Apparato respiratorio

• Scheletro osteo-cartilagineo: a livello della radice è costituito dalle ossa nasali, mentre nel dorso e nella base dalle cartilagini laterali, di forma triangolare, cartilagini alari maggiori, a forma di ferro di cavallo che delimitano le narici, cartilagine del setto, di forma quadrangolare (che posteriormente si pone a colmare l’angolo compreso tra la lamina perpendicolare dell’etmoide e il vomere) e varie piccole cartilagini accessorie.
• Muscoli: nasale, depressore del setto, frontale (che si inserisce alla radice del naso) e dal capo angolare del  muscolo quadrato del labbro superiore.
• Cute: che ricopre il naso esterno è sottile e mobile sul piano scheletrico (connettivo lasso), mentre è spessa e molto aderente alla parte cartilaginea (connettivo denso ricco di fibre elastiche); nelle ali la cute è ricca di ghiandole sebacee che si aprono nei follicoli di finissimi peli; in corrispondenza delle narici la cute si riflette per continuare in quella che tappezza il vestibolo.

Cavità nasali

Le cavità nasali sono dei condotti simmetrici allungati sul piano sagittale ed anfrattuosi che si aprono anteriormente con le narici e posteriormente accedono alla faringe tramite le coane. In ogni cavità è possibile individuare una parte anteroinferiore che corrisponde alla parte interna delle ali del naso, detta anche vestibolo del naso, ed una parte posteriore, più ampia detta cavità nasale propriamente detta.

Il vestibolo del naso è una fessura delimitata medialmente dalla cartilagine del setto e dalla parte mediale della cartilagine alare, e lateralmente dalla cartilagine alare stessa; presenta inferiormente lo sbocco all’esterno e

superiormente il tramite per le cavità nasali propriamente dette. L’orefizio superiore è delimitato da un margine mediale, rettilineo, e da uno laterale incurvato a concavità inferiore nel cui terzo anteriore è presente una sporgenza, determinata dal ramo laterale della cartilagine alare, che prende il nome di limen nasi.

Le cavità nasali propriamente dette sono delle fessure molto ristrette (da 1,5 cm a 2-3 mm con alcuni punti in cui le pareti entrano in contatto) scavate sul piano sagittale all’interno del massiccio faciale e tappezzate dalla mucosa nasale che provvede a livellare molte irregolarità che si osservano a livello scheletrico.

Si possono indiviudare nelle cavità:

• Una volta: ristretta formata da dietro in avanti dal corpo dello sfenoide, dalla lamina cribrosa dell’etmoide, dalle pareti laterali della spina nasale del frontale, dalla faccia profonda delle ossa nasali e dalle cartilagini nasali. Nella parte posteriore si trova una fessura verticale a livello del corpo dello sfenoide, che connette le cavità nasali con i seni sfenoidali, detta reccesso sfenoetmoidale.
• Un pavimento: ristretto, formato dai processi palatini del mascellare e dai processi orizzontali delle ossa palatine.
• Una parete mediale: liscia, costituita dalla lamina perpendicolare dell’etmoide, dal vomere e in avanti dalla cartilagine del setto. Talvolta può essere assimetrica a causa di una deviazione del setto che risulta spostato verso uno dei lati fino a mettersi in contatto con una delle pareti laterali della cavità.
• Una parete laterale: risulta molto irregolare a causa della sporgenza, dall’alto verso il basso, dei tra cornetti: superiore, medio ed inferiore che costituiscono il tetto dei rispettivi meati. La sporgenza del cornetto superiore è molto attenuata dal rivestimento mucoso che va a tappezzare un’ampia superficie piana anteriore ad esso; superiormente al cornetto superiore si puù talvolta individuare un rilievo dato dalla conca suprema. Una volta avvolto il cornetto superiore la mucosa si porta a rivestire la parete laterale del meato superiore che contiene gli orifizi delle cellule etmoidali posteriori. Una volta rialzatasi a rivestire il margine libero del cornetto medio la mucosa si flette di nuovo a rivestire il meato medio in cui si trovano l’orifizio del seno mascellare e l’infundibulo che si apre nelle cellule etmoidali anteriori e nel seno frontale. Da quest’ultimo, situato nella parte anterosuperiore del meato medio si diparte una leggera depressione orientata indietro e verso il basso che prende il nome di doccia dell’infundibolo, il cui labbro interno maschera lo sbocco del seno mascellare, al di sopra della quale sporge la bolla etmoidale. Vengono a questo punto tappezzati il cornetto inferiore e il rispettivo meato in cui si trova lo sbocco del canale nasolacrimale; al davanti del cornetti medio ed inferiore è presente una zona triangolare pianeggiante che prende il nome di agger nasi.

Posteriormente le cavità nasali comunicano con la rinofaringe attraverso e coane, due aperture quadrangolari, delimitate superiormente del corpo dello sfenoide, lateralmente dei processi pterigoidei sfenoidali, medialmente dalla parte posteriore del vomere e inferiormente dalla parte orizzontale del palatino.

Vascolarizzazione:

• Arterie: palatina discendente e sfenopalatina (mascellare interna), etmoidali anteriori (oftalmica) e labiale superiore (mascellare esterna).
• Vene: posteriormente sboccano nelle vene sfenopalatine ed in quelle del palato molle e della faringe, anteriormente nella faciale anteriore e superiormente nella oftalmica superiore.
• Linfatici: anteriormente drenano ai linfonodi sottomandibolari mentre posteriormente ai retrofaringei e sternnocleidomastoidei.

Innervazione:

• Nervo etmoidale anteriore e rami nasali del ganglio sfenopalatino.

Struttura: il vestibolo è rivestito da cute sottile, con un ridotto strato corneo, da cui sporgono grossi e rigidi peli detti vibrisse, che rappresentano la prima via di difesa contro l’ingresso di materiale esterno ed a cui sono annesse voluminose ghiandole sebacee e piccole ghiandole sudoripare. Risalendo verso le cavità nasali propriamente dette l’epitelio perde lo strato corneo, si fa batiprismatico pluristratificato, scompaiono peli e ghiandole sebacee e sudoripare che sono sostituite dalle tubuloacinose composte della mucosa respiratoria.

