche questi deliri vengono in genere inseriti nel gruppo dei deliri depressivi in quanto sono riscontrabili con maggiore frequenza nel Disturbi Depressivi di particolare gravità. I deliri di negazione sono basati sulla convinzione della non-esistenza di sè, o di una parte di sè, di una parte del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. Si associano a volte deliri su tematiche insolite e bizzarre concernenti le proprie funzioni somatiche.

DELIRIO DI GRANDEZZA

Il paziente si può sentire ricco, potente e al di sopra di tutti: può impersonificare personaggi storici o contemporanei a cui è associato uno stereotipo di potenza, di influenza o di ricchezza. Si può ritenere in grado di compiere le imprese più insolite o eccezionali, si sente investito di poteri fuori dal comune o addirittura sovrannaturali. A volte ritiene di aver fatto scoperte o invenzioni di eccezionale importanza per l'umanità o di aver risolto problemi che assillano l'uomo da millenni.

DELIRIO DI GELOSIA

Prevalente nel sesso maschile e dopo i 40anni, ha in genere carattere ben strutturato, elevata consistenza interna e alta pervasività. Contenuto dominante è la condizione dell'infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge). Caratteristiche tipiche di un delirio sono la ricerca continua e ossessionante di prove e indizi perseguita spesso con modalità inusuali, la tendenza a dare un significato di prova a fatti e osservazioni obiettivamente irrilevanti, la totale impossibilità ad accettare un possibile dubbio anche di fronte ad ogni evidenza contraria o anche alla totale assenza di ogni supporto concreto per la convinzione del paziente.

DELIRIO MISTICO

I contenuti "religiosi" del delirio sono quelli che presentano sia in termini di frequenza che di contenuti la maggiore variabilità. Nei tipici deliri misti il paziente può riferire di comunicazioni telepatiche dirette e privilegiate con Dio e di essere egli stesso parte della divinità, può sentirsi un messaggero o un incaricato di Dio e comportarsi come tale. In altri casi si può sostenere di essere la nuova incarnazione di Cristo, oppure di avere le stimmate e così via.

DELIRIO IPOCONDRIACO

Il contenuto è rappresentato dalla convinzione di soffrire di una grave malattia, spesso di tipo neoplastico, altre volte ancora di tipo imprecisato che è sfuggita finora ad ogni accertamento diagnostico. Nel delirio ipocondriaco, infatti l'evidenza dei ripetuti esami medici e di laboratorio praticati viene considerata come irrilevante o inadeguata. Si tratta sempre di deliri a forte connotazione "autocentrica".

ALLUCINAZIONE

Consiste in un disturbo della percezione, in quanto manca l'oggetto di riferimenti le allucinazioni possono essere visive, olfattive, gustative, somatiche.

• ALLUCINAZIONI UDITIVE: voci imperative, colloquio di voci
• ALLUCINAZIONI EXTRACAMPALI: fuori dal campo sensoriale
• ALLUCINAZIONI AUTOSCOPICHE: il soggetto vede se stesso al di fuori come in uno specchio, viene chiamato anche "immagine dello specchio fantasma". L'opposto (autoscopia negativa) è il non vedere la propria immagine nello specchio.
• ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE ED IPNOPOMPICHE: si verificano all'addormentamento e rispettivamente al risveglio.

PSEUDOALLUCINAZIONI

Percezioni allucinatorie e avvertite nello spazio soggettivo interno e come provenienti dalla mente, non hanno cioè una collocazione proiettiva nello spazio esterno.

ALLUCINOSI

Percezione allucinatoria di cui il soggetto è in grado di conoscere la natura patologica avendone cioè una capacità critica. Rimandano in genere a patologie organiche o tossiche, neoplasie del tronco encefalico, traumi cranici, epilessia...

ILLUSIONI

Alterata percezione ed interpretazione di uno stimolo sensoriale reale. E' di frequente riscontro nei disturbi d'ansia e affettivi.

