Genetica in ostetricia e ginecologia

INTRODUZIONE:
La genetica oggi occupa molta parte dell’attività di un ginecologo con aspetti che riguardano i suoi pazienti e con aspetti che ovviamente possono riguardare i figli dei suoi pazienti.
Non parlerò di tutta la genetica in ostetricia e ginecologia, quindi quanta influenza abbia oggi la genetica sulle patologie riguardanti l’apparato riproduttivo lo saltiamo, perché è ovvio che la determinazione del sesso è sia cromosomica che genica; accenneremo qualcosa sulla sterilità, vi metterò spero in luce problemi connessi con le terapie della sterilità, parleremo di poliabortività di coppia e quanto incide la genetica su questi aspetti; le malformazioni del feto le saltiamo, parleremo più di diagnosi prenatale come processo generale e non tanto come una diagnostica mirata su una malformazione.
Non parliamo assolutamente della genetica dei tumori ginecologici, anche se dovreste forse aver ormai acquisito il concetto che il tumore è una malattia genetica e che esiste la possibilità di trasmissione di predisposizione al tumore. Ci sono mutazioni costituzionali,  che vengono trasmesse in genere come autosomiche dominanti ma possono avere anche una trasmissione autosomica recessiva, che predispongono all’insorgenza di un tumore.  Comunque mantenete fisso in qualche neurone, in qualche file del vostro cervello che esiste la sindrome ereditaria carcinoma ovaio-mammella (HBOC: Hereditary Breast and Ovarian Cancer), che presenta mutazioni di geni tipo P-53 e non solo, c’è BCR-A1 e BCR-A2 che sono comunque dei geni che coprono solo una piccola parte di queste forme ereditarie perché raggiungono solo un 10-15% delle familiarità, per cui c’è un ampio campo di studio e di ricerca ancora da fare per coprire queste situazioni.

STERILITA’

[lucido 4] Partiamo con la sterilità.
E’ una tabella presa da un lavoro su Human Reproduction, il sunto di un workshop fatto da esperti provenienti da tutto il mondo che hanno dato dei numeri su questo problema di sterilità, cioè di incapacità di concepire, non di avere un figlio a termine che è un fallimento riproduttivo che è un altro concetto più ampio che comprende anche la sterilità, fallimento riproduttivo significa che non si riesce ad arrivare al termine della gravidanza con un bambino in braccio, con un neonato da portare a casa e quindi comprende l’abortività, la poliabortività, le malformazioni letali e via di seguito e parte della sterilità.
Perché guardare questa tabella. Perché mi sembra abbastanza evidente che il problema della sterilità è indipendente dalla etnia di appartenenza del soggetto sterile, è un problema che è worldwide, quindi è espresso ovunque nel mondo e questo ci dice che sicuramente è genetico. Quindi sicuramente una quota di queste percentuali di sterilità hanno una base genetica perchè vi ricordo che il genoma è praticamente, non dico identico perché ciascuno di noi ha il proprio genoma a tal punto che ciascuno di noi può essere legalmente identificato attraverso il genoma, però il genoma della specie è uguale sia che uno abbia la pelle nera o l’occhio a mandorla comunque è homo sapiens e quindi il genoma è praticamente lo stesso. Tutto ciò che influisce, con cambiamenti del genoma che riguardano quei settori che influiscono sulle capacità riproduttive, é uguale dappertutto, per cui il problema esiste in Giappone che è un’isola con una popolazione a riproduzione molto chiusa e quindi con forti imprinting ancestrali così come può riguardare invece l’Europa che è un crogiolo di etnie diverse dove già in epoche passate abbiamo avuto migrazioni di ogni tipo.
[lucido 5] In questa tabella vediamo delle possibili cause di infertilità nell’uomo, maschile perché ovviamente la parte genetica può riguardare il sesso maschile, femminile o può riguardare una sterilità di coppia, quindi una combinazione di cause che rendono sterile la coppia. Questa è una tabella diciamo storica, come vedete l’ultimo dato riportato è del 1995, sono diverse casistiche che partono dagli anni ’70 e non è stata tutt’oggi modificata L’incidenza di patologie cromosomiche che possono riguardare sia i cromosomi del sesso ma anche gli autosomi come vedete sono sufficientemente frequenti in tutte le casistiche e in maniera decisamente significativa, in maniera aumentata rispetto a quelli che sono i dati cromosomici alla nascita. Vedete l’ultima fila dove c’è scritto “newborn infants”, quello è un dato anche questo riassuntivo di studi epidemiologici di varie parti del mondo: su 94'000 e rotti nati abbiamo solo lo 0,14% di patologie cromosomiche che riguardano la X e la Y, se selezioniamo il campione per una causa patologica come la sterilità andiamo al 3,8%.