Le cavità nasali propriamente dette presentano invece due tipi di mucosa:

• Mucosa respiratoria: occupa la maggior parte della superficie, ha la funzione di riscaldare e umidificare l’aria, ha colorito roseo ed è coperta da uno spesso film di muco in modo particolare a livello del meato medio e superiore, del cornetto medio e della parte inferiore del setto. È costituita da un’epitelio di rivistimento cilindrico, pluriseriato e dotato di ciglia vibratili con intercalate cellule caliciformi mucipare; epitelio pavimentoso è presente sono nelle cellule particolarmente esposte come quelle che ricoprono i cornetti. La lamina propria risulta lassa nella parte superficiale, dove contiene aggregati linfoidi e ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista, e densa in quella profonda che aderisce al piano osseo. La vascolarizzazione è molto ricca soprattutto nel meato inferiore e nella parte media del setto dove può anche costituire plessi erettili. Le arterie attraversano la lamina connettivale perpendicolarmente e formano una fitta rette sottoepiteliale ed una nello strato ghiandolare che si anastomizza più volte con piccoli rami venosi, concentrati soprattutto nei cornetti medio ed inferiore dove forma un ricco plesso superficiale. A livello del passaggio tra vestibolo e cavità nasali (locus Valsavae) si trovano inoltre papille contenenti capillari che si spingono nell’epitelio fin quasi in superficie e possono dare luogo ad emmoragie nasali. Questo ricco complesso vascolare è regolato da fibre ortosimpatiche (dal ganglio cervicale superiore) ad azione vasocostrittrice e parasimpatiche (dal ganglio pterigopalatino) ad azione vasodilatatrice ed eccitosecretrice.
• Mucosa olfattiva:  tappezza la volta della cavità nasale sino alla faccia superiore del cornetto superiore è formata   da una lamina propria e da un epitelio di rivestimento formato da tre tipi cellulari:
• Cellule olfattive: sono cellule nervose capaci di recepire gli stimoli odorosi, hanno corpo allungato con nucleo globoso, numerosi mitocondri, Golgi sviluppato e rari ribosomi. Dal citoplasma si dipartono due digitazioni: una che va fino alla superficie dell’epitelio dilatandosi in un bottone, o vescicola olfattiva, da cui si dipartono una ventina di peluzzi olfattivi immersi in un film glicoproteico che lega gli stimoli odorosi ed è riconosciuto da uno specifico recettore di membrana; ed uno che invece scende nella lamina propria per continuare in un filuzzo del nervo olfattivo costituendo così il neurite della cellula olfattiva.
• Cellule di sostegno: intercalate tra le cellule olfattive a cui aderiscono mediante stretti quadri di chiusura, insieme alle ghiandole olfattive della lamina propria partecipano alla produzione del film glicoproteico  che ricopre la mucosa.
• Cellule basali: piccole ed a contatto con la lamina basale avvolgono i neuriti delle cellule olfattive.

La lamina propria della mucosa olfattiva risulta invece formata da connettivo denso con ricchi plessi linfocitari. Contiene al suo interno anche i filamenti del nervo olfattivo e le ghiandole olfattive tubuloalveolari semplici a secrezione mista.

Cavità Paranasali

Le cavità paranasali sono cavità pneumatiche che si aprono nelle nasali propriamente dette. Il loro significato non è ben chiaro, ma sembra servano a rendere più leggero il massiccio faciale e che partecipino ai fenomeni di risonanza per la fonazione.

• I seni frontali: sono scavati nell’osso frontale, al di sopra del tetto dell’orbita; hanno forma di piramide triangolare con apice laterale e base mediale; hanno una altezza di circa 2 cm, una larghezza di 2.5 cm e uno spessore di 1,5 cm. La parete anteriore corrisponde largamente alla regione sopraccigliare ed il limite laterale è segnato dall’incisura sottorbitaria, quella posteriore risulta più sottile ed è in rapporto con le meningi del polo frontale telencefalico mentre quella mediale corrisponde al setto che separa i due seni che molto spesso risultano asimmetrici. La parete inferiore si può invece dividere in due parti: una orbitaria, laterale, e una mediale o etomoidale in cui si trova lo sbocco del canale che collega il seno al meato medio e che risulta segnata dalla sporgenza di alcune delle cellule etmoidali anteriori.
• I seni mascellari: o antri di Higmoro, contenuti nel corpo dell’osso mascellare, sono i più voluminosi tra le cavità paranasali e si aprono nel meato medio a livello della doccia dell’infundibolo. Hanno la forma di piramidi triangolari, di dimensione variabile, con la base mediale e l’apice laterale; sono delimitati in basso e in avanti dalla fornice del vestibolo della bocca, al di sopra dell’arcata alveolodentale, in alto al pavimento dell’orbita, medialmente alla parte centrale del meato medio e inferiore, posteriormente alla fossa pterigopalatina e al limite anteriore dello sfenoide. Lo sbocco del canale mascellare si trova nella parte alta della parete mediale del seno e questo spesso non consente il drenaggio naturale di sostanze accumulate all’interno del seno stesso.
• I seni sfenoidali: di forma cuboide, sono contenuti nel corpo dell’osso sfenoide e, come i seni frontali, sono  separati dal un setto che spesso è asimmetrico. Hanno le dimensioni di una nocciola e corrispondono in avanti (dove si trova l’orifizio di sbocco) alla volta delle cavità nasali, indietro alla sella turcica ed alla lamina quadrilatera, inferiormente alla parte anteriore della volta faringea e lateralmente al seno cavernoso e i suoi annessi vascolari.
• Le cellule etmoidali: consistono in numerose cellette contenute nelle masse laterali dell’etmoide, fra cavità nasali ed orbitarie. Le anteriori e le medie comunicano con il meato medio, mentre le posteriori con quello superiore.

Struttura: la mucosa nelle cavità paranasali risulta più sottile di quella nasale e strettamente aderente al periostio, ha epitelio cilindrico semplice con ciglia vibratili ed intercalate cellule caliciformi mucipare. Non si trovano inoltre ghiandole, noduli linfatici e grossi plessi venosi.

