Apparato genitale femminile

dall’inserzione del legamento largo ed inferiormente dalle arterie ombelicale ed uterina. Nelle multipare l’ovaia può assumere una posizione più inferiore e posteriore occupando la cosiddetta fossetta sottoovarica.

L’ovaia non è ricoperta da peritoneo viscerale, ma da un epitelio ovarico germinativo, che ha tuttavia la stessa origine embriologica del peritoneo, su parte della faccia mediale si applicano poi la porzione ascendente della tromba uterina con il suo mesosalpinge formando, con il peritoneo parietale, una tasca incompleta detta borsa ovarica.

 

L’ovaia è mantenuta in sede da mezzi di fissità rappresentati da quattro legamenti:

 

• Il legamento sospensore dell’ovaia: formato da vasi ovarici provenienti dalla regione lombare e accompagnati da fibre connettivali e muscolari lisce, segna il peritoneo parietale ed incrocia i vasi iliaci esterni fino a portarsi all’estremità superiore del margine anteriore dell’ovaio.
• Il legamento uteroovarico: unisce il polo inferiore dell’ovaia all’angolo superolaterale dell’utero, dove si impianta al di dietro della tuba, formato da connettivo e cellule muscolari lisce decorre nel legamento largo formandone l’ala posteriore.
• Il mesovario: un corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina posteriore del legamento largo dell’utero e raggiunge il margine anteriore dell’ovaia dove divergono avvolgendo le due facce ed interrompendosi, lungo la linea di Farre-Waldeyer per continuare con l’epitelio ovarico. È formato da due foglietti peritoneali fra cui scorrono nervi e vasi ovarici.
• Il legamento tuboovarico: che unisce il polo superiore dell’ovaia alla parte fimbrosa della tuba.

 

Vascolarizzazione:

• Arterie: derivano dall’arteria genitale (ramo dell’aorta addominale) e dal ramo ovarico dell’arteria uterina che si anastomizzano tra loro a livello dell’ilo ovarico.
• Vene: formano un ricco plesso nella parte midollare dell’ovaia che fa capo alla vena uterina medialmente e alle vene ovariche lateralemente. Queste si riuniscono nel plesso pampiniforme all’interno del legamento sospensore e poi risalgono sboccando con un unico tronco nella vena cava inferiore a destra e nella vena renale a sinistra.
• Linfatici: fanno capo ai linfonoti preaortici e paraaortici.

 

Innervazione:

• Giungono all’ovaia seguendo i vasi arteriosi rimanendo ad essi satelliti. Si forma così il plesso uteroovarico, derivante dal plesso celiaco, satellite della vena uterina. Esistono inoltre numerose fibre amieliniche colinergiche ed adrenergiche che originano dalla midollare con funzioni, probabilmente, vasomotorie e sensitive.

 

Struttura: in essa si possono distinguere due regioni:

• Regione corticale: situata perifericamente, ha uno spessore variabile tra i 2 e i 10 mm ed è formata dallo stroma corticale, un tessuto connettivo particolarmente polimorfo e polifunzionale, in cui sono contenuti gli organuli ovarici (follicoli ovarici in vari stati di evoluzione e corpi lutei). Esternamente, la corticale, è rivestita dall’epitelio ovarico o germinativo, formato da cellule cubiche che però non da origene ai gameti che invece migrano qui dal sacco vitellino durante lo sviluppo fetale e al di sotto di esso lo stroma forma uno strato ricco di fibre collagene che prende il nome di falsa albuginea. Lo stroma che circonda i follicoli è povero di fibre ma molto ricco di cellule che variano le loro caratteristiche in base alla fase del ciclo ovarico e che sono in grado di produrre ormoni steroidei.
• Regione midollare: rappresenta la zona profonda dell’ovaia, è costituita da tessuto connettivo lasso che contiene fibre elastiche e muscolari lisce. Essa è riccamente vascolarizzata mediante arterie a disposizione spirale in grado  di pressarsi durante la maturazione dell’ovaio nella corticale e di fare aumentare il volume della zona midollare, pressando così i follicoli maturi alla parete esterna della corticale, quando deve avvenire l’ovulazione. Si trovano qui anche numerose terminazioni nervose e vasi linfatici che seguono le diramazioni arteriose; oltre questo si possono rilevare anche residui dei processi di degenerazione dei vasi ovarici che prendono il nome di corpi albicanti vascolari.

 

 

Tube Uterine

 

Le tube uterine, o trombe di Falloppio, o ovidutti o salpingi sono organi tubolari pari che si estendono dal polo superiore dell’ovaia fino a sfociare nella parte superolaterale dell’utero; esse hanno il compito di accogliere l’uovo dopo l’ovulazione, di permettere e facilitare l’incontro fra uovo e spermatozoo e di spingere l’uovo fecondato dentro l’utero, dove verrà

impiantato; visto che la fecondazione avviene nel terzo laterale, esse hanno anche la funzione di permettere il passaggio agli spermatozoi che risalgono le vie genitali.