IMPOVERIMENTO AFFETTIVO

• ANEDONIA: perdita di interesse e capacità di provare piacere per eventi/attività
• APATIA: riduzione o assenza di reazioni e risposte affettive di qualunque tipo a stimoli esterni
• ABULIA: inerzia fisica
• ALOGIA: povertà di contenuto e di linguaggio
• APPIATTIMENTO FISICO: riduzione dell'espressività mimica, riduzione del contratto oculare, affettività inappropriata, riduzione dei momenti spontanei
• ASOCIALITà riduzione della relazione con amici e coetanei

CLASSIFICAZIONE DEL DSM-IV

SCHIZOFRENIA: paranoide; disorganizzata; catatonica; indifferenziata; residua.

SCHIZOFRENIA PARANOIDE

Prevalenza di 1 o più deliri e di allucinazioni uditive. Non è rilevante la presenza di eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita o inadeguata

SCHIZOFRENIA DISORGANIZZATA

Eloquio e comportamento disorganizzato; affettività appiattita e inadeguata

TIPO CATATONICO

CATATONIA: arresto psicomotorio

• Negativismo estremo che può arrivare alla catatonia, non si relaziona più, non partecipano agli stimoli esterni.
• Catalessia: tendenza alla postura fissa sino alla flessibilità cerea – come modellando la cera di una statua

SCHIZOFRENIA INDIFFERENZIATA

Caratterizzata da sintomi ch non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico. Assenza di: consistenti deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. Vi è evidenza continuativa del disturbo come indicato dalla presenza di sintomi negativi

SCHIZOFRENIA RESIDUA

Mantiene sintomi sfumati, sintomi residui dove non c’è la fase acuta

DURATA

Segni continuativi del disturbo per almeno 6 mesi, questo periodo deve includere almeno 1 mese di sintomi caratteristici che soddisfano il criterio A. Se la durata della sintomatologia che soddisfa i criteri per la schizofrenia è inferiore ai 6 mesi si para di disturbo schizofreniforme.

TRATTAMENTO

Farmacoterapia; psicoterapia di sostegno; interventi riabilitativi e socio ambientali.

DEPRESSIONE NEI B/I E NEGLI ADOLESCENTI

Gli studi effettuati hanno collegato la depressione con la perdita del rapporto materno (separazione o morte dei genitori, trascuratezza). La sensazione d’impotenza nel mantenere un legame affettivo stabile e sicuro si converte in una frustrazione intollerabile che determina un vissuto depressivo con perdita di autostima. La depressione infantile subentra alla perdita dell’autostima collegata alle difficoltà nell’apprendere e agli insuccessi scolastici. Nel b/o la depressione si manifesta con irritabilità, ansia mentre nell’adulto con apatia.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Stessi criteri previsti per la depressione dell’adulto. In aggiunta si osserva una regressione agli stadi precedenti con la perdita acquisite con lo sviluppo.

SINTOMI DIAGNOSI

5 o + dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presente durante un periodo di 2 settimane (criterio temporale) e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei 2 seguenti sintomi.

• umore depressivo per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. Nei b/i e negli adolescenti l’umore può essere irritabilità.
• mancata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività.
• significativa perdita o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito.

CRITERI DIAGNOSTICI EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

• Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali
• insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
• agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
• faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

• sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi  ogni

giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

• ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva  o osservata dagli altri)
• pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
• I  sintomi  causano  disagio  clinicamente  significativo  o  compromissione  del  funzionamento   sociale,

lavorativo o di altre aree importanti.

I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un

medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

DISTIMIA

è un disturbo affettivo dell’umore.

Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno.

• Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
• scarso appetito o iperfagia
• insonnia o ipersonnia
• scarsa energia o astenia
• bassa autostima
• difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
• sentimenti di disperazione
• Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei

sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. Il soggetto alterna fase di benessere e malattia. La cadenza deve essere regolare. Se il soggetto ha tale disturbo non deve stare più di 2 mesi bene.

• I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un

farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

• I  sintomi  causano  disagio  clinicamente  significativo  o  compromissione  del  funzionamento     sociale,

lavorativo o di altre aree importanti

CARATTERISTICHE CLINICHE NEI B/I

• Età scolare, i primi sintomi sono notati dagli insegnanti
• tristezza, scarso rendimento scolastico, tendenza ad isolarsi, sogni ad occhi aperti.
• umore depresso, anedonia, noia, disturbi del sonno, disturbi del comportamento alimentare, rallentamento eloquio, facile afficatibilità
• cefalea, irritabilità, disistimia, umore disforico
• mancanza di piacere nell’apprendimento
• si evidenzia con disturbi della condotta: agitazione psicomotoria alternata a periodi di inattività, aggressività improvvisa, atteggiamenti buffoneschi, fluttuazioni emotive.