Laringe

Condotto impari e mediano, segue alla faringe e continua con la trachea. Serve al passaggio dell’aria inspirata e alla fonazione ed è provvista di un dispositivo di chiusura per impedire il passaggio al bolo alimentare.

Occupa posizione mediana nel collo e si estende dalla 4° al margine inferiore della 6° vertebra cervicale per una lunghezza di circa 4 cm; di 4 cm è anche la larghezza e di 3,6 il diametro anteroposteriore. Queste dimensioni sono  minori nell’infanzia e si accrescono in fase puberale soprattutto nel maschio, mentre nella femmina l’organo risulta più corto e più largo.

Ha forma di piramide tronca con base superiore e apice inferiore e ha rapporti:

Anterolateralmente: lobi laterali ghiandola tiroide, muscoli sottoioidei, platisma e cute.

Anteriormente: sporge nella cute con la prominenza laringea formata dalla convergenza delle due facce anterolaterali della cartilagine tiroide.

Posteriormente: faringe a cui è unita da connettivo lasso e vista la convessità della faccia posteriore sporge sulla parete di questa. Vicino ai margini posteriori decorrono la carotide comune, la giugulare interna e il nervo vago.

Superiormente: dietro la radice posteriore della lingua. Inferiormente: continua nella trachea.

L’apertura superiore della laringe è detto adito laringeo ed è un’apertura ovoidale fortemente inclinata dall’alto al basso e  dal davanti al dietro e contiene l’apertura superiore o adito laringeo che è delimitato anteriormente dal margine libero dell’epiglottide e lateralmente dalle pieghe ariepiglottiche che, posteriormente, delimitano la fessura interaritenoide in corrispondenza della quale la mucosa forma la piega interaritenoidea.

L’apice è invece un’apertura arrotondata che mette in continuità la laringe con la trachea a livello del limite fra 6° e 7° vertebra cervicale.

I mezzi di fissità della laringe sono dati dalla continuità di questa con faringe e trachea e dai muscoli e legamenti che la connettono ad osso ioide, superiormente, e torace, inferiormente.

La laringe è fondamentalmente costituita da vari pezzi cartilaginei articolati tra loro per contiguità o a distanza tramite legamenti che li connettono anche agli organi vicini. Questo complesso viene poi saldato da membrane elastiche che in più punti fissano le cartilagini, il tutto è poi rivestito di mucosa.

CARTILAGINI

Cartilagine Tiroide: la più grande, impari, si trova nella parte anteriore, laterale e superiore della laringe sotto l’osso ioide e sopra la cartilagine cricoide. Ha forma di scudo costituito da due lamine quadrilatere verticali, destra e sinistra, che si uniscono medialmente (con angolo retto nel maschio, ottuso nella femmina) dando origine alla prominenza laringea (o  pomo d’Adamo). In ogni lamina si distinguono una faccia laterale, piana e percorsa da una cresta, linea obliqua, che inizia  in alto e posteriormente con il tubercolo tiroideo superiore e termina in basso e anteriormente con quello inferiore dividendo la faccia in due parti: anteriore, più estesa, che da inserzione al muscolo tiroioideo ed una posteriore, meno estesa, in cui si inseriscono sternotiroideo e costrittore inferiore della laringe; e una faccia mediale liscia e lievemente concava.

Il margine superiore, orizzontale e ondulato, presenta una depressione sulla linea mediana detta incisura tiroideaquello posteriore verticale rettilineo, quello inferiore ha un piccolo rilievo detto tubercolo tiroideo, quello posteriore è rettilineo e verticale.

Dove i margini superiore ed inferiore incontrano il margine posteriore si formano rispettivamente il corno tiroideo superiore, di circa 2 cm, che da inserzione al legamento tiroioideo e il corno tiroideo inferiore, di circa 5-8 mm, che presenta sulla faccia mediale una superficie articolare per la sottostante cartilagine cricoide.

La cartilagine tiroide è di tipo ialino e può subire col tempo una parziale ossificazione.

Cartilagine Cricoide: è l’elemento fondamentale della laringe in quanto dà attacco a tutte le altre cartilagine e a molti muscoli laringei: si trova sotto la cartilagine tiroide e sopra il primo anello tracheale a cui è unita dal legamento cricotracheale.

Ha la forma di un anello con castone con l’arco posteriore e la lamina anteriore.

La lamina presenta nel mezzo una prominenza verticale detta cresta della lamina, ai lati della quale si trovano due depressioni (fosse della lamina), mentre nella parte postero-laterale, dove la lamina continua con l’arco, si trovano le faccette articolari per la cartilagine tiroide. La superficie interna è liscia e leggermente concava nella parte alta della lamina. Il margine superiore è obliquo in alto ed indietro nell’anello, dove si attacca la membrana cricotiroidea, e orizzontale nella lamina dove si trovano due faccette articolari per le cartilagini aritenoidi; il margine inferiore invece, per lo più orizzontale, presenta un rilievo anteriore mediano e due rilievi laterali al termine dell’arco. Anche questa cartilagine è di tipo ialino e può andare incontro a ossificazione.

Cartilagini Aritenoidi: sono due piccole cartilagini poste sulla parte posterosuperiore della laringe e si articolano con le faccette articolari della lamina cricoidea. Hanno forma di piramide triangolare con base rivolta in basso e che presenta, oltra alla faccetta articolare cricoidea, due prolungamenti, uno diretto indietro ed in fuori, detto processo muscolare, e uno rivolto in avanti e allungato, detto processo vocale, che con il suo apice prosegue nel legamento vocale. La faccia posteriore è concava ed accoglie il muscolo aritenoideo trasverso, quella anterolaterale presenta due fossette, divise da un rilievo concavo in alto (cresta arcuata), la fossa triangolare, superiormente, e quella oblunga in cui si inserisce il muscolo vocale; superiormente alla fossa triangolare è presente un rilievo detto collicolo. La faccia mediale è piana mentre l’apice risulta incurvato indietro e si unisce alla cartilagione corniculata. L’apice ed il processo vocale sono di cartilagine elastica, il resto di ialina.