 

Ogni tuba ha una lunghezza media di 12 cm e il suo calibro è molto variabile nei diversi tratti, diminuendo dalla parte  distale verso quella mediale. Si possono infatti distinguere nella tuba varie porzioni:

 

• Porzione infundibolare o padiglione: la parte più laterale, si presenta sotto forma di un largo imbuto dalla base molto frastagliata a causa di linguette di circa 1 cm, le fimbrie, che fluttuano liberamente nella cavità peritoneale, e di cui una, la finbria ovarica, è unita all’ovaia mediante il legamento tuboovarico. Le fimbrie, con il loro movimento, riescono a catturare l’uovo espulso dal follicolo maturo ed in ciascuna di esse è presente un solco longitudinale sulla superficie interna orientato verso l’ostio addominale della tuba. Questa è la parte più profonda dell’infundibolo e si presenta come una fessura ristretta che immette nella cavità ampollare.
• Porzione ampollare: il tratto più lungo (8 cm) e tortuoso, forma inizialmente un ansa, detta tubarica, aperta verso il basso e medialmente che contorna il polo superiore dell’ovaia; si porta quindi in basso decorrendo al fianco della faccia mediale ovarica parallelamente al margine anteriore concorrendo, con il mesosalpinge, a delimitare medialmente la borsa ovarica. A questo punto compie una curva ad angolo retto aperta medialmente, si fa orizzontale, e decorre lungo il margine superiore del legamento largo verso l’utero. La porzione ampollare può venire in contatto con le anse del tenue e a sinistra con il colon ileopelvico.
• Porzione istmica: di circa 3 cm, lume più stretto e consistenza più dura rispetto alla porzione ampollare e decorso rettilineo; giunge fino all’angolo superiore dell’utero, al limite tra corpo e fondo.
• Porzione intramurale: molto breve, rappresenta l’ultimo tratto della tuba ed attraversa la parete dell’utero sboccando nello stesso per mezzo dell’ostio uterino, del diametro di circa 1 cm.

 

Lungo tutto il suo decorso extramurale, la tuba, è rivestita peritoneo e sottesa da un meso periotoneale, il mesosalpinge, che staccandosi dalla pagina posteriore del legamento largo avvolge la tuba portando tra i suoi due foglietti accollati i vasi ed i nervi per gli organi. Questo particolare tipo di rivestimento da alla tuba, soprattutto alle porzioni ampollare ed infundibolare, una certa mobilità importante in particolari condizioni come la gravidanza, quando è necessario che la tuba si innalzi assieme all’utero.

 

La superficie interna della tuba è molto irregolare ed è caratterizzata dalla presenza di numerose pieghe tubariche della tonaca mucosa, parallele all’asse maggiore dell’organo. Queste iniziano come 2-3 lievi creste nella porzione intramurale e si fanno sempre più rilevate e labirintiche fino alla porzione ampollare, dove proseguono nella superficie interna delle fimbrie.

 

Vascolarizzazione:

• Arterie: uterina ed ovarica che si anastomizzano tra loro dando un’arcata che decorre nel mesosalpinge da cui nascono i rami per la tuba.
• Vene: costituiscono un’arcata come le arterie e fanno capo medialmente alla vena uterina e lateralmente a quella ovarica.
• Linfatici: formano un ricco plesso nella tonaca mucosa da cui originano tronchi per i linfonodi preaortici e paraaortici.

 

Innervazione:

• Dal plesso uterovaginale ed uteroovarico vanno alla muscolatura liscia della parete e alla tonaca propria delle pliche mucose.

 

Struttura: la parete della tuba è costituita da:

• Tonaca mucosa: si solleva in pliche, soprattutto nella porzione ampollare, conferendo al lume un aspetto  labirintico. È costituita da una lamina propria, che forma l’asse delle pliche, costituita da connettivo denso con scarse fibre elastiche, su cui poggia un epitelio cilindrico semplice formato da diversi tipi cellulari la cui presenza varia a seconda delle fasi del ciclo mestruale:
• Cellule ciliate: molto numerose nella porzione infundiboloampollare e nella fase estrogenica, sono caratterizzate dalla presenza all’apice di ciglia vibratili il cui movimento favorisce la progressione dell’ovulo e, nelle ultime porzioni della tuba, anche quella degli spermatozoi mediante un movimento nei due sensi.
• Cellule secernenti: prevalgono nella fase progesteronica hanno Golgi e RER molto sviluppati e citosol pieno di granuli di secreto contenenti acido.

• Cellule a clava: si trovano, alla fine della fase progesteronica, tra le cellule secernenti; sono povere di organuli e vengono espulse in toto nel lume della tuba.
• Cellule basali: elementi indifferenziati destinati a sostituire quelli persi nella fase desquamativa del ciclo.
• Tonaca muscolare: costituita da due strati di cui uno interno spirale ed uno esterno longitudinale; lo spessore di questa tonaca aumenta nell’avvicinarsi all’utero e contraendosi contribuisce ai movimenti dell’ovulo e degli spermatozoi.
• Tonaca sierosa: formata dal peritoneo aderisce alla muscolare tramite uno strato sottosieroso formato da connettivo lasso ricco di vasi.

