L’ACNE VOLGARE

L’argomento di oggi è una patologia molto frequente, che molti di voi avranno sperimentato: l’acne. Proviamo a dare la definizione di acne: l’acne è una malattia infiammatoria del follicolo pilosebaceo dell’età adolescenziale, localizzata per di più sul viso e in seconda battuta sul dorso. Si accompagna sempre a stato seborroico della cute, è caratterizzata da una lesione elementare caratteristica di questa malattia che è il comedone. Il comedone come punto di partenza dell’acne. Dal punto di vista epidemiologico ne sono affetti il 35-40% dei giovani tra i 20 e i 25 anni, una fetta abbastanza numerosa. Contrariamente ai luoghi comuni non è vero che è solo giovanile, infatti, ci sono casi che persistono anche oltre i 40 anni: il 5% sono donne e l’1% sono uomini. Per darvi un’idea di quanto questa malattia è importante da un punto di vista sociale, vi cito un dato di Stern, noto dermatologo americano (che si occupa anche di epidemiologia), che ha visto e studiato che il 12.6% della spesa annuale mondiale dei farmaci riguarda prodotti per la cura dell’acne. Una cifra veramente quasi incredibile. E se non fosse stata scritta da Stern non ve l’avrei mai presentata.

Cosa influenza questa malattia:

FATTORI GENETICI: si ha un’evidente famigliarità per la cute grassa, per la seborrea: è solo sulla cute seborroica che si sviluppa la malattia. È frequente trovare famigliarità. La seborrea è in un certo senso analoga alla perdita dei capelli negli uomini. ALIMENTAZIONE: non c’entra assolutamente niente, nessuno studio ha mai trovato un rapporto tra acne e dieta. Sappiate che è un luogo comune indistruttibile, perché tutti i malati di acne per primi, i famigliari, i curanti attribuiscono l’acne all’aver mangiato qualsiasi alimento: dolci, grassi, salame, cioccolata, banana. In realtà nessuno studio dimostra la responsabilità diretta di un alimento nell’insorgenza dell’acne. E, al contrario, nessun alimento migliora l’acne (come yogurt o fermenti lattici). RAGGI UV: altro luogo comune. Essi migliorano l’acne ma solo perché la camuffano, la rendono meno visibile, ma non sono utili per migliorarla, anzi qualche volta la peggiorano. IL CLIMA CALDO UMIDO: esiste l’acne tropicale che viene agli acneici, è un clima peggiorativo (è il clima tipico dei Tropici). FARMACI: ci sono farmaci che peggiorano l’acne.

• Androgeni: sono stimolatori del follicolo pilosebaceo.
• Steroidi: esiste l’acne steroidea da assunzione di cortisonici:
• Anabolizzanti steroidei
• Corticosteroidi topici: usati ora da quasi tutti gli acneici (il 90% circa ci prova); sono assolutamente peggiorativi, inducono comedone e quindi sono acne-genetici. Somministrando ad un individuo acneico un prodotto che contiene cortisone si commette un “errore di grammatica”. Dopo qualche giorno di apparente miglioramento, dovuto alla riduzione della flogosi, l’acne peggiora.
• Cortisonici sistemici
• Vitamina B12: è acne-genetico. Adesso si usa poco, se non per le reali indicazioni, ossia l’anemia perniciosa. Quando alcuni anni fa la Vitamina B12 era considerata un “ricostituente” e veniva data ai ragazzi perché studiavano molto, l’acne peggiorava o addirittura veniva indotto.
• Farmaci alogenati: (Bromo) non li usa più nessuno.

RAGGI UV ARTIFICIALI: le lampade sono fattore di peggioramento. Anche l’utilizzo di raggi UV a scopo migliorativo è un luogo comune: infatti quando si cerca di smentire tale convinzione, la risposta in genere è “ma come?! Mi hanno detto tutti che tale mezzo garantiva un miglioramento!”. FATTORI PSICOLOGICI: avrete sentito dire “hai l’acne perché sei un po’ stressato”. Anche questo non è vero: non c’è nessuna ricerca scientifica che dimostri che lo stress peggiora l’acne. È vero però che l’acne provoca in chi ce l’ha problemi psicologici anche molto importanti. Una situazione depressiva, una sindrome ansioso-depressiva reattiva all’acne esiste, ma è secondaria e non primitiva, conducendo anche a seri problemi psicologici. Ci capita spesso di vedere ragazzi/e con acne anche di modeste entità che la prendono così male da non uscire più di casa, da non andare più a scuola o al lavoro, perché si sentono lesi nella loro figura, nei loro rapporti interpersonali, sessuali, ... ACNE E SESSUALITà: altro luogo comune. Non c’è alcuna relazione tra attività sessuale e acne. Una voce di popolo diceva “devi cominciare ad avere rapporti sessuali e vedrai che guarisci dall’acne”. Questo forse lo si doveva all’osservazione che nella donna gravida al secondo/terzo trimestre migliora l’acne, si trova una situazione analoga alla donna che segue una terapia estro-progestinica, quindi si riduce la funzionalità della ghiandola sebacea, migliora la seborrea migliorando in conseguenza l’acne. In ogni caso c’è da dire che due-tre mesi dopo il parto la situazione ritorna come prima. Nonostante tutto comunque si sente ancora qualcuno che dice “vedrai che quando avrai rapporti sessuali…” -sempre che l’individuo seppur giovane non li abbia già avuti- “…migliorerà anche l’acne”. PATOGENESI Come si forma un elemento acneico. Ci sono quattro problemi che caratterizzano la malattia:

• IPERSECREZIONE SEBACEA
• CHERATINIZZAZIONE DELL’OSTIO FOLLICOLARE (parte terminale del follicolo che produce cellule cornee che si accumulano nell’ostio follicolare)
• IPERCOLONIZZAZIONE MICROBICA
• FASE INFIAMMATORIA

1. IPERSECREZIONE SEBACEA Il bambino non ha problemi di seborrea se non nei primi mesi di vita. In seguito sta bene fino a quando inizia l’età puberale e la ghiandola sebacea si attiva. Non per niente i peli dei caratteri sessuali secondari ed il sebo cominciano a comparire con la pubertà. Quindi la produzione di androgeni, da parte dei surreni prima e delle gonadi poi, attivano la ghiandola sebacea e questo è un segno tipico dell’arrivo della pubertà, che può essere annunciata anche dall’osservazione della cute. Quello che va chiarito subito, soprattutto per i luoghi comuni e le credenze popolari, è che chi ha un’ipersecrezione sebacea non è un ipermaschio o una femmina androgena. Tali individui infatti hanno una secrezione ormonale assolutamente normale, tanto è vero che nessun dermatologo che sappia fare il suo lavoro fa fare inutili esami di dosaggi ormonali costosi e che non servono a nulla, salvo casi eccezionali, e infatti troviamo i dosaggi ematici degli ormoni assolutamente nella norma. Questo è dimostrato anche dal fatto che nella donna acneica non vi sono segni di virilismo, al massimo ha una lievissima ipertricosi. Ci si chiede allora il motivo per cui gli androgeni provocano problemi nei seborroici e negli altri no, pur partendo da una situazione ormonale normale. Probabilmente questo si spiega perché c’è una maggiore sensibilità del recettore periferico al diidroandrosterone, che circola comunque in dosi normali. Questo iperstimolo di un testosterone normale sul follicolo è quello che induce tutti i problemi dell’acne. Da ciò che è stato detto si può capire che l’acne non è una malattia di competenza endocrinologica, soprattutto per il fatto che, ad eccezione di rarissimi casi, il malato è dal punto di vista endocrino assolutamente normale. La cute seborroica è obbligatoria in tutti gli acneici.

2. CHERATINIZZAZIONE DELL’OSTIO FOLLICOLARE Dall’anatomia della cute si sa che l’epidermide cheratinizza in superficie, il dotto della ghiandola sudoripara e il follicolo pilosebaceo non cheratinizzano. Nel momento in cui la parte terminale del follicolo comincia a cheratinizzare, cominciano a formarsi cellule cornee che si accumulano nel dotto e che lentamente formano un tappo vero e proprio sulla ghiandola sebacea e sul follicolo pilifero. Questo tappo comincia a dare un microcomedone che in genere non è visibile ad occhio nudo, si nota invece una piccola rilevatezza, un “micronodino” derivante dal fatto che la ghiandola tappata non scarica più. La ghiandola comincia a gonfiarsi e si ha un macrocomedone e in seguito una microcisti. Il macrocomedone è anche volgarmente detto “punto nero”, che però rappresenta meno del 10% dei punti neri, la maggioranza dei comedoni non sono visibili ad occhio nudo. L’acne parte da qui, il follicolo è tappato à la ghiandola non si scarica.

3. IPERCOLONIZZAZIONE MICROBICA Nel follicolo pilosebaceo vive normalmente il Propionibacterium acnes, batterio anaerobio, saprofita che sta lì e di solito non dà nessun fastidio. Nella situazione di occlusione dell’acne, questo batterio aumenta la sua proliferazione e produce una lipasi che taglia le catene dei trigliceridi da acidi saturi in acidi liberi o insaturi. È proprio la presenza di acidi grassi liberi che determina il fenomeno di cheratinizzazione e, di conseguenza in seguito una fase infiammatoria. Allora controllare la produzione di questo enzima, ridurre la produzione di acidi grassi liberi riportando la situazione di normalità vuol dire controllare l'acne, la terapia si basa proprio su questo.

4. FASE INFIAMMATORIA Quando queste microcisti si rompono, con passaggio di sebo e acidi grassi liberi dalla ghiandola sebacea al derma, si induce un processo infiammatorio reattivo, che porta alla formazione della pustola prima e del nodulo poi. Le pustole però non sono infettive ma elementi in cui il processo infiammatorio ha innescato una reazione da corpo estraneo alla rottura della cisti. Facendo una coltura della pustola la trovate sterile. L’acne non è una malattia batterica.

CLINICA

SEDI: Viso: soprattutto la fronte nel ragazzino giovane, poi avanzando con l’età la sede si abbassa. Vengono colpite le guance, la zona periorale. Nell’età adulta anche il collo, le spalle (soprattutto nei maschi), la regione medio-toracica anteriore e posteriore. Lo stato seborroico e alla base di tutto e, tanto per capirsi, tale stato caratterizza un individuo con la pelle grassa, la cute lucida, che qualche volta emana cattivo odore. È una cosa che dà molto fastidio al paziente che dice “la mia pelle ha un odore di rancido, di grasso”.