Cartilagine Epiglottide: impari e mediana, ha la forma di una fogliola con picciolo, il quale è unito all’angolo cartilagine tiroide, rispetto alla quale è posteriore, per mezzo del legamento tireoepiglottico. A riposo essa è rivolta dal basso in alto e dal davanti all’indietro; la sua faccia anteriore è unita alla parte faringea della lingua dalle pliche glossoepiglottiche, nella metà superiore è rivestita da una mucosa che fa seguito a quella della bocca e nella parte inferiore è coperta dal tessuto adiposo che riempie lo spazio tiroioepiglottico; la parete posteriore è invece ricoperta dalla mucosa laringea e presenta nella metà inferiore il tubercolo epiglottico, a cui fa seguito il picciolo, e su tutta la superficie numerose fossette nelle quali si annidano le ghiandole della tonaca mucosa. Il margine suoperiore è convesso e presenta una leggera depressione nel mezzo  e continua con i margini latarali che sono dentellati per dare attacco alle pieghe ariepiglottiche.

La sua funzione è quella di valvola che chiude l’adito laringeo al momento della deglutizione ed è formata da cartilagine elastica.

Cartilagini Corniculate: di tipo elastico, sono piccoli coni incurvati ad uncino in dentro ed indietro ritenute porzioni delle aritenoidi resesi indipendenti.

Cartilagini Cuneiformi: di tipo elastico, a volte assenti, e contenute all’interno delle pieghe ariepiglottiche in cui determinano dei rilievi (tubercoli cuneiformi) sono ritenute parti distaccatesi della epiglottide.

ARTICOLAZIONI:

• Cricotiroidee: permettono alla tiroide movimenti di rotazione in avanti ed indietro e di scivolamento verso l’alto e verso il basso.
• Cricoaritenoidee: permettono alle aritenoidi di alzarsi, di abbassarsi e di inclinarsi avanti ed indietro rispetto alla cricoide.
• Aricorniculate: i due capi articolari si fondono nel vecchio.

LEGAMENTI INTRINSECI:

• Cricocorniculato o giugiale: parte dal margine superiore della lamina cricoide e, biforcandosi, raggiunge l’apice delle due cartilagini corniculate.
• Tireoepiglottico: fissa il picciolo dell’epiglottide all’angolo diedro della cartilagine tiroide.

MEMBRANE

• Membrane quadrangolari: pari, si estendono sotto la mucosa dai margini laterali dell’epiglottide alla faccia mediale delle aritenoidi e curniculate. Il margine superiore delle membrane, inspessito, forma il legame ariepiglottico; quello inferiore, anch’esso inspessito, costituisce invece il legame ventricolare che rappresenta lo scheletro fibroso della corda vocale superiore o falsa.
• Membrane elastiche della parte media della laringe: formano da ogni lato un diverticolo (di Morgagni) tappezzato di mucosa.
• Membrane elastiche della parte inferiore della laringe: costituiscono i due coni elastici, ciascuno dei quali, di forma triangolare, si fissa superiormente al margine inferiore della tiroide ed inferiormente al margine superiore della cricoide. Il suo margine superiore, inspessito, decorre dal processo vocale aritenoideo fino all’angolo dietro della tiroide, costituendo lo sceletro fibroso delle corde vocali vere.

LEGAMENTI ESTRINSECI:

• Membrana tiroioidea: fibroelastica, tesa tra il margine superiore e le grandi corna dell’osso ioide al margine superiore e ai corni superiori della tiroide. È inspessita nel mezzo e nei lati formando il legamento tiroioideo mediale e i due laterali all’interno dei quali si trovano le cartilagini triticee.
• Legamento cricotracheale: teso tra il margine inferiore della cricoide e quello superiore del primo anello tracheale.
• Legamento ioepiglottico: teso tra il corpo dell’osso ioide e la faccia anteriore dell’epiglottide.
• Legamento glossoepiglottico: fissa l’epiglottide alla lingua e solleva la plica glossoepiglottica mediana.
• Legamento faringoepiglottico: teso tra la faringe e il fargine laterale dell’epiglottide. MUSCOLI INTRINSECI:

• Muscolo cricotiroideo: sulla faccia anterolaterale della laringe, ha forma di triangolo, con apice che si inserisce nell’arco cricoideo e la base che raggiunge il margine inferiore della tiroide. Si divide in due fasci, uno mediale, verticale, (fascio retto) e uno laterale, obliquo, (parte obliqua). Prendendo punto fisso la tiroide spinge indietro la cricoide e le aritenoidi, prendendo punto fisso la cricoide porta aventi ed in basso la tiroide; in entrambi casi tende le corde vocali (Muscolo tensore delle corde vocali).
• Muscolo circoaritenoideo anteriore: pari e simmetrici hanno forma triangolare, originano dalla fossa della lamina cricoide e portandosi in alto e lateralmente si inseriscono al processo muscolare aritenoideo. Portano medialmente ed in basso i processi muscolari facendo dilatare ed alzare i processi vocali, dilatando la rima glottidea.
• Muscolo cricoaritenoideo laterale: pari e simmetrici originano dal margine superiore dell’arco cricoideo al  processo muscolare aritenoideo. Contraendosi portano il processi muscolari lateralmente e di conseguenza quelli vocali si spostano medialmente restringendo la rima.

• Muscolo tiroaritenoideo: pari e simmetrici originano nei due terzi inferiori della faccia posteriore della tiroide e sul legamento cricotiroideo, da qui si portano in alto ed indietro decorrendo nella compagine della corda vocale e si inseriscono sul margine laterale della fossa oblunga e sul processo vocale dell’aritenoide. Con la sua contrazione tende la corda vocale e la adduce costringendo la rima della glottide.
• Muscolo aritenoideo obliquo: pari e simmetrico sovrasta il muscolo cricoaritenoideo posteriore, origina sul processo muscolare dell’aritenoide di un lato e, incrociando il muscolo controlaterale, si inserisce nell’apice dell’aritenoide dell’altro lato. Contraendosi restringe l’adito e il vestibolo laringeo.
• Muscolo aritenoideo trasverso: impari è ricoperto posteriormente dai due obliqui e risulta teso tra i margini laterali delle aritenoidi, contraendosi restringe l’adito ed il vestibolo laringeo.
• Muscolo ariepiglottico: pari e simmetrico, origina dalla parte alta del margine latarale delle aritenoidi e si inserisce sul margine laterale dell’epiglottide. Contraendosi tira in basso l’epiglottide e chiude l’adito laringeo.