Quello che interessa è quindi che c’è una causa cromosonica che determina la sterilità, che può riguardare i cromosomi del sesso, quindi se ci si trova di fronte ad un soggetto ipogonadico o azoospermico o oligoastenosteratospermico il cariotipo è sicuramente una delle indagini prime da farsi. La cosa abbastanza sorprendente è che comunque non solo X e Y ma anche gli autosomi, anche anomalie di tutti i cromosomi che vanno dall’1 al 22 possono influire sulle capacità riproduttive del soggetto. Tali soggetti ovviamente se arrivano per sterilità si pensa, ed è così, che siano fenotipicamente normali. Qui non stiamo parlando di sindromi cromosomiche; queste sono anomalie di cromosomi che comunque non influiscono sullo sviluppo del soggetto, a parte forse una percentuale di quel 3,8% dei cromosomi del sesso che sono sindromi di Klinefelter e sindromi di Turner. Quindi 45X con tutta la variabilità cariotipica e 47XXY con la sua variabilità cariotipica.
[lucido 6] Questa è invece una tabella presa da un altro articolo molto più recente, è del ’99, apparso su European Journal Human Genetics, ed è uno studio collaborativo dei centri di procreazione medico-assistita olandesi, quindi strettamente europeo. La tabella l’ho riportata per farvi vedere quali sono le anomalie autosomiche che possiamo incontrare in questi soggetti. Tra l’altro questa tabella è riferita ai così detti maschi ICSI candidati. Quindi vedete che abbiamo la categoria delle Robertsoniane, che hanno traslocazioni che riguardano i cosiddetti cromosomi acrocentrici, (vi ricordate il primo anno… i cromosomi 13-15-21-22), non Robertsoniane, cioè tutti gli altri cromosomi, oppure anche inversioni, di tipo paracentrico o pericentrico. Quindi, tutte quelle cosine che erano così noiose quando le avete studiate il primo anno potreste incontrarle nella vostra vita professionale in maniera molto tranquilla se per caso vi occuperete di sterilità.
La sterilità oggi ha trovato nella procreazione medico-assistita la sua terapia elettiva, quella che risolve il problema, perché praticamente indipendentemente da quelli che sono i difetti che portano alla sterilità, interviene una struttura che permette innanzitutto la produzione dei gameti e poi l’unione di questi gameti, dopodichè il trasferimento dell’embrione nell’utero della donna che ha prodotto il gamete.
Quindi è un campo dove la genetica ha trovato una "soluzione", sempre tra virgolette, perché ovviamente se il problema era genetico, genetico resta. Il soggetto per ogni figlio che vorrà dovrà affidarsi alla procreazione medico-assistita.
Ci sono diversi tipi di modalità di fecondazione in vitro e di trasferimento dell’embrione, ma quello che va per la maggiore è la cosiddetta ICSI perché, stranamente, infilare meccanicamente uno spermatozoo in un ovocita maturo sembra essere il modo per avere il maggior numero di embrioni e soprattutto il maggior numero di impianti degli embrioni in utero.
[lucido 7]Indicazioni alla ICSI. Ve le faccio vedere perché ci sono possibilità sia di utilizzare spermatozoi maturi, quindi raccolti da eiaculati, sia di prendere spermatozoi dall’epididimo o dal testicolo, e questo però significa che noi andiamo a recuperare degli spermatozoi che sono immaturi. Oggi sappiamo che nella fase di gametogenesi avvengono degli importanti fenomeni che chiamiamo epifenomeni, che sono regolatori della struttura della cromatina e che hanno influenza sull’espressione dei geni contenuti in quei tratti di cromatina; per cui abbinando i 2 concetti: spermatozoo immaturo e epifenomeno, quando si fa un’ ICSI recuperando uno spermatozoo dal testicolo per esempio è ovvia la domanda immediata: ma questi fenomeni di regolazione della struttura della cromatina come sono? finiscono in vitro? che mezzi abbiamo per controllarli? Praticamente non ne sappiamo nulla. Cominciano adesso ad emergere dei problemi di carattere genetico.