 

Utero

 

L’utero è l’organo che è addetto alla gestazione, cioè all’accoglienza dell’uovo fecondato, e ne consente lo sviluppo al suo interno. Impari, mediano e cavo riceve in alto lo sbocco delle tube uterine, e in basso si continua con la vagina; la sua parete muscolare liscia è molto sviluppata, e permette, con le sue contrazioni, l’espulsione del feto nel parto.

L’utero è situato nella piccola pelvi, dietro la vescica e davanti al retto; corrisponde alla parte superiore della sinfisi pubica  e, posteriormente, alla 1° e 2° vertebra coccigea; ha la forma di una pera appiattita in senso anteroposteriore, con lunghezza di 6-7 cm, largo 3-4 cm e spesso 2 cm e del peso di 40 gr, valori che aumentano nelle multipare.

Vi si individuano una parte più espansa rivolta in alto, corpo, ed una ristretta rivolta verso la vagina detta collo; fra corpo e collo si trova un restringimento, più accentuata nella nullipara, detto istmo, e la parte più superiore del corpo, di forma arrotondata, prende il nome di fondo.

Nel corpo dell’utero si distinguono una faccia anteriore, vescicale, che guarda in basso e con l’interposizione del cavo vescicouterino corrisponde alla vescica; una faccia posteriore convessa, rivestita dal peritoneo ed in rapporto con il retto attraverso il cavo rettouterino di Douglas; due margini laterali arrotondati su cui si inseriscono i legamenti larghi ed un margine superiore, orientato in avanti, che delimita il fondo e che agli angoli superolaterali riceve lo sbocco delle tube subito; subito al di sotto si trovano invece le inserzioni dei legamenti rotondi dell’utero e dei legamenti uterovarici, è piano nelle nullipare e fortemente arrotondato nelle multipare.

Il collo ha forma cilindrica è molto sviluppato rispetto al corpo in fase prepuberale (metà della lunghezza dell’utero) mentre dopo la pubertà corrisponde solo ad un terzo dell’organo. Si distingue in una porzione sopravaginale, separata dal corpo dall’istmo, ed una vaginale che sporge in vagina formando il muso di tinca, che rappresenta un terzo della lunghezza totale del collo. Questo ha la forma di cono tronco con l’apice arrotondato e prende anche il nome di orifizio uterino esterno, tra questo e la parete vaginale si viene a formare uno spazio circolare, più profondo posteriormente, che prende il nome di fornice vaginale. L’orifizio ha la forma di una piccola fessura trasversale delimitata da due labbri nelle nullipare mentre  nelle multipare si fa più ampia e slabrata.

L’inserzione dell’utero nella vagina avviene secondo un angolo aperto in avanti di ampiezza variabile tra 120° e 170° (antiversione fisiologica) con la vagina inclinata dal basso in alto e dall’avanti all’indietro, su un piano passante per le prime due vertebre coccigee, questo angolo diminuisce fino a diventare acuto nelle multipare. Spostamenti di tutto l’utero rispetto a questa posizione prendono il nome di anteposizione, retroposizione, lateroposizione destra e sinistra, abbassamento ed innalzamento. Mentre il collo risulta abbastanza fisso il corpo può subire spostamenti fisiologici in base al riempimento vescicale e rettale o delle anse intestinali, con la modifica dell’angolo di antiversione, si avrà così una retroflessione, una lateroflessione o una torsione.

 

In gran parte l’utero è rivestito dal peritoneo che prende qui il nome di perimetrio, questo, staccandosi dalla parete anteriore dell’addome riveste la cupola vescicale e da qui si riflette sulla faccia anteriore dell’utero, all’altezza  dell’istmo,  delimitando tra i due orgnai uno spazio, il cavo vescicouterino. Dopo aver rivestito la faccia anteriore, il perimetrio, riveste la cupola uterina e la sua faccia posteriore sino alla fornice vaginale posteriore, da qui, passando per il pavimento pelvico, riveste la faccia anteriore del retto delimitando il cavo rettouterino di Douglas. Lateralmente all’utero invece le due pagine peritoneali, anteriore e posteriore, si riuniscono a formare i legamenti larghi che raggiungono la parete laterale della pelvi risolvendosi nei due foglietti parietali. I legamenti larghi sono disposti obliquamente dall’alto in basso e dall’avanti all’indietro e, in sezione sagittale, hanno forma triangolare in quanto in basso le due lamine si allontanano per dare  passaggio ai vasi uterini e vaginali ed agli ureteri in una matrice connettivale adiposa che prende il nome di parametrio. Superiormente, dall’angolo superolaterale dell’utero al contorno dello stretto superiore, le due pagine dei legamenti larghi si accollano a formare l’apice inferiormente al quale decorrono le tube uterine con la pagina posteriore del legamento largo  che forma il mesosalpinge. Dal legamento si staccano anche alcune ali secondarie: una anteriore o funicolare diretta all’orifizio addominale del canale inguinale ed una posteriore o ovarica, divisa in una parte mediale, che comprende il legamento uteroovarico, una centrale, più sviluppata, che rappresenta il mesovario e si porta all’ilo ovarico ed una laterale che invece raggiunge la fimbria ovarica.