CARATTERISTICHE CLINICHE NEGLI ADOLESCENTI

• i disturbi di apprendimento e l’inibizione intellettiva sembrano essere i principali fattori che consentono di individuare la depressione in età evolutiva.
• È difficile da distinguere dalla tempesta emotiva che si verifica a questa età.
• umore disforico: sbalzi frequenti e reazioni aggressive
• perdita delle abilità acquisite.
• scarso rendimento scolastico, irritabilità, abuso di alcool, droghe, riduzione del peso corporeo, lamentele somatiche.
• comportamento suicidario: è la seconda causa di morte tra i giovani compresi tra 15 e i 19 anni di età.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza dello 0,4 – 2,5 % nei b/i; 0,4 – 8,30 % negli adulti.

Tra i vari disturbi dell’umore la prevalenza di depressione varia tra il 13 ed il 59%. Nei b/i il rapporto maschi- femmine risulta essere 1:1. Negli adolescenti invece 1:2.

COMORBIDITà

Nei b/i  e negli adolescenti

La depressione si associa ad altri disturbi psichiatrici, quali, disturbo di abuso e dipendenza di sostanze, disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità. La presenza di depressione nel b/o aumenta di

100 volte la possibilità di sviluppare un altro disturbo psichiatrico. La distimia è predittiva di episodio depressivo maggiore del b/o e successivo disturbo bipolare nell’adulto. DOC (Disturbo Ossessivo compulsivo) e predittivo di depressione persistente a breve termine.

DIAGNOSI

È necessario intervistare separatamente i soggetti, i loro genitori ed in un 2° momento intervistarli congiuntamente. Infatti i genitori sottovalutano la sintomatologia, soprattutto nei b/I. invece i b/i amplificano la sintomatologia. Gli adolescenti descrivono dettagliatamente la sintomatologia.

TERAPIA

Farmacoterapia

Psicoterapia: terapia cognitivo comportamentale e terapia delle famiglie

terapia cognitivo comportamentale

per gli adulti la durata è di 16-20 sedute. Consiste in una Stesura di un diario nel quale si appuntano i problemi di cui si vuole discutere in modo da identificare i pensieri di tipo depressivo in modo da modificare quello stile auto frustante con visione più realistica ed adattiva. Inoltre permette un miglioramento delle capacità  individuali attraverso lo sviluppo di abilità sociali e di risoluzione dei problemi

terapia delle famiglie

ristabilire i ruoli di questo sistema familiare circolare che è la famiglia e migliorare il dialogo che deve essere quanto più circolare possibile.

FARMACOTERAPIA

• SSRI (inibitori selettivi del rilascio della serotonina) ad es. FLUOXETINA per 8 settimane. L’impiego pediatrico aumenta di 4/5 volte tra il 200 e il 2002. Bisogna fare attenzione ai farmaci serotoninergici in quanto nei giovani esultano i propositi suicidari.
• TRICICLICI: di 2° scelta, minore efficacia e maggiore effetti collaterali ad es. AMITRIPTILINA, LAROXIL. Sono pericolosi nei soggetti con problemi epatici, cardiopatici e renali
• IMAO: in caso di depressioni atipiche e nelle forme associate a fobia sociale e disturbi del comportamento alimentare
• in Italia è diffuso l’uso della FLUVOXAMINA che agisce nella serotonina e della VENLAFAXINA che agisce nella serotonina e nella noradrenalina.

EPISODIO MANIACALE - IPOMANACALE

• Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di

almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).

Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a  un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

• autostima ipertrofica o grandiosità
• diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
• maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
• fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
• distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
• aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
• eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati)

EPISODIO MISTO

Risultano soddisfatti i criteri sia per l’episodio maniacale sia per l’episodio depressivo maggiore (eccetto che per la durata) quasi ogni giorno per almeno una settimana. Vi è una marcata compromissione del funzionamento

sociale e lavorativo e/o ospedalizzazione, e/o manifestazioni psicotiche. I sintomi non sono dovuti ad effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

BIPOLARE I: almeno un episodio maniacale o misto

BIPOLARE II: uno o più episodi di depressione maggiore ed ipomania, ma nessun episodio maniacale o misto.