FASI CLINICHE: Possiamo distinguere tre fasi cliniche, che vengono successivamente una all’altra ma che non sono obbligatoriamente presenti tutte. a. Forma comedonica. La forma più comune e anche più modesta di acne è l’acne comedonica o microcistica, quella in cui vi è il comedone chiuso, poi si avrà il comedone aperto, punto nero, e la microcisti che si forma sotto. b. Forma papulo-pustolosa. è un momento successivo con rottura della cisti e il passaggio di sebo dalla ghiandola al derma. c. Forma dell’acne nodulo-cistica (nodulare). Qualcuno preferisce chiamarlo acne nodulare, ed è in effetti un termine più preciso perché le cisti ci sono per di più nelle fasi precedenti. L’acne nodulare è la fase più importante. Colpisce soprattutto i maschi ma anche le donne. È importante perché talvolta lascia gravi esiti cicatriziali, quindi è deturpante. La battuta “hai l’acne, beato te che sei giovane, tienitela che poi passa”, a parte il fatto che lascia la ragazzina a vivere male per anni perché può lasciare cicatrici gravi, ma è anche di poco gusto perché c’è gente distrutta dall’acne, tra cui persone note come, ad es. F. De André.

Le forme possono essere presenti anche contemporaneamente, poi naturalmente nell’acne grave si possono trovare tutte le varie fasi nello stesso tempo, allora si parla di acne polimorfa.

GLI ESITI -Si hanno esiti nella fase 1 e 2, fase microcistica comedonica o la fase pustolosa e se il paziente sta fermo e si comporta bene nella gestione della sua malattia, rimangono all’inizio delle aree eritematose, qualche volta di colore scuro, che poi risolvono spontaneamente. -Può rimanere pigmentazione quando il malato si espone ai raggi UV. Allora voi sapete che ogni processo infiammatorio può indurre deposizione di pigmento e lasciare una melanodermia, anche professionale. A maggior ragione l’acne può indurre deposizione di pigmento e lasciare macule cutanee che peraltro sono transitorie. -Cicatrici. Tali esiti invece non sono transitori e quelle acute sono indotte da acne nodulare. Possono essere:           -ATROFICHE, DEPRESSE -IPERTROFICHE O CHELOIDEE. I soggetti che fanno cheloidi geneticamente predisposti hanno problemi enormi con l’acne. In ogni caso anche i soggetti normali possono avere acne con cicatrici ipertrofiche.

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Fig 1 Forma iniziale di acne con le microcisti che sono rilevabili come piccolo chicco di riso. Fig 2 Forma molto più avanzata, le microcisti sono tantissime, costituiscono una specie di tappeto ma sono ancora fredde, non c’è flogosi, è una fase comedonica microcistica pura. Fig 3 Cominciano a comparire, in alcuni punti, ghiandole con elementi infiammatori papulo-pustolosi. Fig 4 Vedete la “puntina” gialla nella pustola molto evidente. Il ragazzo, la ragazza non resistono alla voglia di comprimere, di schiacciare con le unghie questi elementi. Se mi avete ascoltato non devo dirvi perché è negativo: se tutto parte dalla rottura delle microcisti, lo schiacciamento non fa altro che peggiorare la situazione. Fig 5, 6 e 7 Qui vediamo forme sempre più aggressive. È comprensibile come il giovane non viva bene questa situazione, che non sia contento. Fig 8 Microcisti fredde e segni di autolesionismo, l’area che si vede sulla guancia e sul naso non sono dovute a malattia ma allo schiacciamento eseguito dal paziente. Fig 9 Acne nodulare, nodulo cistico. Fig 10 Cicatrici lasciate dall’acne, c’è anche una minima cicatrice chirurgica dovuta a qualche collega “intelligente” che ha inciso una microcisti. Fig 11 Cicatrici importanti sulle guance, depresse, atrofiche, tipiche dell’acne. Fig 12 Forme più gravi caratterizzate da vera e propria malattia, una ragazza con un viso del genere può vivere male la situazione. Fig 13 Forme nodulari, tutte destinate a lasciare esiti cicatriziali. Fig 14 Ragazza prima e dopo trattamento: esiste oggi una terapia stupenda per curare l’acne. Fig 15 Maschio con acne in sede medio-toracica anteriore. Fig 16 Maschio con acne in sede medio-toracica posteriore. Fig 17 e 18 Diversi stadi evolutivi dell’acne. Fig 19 Qualche esempio di acne papulo-cistica prima e dopo la terapia con i retinoidi; è una terapia di assoluta efficacia ma anche che comporta grossi problemi. Fig 20, 21 e 22 Elementi con aspetto cicatriziale topico cheloideo. Acne nella nuca, cicatrice conglobata con alopecia per distruzione dei follicoli piliferi.

