Leishmaniosi
Le leishmaniosi  sono un gruppo di malattie causate da protozoi del genere Leishmania  ospiti di diversi animali selvatici e domestici ed occasionalmente trasmesse all’uomo da insetti vettori del genere Phlebotomus (Ph) (in America da insetti del genere Lutzomya). In base al quadro clinico e alla distribuzione geografica possono essere classificate in: l. viscerale (in cui distinguiamo la forma mediterranea (presente anche in Cina e in Sud America), la forma indiana o Kala-azar, e il Kala-azar africano); l. cutanea del Vecchio Mondo (bottone d'oriente urbano, bottone d'oriente rurale, l. cutanea diffusa); l. cutanea del Nuovo Mondo (“uta”, “ulcera de los chicleros”, “pian bois”, forma mucocutanea “espundia”, e l. cutanea diffusa).

In passato leleishmanie in base a criteri morfologici e colturali ed a valutazioni di ordine clinico-epidemiologico venivano classificate in specie e sottospecie. Oggi, in base allo studio degli isoenzimi, vengono distinte in zimodemi. Ogni zimodema comprende leishmaniecon un uguale pattern isoenzimatico; i microrganismi  che presentano  modeste differenze  sono ritenute appartenenti allo stesso complesso di zimodemi. I termini di “zimodema” e “complesso di zimodemi”  tendono a sostituire quelli che in passato erano “specie” e “sottospecie”. I diversi zimodemi vengono indicati con il prefisso MON (Montpelier) o LON  (London) seguito da un numero arabo: MON 1, MON 2, etc.
Nel ciclo vitale della leishmania si distinguono due forme: una immobile, intracellulare, e una flagellata extracellulare; la prima è detta amastigote (alla colorazione di Giemsa appare ovoidale, con un diametro maggiore di 2-5 mm, provvista di un citoplasma azzurofilo, di un nucleo rosso porpora e di un cinetoplasto violaceo) ed è localizzata generalmente nelle cellule del sistema reticolo-istiocitario (SRI) degli ospiti vertebrati (roditori, volpi, cani, scimmie e occasionalmente l’uomo) (VEDI FIGURA 1); la seconda chiamata promastigote, provvista di flagello, è mobile, libera nel tubo digerente degli insetti vettori o nella fase liquida dei terreni di coltura.

Il vettore infetto rigurgita durante il pasto ematico, nel derma dei mammiferi (e occasionalmente dell'uomo) le leishmanie sotto forma di promastigoti, queste, raggiunte le cellule del SRI si trasformano in amastigoti e si moltiplicano fino a quando, la cellula parassitata non si rompe; le leishmanie invadono così nuove cellule. Nelle forma viscerali, dal focolaio iniziale a livello della zona di inoculazione, le leishmanie raggiungono i linfonodi regionali e quindi per via ematogena diffondono alle cellule del SRI.  La spiccata replicazione del protozoo in tali cellule comporta a carico della milza una iperplasia istiocitaria reattiva con conseguente aumento di volume e consistenza dell'organo e a carico del midollo osseo la compromissione maturativa e funzionale della serie rossa, bianca e dei megacariociti.
Gli insetti vettori si infettano succhiando gli amastigoti presenti nei monociti del sangue o nei macrofagi del derma dei mammiferi infetti;  nel tubo digerente del vettore gli amastigoti si trasformano in promastigoti, si moltiplicano e si spostano nella proboscide, da li saranno poi rigurgitati al momento di una nuova puntura nel derma di un nuovo ospite vertebrato. Il cane nel bacino del Mediterraneo rappresenta il più importante serbatoio ai fini del contagio umano (VEDI FIGURA 2 - Ciclo vitale di L. infantum).
La malattia del cane ha in genere un decorso cronico e se non trattata prognosi infausta; i principali sintomi sono costituiti  da febbre, splenomegalia, tumefazioni  linfonodali, perdita di peso e dermatite furfuracea localizzata generalmente al naso, alle regioni perioculari ed alle orecchie. A differenza della forma umana, le leishmanie sono abbondantemente presenti nel sangue periferico e a livello cutaneo.
Nell'uomo le leishmanie possono restare latenti all'interno delle cellule del SRI provocando una infezione inapparente, asintomatica (la percentuale di tali infezioni in alcune zone ad alta endemia è molto alta), l'infezione successivamente potrà trasformarsi in malattia e ciò avviene di solito in concomitanza con l’insorgere di stati immunodepressione (AIDS, emodialisi, malnutrizione, trapianti etc.). In questa malattia le difese immunitarie giocano infatti un ruolo molto importante, tipicamente in corso di leishmaniosi viscerale si ha scarso impegno dell’immunità cellulo-mediata che non riesce ad opporsi alla moltiplicazione del parassita, mentre l’immunità umorale, molto attiva, determina la formazione di anticorpi specifici ad alto titolo; solo dopo la guarigione si svilupperà una risposta cellulo-mediata valida (positività alla intradermoreazione di Montenegro) e un abbassamento del titolo anticorpale. Nel bottone d'Oriente invece l'immunità cellulo-mediata è molto valida e i macrofagi attivati dalle linfochine prodotte dai linfociti riescono a distruggere i parassiti intracellulari e determinare una guarigione spontanea, la risposta umorale molto modesta determina invece tassi anticorpali difficilmente determinabili.