Ora vi faccio vedere come si fa un’ ICSI. [lucido 8] Questo è lo strumento che si utilizza, c’è una piastra che contiene il liquido seminale, poi attraverso quella sorta di joystick che vedete ai lati del microscopio, si fa la caccia allo spermatozoo. In fondo a questo braccio meccanico che fa dei movimenti finissimi c’è una specie di micropipetta altrettanto sottile che assorbe uno spermatozoo. Lo spermatozoo deve essere mobile e avere una morfologia corretta. La selezione all’interno del liquido seminale è basata semplicemente sulla morfologia.
[lucido 9] Poi con la pipetta si punge la cellula uovo e si infila lo spermatozzo a viva forza. Questa è una immagine ingrandita che vi fa vedere come da un lato si tiene ferma la cellula uovo: la pipetta crea una leggera depressione per cui tiene aderente la zona pellucida alla micropipetta e con l’altra pipetta si inietta lo spermatozoo. Di solito si fa una leggera aspirazione perché la parte membranosa della cellula uovo potrebbe non essersi rotta e quindi lo spermatozzo si potrebbe depositare nello spazio perivitellino e non invece all’interno del citoplasma; se un po’ di citoplasma viene aspirato allora si inietta tutto e a questo punto si aspetta che si formi l’embrione.
La cellula uovo viene scelta matura, cioè deve aver fatto almeno la prima divisione meiotica, la seconda avviene soltanto in presenza di un nucleo di origine spermatozoica.
L’ICSI è molto usata, ha sostituito quasi tutte le altre metodiche di procreazione medico-assistita, e viene usata non solo per quelle indicazioni che vi ho detto prima ma anche in quelle coppie sterili perché la donna ha ad esempio una occlusione in entrambe le tube, quindi dove non c’è un fattore di sterilità intrinseco nella produzione dei gameti ma c’è semplicemente una ostruzione meccanica all’incontro dei gameti. Questo perché sembra essere una tecnica che dia comunque una maggior percentuale di successo.
Questa tecnica presenta dei limiti che potrebbero essere visti come degli svantaggi: non esiste una sufficiente sperimentazione, è una procedura decisamente invasiva, per questo con maggiori rischi, costosa, di grande elaborazione, abbiamo l’introduzione forzata, la zona pellucida è specie-specifica, quindi una barriera selettiva che la natura ha dato alla cellula uovo e noi la superiamo tranquillamente, forzando l’entrata dello spermatozoo, in questo caso c’è una vera manipolazione, perché finchè prendo una cellula uovo e uno spermatozoo e li metto vicini, è semplicemente un atto meccanico che faccio, ma se caccio lo spermatozoo dentro allora questa è manipolazione.
Inoltre gli spermatozoi utilizzati vengono scelti solo in base alla morfologia, io non vedo dentro il loro DNA!, ma la morfologia e la motilità di per sé non possono garantirne il contenuto genetico. Se noi partiamo a prendere sperma dal testicolo perché uno non arriva a produrre spermatozoi maturi vuol dire che ci sono dei blocchi meiotici, che forse c’è una traslocazione come quelle che vi ho fatto vedere, oppure è per esempio un Klinefelter che di per sé non è in grado di riprodursi, però una quota limitata di spermatidi che hanno finito la serie meiotica noi possiamo recuperarli da questi soggetti dalle biopsie testicolari.
[lucido 14] “alcune di queste anomalie possono essere ereditate dai genitori ed è quindi importante che uomini con conte di spermatozoi sotto i 5 milioni/ml, cioè gravi oligozospermie o azospermie, siano cariotipati prima di avere ICSI”. Questo è un concetto che abbiamo già espresso. Ancora in dibattito è il tasso di malformazioni perché a seconda di come si utilizzano le classificazioni delle malformazioni noi possiamo trovare o non trovare differenze significative. Il dibattito c’è, però l’autore di questa review ci dice che:”sembra che l’uso di IVF(fecondazione in vitro)e  ICSI possano aumentare il rischio di malformazioni congenite del 1-2%”.
E’ molto importante avere dei registri ben curati di procreazione medico-assistita ma anche registri di malformazioni alla nascita accurati, perchè noi dobbiamo confrontare delle percentuali. Il problema è che in Italia non esiste un registro delle malformazioni, alcune regioni ce l'hanno su base regionale.