I legamenti larghi non rappresentano un mezzo di fissità vero e proprio ma piuttosto un mezzo per mantenere unite all’utero la tube e le ovaie. I mezzi di fissità veri e propri sono:

 

• L’unione con la vagina: mantenuta più salda anteriormente da del connettivo lasso, lateralemente da fasci  muscolari lisci che costituiscono i muscoli uterovescicali e posteriormente, sotto all’istmo, da fasci muscolari lisci provenienti dal retto, i muscoli rettouterini, e da fasci fibroelastici, legamenti uterosacrali, che provengono dal sacro; queste due formazioni delimitano lateralmente il cavo di Douglas.
• Il parametrio: connettivo sottoperitoneale che circonda la parte sopravaginale del collo continuando con quello che sta attorno agli organi vicini sia con quello alla base del legamento largo oltre che con quello che circonda i vasi qui presenti e che forma, addensandosi, il legamento cardinale, mezzo di connessione tra utero e vagina con la parete della pelvi.
• Legamenti larghi e rotondi.

 

Per quanto riguarda la configurazione interna si possono distinguere nell’utero una cavità del corpo e una del collo, detta canale cervicale. Queste sono separate, a livello dell’istmo, dall’orifizio uterino interno, lo sbocco del canale cervicale in vagina prende invece il nome di orifizio uterino esterno.

La cavità del corpo appare, nelle nullipare, come una stretta fessura triangolare con i margini superiori e laterali convessi  che sporgono internamente; le pareti anteriore e posteriore, lisce, sono a contatto tra di loro. Nelle multipare la cavità è più ampia ed i margini rettilinei, anche l’orifizio uterino interno si slarga.

Il canale cervicale è più ampio nella parte media e si restringe alle due estremità nelle nullipare mentre a forma cilindroconica a base inferiore nelle multipare. Le pareti anteriore e posteriore si presentano irregolari per la presenza di sollevamenti della mucosa, le pliche palmate, dovute alla presenza sottostante di fibre muscolari lisce. Due pliche longitudinali, colonne principali delle pliche palmate, percorrono tutta la faccia anteriore e posteriore leggermente spostate rispetto alla linea mediana e da esse nascono numerose pliche secondarie orientate trasversalmente; si viene così a formare una configurazione arboriforme che prende il nome di albero della vita più sviluppata nelle nullipare.

 

Vascolarizzazione;

• Arterie: arteria uterina che origina dall’arteria ombelicale o direttamente dalla ipogastrica. Discende lungo la parete laterale della pelvi accompagnata dall’uretere che incrocia dall’alto e dall’avanti a livello del legamento largo per raggiungere la porzione sopravaginale del collo. Da qui, dopo aver fornito un ramo cervicovaginale, irrora il collo dell’utero, la parete anteriore della vagina, e, in piccola parte, la base vescicale dirigendosi poi verso l’alto e fornendo rami per tutto il collo ed il corpo uteriono fino a raggiungere il fondo dove da i suoi rami terminali: le arterie del fondo dell’utero, il ramo ovarico che corre avanti al legamento uteroovarico fino a fondersi con l’arteria ovarica, il ramo tubarico per la porzione mediale della tuba e l’arteria per il legamento rotondo. I rami per il corpo dell’utero formano un ricco plesso nel miometrio da cui si dipartono i rami per l’endometrio sottostante.
• Vene: formano una ricca rete a livello miometriale che poi drena ad un ricco plesso sottoperitoneale lungo i margini laterali dell’utero, plesso uterovaginale, a cui arrivano anche le vene della vagina. Questo scarica alle vene uterine, tributarie della vena ipogastrica, o al plesso pampiniforme tributario a destra della vena cava inferiore ed a sinistra della vena renale.
• Linfatici: formano reti comunicanti nei diversi strati della parete uterina. I linfatici del corpo, seguendo i vasi ovarici, fanno capo ai linfonodi paraaortici e preaortici; quelli provenienti dalla parte più inferiore seguono invece i casi uterini fino ai linfonodi ipogastrici o lungo il legamento rotondo raggiungendo i linfonodi inguinali superficiali del gruppo superomediale.

I linfatici del collo accompagnano invece i vasi uterini portandosi ai linfonodi ipogastrici o ad un grosso linfonodo satellite dei vasi otturatori. Quelli della faccia posteriore si portano invece ai linfonodi sacrali.