Tutte queste strutture vanno a delimitare esternamente una cavità tappezzata di mucosa divisibile in varie parti:

• Istmo superiore della laringe: ha contonorno ovale con asse maggiore anteroposteriore e obliquo in basso ed indietro. È delimitato anteriormente dal margine libero dell’epiglottide e lateralmente e posteriormente dalle pieghe ariepiglottiche che nel tratto posteriore contengono le cartilagini cuneiforme e corniculata.
• Cavità della laringe: è divisa da ciascun lato da due rilievi antero posteriori, due superiori o pieghe ventricolari e due inferiori o corde vocali che permettono di dividere la cavità laringea in tre parti:
• Vestibolo laringeo: compreso fra l’adito laringeo e la rima del vestibolo posta tra le pieghe ventricolari.
• Segmento medio: compreso tra le pieghe ventricolari e le corde vocali presenta, lateralmente, una fessura che immette in un diverticolo della cavità, il ventricolo laringeo. Le pieghe ventricolari delimitano la rima del vestibolo, sono tese tra l’angolo della tiroide fino alle pieghe ariepiglottiche date dalle aritenoidi; contengono nel loro spessore il legamento ventricolare, il muscolo ventricolare e le ghiandole laringee medie. Le pieghe vocali, tese dall’angolo della tiroide (2,5 mm sotto le pieghe ventricolari) e il processo vocale delle aritenoidi, contengono al loro interno il legamento vocale e delimitano la rima della glottide. Questo è il punto più ristretto della cavità, ha forma triangolare ad apice anteriore, e la sua ampiezza è molto variabile in base al sesso ed alle diverse fasi della respirazione e della fonazione.
• Segmento inferiore: o sottoglottico, è compreso tra la glottide ed un piano passante per il margine inferiore della cricoide dove assume una forma cilindrica.

Vascolarizzazione:

• Arterie: laringea superiore e cricoidea (rami tiroidea superiore) e laringea inferiore (ramo tiroidea inferiore)
• Vene: fanno capo attraverso le tiroidee superiori alla giugulare interna ed attraverso le tiroidee inferiori alle veme omonime.
• Linfatici: quelli della parte sopraglottica fanno capo ai linfonodi giugulari interni mentre quelli della parte sottoglottica terminano ai linfonodi giugulari, sopraclaveari e sottosternocleidomastoidei.

Innervazione:

• Sensitiva: laringeo superiore.
• Motoria: laringeo superiore (muscolo cricotiroideo) e laringeo inferiore (tutti gli altri).
• Ortosimpatica e parasimpatica: dal vago che contiene anche fibre dell’ortosimpatico toracolombare.

Struttura: la tonaca mucosa è formata da un epitelio di rivestimento e da una tonaca propria. L’epitelio è cilindrico pluristratificato e dotato di ciglia vibratili e cellule caliciformi mucipare tranne che sulla faccia anteriore dell’epiglottide e  su parte della sua faccia posteriore, sui labbri vocali e nei pressi dell’adito laringeo dove l’epitelio si fa pavimentoso stratificato con la presenza di calici gustativi. La lamina propria è sottile, ricca di fibre elastiche e sollevata in papille, contiene linfociti che, nella parte superiore del ventricolo laringeo, si organizzano in noduli formando la tonsilla laringea. In questo strato si trovano anche delle ghiandole tubuloacinose a secrezione sierosa, mucosa e mista che si possono distinguere in tre gruppi: uno anteriore impari, le ghiandole anteriori, che occupano le nicchie dell’epiglottide; uno impari, le ghiandole posteriori, affondate nel muscolo aritenoideo trasverso e un gruppo pari, occupante lo spessore della piega ventricolare.

Trachea

Il bronco destro ha calibro maggiore del sinistro (15 mm contro 11 mm) e lunghezza minore (2 cm contro 5 cm), questo perchè il polmone destro è più grande e quindi necessita di una maggiore ventilazione.

Il punto di inizio dei due bronchi è segnato internamente da una cresta sagittale che prende il nome di sprone tracheale. Entrambi entrano nella formazione dei peduncoli polmonari contraendo pertanto rapporti con arterie e vene polmonari, arterie e vene bronchiali, rami bronchiali del vago e plesso cardiaco; il bronco sinistro è inoltre scavalcato dall’arco aortico ed è incrociato posteriormente dall’esofago, il bronco destro invece ha rapporto posteriore con la vena azigos che descrive attorno ad esso un arco prima di gettarsi nella vena cava superiore, che contrae rapporto anteriore con lo stesso bronco.

Vascolarizzazione:

• Arterie: arterie bronchiali.
• Vene: vene bronchiali.
• Linfatici: drenano ai linfonodi cervicali profondi, tracheali e bronchiali.

Innervazione:

• Plessi polmonari anteriore e posteriore (vago e ortosimpatico).

Struttura: è uguale per trachea e bronchi che hanno uno scheletro costituito in avanti e sui lati da anelli cartilaginei che si interrompono dorsalmente dove la parete si fa membranosa, questi anelli sono contenuti in una tonaca fibrosa contenente mucosa e sottomucosa che, posteriormente, si arricchisce di una componente muscolare. La tonaca mucosa anteriormente è liscia mentre nella parte membranosa si solleva in pieghe longitudinali, è costituita da un epitelio cilindrico pluristratificato dotato di ciglia, che creano una corrente di muco diretta all’esterno, cellule con orletto a significato sconosciuto e ghiandole caliciformi mucipare. La lamina propria è ricca in fibre elastiche soprattutto posteriormente ed è attraversata da dotti di ghiandole e linfatici conteneuti nella sottomucosa, sottile anteriormente e spessa posteriormente, che in una matrice di connettivo lasso e tessuto adiposo contiene i corpi delle ghiandole tracheali tubuloacinose a secrezione mista, sierosa e mucosa. Lungo la parete pasteriore si rileva anche una componente muscolare liscia e trasversale, il muscolo tracheale, che si inserisce tra gli anelli tracheali e i legamenti anulari dietro ai quali si estende un secondo muscolo teso tra trachea ed esofago, il muscolo tracheoesofageo. La tonaca fibrosa è formata da connettivo denso ed elastico e circonda gli anelli cartilaginei aderendovi strettamente e formado i legamenti anulari.