Leishmaniosi viscerale del bacino del Mediterraneo
è causata da L. infantum, nel 90% dei casi dallo zimodema viscerotropo  MON 1 (zimodema responsabile anche della leishmaniosi canina) ed è trasmessa da Ph. Perniciosus, Ph. perfilievi,  Ph. major e Ph. ariasi.  È  storicamente endemica nel bacino del Mediterraneo, ed è presente soprattutto nelle regioni costiere sia nordafricane che europee mediorientali; ma si riscontra anche in Portogallo e nelle coste del Mar Nero.
In Italia le notifiche (al momento circa 100 casi per anno) provengono  prevalentemente dalla Sicilia, dalla Campania e dal versante  tirrenico della penisola. In passato colpiva prevalentemente i bambini, ma nell’ultimo ventennio si è assistito, specialmente nei paesi industrializzati ad un notevole incremento dei casi nei soggetti adulti specialmente se immunocompromessi o con infezione da HIV.

Sintomatologia. In seguito alla puntura si forma talvolta una piccola lesione maculo-papulosa che in genere passa inosservata, successivamente, dopo un periodo di incubazione di solito compreso tra 2 settimane e qualche mese, insorge subdolamente la malattia con astenia, anoressia, calo ponderale e febbre irregolare; all’inizio si registrano modesti rialzi termici di breve durata, alternati a qualche giorno di apiressia; dopo circa una settimana le puntate febbrili  diventano giornaliere e più elevate e la curva termica  acquista carattere  continuo-remittente spesso con picchi biquotidiani e poco sensibile agli antipiretici.  Contemporaneamente insorge pallore e si nota aumento di volume della milza e del fegato. La sintomatologia è ingravescente, il pallore e l’astenia si rendono sempre più  marcati e la milza progressivamente aumenta di volume (talvolta raggiunge la fossa iliaca sinistra) ed acquista consistenza fibroelastica, dura, lignea, peculiare della l. viscerale.
Gli esami di laboratorio rivelano un progressiva depressione delle tre serie midollari (eritropenia, piastrinopenia e leucopenia con neutropenia), l’anemia in genere normocromica normocitica è di origine multifattoriale essendo dovuta, a parte la scarsa rigenerazione midollare anche a fenomeni di ipersplenismo ed a possibili meccanismi autoimmuni, in fase avanzata di malattia il numero degli eritrociti spesso si porta al di sotto dei 2 milioni/mm3 e l’emoglobina al di sotto di 5g/dl. L’elettroforesi delle proteine sieriche mostra una drastica riduzione percentuale dell’albuminemia e un notevole aumento a banda larga delle gammaglobuline che possono raggiungere i 10 g/dl.
La velocità di eritrosedimentazione è progressivamente sempre più alta, in fase avanzata di malattia può superare i 110 mm alla 1a ora. Le transaminasi sono spesso modicamente aumentate, talvolta è descritta modica proteinuria.
La diagnosi clinica di solito non offre difficoltà, è facilitata dalla caratteristica triade sintomatologica: febbre irregolare, pallore, splenomegalia, ma in particolare è di grande aiuto nel giudizio diagnostico la peculiare consistenza dura, fibroelastica della milza che non si osserva in altre malattie infettive. La diagnosi di laboratorio si basa sulla dimostrazione degli amastigoti negli strisci dell'aspirato midollare che una volta fissati vengono  colorati secondo Giemsa e osservati a 1000 x (VEDI FIGURA 1) (l’aspirazione splenica anche se dotata di una maggiore sensibilità è in genere evitata per il rischio di complicanze), il materiale prelevato è utilizzato  nel contempo per l’isolamento colturale “in vitro” insemenzando tali aspirati in terreni idonei (es. NNN): le leishmanie sotto forma di promastigoti si sviluppano (alla temperatura di 22-24 °C) dopo 7-21 giorni. Molto utile ai fini diagnostici l’evidenziazione di anticorpi specifici tramite immunofluorescenza indiretta, tale tecnica si è infatti rivelata altamente sensibile e specifica; è sempre bene comunque in ogni caso procedere con l'accertamento diretto.