Poi sull'articolo si dice che la procreazione medico-assistita aumenta il tasso di gravidanze multiple per cui le malformazioni congenite potrebbero essere in parte dovute a questi aspetti prettamente ostetrici come le gravidanze multiple e la prematurità. "Di fatto" dice"anche se si tiene conto della molteplicità contemporanea delle gravidanze e della prematurità, i bambini che nascono da IVF  sono 2,6 volte più probabili sottopeso rispetto a quelli concepiti naturalmente. Ulteriore lavoro deve essere fatto."
Dobbiamo allargare il discorso perchè c'è il problema di epifenomeni la cui presenza e il cui avvenire noi lo conosciamo solo da 3 anni. Abbiamo cominciato dagli anno '90 a capire che c'erano delle regioni imprinted, e poi dopo qualche hanno da dove veniva questo imprinting e quando e che c'è un imprinting meiotico maschile e uno femminile. Quello femminile se si prendono gli ovociti maturi può essere avvenuto ma se prendo gli spermatozoi immaturi chi mi garantisce che sia avvenuto? Per imprinting si intende rimodellamenti di cromatina ,ixmetilazioni di sequenze di dna che devono avvenire.
Lancet [lucido 16] nel 2003 fa questa rapid review dove si prendono in considerazione le malattie congenite rare, i geni cosiddetti marchiati e la tecnologia di riproduzione assistita. Questo è il grafico che mostra ciò che noi oggi possiamo dire sull'imprinting [lucido 20]. Ha 3 momenti fondamentali nella nostra vita, l'insorgenza ,la stabilizzazione e il mantenimento. Oggi sappiamo che questo mantenimento di imprinting può non essere vero per lo stesso gene in tessuti diversi, cioè ci sono dei geni che sono definiti imprinted ma che si devono accendere in alcuni tessuti, perchè in quei tessuti hanno comunque un ruolo da svolgere mentre sono imprinted in  tutti gli altri.
Il maschio è quello azzurro, la femmina quella rossa e ci sono dei geni che sono comunque imprinted nel senso di ipermetilati a partire dalle cellule germinali e poi nella vita post natale ci sono i cosiddetti geni non-imprinted ma che necessitano comunque di metilazione e quindi dello stesso meccanismo dell'imprinted ma con uso diverso e sono quelli indicati nel grafico nella fase di mantenimento come azzurro e rosa, e vedete che c'è comunque una differenza di comportamento di questo controllo della espressione genica tra maschio e femmina. Questo ovviamente si può riversare poi sulla procreazione medico-assistita.
In Lancet fanno un po' il punto della situazione e dicono [lucido 18]:"3 studi recenti riportano una inattesa elevata incidenza di Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS) (vi ricordo che BWS è una malattia da imprinting cromosoma 11 paterno, cioè è un gioco di dosaggio genico, che se si perde e quindi si esprimono solo i geni di uno dei due genitori si ha la sindrome ed è l'unico caso di disomia uniparentale da imprinting segmentale perchè non riguarda l'intero cromosoma 11 ma esattamente un pezzo piuttosto piccolo della molecola di dna del crom 11) nei bambini concepiti con ARTs (assisted reproductive technology, il nostro termine italiano è PMA). 6 su 149 casi sono riportati nel registro britannico , lo stesso numero nel registro francese e ulteriori altri 7 bambini sono stati riportati in quello USA". Quindi vuol dire che è una esperienza ripetuta, e già questo comincia a creare un sospetto molto forte che forse la tecnologia utilizzata c'entri in qualche cosa, sostanzialmente tutti i centri utilizzano gli stessi protocolli con lievissime differenze.Continua:"queste frequenze sono straordinariamente alte per una condizione congenita così rara e poi ci sono degli altri singoli casi riportati di Angelman syndrome che comunque erano sindromi presenti in soggetti che sono stati concepiti con la procreazione medico-assistita".
Quindi diciamo che storicamente ci sono state delle segnalazioni di casi sporadici di sindromi di Angelman, vi ricordo che anche questa è dovuta ad imprinting genico per presenza di 2 cromosomi 15 di origine paterna, manca quindi l'apporto di geni materni.
Nel 2004 compare questo lavoro che mette insieme il problema ART e epigenetica, quindi questi fenomeni che controllano l'espressione genica, "a call for investigation", cioè i due autori dicono, di dati ce ne sono di sufficientemente preoccupanti però dipendendo dal tipo di test statistico che si usa per studiare questi dati in un caso troviamo significatività, in altri la significatività si abbassa notevolmente,per cui il problema c'è o no?