DISTURBO DISTIMICO

Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Nei bambini e negli adolescenti la durata deve essere di almeno 1 anno. I sintomi devono essere presenti quasi costantemente (non più di 2 msi consecutivi di benessere) e devono provocare una compromissione del funzionamento sociale clinicamente significativo.

La comorbidità consiste in rischio suicidari e abuso di alcool.

TERAPIA

Politerapia in fase acuta stabilizzatori del tono dell’umore + benzodiazepine e neurolettici. Terapia di mantenimento stabilizzante del tono dell’umore per 18 mesi dalla fine del 1° episodio. Usare il litio prima di definire un paziente “farmaco-resistente”

DISTURBI D’ANSIA IN Età EVOLUTIVA E DISTURBO DI PANICO NELL’INFANZIA

Mentre la paura riguarda un oggetto reale, l’ansia è un disturbo legato al temperamento del soggetto e non è presente un oggetto vero e proprio.

SINTOMI DELL’ATTACCO DI PANICO

• palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
• sudorazione
• tremori o scosse
• dispnea o sensazione di oppressione
• sensazione soffocamento
• dolore o fastidio al petto
• nausea o disturbi addominali
• sensazione di sbandamento, instabilità, stordimento, o svenimento
• derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere staccati da se stessi)
• paura di perdere il controllo o di impazzire
• ) paura di morire
• parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
• brividi o vampate di calore

All’esordio del disturbo, generalmente gli attacchi di panico si presentano in maniera inattesa e imprevedibile, anche se nel corso del disturbo possono essere scatenati da situazioni o luoghi particolari. La frequenza degli attacchi varia da soggetto a soggetto e può essere un fenomeno sporadico oppure pluriquotidiano. In quest’ultimo caso l’antidepressivo è indispensabile.

Nel b/o l’attacco di panico viene vissuto come un’intensa sensazione d’angoscia che il b/o fa fatica  ad esprimere verbalmente, ma lo fa attraverso il pianto, con la ricerca angosciosa di uno dei genitori, ed è quindi necessario richiedere una descrizione accurata delle sensazioni fisiche e psichiche esperite nel b/o durante l’episodio acuto di malessere.

ANSIA ANTICIPATORIA

Il ripetuto succedersi di attacchi conduce spesso allo sviluppo della cosiddetta ansia anticipatoria, intesa come paura di avere un attacco di panico che accompagna il soggetto fra un attacco di panico e l’altro e di una significativa quota di ansia dei separazione. Il soggetto è convinto di poter morire, anche se nell’intervallo c’è una consapevolezza che durante l’attacco non avviene. Il soggetto cerca una figura di accadimento.

Le caratteristiche principali sono apprensione, tensione psichica, sintomi fisici di attivazione neurovegetativa ovvero sudorazione, vampate di calore, freddo. Talora un singolo attacco di panico è in grado di innescare un intensa ansia anticipatoria di lunga durata.

EVITAMENTO FOBICO

Presenza di comportamenti di evitamento fobico specificatamente rivolti a situazioni, luoghi il cui il b/o potrebbe avere un attacco di panico e non trovare aiuto o non poter scappare. Nei b/i tende a manifestarsi con lo sviluppo di condotte di evitamento fobico verso la scuola, verso luoghi situati al di fuori dell’ambiente domestico, con la necessità di baby-sitter o di un compagno se si trovano fuori di casa. Per gli adulti si parla di partner fobico.

Gli attacchi di panico possono provocare emicrania. Inoltre durante l’adolescenza un tentativo di automedicazione con alcool e droghe può portare il giovane ad un comportamento di abuso e di dipendenza ad es del valium (benzodiazepine).

EVOLUZIONE DEL DISTURBO

Stadio 1: attacchi di panico paucisintomatici Stadio 2: attacchi di panico

Stadio 3: attacchi di separazione Stadio 4: fobia limitate/fobia scolare Stadio 5: fobia sociale

Stadio 6: evitamento estentivo/agorafobia Stadio 7: depressione.