VARIANTI CLINICHE 1) ACNE NEONATORUM. Non è molto frequente, si vede nei bambini fino al 3° mese di vita. Ciò accade perché fino a tale età il bambino porta ancora il corredo ormonale materno e quindi il follicolo pilosebaceo nel neonato durante i primi mesi di vita è attivato. Si ha allora la possibilità di sviluppare manifestazioni acneiche miniaturizzate ma uguali a quelle dell’adulto, comporta anche lo sviluppare la dermatite seborroica, quella che in termini popolari si chiama crosta lattea. Verso il terzo-quarto mese l’eliminazione del corredo ormonale materno libera il bambino da problemi, guarisce spontaneamente fino alla pubertà, quando comincerà a produrre autonomamente i suoi ormoni androgeni e ricominceranno tali problemi. 2) ACNE INFANTUM. Molto più frequente, dura fino ai due anni. Si ritiene sia dovuta al fatto che la presenza di ormoni materni abbia stimolato il surrene causando una produzione di androgeni per un tempo più lungo. 3) ACNE SURRENALICA. Se l’acne persiste oltre ai due anni. È l’unico caso in cui l’acne è di competenza del pediatra endocrinologo e bisogna chiedersi perché un bambino di questa età abbia l’acne, la quale può essere spia di una disendocrinopatia. 4) ACNE CONGLOBATA. È un’acne grave e differente dalla precedente. Colpisce l’adulto, colpisce i glutei, l’inguine, le ascelle: sedi abitualmente non interessate.

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Fig 1 Piccolino con acne con microcisti Fig 2 Piccolino con acne con macrocomedoni

5) ACNE FULMINANS. È una forma improvvisa e gravissima che comporta interessamento dello stato generale: si associa a febbre, dolori osteoarticolari, malessere importante e generalizzato. In alcuni casi compare in soggetti che iniziano la terapia con retinoidi, presenta un’entità prima modesta per poi riacutizzarsi. Patologia rara. 6) ACNE ESCORIATA. Patologia comunissima nelle ragazze giovani. Non capita un anno in cui agli esami non veda una mia studentessa con acne escoriata. Non so dirvi perché tale forma colpisca solo le ragazze e non i maschi ma è così, forse perché hanno più attenzione verso il loro aspetto e cominciano a toccarsi e a schiacciarsi con le unghie l’acne, dopo di che diviene un automatismo che la malata fa senza accorgersene. (Un po’ come l’onicofagia -il mangiarsi le unghie-, sembra facilissimo non farlo poi vedete l’individuo che cinque minuti prima aveva detto che non si sarebbe mangiato più le unghie, mangiarsele di nuovo. Quello che io consiglio sempre a questi pazienti è di indossare dei guanti bianchi di cotone, così si accorgeranno del gesto che stanno per compiere e si fermeranno). Diventa un problema di difficile gestione soprattutto quando la ragazza nega la manipolazione. Se parlando con la paziente si cerca di spiegare che le lesioni se le è provocate e non sono espressione delle malattia e lei ammette la manipolazione, sarà possibile con un po’ di convincimento arrivare a risolvere il problema; quando invece dall’altra parte la ragazza nega in modo ostinato, la malata diventa di colpo competenza dello psichiatra. Vi racconto un aneddoto che ho vissuto: una ragazzina che curavo per varie ragioni tra le quali il fatto che conoscevo da sempre la famiglia, venne da me all’età di 22 anni con acne escoriato imponente. Questa ragazza non era “scema”, studiava, con una borsa di studio, matematica pura alla New York University dove era un’“eminente” nel suo campo. Allora cercai di convincerla ad ammettere che si toccava l’acne, ma lei negava. Avevo ed ho un collega psichiatra molto bravo ed intelligente e soprattutto sensibilizzato a questi problemi. La ragazza accettò di incontrarlo e lo psichiatra mi telefonò dopo tre-quattro ore dicendomi che la paziente aveva una gravissima forma di schizofrenia e che nelle ore di colloquio gli aveva riferito che lei ogni notte partoriva topolini. Un segno dermatologico aveva dietro una patologia psichica molto importante. Non saranno tutti così, ma quando la malata nega il toccamento c’è qualcosa sotto che non funziona. Trovare poi collaborazione da parte dei colleghi psichiatri davanti a patologie autoindotte non è facile; ci sono tantissime forme di malattia mentale e trovare un collega che discuta con te il problema e dia una corretta interpretazione rispetto all’autolesionismo motivato o immotivato non è sempre agevole. 7) ACNE PREMESTRUALE. Molto comune. L’acne tende a peggiorare prima delle mestruazioni, quasi tutte le donne lo raccontano. Il 50-70% delle donne acneiche in età fertile ne soffrono. 8) ACNE TROPICALE. Malato acneico che va in un clima caldo-umido vede peggiorare la sua malattia perché il tappo del comedone si idrata e diviene più valido peggiorando l’acne.

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Fig l e 2 Ragazzo con acne fulminans con una modestissima acne. Poi all’improvviso ha manifestato la forma fulminans con febbre elevata, situazione di malessere, presenta inoltre grossi noduli sul dorso. Fig. 3 Acne escoriato: ci sono delle lesioni che sono colpi d’unghia e non acne. Qualche volta la paziente utilizza le unghie, si può avere anche utilizzo di limette, specilli, “schiaccia comedoni”. Queste lesioni se arrivano in profondità sul derma possono anche cicatrizzare e non vanno sottovalutate. Fig. 4 Uomo di colore con acne iperpigmentato. La melanodermia è magnificata rispetto all’uomo bianco.