 

Innervazione:

• Ortosimpatica: provengono dal plesso uterovaginale, emanazione dell’ortosimpatico toracolombare che presenta un grosso ganglio cervicale, affiancato da due più piccoli vescicali da cui si dipartono fibre destinate a formare un plesso vicino alle pareti dell’utero da cui si dipartono fibre, soprattutto amieliniche, per il miometrio ma che possono raggiungere anche l’endometrio.
• Parasimpatica: tramite i nervi sacrali.
• Sensitiva: attraverso i nervi sacrali, il 10°, 11° e 12° toracico ed il 1° lombare.

 

Struttura: la parete uterina è costituita da tre tonache:

• Tonaca mucosa o endometrio: molto sensibile agli ormoni sessuali ovarici a causa dei quali subisce modifiche sostanziali durante le varie fasi del ciclo mestruale. Esistono però anche delle differenze tra la mucosa del corpo e quella del canale cervicale che reagisce in modo minore alle variazioni ormonali. La mucosa del corpo, che continua con quella delle tube e in basso con quella del collo uterino, ha uno spessore variabile (1-7 mm) a seconda delle fasi del ciclo e riceve lo sbocco delle numerose ghiandole presenti nella lamina propria. L’epitelio di rivestimento è cilindrico semplice ed è formato da due tipi di cellule: le cellule ciliate, che presentano un certo numero di ciglia con movimento orientato verso il canale cervicale e quelle secernenti, che producono materiale glicoproteico che spinge il nucleo nel terzo basale del citoplasma. La lamina propria è formata da connettivo ricco di cellule e anch’essa si rinnova ad ogni ciclo mestruale; si possono trovare oltre a fibroblasti anche macrofagi e leucociti. Sono qui inoltre accolte numerose ghiandole tubulari semplici che talvolta si spingono fino alla tonaca muscolare con un decorso iniziale rettilineo che profondamente si fa tortuoso. La parte superficiale della mucosa è anche detta strato funzionale mentre il terzo più profondo è detto strato basale dove si trovano i fondi delle ghiandole. L’endometrio del corpo è irrorato da due gruppi di arterie che si dipartono dallo strato vascolare del mio metrio: le arterie basali che irrorano lo strato omonimo e quelle spirali che decorrendo tra le ghiandole irrorano lo strato funzionale e solo esse sono bersaglio degli ormoni ovarici.

La mucosa del collo si può invece distinguere in una parte che riveste il canale cervicale, o endocervicale, ed in una che riveste il muso di tinca, o esocervicale. La prima è spessa e formata da un epitelio con rare cellule ciliate ma numerose cellule secernenti muco che poggiano su una lamina propria densa e ricca di fibre collagene in cui sono contenute le ghindole cervivali, tubulari ramificate a secrezione mucosa, il cui secreto facilita il passaggio e la sopravvivenza degli spermatozoi. La mucosa esocervicale invece è costituita da un epitelio pavimentoso composto e da una lamina che si solleva in papille riccamente vascolarizzate.

• Tonaca muscolare o miometrio: notevolmente spessa e costituita da fasci di fibrocellule muscolari lisce immerse in una matrice fibrosa. Si distinguono uno strato interno o sottomucoso formato da fibre disposte longitudinalmente che si dispongono ad anello intorno allo sbocco delle tube; uno strato medio, vascolare o emostatico, a decorso circolare ed obliquo, che circonda i vasi e contraendosi lo occlude bloccando le emoragie dovute al distacco placentare; ed uno esterno a decorso longitudinale. Le cellule muscolari si ipertrofizzano in gravidanza, aumentando il loro volume fino a 10 volte, e durante questo periodo accrescono anche di numero. Il miometrio è riccamente vascolarizzato dai rami dell’arteria uterina che formano, nello strato medio, un fitto plesso ricco di sistemi di regolazione del flusso da cui si dipartono le arterie spirali e basali per la mucosa. Nella fase estrogenica  il miometrio del corpo aumenta di tono e durante l’ovulazione presenta piccole contrazioni mentre quello del collo si rilassa favorendo l’apertura dell’orifizio uterino esterno per il passaggio degli spermatozoi; in quella progesteronica invece il miometrio del corpo si rilassa mentre quello del collo si ricontrae.
• Perimetrio: di derivazione peritoneale è unito, soprattutto in prossimità del collo da un sottile strato sottosieroso.
• Parametrio: circonda l’utero al di sotto del peritoneo estendendosi nalla base del legamento largo.