Polmoni

I polmoni sono gli organi in cui avvengono gli scambi gassosi fra aria e sangue (ematosi); in numero di due, destro e sinistro, sono contenuti nelle logge pleuropolmonari della cavità toracica separate medialmente de una zona detta  mediastino da cui arrivano ai polmoni i bronchi, i vasi e i nervi che costituiscono il peduncolo polmonare.

Le logge pleuropolmonari saranno pertanto delimitate lateralmente dalle coste e dai muscoli intercostali, medialmente dal mediastino, inferiormente dal diaframma e superiormente dagli organi dell’apertura superiore del torace (plesso brachiale, muscolo scaleno anteriore e vasi succlavi).

I polmoni sono avvolti da una sierosa, la pleura, costituita da due foglietti: uno viscerale, che aderisce alla superficie dell’organo, e uno parietale che tappezza la superficie delle logge polmonari. Tra i due foglietti, che si continuano a livello dell’ilo, si delimita la cavità pleurica chem avendo pressione negativa, conente l’espansione dei polmoni durante l’inspirazione.

I polmoni hanno una altezza, in stato di media estensione, di circa 25 cm, un diametro anteroposteriore di 16 e uno trasverso di 11 a destra e 8 a sinistra; nella femmina i valori sono lievemente inferiori che nel maschio.

Il volume è di 1600 cm3 nel maschio e 1300 cm3 nella femmina ed il peso di circa 680 gr per il polmone destro e 620 per il sinistro; il polmone che non ha respirato va a fondo, quello che ha respirato, per il contenuto d’aria che abbassa il peso specifico, galleggia (prova della docimasia idrostatica) e la quantità d’aria che può essere assunta è di 5 o 6 litri in inspirazione forzata e 3,5 in inspirazione ordinaria mentre l’aria che viene inalata ed emessa con una respirazione è di circa mezzo litro.

Il colore dei polmoni varia con l’età: prima della nascita è rosso bruno, nell’infanzia è roseo, mentre nell’adulto diventa grigio biancastro con macchie scure, dovute all’accumulo di pigmenti nel connettivo interstiziale, per arrivare al grigio ardesia del polmone di un anziano. La consistenza del polmone che ha respirato è molle e spugnosa e presenta crepitio alla compressione, esso possiede inoltre un alto gradi di elasticità che permette il ritorno elastico dell’espirazione.

Il polmone ha forma di cono a cui è stata asportata la parte mediale per mezzo di un piano di taglio verticale concavo medialmente. Si distinguono pertanto:

• Una base: o faccia diaframmatica, di forma semilunare concava medialmente e inclinata in basso ed indietro, poggia e si modella sul diaframma, e da questo è separata a destra del lobo destro del fegato, dal rene e dal surrene destro, a sinistra dal lobo sinistro del fegato, dallo stomaco e dalla milza e posteriormente sal rene e dal surrene sinistro. A sinistra è costituita solo dal lobo inferiore, a destra anche quello medio entra nella sua formazione.
• Una faccia laterale: o costovertebrale, la più estesa, convessa, si estende, in avanti, fin quasi alla linea mediana, e posteriormente fino ai corpi delle vertebre toraciche. Posteriormente è accolta nella doccia polmonare del torace e presenta, superiormente, le impronte lasciate dalle coste. Attraverso la pleura viscerale è in rapporto con quella parietale e con la fascia endotoracica.
• Una faccia mediale: o mediastinica corrisponde al mediastino. Concava e verticale, compresa tra il margine anteriore e posteriore, presenta nel suo punto di mezzo, leggermente più spostato verso la parte posteriore, un’area infossata, l’ilo polmonare, in cui entrano nella compagine del polmone i bronchi, le arterie e ne escono le vene ed hanno sede dei linfonodi detti appunto ilari. A destra l’ilo ha forma rettangolare mentre a sinistra di racchetta con manico rivolto in basso. Qui si ha inoltre la riflessione delle pleura parietale in pleura viscerale e da qui i due foglietti si prolungano verso il basso sino al diaframma formando i legamenti triangolari dei polmoni, o legamenti polmonari, che individuano sulla faccia mediale una zona preileare e una retroileare. In posizione immediatamente posterosuperiore dell’ilo dei due polmoni si trovano due depressioni arcuate che corrispondono a sinistra all’arco aortico, più marcata, e a destra all’arco dell’azigos. Sul polmone destro si trovano inoltre, superiormente all’ilo, le impronte della vena cava superiore e del tronco branchiocefalico destro, ed inferiormente quello della vena cava inferiore. Sul polmone sinistro invece, inferiormente all’ilo, è presente l’impronta esofagea.
• L’apice del polmone è tutta quella zona che si trova al di sopra della 2° costa e si presenta come un cono arrotondato; medialmente l’apice è incrociato all’arteria succlavia che vi lascia un impronta, anteriormente è invece in rapporto con l’arteria intercostale suprema e la toracica interna, posteriormente col ganglio cervicale inferiore dell’ortosimpatico e superiormente con plesso brachiale.
• Margine posteriore: arrotondato e sinuoso va sfumando nell’avvicinarsi al margine inferiore.
• Margine anteriore: sottile, inizia sotto l’apice e a sinistra presenta inferiormente l’incisura cardiaca dovuta alla presenza del cuore. Nel continuare con il margine inferiore determina una sporgenza, la lingula, che ricopre l’apice cardiaco.
• Margine inferiore: ha forma semilunare con un tratto mediale concavo e uno laterale convesso, separa la base dalle facce costovertebrale e mediastinica.

La superficie del polmone è percorsa da scissure che si approfondano fino all’ilo e dividono l’organo in lobi. A destra le scissure sono due: una principale o scissura obliqua che origina dalla parte superiore dell’ilo e, portandosi in alto e indietro, scavalca il margine posteriore arrivando sulla faccia posteriore. Qui ripiega e la percorre obliquamente verso il basso fino a raggiungere la base anteriormente per poi attraversarla e tornare sulla faccia mediale fino alla parte inferiore dell’ilo. La scissura secondaria o orizzontale invece origina da quella principale sulla faccia laterale a livello della 4° costa e, attraversando orizzontalmente la faccia laterale, oltrepassa il margine anteriore per arrivare, con leggera obliquità verso l’alto, all’ilo. Vista la presenza di due scissure il polmone destro sarà pertanto diviso in tre lobi: superiore, medio ed inferiore.