9) ACNE CHIMICA - Acne da idrocarburi o da olio minerale. Ci sono quadri di malattie professionali da olio minerale: la cosiddetta folliculosi da idrocarburi che colpisce i tornitori, i garagisti, quelli che lavorano con olio minerale e che sviluppano una patologia simile all’acne, il cui responsabile è l’olio minerale. È una malattia professionale riconosciuta dall’INAIL. - Acne cosmetica. Dovuta sempre all’olio minerale: le ragazze soprattutto, anche se anche i maschi adesso usano cosmetici. Se questi sono di basso costo e contengono olio minerale possono peggiorare l’acne esistente o indurlo in chi non l’aveva. Questo tipo di acne è appunto detto cosmetico perché indotto da prodotti contenenti oli minerali. Per ovviare a questo oggi esistono i prodotti “oil free” o “non comedogeni”, “testati non comedogeni”. Di solito è sempre riportato in bella evidenza sulla confezione. - Acne clorico. Voi siete troppo giovani probabilmente per ricordarvi il disastro della diossina di Seveso, quando saltò quella grande industria contaminando la zona circostante. La patologia di più comune riscontro fu in seguito quella acneica da cloro.

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Fig 1 Folliculosi da idrocarburi: se c’è un posto dove l’acne non viene mai sono le cosce, ma qui è insorto perché questo soggetto aveva la tuta bagnata da olio minerale e quindi ha sviluppato i comedoni. Si vede nei tornitori, soprattutto quando lavorano con macchinari non protetti. In tali casi intervengono i medici del lavoro che sono attrezzati per andare a fare i controlli. Fig 2 Acne a sede atipica.

TERAPIA  Quando si affronta un acneico per la prima volta bisogna programmare di perdere un bel po’ di tempo con questo malato. • Io spiego al malato il concetto dell’acne così come è stato fatto qui a lezione, con i vari passaggi. Sono tutti ragazzi giovani, perfettamente in grado di capire, faccio loro un disegno col follicolo, la ghiandola sebacea, il tappo,... E su questo disegno vado avanti a spiegare le cose: come funziona la terapia, quello che si deve o non si deve fare. • Perdo molto tempo a spiegare quanto fallaci, inutili e negativi siano i luoghi comuni che accompagnano la malattia: la dieta, il fegato (altro luogo comune “hai l’acne perché hai il fegato malato”). Vi sembreranno delle banalità, ma tutti ci credono e non è facile convincere che in realtà non è così. •      Spiegare che perdere tempo e denaro con le terapie finte è dannoso; queste comprendono di tutto, ci sono innumerevoli ciarlatani che vendono pseudoterapie, da quelle più nobili a quelle più delinquenziali. •      Spiego sempre perché impedire di schiacciare i brufoli non è un modo per rompere le scatole al malato, ma perché è concettualmente sbagliato. Di solito i ragazzi lo capiscono immediatamente. •      Spiegare che non devono mettersi a fare lampade ai raggi UV, che oltre che invecchiare la pelle e alla lunga produrre anche tumori, sono inutili per l’acne. •      Spiego che se si vuole curare l’acne bisogna prendersi l’impegno, non bastano tre giorni di cura per essere guarito. Se il paziente è un individuo poco costante è meglio che non inizi neppure. •      Avvertire il malato della possibilità che all’inizio della cura l’acne peggiori. Se si trascura di informare il paziente, questo penserà che chi ha davanti è un pessimo medico e sospenderà la terapia. In genere invece il malato informato del peggioramento porta avanti la cura. •      Il tempo di inerzia dopo il quale la terapia comincerà ad avere risultati è di 2-3 mesi. •      Bisogna trasmettere che non esiste una terapia che cancella l’acne in maniera duratura, ma che una volta che si è ottenuto un risultato positivo bisogna mantenerlo facendo delle piccole cose di solito solo locali. •      Insegnare al malato che i cosmetici sono utilizzabili. Non è corretto dire ad una ragazza con l’acne “non devi usare nessun cosmetico” perché questo significa peggiorare la qualità di vita. I cosmetici utilizzabili sono quelli “oil free”. L’acne così non peggiora e lei vive meglio.

TERAPIA Topica. I farmaci utilizzabili sono tantissimi. - RETINOIDI Derivati della Vit. A. Essi distruggono, sciolgono il comedone e soprattutto riducono il processo di cheratinizzazione dell’ostio follicolare, che è il processo che conduce alla formazione del comedone. Quindi l’acne microcistico-comedonica va assolutamente affrontata esclusivamente con i retinoidi.

- TRETINOINA (nome commerciale Retin A) Ha tre concentrazioni (0.01-0.025-0.05%) che vanno utilizzate in progressione aumentando progressivamente la dose nei mesi, dalla più bassa alla più alta. All’inizio peggiora l’acne perché ha un effetto irritativo, infiammatorio: la pelle si secca, brucia, si desquama, si ha un eritema. In apparenza la situazione peggiora e se il paziente non è stato accuratamente informato, non accetta la situazione e sospende la terapia. L’unico limite dei retinoidi è che sono fotosensibilizzanti e non possono essere utilizzati d’estate, bisogna sospenderli verso la fine di maggio e reinserirli in settembre. - ISOTRETINOINA + ERITROMICINA (Isotrex) L’associazione retinoide + eritromicina ha un effetto irritante minore, si utilizza una concentrazione minore e viene tollerata meglio.

-ADAPALENE Altro farmaco fondamentale nel trattamento dell’acne. Ha una concentrazione unica (0.1%), in gel o crema e funziona con minori effetti collaterali rispetto alla tretinoina.

-TAZAROTENE (Zorac) Molto utilizzato negli Stati Uniti, da noi meno, è difficilmente tollerato perché l’effetto irritante, seppure transitorio, ma che dura qualche mese, fa sì che il malato non lo sopporti.