 

Modificazioni dell’endometrio in base al ciclo mestruale:

• Fase rigenerativa (1°-8° giorno): a partire dallo strato basale si ha la ricostruzione di quello funzionale espulso col flusso mestruale a partire dai fondi delle ghiandole uterine rimasti adesi al miometrio. Da questi si riformano tubuli ghiandolari che appariranno rettilinei con i vasi neoformati che gli decorrono ai lati.
• Fase proliferativa (8°-14° giorno): continua lo sviluppo dell’endometrio che aumenta di spessore fino ai 3 mm, le cellule dell’epitelio si alzano da cubiche a cilindriche ed appaioni ciliate. Le ghiandole, rettilinee fino al 10°  giorno, appaiono sempre più a decorso tortuoso nella loro parte più profonda e attorno ad esse i vasi si spiralizzano.
• Fase secretoria: (15°-28° giorno): al 26° giorno l’endometrio raggiunge la sua massima espansione a cui segue un improvvisa caduta dovuta essenzialmente alla mancanza dell’apporto ematico di ormoni sessuali, estrogeni e progesterone. Le arterie spirali si occludono e dilatano causando prima un mancato apporto sanguigno e poi un rallentamento del flusso, si hanno così trombi ed il sangue si riversa nella mucosa facendone distaccare i 2/3 più superficiali.

Nell’endometrio cervicale questi fenomeni avvengono i misura molto minore.

 

 

Vagina

La vagina, condotto muscolomembranoso pari e mediano, rappresenta la parte terminale delle vie genitali femminili, fa seguito all’utero e sbocca nel vestibolo della vagina, accoglie lo sperma durante l’accoppiamento e serve inoltre per dare passaggio al feto al momento della nascita nonché al flusso mestruale.

In condizioni di vacuità, la cavità vaginale è virtuale, in quanto le pareti anteriore e posteriore aderiscono, a livello del muso di tinca e del fornice vaginale, la cavità assume un aspetto cilindrico, mentre nella parte del vestibolo della vagina, assume forma ellittica con l’asse maggiore sagittale. La sporgenza del muso di tinca uterino all’interno della vagina determina la formazione, attorno ad esso, di un cul di sacco della parete vaginale, la fornice, divisa in una parte anteriore, due laterali e una posteriore che risulta essere la più profonda. L’orifizio vaginale esterno risulta parzialmente chiuso, nella vergine da un sepimento cutaneomucoso, l’imene.

La vagina, della lunghezza di circa 7 cm, è posta in parte nella piccola pelvi e in parte nel perineo, e ha decorso obliquo in basso e in avanti con un angolo di circa 70° aperto posteriormente. È un organo molto dilatabile (durante il parto), ma è anche molto elastico, dal momento che, dopo una dilatazione, torna pressoché alla forma primitiva.

La parete anteriore è in rapporto con la vescica da cui è separata dal setto vescicovaginale che, più in basso, diventa il setto uretrovaginale riempito da connettivo denso; posteriormente è in rapporto con il retto attraverso il cavo rettouterino di Douglas e, nell’attraversare il muscolo elevatore dell’ano, dal setto rettovaginale.

La superficie interna della vagina non è liscia, ma presenta una serie di pieghe trasversali, presenti soprattutto nel terzo inferiore, le rughe della vagina che prendono origine da due rilievi longitudinali, le colonne delle rughe che dalla parte inferiore si portano a quella superiore scomparendo. Nella parte superiore della parete anteriore si nota una superficie triangolare liscia ad apice inferiore, il triangolo di Pawlik, che corrisponde al trigono vescicale.

 

Vascolarizzazione:

• Arterie: arteria uterina, ramo dell’ombelicale, che irrora con i suoi rami vescicovaginali la parte superiore della vagina e l’arteria vaginale, ramo della pudenda interna, che vascolarizza le porzioni media ed inferiore. Questi rami si anastomizzano sulla linea mediana della faccia anteriore e posteriore in una lunga arteria che si porta dall’utero alla vulva. La parte inferiore è vascolarizzata anche da rami della rettale media e di quella del bulbo del vestibolo.
• Vene: si portano ai lati dell’organo al plesso uterovaginale e vescicovaginale che si scarica, dopo aver tratto anastomosi con il plesso emorroidale, nella vena iliaca interna.
• Linfatici: quelli provenienti dalle porzioni superiore e media si portano, insieme agli uterini, ai linfonodi della catena iliaca interna; quelli dalla faccia posteriore vanno invece vanno ai linfonodi presacrali mentre quelli delle piccole labbra giungono ai linfonodi inguinali superiori.

 

Innervazione:

• Ortosimpatica: dal plesso uterovaginale, emanazione del plesso pelvico (ortosimpatico toracolombare).
• Parasimpatico: dal plesso sacrale.
• Sensitiva somatica: nervo pudendo. Si anastomizzano tra loro a formare un plesso perivaginale dai cui piccoli gangli originano nervi per le tonache mucosa e muscolare.