Il polmone sinistro, invece, presenta una sola scissura corrispondente a quella obliqua che lo divide in due lobi: superiore ed inferiore. Talvolta a destra può essere presente un quarto lobo detto retrocardico.

I lobi rappresentano solo una prima divisione dei polmoni in parti che sono funzionalmente indipendenti tra loro, avendo una vascolarizzazione e una ventilazione propria: sempre in rapporto a questi parametri è inoltre possibile dividere in polmoni in varie zone o segmenti polmonari indipendentile une dalle altre per la presenza di un’arteria e un bronco zonali, con l’evidente vantaggio di sacrificare, in condizioni di asporto per patologie il minimo indispensabile del parenchima. In ciascun polmone si distinguono dieci zone:

• Polmone destro:

Lobo superiore: apicale, posteriore e superiore. Lobo medio: laterale e mediale.

Lobo inferiore: apicale, basale interno, basale esterno, basale anteriore, basale posteriore.

• Polmone sinistro:

Lobo superiore: apicale, posteriore, anteriore, linguale superiore e linguale inferiore Lobo inferiore: apicale, basale interno, basale esterno, basale anterioree basale posteriore.

I polmoni, nel vivente e in stato di media distensione, si estendono con l’apice fino a 1-3 cm oltre la clavicola: esso è quindi palpabile a livello soprascapolare ed è allo stesso livello per tutti e due i polmoni.

Il margine anteriore inizia dietro l’articolazione sternoclavicolare; nel polmone sinistro decorre verticale dietro lo sterno, a sinistra della linea mediana, fino alla 4° cartilagine costale sinistra dove devia verso l’esterno lasciando spazio all’incisura cardiaca e tornando medialmente a livello della 6° cartilagine costale dove si unisce al margine inferiore. Nel polmone  destro invece il margine anteriore discende dietro il manubrio sternale fino alla seconda articolazione condrosternale dove supera la linea mediana, spostandosi verso sinistra, e discendendo verticalmente fino alla 6°-7° cartilagine costale dove trapassa nel margine inferiore.

Il margine inferiore inizia a destra a livello dell’estremità sternale della 6°-7° cartilagine costale, a sinistra a livello del terzo laterale della 6° cartilagine costale, e da qui si porta prima lateralmente e verso il basso e poi indietro orizzontalmente. A livello della linea ascellare media il margine inferiore risulta in corrispondenza della 7° costa, sulla linea angoloscapolare della 9° costa e sulla linea paravertebrale della 11° costa.

La posizione del margine inferiore cambia nelle diverse fasi della respirazione, dal momento che l’aumento di volume dei polmoni avviene soprattutto in senso verticale, grazie all’ampio seno pleurale costodiaframmatico che in media distensione  è occupato solo per 3-4 cm, con altri 5-6 cm di spazio sopra il margine pleurale.

Vascolarizzazione:

• Funzionale: è data dai vasi polmonari che costituiscono la piccola circolazione, entrano nei polmoni a livello dell’ilo con i due rami, destro e sinistro, dell’arteria polmonare. Da qui si ramificano, decorrendo accollati ai vasi bronchiali, fino a dare arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i condotti alveolari. Questi ramuscoli  si risolvono infine in capilari contenuti nelle pareti degli alveoli da cui originano venule che decorrendo nei setti interlobulari e si riuniscono in rami sempre maggiori, che accompagnano i bronchi, fino a costituire due vene polmonari per ciascun polmone che vanno poi ad aprirsi nell’atrio sinistro del cuore.
• Nutritizia: è data dalle arterie bronchiali che originano dall’aorta toracica nel numero di due per il polmone sinistro e una per il destro. Dopo aver fornito ramuscoli per le formazioni del peduncolo penetrano nel parenchima polmonare e, seguendo l’arborizzazione bronchiale, si dividono fino a dare ramuscoli terminali per i bronchi intralobulari dove formano una rete supergiciale mucosa e una profonda per ghiandole e muscoli. I capillari di questo sistema si riuniscono poi in vene di cui, quelle provenienti dai bronchi più sottili, si aprono direttamente nelle vene polmonari mentre quelle dei bronchi più grossi sfociano nelle vene bronchiali tributarie delle vene  azigos ed emiazigos. I due sistemi sono riccamente anastomizzati tra loro.
• Linfatici: si distinguono in linfatici superficiali, al di sotto della pleura, che drenano ai linfonodi ilari e del peduncolo, ed in linfatici profondi che originando dalla parete dei bronchi fanno capo, attraverso piccoli linfonodi intrapolmonari, a quelli ilari e del peduncolo.

Innervazione:

• Dal plesso polmonare anteriore e posteriore formato dal vago e dall’ortosimpatico toracolombare con i primi 4-5 gangli toracici. Il parasimpatico ha fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici mentre l’ortosimpatico ha funzione inversa. Pertanto durante l’inspirazione prevarrà l’azione vasodilatatrice del vago e broncodilatatrice dell’ortosimpatico e viceversa in espirazione.

Struttura: ciascun lobo o zona polmonare comprende centinaia di entità indipendenti tra loro connesse, i lobuli polmonari, osservabili anche ad occhio nudo in quanto separati da sottili linee fortemente pigmentate. Ciascuno di essi è poi formato da 10-15 acini polmonari a cui fanno capo le ramificazioni bronchiali terminali. Questi rappresentano il quinto grado di ramificazione del bronco principale che si sarà già diviso in bronchi di primo ordine, per i lobi; bronchi di secondo ordine, che forniscono le zone, così nominati se derivano da un bronco di primo ordine, in caso derivino dal bronco principale sono detti bronchi zonali; un terzo grado di divisione è dato dai bronchi lobulari per i lobuli, all’interno dei quali si ha un ulteriore ramificazione di quarto grado ed infine di quinto con i bronchioli terminali. Queste ramificazioni la parte intrapolmonare dell’albero bronchiale. Arterie bronchiali, vasi polmonari, linfatici e nervi si ramificano seguendo la divisione dell’albero bronchiale tenuti assieme da setti connettivali. Le prime ramificazioni dei bronchi principali sono monopodiche, il collaterale si stacca cioè ad angolo acuto non facendo perdere l’individualita al bronco originario ma diminuendone solo il calibro; già a partire dalla divisione dei bronchi di primo ordine se ne ha una di tipo dicotomico, cioè ogni ramo si sdoppia in due di calibro uguale che formano tra loro un angolo ottuso.