-ACIDO AZELAICO (Skinoren crema al 20%) Farmaco molto importante. Non è fotosensibilizzante. È un farmaco d’obbligo esclusivo per i mesi estivi. Attività comedolitica, antibatterica, antimicrobica, depigmentante, totalmente atossico. È uno dei pochi farmaci nati in Italia. È stato studiato da una collega romana, ora morta, che si occupava dello studio del motivo per cui la Malassezia Furfur, quel fungo saprofita che provoca la Pytiriasi versicolor negli uomini, dava depigmentazione. La malattia si chiama versicolor perché se vedi la colonna di Malassezia Furfur sulla pelle bianca si vede l’area marroncino chiaro-rosa, mentre al sole il soggetto con la malattia ha nella zona col fungo una chiazza bianca. Allora studiando questo fenomeno, la collega scoprì che questo fungo produceva l’Acido Azelaico. Poi come capita casualmente nelle cose, usando tale sostanza si è visto che poteva essere utile per l’acne, l’industria si è buttata a pesce su questo mercato dei depigmentanti impiegando poi la sostanza per l’acne.

-BENZOILE PEROSSIDO (Benzac et al) Altro farmaco per uso topico al 3-5-10%. Controlla la malattia. È uno scolorante degli indumenti, soprattutto gli indumenti trattati con anilina quindi il nero, il blu, i colori scuri. Questo va detto perché se le ragazze applicano questo farmaco rovinano le maglie, le lenzuola, ecc...

-ANTIBIOTICI TOPICI Non tutti gli antibiotici, ma solo l’eritromicina, la clindamicina e le tetracicline. Hanno attività batteriostatica sul Propionibacterium acnes e quindi possono essere utili nel normalizzare la produzione di sebo. Io però non li uso quasi mai perché: 1. Possono indurre resistenza 2. Perché sia efficace tale farmaco deve arrivare nel follicolo pilifero, ma l’arrivo in realtà di tale farmaco al target è sempre molto limitato; laddove ci sia questa esigenza preferisco dare l’antibiotico per via sistemica.

Terapia Sistemica

Sono tre i tipi di farmaci utilizzati per via sistemica. 1. ANTIBIOTICI ORALI che vengono utilizzati in maniera assolutamente atipica rispetto ai concetti spiegati dai farmacologi. Si utilizzano a basse dosi, in genere la metà della dose minima considerata efficace, in compenso protratta per lunghi periodi (3-6 mesi a cicli). Farmaci impiegati: a) MINOCICLINA (Minocin) 50-100 mg/die. È il primo farmaco utilizzato: è fotosensibilizzante, quindi niente uso durante i mesi estivi, può dare sindrome vertiginosa (molto comune nell’utilizzo a dose piena). L’utilizzo di 100 mg soprattutto in monosomministrazione è eccezionale, anche se esiste.

b) ERITROMICINA (Eritrocina). Un macrolide e non se ne utilizzano altri. 1 g/die nei mesi estivi. Utilizzato quando la terapia debba essere prolungata anche nei mesi estivi perché non è fotosensibilizzante. Possono dare resistenza. Ciò può essere un problema perché, anche se oggi è utilizzata quasi solo dai dermatologi per l’acne, la resistenza che si viene a creare potrebbe ostacolare il suo eventuale utilizzo terapeutico per un’altra patologia in futuro, con problemi per il medico di base.

c) CLINDAMICINA (Dalacin C) 150 mg/die può dare colite pseudomembranosa. Si danno in dose modesta perché questi farmaci, soprattutto le tetracicline, controllano la proliferazione del Propionibacterium acnes e quindi riducono la produzione di acidi grassi liberi e quindi normalizzano eventualmente la composizione del sebo, andando a monte del problema dell’acne.

2. CIPROTERONE ACETATO + ESTROGENI (Diane) Utilizzata solo nel sesso femminile. Il primo è un antiandrogeno. È un farmaco nato non con lo scopo della contraccezione anche se in effetti è un contraccettivo, ma per la terapia dell’acne importante. L’uso di questo antiandrogeno riduce la produzione di sebo dal 30 al 70%, laddove non sia sufficiente è possibile fare un’aggiunta di Ciproterone Acetato (Androcur) nei primi giorni del ciclo (10-25 mg), questo prodotto da’ di solito dei risultati molto buoni. Segnalate però al paziente che i primi 3 mesi sono inerti, non succede nulla, i risultati si cominciano a vedere dopo. Anche qui capita purtroppo di vedere ginecologi che fanno fare 6 mesi di terapia, che però è un periodo breve, per il quale si iniziano a vedere dei risultati che in seguito purtroppo poi si perdono, quindi o non lo usi o, se lo utilizzi, lo devi protrarre per periodi prolungati: anni, ma almeno un anno per valutare la risposta. La sospensione del farmaco dopo pochi mesi riporta alla situazione di partenza. Ha i suoi effetti collaterali: aggrava nei cefalalgici la cefalea vasomotoria, da’ aumento di peso (cosa poco gradita a queste ragazze), mastodinia (senso di mammella tesa, dolente come nella fase mestruale e premestruale), fenomeni trombotici soprattutto nella donna che fuma. Personalmente, e credo che sia la cosa più corretta, quando voglio dare questo farmaco, non lo prescrivo direttamente io ma preparo una lettera per il ginecologo curante segnalando il problema della paziente e il consiglio di cura con il Ciproterone acetato, ma il consenso deve venire dal ginecologo. Questo proprio perché è etico non invadere il campo altrui.