FATTORI DI RISCHIO

INIBIZIONE COMPORTAMENTALE: la tendenza ad essere esageratamente timidi, ti morosità, evitamento di situazioni nuove

SITUAZIONI AMBIENTALI SFAVOREVOLI + FATTORI PRECIPITANTI: inizio della scuola (separazione), una gravidanza della madre, perdita di un amico, situazione di crisi familiare.

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO NEI B/I E BEGLI ADOLESCENTI (DOC)

I sintomi dei b/i sono ego sintonici cioè possono non avere coscienza della malattia (riconoscere che le ossessioni sono eccessive o irragionevoli) e attribuire significato ed utilità a comportament compulsivi.

CRITIERI DIAGNOSTICI

• Ossessioni o compulsioni.
• In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni

sono eccessive o irragionevoli.

Nota: Questo non si applica ai bambini.

• Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno) o

interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali.

OSSESSIONI

• pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati
• i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale
• la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni
• la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero).

COMPULSIONI

• comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

• i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

Nei b/i le ossessioni più frequenti sono: lo sporco, la contaminazione, le ossessioni dubitative, di precisione e simmetria, di scrupolosità, preoccupato di aver detto o fatto la cosa giusta o sbagliata.

Nei b/i i rituali (compulsioni) più frequenti sono: di lavaggio, di controllo, di ordine. Meno frequenti perché presenti nell’adulto: di toccare, di contare, di accumulare.

Nonostante l’ansia e il disagio che li accompagna, frequentemente i b/i nascondono o negano ai loro simili, ma soprattutto agli adulti, i sintomi del loro pensare ossessivo e minimizzano i rituali compulsivi nei quali sono occupati.

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (specifico nel b/o)

-Ansia inappropriata rispetto al livello di sviluppo ed eccessiva che riguarda la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da tre (o più) dei seguenti elementi:

• malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero
• persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di attaccamento, o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso
• persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e imprevisto comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento (per es., essere smarrito o essere rapito)
• persistente riluttanza o rifiuto di andare a scuola o altrove per la paura della separazione
• persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di attaccamento a casa, oppure senza adulti significativi in altri ambienti
• persistente riluttanza o rifiuto di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi principali di attaccamento o di dormire fuori casa
• ripetuti incubi sul tema della separazione
• ripetute lamentele di sintomi fisici (per es., mal di testa, dolori di stomaco, nausea o vomito) quando avviene od è anticipata col pensiero la separazione dai principali personaggi di attaccamento.

-La durata dell’anomalia è di almeno 4 settimane.

-L’esordio è prima dei 18  anni.

-L’anomalia   causa   disagio clinicamente   significativo   o compromissione   dell’area   sociale, scolastica (lavorativa), o di altre importanti aree del funzionamento.

Specificare se: Esordio Precoce*: se l’esordio avviene prima dei 6 anni di età.

FOBIA SOCIALE NEL B/O

I b/i con fobia sociale manifestano molte delle paure riscontrabili negli adulti con lo stesso disturbo (ansia, tensione, disagio prima e durante compiti stressanti). Tendono a ricordare un numero elevato di eventi e situazioni in grado di scatenare ansia. Quando sono costretti a leggere a voce alta tendono a mostrare disagio, comportamenti evitanti, irritabilità e tendenza al pianto. Solitamente i b/i e gli adolescenti evitano tutte quelle situazioni legate alla scuola (balli scolastici, parlare in classe, lezioni di ginnastica) e non (feste, mangiare in pubblico, fare compere, usare il telefono).

RISPOSTE COMPORTAMENTALI   ASSOCIATE    ALLA FOBIA    SOCIALE     NEL B/O E   NELL’ADOLESCENTE

COMPORTAMENTALI: pianto,, lamentele, attaccamento ai genitori, balbettio, agitazione FISIOLOGICHE: palpitazioni, nausea, sudorazione, tremore, brividi

COGNITIVE: pensieri di fuga, timore del giudizio negativo, timore del fallimento.

DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS NELL’INFANZIA

Può essere dovuto in seguito ad: rapimento; esposizione a violenza; abuso sessuale o fisico; gravi danni da incidente; malattie o procedure mediche che hanno esposto il soggetto a rischio di vita. La maggior parte delle persone con disturbo post traumatico da stress rivive ripetutamente il trauma nei propri pensieri durante il giorno e negli incubi quando dorme. Questi pensieri che fanno rivivere l'evento del passato sono denominati flashback. Inoltre si evitano pensieri, sentimenti luoghi; vi è un ridotto interesse nelle consuete attività; disturbi della memoria; perdita delle capacità acquisite; modificazione delle opinioni e dei progetti relativi al futuro; disturbi del sono; difficoltà di concentrazione; ipervigilanza.

Inoltre nel b/o si forma il senso di colpa e una preoccupazione per le persone con cui il b/o ha un legame significativo. Vi è la paura che si possa ripetere l’evento traumatico.

DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO DELL’INFANZIA O DELLA FANCIULEZZA

Una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo in quasi tutti i contesti, con inizio prima dei 5 anni di età, come evidenziato da 1) o 2):

1) persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, come manifestato da risposte eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti e contraddittorie (per es., il bambino può rispondere a coloro che se ne prendono cura con un misto di avvicinamento, evitamento, e resistenza alle tenerezze, o può mostrare un'attenzione fredda)

2) legami diffusi come manifestato da socievolezza indiscriminata con notevole incapacità di mostrare attaccamenti adeguatamente selettivi (per es., eccessiva familiarità con parenti lontani o mancanza di selettività nella scelta dei personaggi di attaccamento).

Accudimento patogeno come evidenziato da almeno uno dei seguenti:

• persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere, stimolazione, e affetto
• persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali del bambino
• ripetuti cambiamenti della figura che principalmente si prende cura del bambino che impediscono la formazione di legami stabili (per es., frequenti cambiamenti dei genitori adottivi).

Specificare il tipo:

Tipo Inibito: se il Criterio A1 predomina nel quadro clinico Tipo Disinibito: se il Criterio A2 predomina nel quadro clinico.

FATTORI DI RISCHIO PER L’ACCUDIMENTO PATOGENO

Possono essere: ritardo dei genitori; incapacità a svolgere il ruolo del genitore; inesperienza dovuta alla giovane età adolescenziale dei genitori.

DISTURBI SOMATOFORMI

Sono caratterizzato dalla presenza di sintomi fisici senza alcuna base organica dimostrabile sia attraverso l’esame obiettivo sia attraverso indagini strumentali specialistiche. Qualora sia presente un processo fisiopatologico, l’intensità delle lamentele è sproporzionata è incongrua. Un aspetto comune a tutti i disturbi somatoformi è l’assenza dell’intenzionalità. A differenza sei sintomi fittizi, quelli somatoformi sono percepiti realmente dal paziente. Sono prevalenti nel sesso femminile ad eccezione del’ipocondria e della dismorfofobia.

DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE

Quando nel paziente sono presenti continue importanti lamentele fisiche, multiple e ricorrenti, che si protraggono per diversi anni. Queste manifestazioni sono combinate, a volte, con il disturbo di panico e/o con il disturbo depressivo maggiore, abuso di farmaci analgesici o ansiolitici. Il quadro clinico esordisce in giovane età, prima dei 25 anni e presenta un decorso cronicizzante con importante compromissione del funzionamento psicosociale. Il trattamento farmacologico riguarda i concomitanti aspetti di depressione e d’ansia. Un buon rapporto medico-paziente può consentire di mantenere il disturbo in stato di discreto compenso anche per  lunghi periodi.

DISTURBI DI CONVERSIONE

La differenza con il disturbo di somatizzazione sta nella diversa localizzazione della sintomatologia come apparato sensoriale, locomotorio. Consiste nelle manifestazioni di sintomi pseudo neurologici, non intenzionali, che vanno da gravi forme pseudo convulsive a deficit sensoriali, locomotori.

La grande crisi isterica fu descritta da Charlot all’inizio del secolo scorso in 5 fasi successive. 1 PRODROMICA: aura isterica

2 EPILETTOIDE: arresto del respiro e convulsioni generalizzate. Da non confondere con l’epilessia. 3 CONTORSIONISTICA: movimenti grossolani accompagnati da grida

• FASE DI TRANCE: il paziente mima scene violente o erotiche
• FASE TERMINALE: il recupero dello stato normale di coscienza