Lavorano tutti insieme per risolvere il problema e raccolgono dalla letteratura questa serie di casi che sono già numericamente aumentati rispetto al lavoro di Lancet del 2003 , non sono aumentate le segnalazioni di Angelmann ma la cosa importante è che cominciano le segnalazioni di sindromi predisponenti al tumore, rb sta per retinoblastoma [lucido 24].
L’imprinting è uno degli epifenomeni che oggi è più studiato nella progressione del tumore perché probabilmente è quello che ha “colpa” della resistenza ai chemioterapici, per cui è in piena fase di studio. Il fatto che vengano segnalati questi casi rafforza il concetto che l’imprinting è un fenomeno importante anche nel tumore, che è comunque una patologia acquisita, ma allarga anche il quadro delle patologie che queste tecnologie che vengono applicate come terapie per la sterilità di fatto poi inducono.

ABORTIVITA’

Nel termine di abortività noi dobbiamo vedere 2 momenti particolari: l’abortività di coppia e l’aborto spontaneo. Possiamo affrontare il problema genetico analizzando aborti consecutivi indipendentemente da chi ha prodotto questi aborti, che sia la stessa donna o mille donne diverse, oppure andare a vedere qual è la causa che nella singola donna ha prodotto più aborti.
Partiamo dalla poliabortività di coppia. Sempre causa cromosomica, ovviamente non esiste solo questa ma è la più frequentemente riscontrabile.
[lucido 26]Questi sono 3 alberi che porto come esempio e vengono dagli ambulatori di Monza. In questo caso la probanda indicata con la freccia nella terza generazione è una signora con 4 aborti consecutivi, la figlia è nata dopo il councelling e l’individuazione della traslocazione.Sarà che noi le abbiamo portato fortuna!
La traslocazione è questa [lucido 27-lineette rosse]: sono piccoli spostamenti di regioni cromosomiche dal cromosoma 15 al cromosoma 2, e quindi si vede che c’è un cromosoma 2 che è leggermente allungato in cima e un cromosoma 15 che è leggermente accorciato. Oggi noi utilizziamo un programma costruito dai genetisti francesi per calcolare qual è il rischio, perché finchè c’è un aborto naturale noi possiamo pensare che sia la selezione naturale di uno sbilancio genetico grave che di per sé diventa letale, ma all’interno di possibili segregazioni della traslocazione potrebbero esserci degli sbilanci comunque compatibili con la vita ma che danno come prodotto un figlio che non è normale, e allora è ovvio che chi scopre di essere portatore di traslocazione è interessato a questo aspetto, cioè qual è la probabilità di avere una gravidanza normale o patologica?
[lucido 28]Questo programma è di accesso soltanto agli operatori genetisti e dà, una volta inseriti i cromosomi e i breack-point, la figura di pachytene, quindi ci fa vedere com’è l’appaiamento di questi cromosomi, inoltre ci dà qual è la probabilità che si possa avere un figlio alla nascita con polimalformazione e ritardo mentale. Questo è molto utile per poter fare una prognosi alla coppia.
Quando questa signora è venuta dopo il quarto aborto a fare l’analisi cromosomica noi le abbiamo detto che nel suo caso specifico non potevamo darle,vi ricordo che è femmina la portatrice, una prognosi riproduttiva, perché questo sistema basato in parte su dati matematici di smistamento di pachytene e in parte su dati accumulati dall’esperienza da altre portatrici della stessa traslocazione riesce a calcolare un 13% di probabilità se era il padre ma nel caso della madre non potevamo dare una percentuale e se voi guardate il pachytene vi accorgete che tra azzurro e giallo c’è un forte sbilancio un cromosoma molto lungo e uno molto corto, questo disturba la distribuzione nella metafase 1 meiotica, quando operano la loro fase repulsiva un cromosoma piccolo e uno grande distorgono quello che dovrebbe essere il cerchio dei cromosomi per lo smistamento.