 

Struttura: la sua parete è costituita da tre tonache:

• Tonaca mucosa: fa seguito superiormente a quella del muso di tinca e inferiormente continua con la cute del vestibolo vaginale. È formata da epitelio pavimentoso composto costituito da uno strato basale, formato da cellule indifferenziate in continua mitosi, uno strato intermedio costituito da diversi strati di cellule contenenti glicogeno e uno superficiale formato da cellule appiattite che può presentare, in caso di eccessive sollecitazioni meccaniche, segni di corneificazione. Anche l’epitelio vaginale reagisce alle variazioni del tasso ormonale determinando un ciclo vaginale diviso in due fasi: nella prima (primi 14 giorni del ciclo) detta fase estrogenica, si nota un aumento progressivo di cellule acidofile a nucleo piccolo; mentre nella seconda parte o fase progesteronica queste scompaiono sostituite da cellule basofile a nucleo grande. L’epitelio poggia su una lamina propria, sollevata in papille, formata da connettivo denso, ricco di fibre elastiche, di vasi soprattutto venosi e accumuli linfocitari  mentre mancano le ghiandole in quanto la vagina è lubrificata dal muco cervicale.
• Tonaca muscolare: di spessore ridotto è formata da fibrocellule muscolari lisce a decorso spirale.
• Tonaca avventizia: connette la vagina alle formazioni adiacenti, molto resistente è ricca di fibre elastiche e contiene dei plessi venosi.

 

 

Genitali Esterni

I genitali esterni costituiscono la cosiddetta vulva o pudendo muliebre, e sono situati nella parte anteriore del perineo, fra la radice delle cosce al davanti della sinfisi pubica, e comprendono varie strutture cutanee.

Vascolarizzazione:

• Arterie: arteria femorale ed arteria pudenda interna. Dalla prima originano le arterie pudende esterne, per il monte di Venere, e le labiali anteriori per le grandi labbra. Dalla seconda nascono invece le labiali posteriori per le piccole labbra, la parte posteriore delle grandi labbra e il vestibolo vaginale, l’arteria del clitoride per il clitoride che da come ramo laterale anche quella per il bulbo.
• Vene: quelle che originano dal monte di Venere si gettano nella femorale; quelle di grandi e piccole labbra nella grande safena, alla femorale ed alla pudenda interna dopo aver stabilito anastomosi con i plessi vaginali ed emmorroidario. Le vene del clitoride e dei bulbi fanno capo ad un plesso venoso intermendio, afferente della vena pudenda interna a cui arrivano anche le vene delle ghiandole vestibolari maggiori.
• Linfatici: quelli del monte, delle piccole e delle grandi labbra si portano ai linfonodi inguinali superficiali a cui fanno capo anche quelli del clitoride tranne che per il glande i cui linfatici drenano ai linfonodi inguinali profondi ed agli iliaci esterni. I linfatici delle ghiandole vestibolari maggiori e dei bulbi del vestibolo si pensa facciano capo ai linfonodi inguinali superficiali.

 

Innervazione:

• Rami genitali del plesso lombare e rami perineali del nervo pudendo interno. In tutto il clitoride, soprattutto nel glande, sono presenti numerosissimi corpuscoli sensitivi.

 

Monte del Pube o di Venere

 

Si presenta come una regione triangolare sporgente, situata in corrispondenza del pube, delimitata lateralmente dai due solchi inguinali ed in continuazione superiormente con l’ipogastrio ed inferiormente con le grandi labbra. È formata da una cute spessa con ghiandole sebacee e sudoripare, che prima della pubertà è glabra, mentre nella pubertà si copre di lunghi peli; nell’ipoderma è presente un cuscinetto adiposo di vario spessore.

 

Grandi Labbra

 

Sono due grosse pieghe cutanee che delimitano un’apertura, la rima vulvare; la faccia laterale è separata dalla faccia  mediale della coscia dal solco genitocrurale, la faccia mediale confina con la faccia laterale del piccolo labbro omolaterale attraverso una depressione, il solco interlabiale, la base prende attacco alle branche ischiopubiche tramite fasci di  connettivo, le estremità anteriore e posteriore terminano incontrando la corrispondente del lato opposto formando le commessure vulvari (anteriore e posteriore).

La cute che riveste le parti laterali è fortemente pigmentata, spessa e coperta di lunghi peli, mentre quella mediale, liscia, rosea e glabra, ha l’aspetto di una mucosa.

 

Struttura: sono formate da due strati:

• Cute: ricopre entrambe la facce, su tutte le facce tranne che nella mediale, dove si assottiglia assumendo un aspetto mucoso, è spessa, coperta di peli, ricca di ghiandole sudoripare e sebacee e fortemente pigmentata.
• Sottocute: formato da connettivo è costituito da uno strato superficiale, che si prolunga nella regione sottoinguinale e nel monte, e uno profondo ricco di adipe che costituisce il corpo adiposo delle grandi labbra; i due strati sono separati da una membrana fibroelastica.