La chemioterapia specifica si basa sull’utilizzo di preparati di antimonio pentavalente (SbV) (meglumina antimoniato o stibogluconato di sodio) somministrati per via parenterale alla dose di 20 mg di SbV/Kg/die per 20-28 giorni (la meglumina antimoniato contiene 85,5 mg di SbV/ml).
Gli effetti collaterali sono costituti da nausea, artromialgie, tosse stizzosa e soprattutto da anomalie elettrocardiografiche: slivellamento del tratto ST, appiattimento o inversione dell'onda T, prolungamento dell'intervallo Q-T (il trattamento deve essere interrotto se l'intervallo Q-T corretto diventa superiore di 0,50).
In caso di resistenza, ricadute o effetti collaterali ottimi risultati sono stati ottenuti utilizzando preparati di amphotericina B liposomiale. Tale farmaco, alla dose di 3mg/Kg/die per 5 giorni con una sesta dose al decimo giorno ha dato ottimi risultati, e anche se attualmente un po' costoso, secondo molti ricercatori potrebbe essere utilizzato come farmaco di prima scelta visto che riduce la durata della degenza.
L’allopurinolo (20 mg/Kg/die) per via orale, inefficace da solo, sembra dare buoni risultati se associato agli antimoniali pentavalenti, tale associazione è talvolta utilizzata nel trattamento delle recidive.
La profilassi si basa sull'eliminazione dei vettori e dei serbatoi dell'infezione. La difesa contro i vettori infatti non è semplice in qunto i flebotomi riescono ad attraversare le maglie delle più fini zanzariere. L'uso del DDT in Italia alla fine degli anni '40 durante le campagne antimalariche ha determinato una drastica riduzione dei casi di leishmaniosi, ma ai giorni d'oggi tale uso non è più proponibile; inoltre vi è la possibilità della comparsa di ceppi resistenti.
I cani domestici se malati devono essere curati, i randagi abbattuti. In Cina sono state condotte con successo numerose campagne di abbattimento dei cani randagi.

Kala-azar indiano
è una antroponosi (l’unico serbatoio è l’uomo), è causata da L. donovani, colpisce prevalentemente giovani adulti di sesso maschile e ha un decorso meno severo della forma mediterranea. Il termine indi di Kala-azar malattia nera deriva dalla colorazione scura che quasi costantemente assume la pelle nel corso della malattia. Nel 20% dei casi a distanza di settimane o anche di anni si sviluppa la leishmaniosi dermica post-Kala-azar caratterizzata da chiazze ipocromiche che progressivamente si trasformano in noduli simili a quelli della lebbra; tali lesioni in base al tipo di risposta infiammatoria possono essere più o meno ricche di parassiti e rappresentano la fonte di contagio per i flebotomi.

Kala-azar africano
è simile alla forma indiana, talvolta si ha un contemporaneo coinvolgimento delle mucose (lesioni nodulari o ulcerose che colpiscono il naso, il cavo orale, la faringe e la laringe) e della cute con lesioni verrucose contenenti grandi quantità di parassiti. Solo nel 2% dei casi si manifesta la l. dermica post-Kala-azar, ma le tipiche lesioni compaiono molto più precocemente.