Noi non abbiamo avuto la possibilità di estendere l’analisi ai familiari, la signora aveva 2 fratelli e una sorella e poi un fratello morto non riprodotto, la sorella ha avuto 2 aborti e questo è fortemente indicativo ma potete vedere che solo in terza generazione compare il problema, ne consegue che questa traslocazione può essere insorta de novo e che l’abortività del fratello e della sorella non c’entrino niente, ma siano dovute ad altri tipi di fattori. E’ molto importante lo studio delle generazioni precedenti, per noi sarebbe stato fondamentale guardare il padre e la madre di questa signora perché avremmo visto che la traslocazione aveva comportamenti diversi a seconda delle generazioni e questo cosa può rappresentarci? semplicemente una possibilità in più per la signora, potrebbe anche essere che per un certo periodo della sua vita ci siano state 2 cause una genetica ed una concausa che abbia determinato quella poliabortività, questo anche perché l’anno dopo è stata portata a termine una gravidanza tra l’altro con cariotipo normale, neanche traslocato.    
[lucido 29] Questo è un altro albero. Il padre porta la traslocazione, però vedete che nella seconda generazione i genitori di questo soggetto hanno avuto dei problemi riproduttivi, che il fratello non sembra apparentemente avere. Anche in questo caso non abbiamo avuto la disponibilità della famiglia all’analisi.
[lucido 30]In questo caso la traslocazione era una 7-11, il cromosoma 7 nel p si allunga, il cromosoma 11 nel q si accorcia. Abbiamo un pachytene che ha 2 braccia lunghe e 2 corte ma in questo caso essendo 11 e 7 come lunghezza molto simili tra di loro il pachytene è meno sbilanciato rispetto alla figura precedente. Questo porta alla possibilità di un calcolo sia per il padre che per la madre che dà una probabilità di figlio polimalformato tre volte tanto quella precedente. Da questo calcolo vengono tolti i letali, gli aborti spontanei, quindi in questo caso c’è meno abortività ma più probabilità di portare a termine una gravidanza con sbilancio genetico, nel caso precedente era l’ inverso.
[lucido 32-33] La signora ha una traslocazione tra cromosoma 1 e cromosoma 21, il pachytene è chiaramente anomalo e vedete che quando è la madre che deve subire una meiosi con quegli sbilanci arriva al 43% di probabilità di avere un figlio malformato.
Il riarrangiamento strutturale bilanciato che sia una traslocazione o un’inversione è una delle cause della poliabortività di coppia, le probabilità di portare a termine una gravidanza cambiano molto a seconda di che tipo di traslocazione e riarrangiamento abbiamo di fronte, per cui si può andare da un 13% ad un 43% di  probabilità di portare a termine delle gravidanze con figlio malformato e con ritardo mentale.
Piccola finestra sull’abortività spontanea in generale. Il tutto si può riassumere in un dato: circa il 50% degli aborti spontanei hanno un cariotipo patologico e l’anomalia cromosomica più frequente è quella numerica, solo una piccola proporzione sono anomalie strutturali.
[lucido39-40] Come per la sterilità, ovunque si vada esiste l’abortività spontanea e ritroviamo ovunque la stessa causa cromosomica, in qualsiasi gruppo razziale faccio queste indagini.
Questo lavoro riporta un’indagine cromosomica su 347 aborti spontanei raccolti in Giappone. La conclusione degli autori è: il pattern di anomalie cromosomiche trovate in Giappone sono molto simili a quelle riportate nella letteratura. Allora anche in questo caso abbiamo la conferma che le anomalie cromosomiche sono una causa della abortività.
[lucido 41]Questi con trisomia 21 sono i Dowm migliori, cioè quelli che hanno una combinazione genetica dei 3 cromosomi 21 più favorevole e comunque sono down, con questo non sto dicendo che sono quelli normali. Questo vuol dire che potrebbero esserci combinazioni occasionali di genotipi di queste trisomie, che possono portare la gravidanza oltre la 28° settimana.
Vi ricordo che per aborto spontaneo si intende qualsiasi interruzione di gravidanza spontanea entro la 28° settimana di gestazione, poi qualcuno dice la 24° ma ci sono più consensi sulla 28°. Ma la cosa che è ancor più sorprendente è che se noi andiamo a guardare i cromosomi del sesso vediamo che la 45x è fortemente rappresentata, in assoluto è l’anomalia cromosomica che noi ci aspettiamo con maggior frequenza nell’indagine sugli aborti spontanei, e questo è ancora più controsenso perché i Turner che noi vediamo al parto sono comunque delle sindromi che sono compatibili con la vita dove il difetto centrale sta esclusivamente nel mancato sviluppo ovarico, in pratica non si formano i follicoli; i Turner hanno addirittura le cellule germinali  però non hanno la struttura che permette la maturazione di queste e quindi non producono determinati ormoni e sono sterili. Come soggetti sono assolutamente intelligenti, possono fare qualsiasi tipo di lavoro, l’unico problema è che sono tutti molto bassi, sotto 1,50 m. Se guardate la settimana di gestazione della tabella vi rendete conto che c’è un caso solo di 29 settimane, uno a 19 e poi tutte le altre sono primo trimestre, perché nel passaggio dal primo al secondo trimestre in pratica la selezione naturale opera e agisce.       