3. ISOTRETINOINA (per os) Questo è un farmaco che ha rivoluzionato in maniera radicale, da quando c’è, ormai da 20 anni. Ha il potere di abolire il processo di cheratinizzazione del follicolo. Quindi non fa più il comedone e il malato guarisce definitivamente nell’80-85% dei casi, è la prima volta che si ha una terapia con una percentuale di guarigione così alta. Anche quando nel 15% rimanente si ha una recidiva nel tempo, questa si verifica comunque solo dopo 2-3-4 anni di pausa di benessere. Quindi per i poveri acneici questo è considerato una bacchetta magica. Il prodotto però ha tante controindicazioni: deve essere gestito da chi è esperto nell’uso di questo farmaco con molte cautele. La prima e più importante caratteristica avversa è che il farmaco è sicuramente teratogeno. Non può essere dato ad una donna in età fertile se non quando è indispensabile farlo e se non dopo aver coinvolto in maniera ossessiva la paziente informandola che non deve avere gravidanze, e se proprio deve avere dei rapporti deve essere messa in terapia estro-progestinica anche perché in tal senso non è curare l’acne, bensì la certezza di non avere figli. La terapia è lunga: dura circa 5-6 mesi. Ciò che condiziona la terapia non è il tempo ma il dosaggio pro-Kg di peso di farmaco che viene somministrato. Inoltre dipende dalla dose di farmaco tollerato, perché se la paziente tollera ad esempio la dose di 1 mg/Kg la terapia durerà la metà, se -come quasi sempre accade- tollera la dose di 0.5 mg/Kg la terapia si protrarrà per 5-6 mesi. I risultati sono stupendi, non capita molte volte in medicina di avere farmaci che danno risultati eccezionali, ma ogni tanto si hanno anche delle soddisfazioni.

La ROSACEA

 

È una patologia simile all’acne, una volta si chiamava Acne Rosacea, ma in realtà con l’acne non ha niente a che fare. Affezione abbastanza comune, che colpisce soprattutto le donne, in età adulta dopo i 40 anni, non si vede mai prima. Caratterizzata dalla presenza di eritemi sul volto, sulle guance, soprattutto, delle teleangectasie e da fenomeni infiammatori. Solo tardivamente dopo molti anni, si può avere iperplasia connettivale del follicolo sebaceo con deformazione della regione colpita caratteristiche proprio dell’iconografia. EPIDEMIOLOGIA È frequente nei caucasici, con pelle di fototipo 2 (pelle chiara, occhi chiari, capelli biondi), nelle donne, colpisce circa il 10% della popolazione adulta. Esiste in tutti questi pazienti dalla mia esperienza una famigliarità per le ectasie vascolari in genere: teleangectasie del volto, microvarici delle cosce. EZIOPATOGENESI Non è conosciuta. Ci sono molte ipotesi. Ad esempio l’associazione tra rosacea e disturbi gastrointestinali, qualche volta dovuti all’alcool, quindi può con una certa frequenza accompagnarsi all’etilista ma, è altrettanto vero che la rosacea può venire benissimo nell’astemio. Questo aver associato la rosacea all’alcool è forse la cosa che rende più dura la vita di chi ha la rosacea perché è frequente che la gente con cui vengono quotidianamente a contatto pensi che siano etilisti. Alcuni gastroenterologi ipotizzano un ruolo dell’Helicobacter pylori nell’induzione della rosacea, interpretando anche l’efficacia delle Tetracicline, dell’Eritromicina come un modo per agire anche sull’Helicobacter. Un’altra cosa che si vede nella rosacea è lo sviluppo nel follicolo pilifero del Dermodex follicolorum, un metazoo saprofita che hanno tutti i seborroici e che nella rosacea assume enorme sviluppo e lo si può anche cercare con un esame facilissimo al microscopio. Ci sono fattori che peggiorano la rosacea: il sole, questi pazienti non possono prendere il sole e se ne accorgono da soli; situazioni che portano ad una vasodilatazione come l’assunzione di alcool o di un tè caldo, di cibi piccanti; negativo in assoluto è l’uso di cortisonici come accade nell’acne, in più esiste nella variante clinica che dà una dermatite roseaciforme da abuso di cortisonici topici che è eclatante, gravissima, ora meno visibile perché la gente comincia a sapere che ci sono tali problemi. FASI CLINICHE: Ci sono da distinguere quattro stadi:

• PRIMO STADIO: PREROSACEA O STADIO DEL FLUSH. I malati cominciano ad avere improvvisi arrossamenti del viso che durano 5-10-15 minuti e che poi vanno via. Quasi sempre il malato ti segnala che cosa gli provoca il flush: il sole; il passaggio dal freddo al caldo; fattori emotivi (il solo fatto di pensare che stai diventando rosso e che la gente lo veda e che se ne chieda la causa, peggiora questa situazione); eritema da pudore, quello della vasodilatazione a flush per ragioni puramente psichiche. Questa fase iniziale può durare anche molti anni, anche un decennio.
• SECONDO STADIO: ROSACEA VASCOLARE O FASE DELL’ERITROSI. L’eritrosi è quella situazione in cui la vasodilatazione non è più transitoria, diventa definitiva, il rossore permane e l’aspetto dell’alcolista, del bevitore. La rosacea può colpire anche la regione oculare con iperemia della congiuntiva dando fastidio al paziente.