I bronchi principali hanno struttura simile a quella tracheale, con il procedere delle divisioni e la diminuzione di calibro si  ha la progressiva diminuzione della componente cartilaginea, fino a scomparire, mentre aumentano le fibre elastiche e muscolari disposte circolarmente o a spirale. L’epitelio di rivestimento diventa basso e semplice, la lamina propria  contiene

abbondanti fibre elastiche e linfociti mentre la sottomucosa accoglie in più punti gli acini delle ghiandole bronchiali che scompaiono nelle ramificazioni minori. La tonaca fibrosa è formata da connettivo denso ed elastico ed accoglie, finchè sono presenti, le placche cartilaginee continuando con il connettivo peribronchiale e perivascolare.

Il parenchima polmonare è costituito dai lobuli; essi hanno costituzione differente a seconda della loro posizione: quelli superficiali hanno forma di piramidi a base esterna mentre quelli profondi sono poliedrici. Ad ogni lobulo arriva un bronco lobulare (1 mm di diametro), accompagnato da un ramo dell’arteria polmonare, che si ramifica ulteriormente nei bronchioli intralobulari che a loro volta si dividono in 10-15 bronchioli treminali, ognuno dei quali costituisce un acino. Da ciascun bronchiolo terminale si originano due bronchioli alveolari che presentano, lungo il loro decorso, delle estroflessioni emisferiche, gli alveoli che si dispongono in successione a formare i condotti alveolari che termiano, dilatandosi, a fondo cieco nei sacchi alveolari. I bronchi intralobulari presentano epitelio batiprismatico ciliato semplice, con intercalate cellule caliciformi mucipare e cellule bronchiolari secernenti siero che rende più fluido il secreto delle mucipare; la tonaca sottomucosa è formata da fibre collagene, elastiche e muscolari a decorso spirale, sono assenti ghiandole e placche cartilaginee.

I bronchioli respiratori, dove non estroflessi a formare alveoli, presentano un epitelio cubico senza ciglia o cellule caliciformi mucipare; la tonaca sottomucosa è formata da fibre muscolari ed elastiche che circondano i punti di attacco degli alveoli per formare un manicotto in grado di regolare il flusso d’aria negli alveoli.

La parete alveolare è invece costituita da uno strato connettivale ricco di capillari e da un epitelio semplice ed appiattito in cui si possono distringuere:

• Pneumociti del I° tipo: appiattite con nucleo centrale che solleva il citoplasma verso il lume alveolare. Gli organuli sono scarsi e vi è una moderata attività di pinocitosi.
• Pneumociti del II° tipo: cellule tondeggiandi e sporgenti nel lume, si trovano isolate o in piccoli gruppi. La membrana apicale presenta microvilli e può essere ricoperta da espansioni delle cellule del primo tipo; anche la superficie basale si solleva in digitazioni. Il nucleo è posto nella parte basale, sono presenti numerosi mitocondri e lisosomi e un RER ben sviluppato. Nel citosol sono inoltre presenti inclusi delimitati da membrana che prendono il nome di corpi lamellari; il contenuto di questi granuli viene rilasciato nel lume alveolare ed è costituito da lipoproteine ad azione surfactante, hanno cioè la funzione di mantenere dilatati gli alveoli per offrire la massima superficie di scambio gassoso.
• Macrofagi alveolari: sono elementi rotondeggiandi in grado di migrare, si possono quinti trocare nei setti intravascolari, tra le cellule dell’epitelio o nel lume alveolare; il loro citosol contiene granuli opachi costituiti da lisosomi e fagolisosomi.

Al di sotto dell’epitelio è presente una sottile lamina basale che continua con quella dei capillari alveolari che fanno seguito alle arteriole precapillari dell’arteria polmonare. Da essi si formano venule postcapillari che riunendosi danno poi origine alle vene polmonari. I capillari alveolari hanno lume ridottissimo, vi passano i globuli rossi in una sola fila, e la loro parete è formata da un sottile endotelio. Lo stroma che li circonda ha sviluppo minimo nei punti di contatto con gli alveoli, è costituito da fibre elastiche, che formano una rete a maglie larghe, e collagene che invece costituiscono una rete più stretta. La barriera tra sangue e aria è pertanto formata dall’epitelio alveolare, dalla lamina basale alveolare, dalla lamina basale dell’endotelio vascolare e dall’endotelio; questi strati possono essere fusi insieme oppure distinti con l’interposizione di un sottilissimo strato di connettivo interstiziale; lo spessore può variare cos da 0,2 μm a 0,7 μm.

Pleure

Sono due membrane sierose, indipendenti l’una dall’altra, che rivestono i polmoni e le logge pleuropolmonari. Si distinguono così due foglietti, viscerale e parietale, che si continuano a livello dell’ilo. Il polmone viene così ad essere circondato da uno spazio completamente chiuso che prende il nome di cavità pleurale.

Il foglietto viscerale è sottile e trasparente e aderisce intimamente al polmone portandosi profondamente nelle scissure e nell’ilo e rivestendo la prima parte del peduncolo polmonare prima di riflettersi nella parte mediastinica del foglietto parietale.

La pleura parietale riveste invece le logge pleuropolmonari e può essere divisa in tre parti:

• Pleura costale: estesa dalla faccia posteriore dello sterno alla faccia laterale dei corpi vertebrali, spessa e resistente è applicata alla fascia endotoracica che la separa della gabbia. In alto si porta a rivestire l’apice del polmone (cupola pleurale) entrando in rapporto con plesso brachiale, vasi succlavi e tendine dello scaleno anteriore, ganglio