Domanda:Come si spiega l’alta mortalità dei Turner?nella sindrome di Turner probabilmente lo sviluppo dell’ovaio dipende dall’ assetto genotipico di quella x, siccome la x porta un sacco di geni che non c’entrano niente con il controllo dello sviluppo sessuale, se vi ricordate una mappa di morbilità della x ,in pratica c’è l’emofilia a e b, c’è il Fraxa(?) che fa il ritardo mentale e che è una sorta di proteina navetta per gli RNAm da nucleo a citoplasma , ci sono un sacco di malattie metaboliche, l’albinismo oculare, la Douchenne, la Becker ..sono tutti geni che non c’entrano niente con lo sviluppo dell’ovaio o del testicolo. Allora uno può pensare che una somma di recessivi o di mutazioni di questi geni se non c’è l’altra x compensatoria, in pratica non c’è la possibilità di sopravvivenza in utero oltre una certa settimana, è quello che possiamo pensare, però uno dice: ma anche il maschio ha una x sola, e io ho risposto: sì ma noi non sappiamo quanti maschi a cariotipo normale sono abortiti perché hanno un assetto genotipico della x anomala, io non ho la possibilità tecnica di controllare il genotipo L’abortività non sembra avere una dipendenza dal sesso, cioè io trovo tanti aborti femminili quanti aborti maschili a cariotipo normale ma quanti di concepimenti maschili normali abbiano un assetto allelico o genotipico sfavorevole io non lo so per cui il discorso che viene abortita per il contenuto della sequenza è sempre valido. Però è una ipotesi di lavoro, nessuno ha fatto il controllo. 

DIAGNOSI PRENATALE
[lucido 44]La filosofia fondamentale è fornire rassicurazioni alle coppie a rischio. La coppia a rischio ha un rischio più elevato rispetto a quello della popolazione, la donna con il 43% di uno degli alberi che vi ho fatto vedere ne è un esempio. La diagnosi prenatale dice: se la tua gravidanza prosegue hai la possibilità di fare una diagnosi in utero e di prendere le decisioni a riguardo.
Vi ricordo che c’è una legge che regola questo tipo di interruzioni.
Un'altra frase che ho sottolineato dice:”gli studi genetici prenatali sono virtualmente, esclusivamente utilizzati nelle società occidentali, dove per occidentali si intende comunque le più ricche, per la scoperta di difetti generalmente caratterizzati da ritardo mentale irreparabile o irrimediabile a fatali. Sfortunatamente al momento l’obiettivo ideale della prevenzione e del trattamento non vanno al di là dell’aborto, l’ideale sarebbe poter attuare delle terapie in utero. Il significato iniziale di chi è partito col fare diagnosi prenatale era questo, però forse devono passare ancora decenni per le patologie cromosomiche.
In queste 2 frasi ci sono già tre concetti fondamentali della diagnosi prenatale che vi lancio e sui quali dovreste comunque come cittadini ragionare indipendentemente da quale specialità farete e cioè che ogni gravidanza ha un rischio genetico, il rischio della popolazione esiste per qualsiasi gravidanza l’unica possibilità è controllare cosa succede in utero. Questo controllo è utile farlo su tutte le donne a partire dal rischio anche basso della popolazione o è troppo alto per essere accettato dalla coppia? vi dico questo perché si è partiti con il rischio aumentato come indicazione al prelievo di cellule fetali , oggi chiunque può fare la diagnosi prenatale. Oggi in Lombardia si fanno più di 30mila amniocentesi o villocentesi per testare i cromosomi del feto ed è in assoluto più elevato il numero di analisi cromosomiche che si fanno rispetto ai quadri patologici post-natali. Ma è giusto fare così? Bisogna pensarci perché il prelievo di cellule fetali non è avulso da pericoli per la gravidanza, ma l’amniocentesi molto meno, la villocentesi molto più, sono comunque esami connessi ad una possibile interruzione della gravidanza da prelievo. E’ un punto da discutere con la donna, dipende da quanto la donna è legata a quella gravidanza, ci sono donna che rifiutano la diagnosi prenatale perché sono fortemente desiderose di avere un figlio, e non vogliono minimamente metterlo a rischio. Quindi la diagnosi prenatale non può essere considerata una terapia per la prevenzione delle malformazioni e tout court applicata e imposta alla gravida, ma va ragionata con lei. Uno quota già al councelling pre-prelievo rifiuta il prelievo e c’è anche una quota di persone di fronte comunque ad un cariotipo patologico che decidono di continuare la gravidanza.