Bottone d’oriente urbano (Forma “secca”)
È l'unica forma di leishmaniosi cutanea presente in Italia, è più frequente rispetto alla forma viscerale, ma la sua incidenza reale non è conosciuta perché la maggior parte dei casi, trattati ambulatorilamente non vengono notificati. In gran parte le segnalazioni provengono dalla fascia costiera adriatica e ionica della penisola e dalla Sicilia. La malattia è presente anche in altre regioni rivierasche del Mediterraneo, specie le più meridionali. È causata dai zimodemi dermotropi di L. infantum  e più raramente da L. tropica. Non sono stati individuati serbatoi animali.
Dopo un periodo di incubazione di durata variabile da 2 settimane a parecchi mesi, nella zona della inoculazione compare una piccola papula di colore rosso-cupo ricoperta in superficie da fini squame che gradualmente si estende e infiltra il derma trasformandosi in un nodulo di consistenza dura, non dolente, circondato da un alone eritematoso, dopo alcune settimane al centro della lesione si forma una piccola ulcerazione ricoperta da una crosta grigio-rossastra aderente ai piani profondi (che, se staccata, mostra nella faccia interna un fittone filiforme). La lesione arriva a misurare 3 cm e di regola evolve verso una guarigione spontanea quasi sempre associata ad esiti cicatriziali più o meno estesi. Colpisce in genere le parti scoperte del corpo (VEDI FIGURA 3).
La diagnosi si fonda sulla identificazione delle leishmanie negli strisci e nelle colture dei frammenti di cute  prelevati ai bordi della lesione. Le indagini sierologiche non sono utili per la scarsa formazione di anticorpi.
La chemioterapia si basa sull’infiltrazione intralesionale di antimoniali pentavalenti alla dose di 30-80 mg di SbV per infiltrazione a giorni alterni per 2-3 settimane, solo nei pazienti con lesioni multiple o estese si ricorre al trattamento sistemico come per la leishmaniosi viscerale.

Bottone d’Oriente rurale (Forma “umida”)
è causato da L. major e da L. aethiopica. Rispetto alla forma urbana, le lesioni hanno dimensioni maggiori, carattere più escavativo ed evoluzione più rapida (3-6 mesi); possono essere numerose e talvolta tendono a confluire. Le lesioni sono scarsamente abitate. L. major è presente nell’ex USSR, nel Medio Oriente, nel nord e nel centro Africa. Il serbatoio principale ai fini del contagio umano è rappresentato dai gerbilli e da altri roditori.

Leishmaniosi cutanea recidivante (Forma lupoide)  
Presente in certe regioni del Medio Oriente. La lesione, localizzata in genere al volto, appare come un nodulo unico o multiplo, rosso giallastro, duro elastico ricoperto da cute liscia e sottile, alla diascopia si evidenziano numerosi granuli giallognoli. Le lesioni sono scarsamente abitate.

Leishmaniosi cutanea diffusa
Presente soprattutto in Kenia e in Etiopia (ma è stata descritta anche nell’America centrale e meridionale) è simile alla lebbra lepromatosa e talvolta si associa nello stesso individuo a quest’ultima. Sono presenti numerosi noduli diffusi a gran parte della superficie corporea che non vanno incontro ad ulcerazione, ricchissimi di leishmanie. Tale forma è caratterizzata da un profondo deficit dell’immunità cellulo-mediata.

Leishmaniosi cutanea del Nuovo Mondo
Ulcera de los chicleros
E’ causata da L. mexicana, le lesioni sono simili a quelle del bottone d'oriente urbano, si sviluppa però poi un’ulcera centrale delimitata da margini induriti, il diametro della lesione può superare i 6 cm; la lesione è in genere singola e guarisce spontaneamente in alcuni mesi, ma se interessa il padiglione auricolare si ha una lenta evoluzione che porta ad una erosione progressiva della cartilagine.

Pian Bois (Leishmaniosi cutanea verrucosa)
Causata da L. guayanensis, è caratterizzata dalla comparsa di numerose (fino a diverse centinaia) lesioni di aspetto verrucoso che tendono a disseminare per via linfatica ad altri distretti cutanei richiamando così l’aspetto delle treponematosi non veneree.

Uta
Causata da L. peruviana, è caratterizzata da una lesione unica simile al bottone d’oriente urbano che in genere tende alla guarigione spontanea in alcuni mesi, ma talvolta assume un aspetto umido, vegetante e si propaga per contiguità alle mucose del cavo orale e del naso, l’infezione in tali casi si protrae anche per anni complicata spesso da sovrainfezioni microbiche che contribuiscono a determinare mutilazioni più o meno estese.