Fig 1 Esempio di eritrosi, naso rosso che provoca disagio quotidiano nel paziente. Fig 2 Altro esempio di stato eritrosico: eritemi fissi che non vanno via più ed iniziale comparsa di elementi papulo-pustolosi.

• TERZO STADIO: ROSACEA INFIAMMATORIA O STADIO PAPULO-PUSTOLOSO. È quello che dà alla malattia il nome di acne rosacea, termine poi modificato con l’eliminazione della parola “acne” perché questo termine creava confusione, faceva pensare che fosse una variante dell’adulto dell’acne, mentre non lo è per niente. La distinzione tra rosacea papulo-pustolosa ed acne vera e propria è che nella rosacea si nota l’assenza costante del comedone.

 

Fig 3 Iperemia congiuntivale: questo malato ha fotofobia, lacrimazione. Fig 4 Situazioni di rosacea più importanti. Fig 5 Situazione papulo-pustolosa più evidente. Fig 6 Localizzazione di rosacea palpebrale più evidente con aspetto a mascherina. Fig 7 e 8 Questa è una signora che ricordo vista pochi giorni fa con manifestazione molto importante. Fig 9 Altra signora con forma papulo-pustolosa. Fig 10 Componente eritrosica della rosacea dopo la fase papulo-pustolosa. Fig 11 Forme acute e drammatiche viste nel 1980 indotte da abuso di cortisonici. Questa persona prendeva cortisonici e quando li sospendeva anche solo per un giorno la malattia si riattivava. Quando ci si è accorti di questa cosa i pazienti venivano ricoverati perché togliere lo steroide significava ricreare quadri gravi e il malato stava male. Noi eravamo perplessi ed incuriositi. Si cominciò ad utilizzare il Metronidazolo per via generale. L’idea era venuta grazie ad un medico di base che aveva cominciato a trattare una paziente affetta da una patologia ginecologica e che inoltre presentava “acne rosacea”. Questo medico aveva notato che quest’ultima migliorava in modo rapido passando attraverso un periodo di peggioramento. Questo di solito accade e bisogna ricordarsi di informare il paziente consigliando di rimanere a casa una decina di giorni dopo l’inizio della terapia. Fig 12 Altra situazione di abuso di steroidi prima della terapia. Fig 13 La stessa situazione di abuso di steroidi dopo la terapia. Fig 14 Immagine microscopica del Dermodex follicolorum. Sembra un siluro con le sue zampettine che vive dentro il follicolo pilifero. Basta grattare la lesione con una lama di bisturi, mettere su vetrino e aggiungere la potassa caustica o il Clorarlattofenolo (?) come chiarificante, si osserva e compaiono decine di questi metazoi. Dopo trattamento con Metronidazolo i metazoi scompaiono, ciò ha fatto pensare ad un ruolo di questo farmaco nella eliminazione della proliferazione di questo saprofita.

• QUARTO STADIO: ROSACEA TARDIVA, DETTO ANCHE STADIO DEL FIMA. È caratterizzato da deformazioni della cute, iperplasia delle ghiandole sebacee che cambiano l’aspetto del viso di questi pazienti. Si parla di rinofima quando interessa il naso; gnatofima quando interessa il mento; metrofima (?) la fronte; blefarofima se interessa le palpebre e otofima se interessa l’orecchio.

 

Fig 1 Qui vedete un rinofima, il naso di questo malato sta aumentando di volume, il malato se ne accorge e lo vive male, si chiede il perché. Il povero paziente soffre molto nell’avere questo naso così ridicolo.

Il rinofima è trattabile chirurgicamente in maniera stupenda perché proliferano i follicoli pilosebacei e il chirurgo plastico modella il naso con un bisturi come se stesse facendo una scultura, dopo di che si ferma perché dal follicolo pilifero riparte l’epidermide, il chirurgo inoltre li opera volentieri perché fa sempre una bellissima figura. Non c’è bisogno di fare coperture, innesti, lembi, ecc... Riepitelizza da solo in maniera spontanea con risultati esteticamente bellissimi. Purtroppo questa cosa non è nota, per cui il paziente ha vissuto una vita con dei problemi psicologici.

TERAPIA -Raccomandare al paziente di evitare i fattori peggiorativi, e che lui conosce benissimo: il sole, l’alcool, ... -Utilizzo di TETRACICLINE (1 g/die per 30-60 gg) oppure METRONIDAZOLO (500 mg/die per 30-60 gg) con dosaggi molto più brevi di quelli dell’acne. La regola è che guariscono. Solo in casi eccezionali non rispondono, allora si utilizza l’ISOTRETINOINA come per l’acne normale (0.5 mg/Kg/die per 60-90 gg). -A questi malati va tolto tutto l’inutile: epatoprotettori, vitamine, enzimi digestivi... Terapia locale  -METRONIDAZOLO in crema o gel, prodotto di primo impiego, obbligatorio. -ACIDO AZELAICO, buona tollerabilità, mancanza di controindicazioni. -PASTE INERTI (Ossido di Zinco) nelle fasi acutissime. -ATTENTA FOTOPROTEZIONE: questi malati non devono prendere sole.

 

Lezione di Dermatologia del 22.04.05 (h 13.30-15.30)                                             Prof. T. Cainelli

Sbob. A. Cavalli