 

Piccole Labbra o Ninfee

 

Sono due pieghe cutanee appiattite che si trovano internamente alle grandi labbra, e che delimitano con la loro parte mediale il vestibolo della vagina. La faccia laterale, piana e glabra, guarda verso la faccia mediale del grande labbro da cui è  separata dal solco interlabiale mentre quella mediale, cosparsa di minuscoli tubercoli, forma la parete laterale del vestibolo. La base si perde nella faccia mediale del grande labbro, l’estremità posteriore si unisce a quella controlaterale formando una piega cutanea, il frenulo delle piccole labbra, entro cui è compresa la fossetta navicolare; l’estremità anteriore, a lato del clitoride, si divide in due lamine, una anteriore, che forma il prepuzio del clitoride, ed una posteriore, che forma il frenulo del clitoride.

 

Struttura: sono rivestite da un sottile strato cutaneo pigmentato ma privo di peli e ghiandole sudoripare; sono invece presenti ghiandole sebacee secernenti una sostanza simile allo smegma prepuziale. Profondamente si trova uno strato   di connettivo

denso ricco di fibrocellule muscolari lisce e fibre elastiche riccamente vascolarizzato, cosa che da alle piccole labbra caratteristiche erettili.

 

Vestibolo della Vagina

 

È lo spazio compreso tra le piccole labbra largamente comunicante con l’esterno. La sua volta è costituita dall’avanti dal clitoride, dall’orifizio uretrale esterno e dall’orifizio vaginale che nelle vergini è ristratto dall’imene. Questa è una  membrana che, nelle vergini, separa la vagina dal vestibolo, ha forma più comunemente semilunare anche se può essere circolare, bilobato, cribroso etc. Si rompe con i primi atti sessuali e rimangono presenti solo dei residui che prendono il nome di caruncole imenali.

 

Struttura: ricoperto da cute che prosegue con la mucosa vaginale e uretrale; l’imene è rivestito sulla faccia esterna da sottile epidermide e su quella interna da mucosa vaginale, i due strati sono separati da uno strato di connettivo denso ricco di fibre elastiche, vasi e nervi.

 

Clitoride

 

Il clitoride è un organo erettile paragonabile al pene maschile. Si può suddividere in tre parti: le due radici, formazioni cilindriche omologhi dei corpi cavernosi del pene, che originano dalle branche ischiopubiche per portarsi poi medialmente e in alto e quindi unirsi a livello della sinfisi pubica nel corpo del clitoride, sono rivestite internamente dai muscoli ischiocavernosi. Il corpo del clitoride deriva dall’unione delle due radici, è rivestito da una membrana fibroelastica ed è tenuto in posizione da numerosi legamenti, per un breve tratto si porta in avanti per poi curvare bruscamente in basso in basso e in dietro (angolo del clitoride) per terminare in una formazione leggermente rigonfia, il glande. Il corpo ed il glande sono ricoperti dal prepuzio, una piccola piega dipendende dalle piccole labbra, che non aderisce intimamente all’organo potendo contenere una sostanza caseosa che prende il nome di smegma clitorideo.

 

Struttura: i corpi cavernosi hanno struttura analoga a quelli del pene e sono rivestiti esternamente dalla tonaca albuginea che formano, quando i due margini mediali dei corpi si mettono in contatto, il setto mediano, ampiamente fenestrato

 

Bulbi del Vestibolo

 

I bulbi del vestibolo sono due formazioni ovoidali poste ai lati del vestibolo della vagina e ricoperti dai muscoli bulbocavernosi, formati da tessuto cavernoso a larghe maglie entrano a contatto, nella parte superiore, con i corpi cavernosi del clitoride attraverso il plesso venoso intermedio.

 

Struttura: avvolti da una tonaca albuginea sono formati da tessuto cavernoso a maglie larghe.

 

Ghiandole Vestibolari Maggiori

 

Dette maggiori per distinzione dalle altre piccole ghiandole disperse nel vestibolo, sono analoghe alle ghiandole bulbouretrali del maschio. Si trovano lateralmente e posteriormente all’orifizio vaginale e hanno la forma di una mandorla con diametro massimo di 12-15 mm e peso di 5 g. Sono in rapporto in alto con il trigono urogenitale, nel cui contesto possono trovarsi alcuni dei suoi lobuli ghiandolari, il loro dotto escretore si stacca dalla parte anteromediale e si apre ai lati dell’orifizio vaginale tra piccole labbra ed imene. Nelle giovani queste ghiandole sono piccole e raggiungono la loro massima grandezza a sviluppo sessuale completato, producono un muco chiaro, filante e vischioso.

 

Struttura: sono ghiandole tubuloalveolari a secrezione mucosa divise in lobuli da sepimenti muscolari, lisci e striati, provenienti dai muscoli bulbocavernosi. L’epitelio che riveste i dotti escretori è cilindrico semplice nei dotti minori e si fa pavimentoso composto in quello maggiore.

 

 

Perineo

 

Rappresenta quell’insieme di parti molli rivestite da cute che chiudono inferiormente il piccolo bacino. Ha forma di losanga delimitato anteriormente da due linee che partendo dal margine inferiore della sinfisi pubica giungono alle tuberosità