Leishmaniosi mucocutanea o Espundia
Causata in genere da L. braziliensis, raramente da L. panamensis, è caratterizzata dalla presenza di lesioni metastatiche a livello della cute e delle mucose che insorgono sia contemporaneamente che a distanza di tempo dalla lesione cutanea iniziale rappresentata da una lesione ulcero-crostosa tendente alla guarigione con esiti cicatriziali. Le metastasi mucose sono localizzate in genere al cavo orofaringeo ed al naso, ma possono essere coinvolti anche l’esofago e la trachea, sono costituite da un infiltrato granulomatoso tendente alla necrosi; le conseguenze sono gravissime.

Leishmaniosi cutanea diffusa
Causata da L. amazonensis e talvolta da L. mexicana, è molto simile alla analoga forma presente in Africa, ma possono essere coinvolte anche la mucusa nasale e quella faringo-laringea.

Leishmaniosi in corso di infezione da HIV

Eziologia - Lo zimodema MON-1 di L. infantum è quello identificato più frequentemente nei pazienti con infezione da HIV (> 65% dei casi) ma, in questo contesto, è stata descritta una notevole variabilità di zimodemi con il riscontro di forme viscerali associate a zimodemi responsabili di forme dermotrope negli immunocompetenti (MON-24, MON-29 e MON-33) e il riconoscimento di nuovi zimodemi.
Modalità di trasmissione - in base a dati epidemiologici, entomologici e clinici è stato ipotizzato un ciclo possibile antroponotico artificiale legato allo scambio di siringhe tra i tossicodipendenti.
Clinica- Le manifestazioni cliniche della leishmaniosi viscerale in corso di infezione da HIV-1 sono simili a quelle della malattia classica; nel 77-90% dei casi la conta dei linfociti CD4+ è inferiore a 200/ml e nella metà dei casi vi è una diagnosi precedente o concomitante di AIDS. La classica triade costituita da febbre, pancitopenia ed epatosplenomegalia è presente nel 75% dei pazienti; sintomi costituzionali (astenia, calo ponderale) sono rilevabili nel 70-90% dei casi.
L'anemia che è generalmente marcata (< 10 g/dl) si riscontra nel 49-100% dei casi, leucopenia nel 56-95%, piastrinopenia nel 52-93% e l'associazione delle tre citopenie nel 35-77% dei casi.
Sfortunatamente nei soggetti con infezione da HIV-1 la febbre associata a epatosplenomegalia e a pancitopenia può essere indotta da numerose infezioni opportunistiche e da neoplasie e quindi questa sintomatologia appare poco specifica.
Localizzazioni gastroenteriche sono riconosciute con frequenza crescente e sono responsabili della comparsa di quadri di esofagite (con disfagia, odinofagia), gastrite e duodenite (epigastralgie), colite (diarrea cronica, proctorragie); le localizzazioni alla mucosa duodenale (90%) e a livello della mucosa gastrica (75%) sono le più frequenti mentre i quadri endoscopici sono molto variabili e possono comprendere quadri di mucosa normale, ulcere esofagee, ulcere gastriche e gastroduodeniti erosive.
Nel 2-3% dei soggetti con coinfezione HIV-Leishmania si riconosce un interessamento esclusivamente cutaneo ma, nell'8-12% dei pazienti, la comparsa di lesioni cutanee è contemporanea alle localizzazioni viscerali. Amastigoti di Leishmania sono stati dimostrati in zone di cute apparentemente indenne, in lesioni di sarcoma di Kaposi e in lesioni sostenute da herpes simplex virus ed herpes zoster virus. Inoltre, sono state descritte lesioni dermonodulari e quadri simil-dermatomiosite. La disseminazione ematogena del parassita rende ragione delle altre localizzazioni atipiche segnalate (laringea, tonsillare, polmonare, pleurica) e che talora possono rappresentare la prima manifestazione clinica di leishmaniosi viscerale. Sono stati descritti alcuni casi di soggetti con coinfezione HIV-Leishmania che presentavano lesioni alla mucosa orofaringea talora accompagnate da lesioni cutanee e manifestazioni viscerali.
In uno studio clinico condotto nella Spagna meridionale su 291 soggetti con infezione da HIV-1, 14 dei 32 pazienti in cui furono dimostrati amastigoti di Leishmania su aspirati midollari presentavano una infezione subclinica.

Diagnosi di laboratorio. La ricerca degli anticorpi specifici tramite le comuni metodiche (IFI e ELISA) sono falsamente negativi in circa il 50% dei casi. Bisogna quindi sempre ricorrere la ricerca diretta del parassita nell’aspirato midollare, nelle sezioni istologiche, ma anche nel sangue periferico (buffy coat).