Sicuramente la diagnosi prenatale prevede dei costi elevati, anche se non è tutta una questione di soldi,  soprattutto per il laboratorio perché l’analisi cromosomica è ancora una delle pochissime analisi che non è totalmente automatizzata ma è sempre un analisi morfologica e quindi è sempre l’occhio del citogenetista che decide se quei cromosomi sono normali o no. Quindi dove c’è la possibilità di crescere degli esperti vuol dire che la diagnosi prenatale avrà dei laboratori adatti, nei paesi dove ciò non si realizza tutto questo sarà impossibile. Da questo punto di vista sono partite delle alternative come test da applicare in diagnosi prenatale al posto del cariotipo convenzionale. Secondo punto importante è di tener sempre presente di cercare terapie (geniche) per questa malattia, per ora noi possiamo solo offrire in questi casi l’interruzione di gravidanza, ed è una cosa tristissima. 
La diagnosi prenatale può essere cromosomica ma anche genica. Noi oggi conosciamo i geni di oltre 3 mila malattie genetiche, però gran parte possono essere diagnosticate in utero, addirittura c’è chi all’estero fa le diagnosi pre-impianto , ad esempio nella coppia con rischio 25% β-talassemia . Questo è proibito in Italia dalla legge che è stata approvata l’anno scorso.
[lucido 46]La diagnosi prenatale deve essere preceduta dalla consulenza genetica e ostetrica, cioè chi affronta la diagnosi prenatale deve sapere che cosa si fa dal punto di vista ostetrico, quali sono i limiti delle diagnosi che noi possiamo fare, quali sono i rischi connessi al prelievo e soprattutto come vanno valutati i risultati, perché quando io faccio una diagnosi cromosomica prenatale e dico che il cariotipo è normale non sto dicendo che il feto è alto, bello…, vi dico solo che i cromosomi sono normali al livello che li posso vedere con quelle cellule, e questi limiti devono essere chiari . Alla domanda:”mio figlio sarà sano il test genetico non può rispondere, il test dice se è presente una anomalia o se questa e escludibile con probabilità statistica”.
[lucido 48] E’ diverso chiedere un cariotipo prenatale o post natale, il significato post-natale dell’analisi del cariotipo è la ricerca della causa del problema, fenotipo patologico, fallimento riproduttivo,crescita tumorale,cioè io posso chiedere: c’è un cromosoma philadelphia in questa mieloide o no? c’è la 15;17 nella promielocitica o no? e quindi mi permettono di fare delle correlazioni di patogenesi e di impostare anche delle terapie.
Invece, il significato della diagnosi prenatale è di prevedere il fenotipo, perché la malattia non la posso vedere in quell’ poca, non sempre. Viene definita medicina preventiva “secondaria”, perché elimina l’evento dopo che esso stesso è avvenuto.
In entrambi i casi centrale è la consulenza genetica perché è quella che spiega gli eventi, che raccoglie i dati, individua gli eventi e comunica quali sono le alternative a questi eventi. 
Indicazioni alla diagnosi prenatale:

• Rischio aumentato per età materna ≥35 anni
• Portatore di anomalia bilanciata
• Precedente anomalia cromosomica in neonato/gravidanza discutibile
• Malformazione eco-evidenziata
• Parametri ecografici predittivi (indicazione che si è aggiunta negli ultimi 10 anni)
• Test biochimici predittivi(positivi) (indicazione che si è aggiunta negli ultimi 10 anni). Posso utilizzare dei  parametri anche molto precoci in 10°-11° sett, ricalcolare il rischio della gravida che magari è solo legato all’età, da rischio della popolazione farlo diventare un rischio individuale, allora in questo senso dovrò utilizzare dei cut-off per inserire il rischio aumentato e un prelievo di cellule o meno secondo la volontà della gravida 
• Diagnosi di sesso fetale per malattia x-linked. All’inizio della diagnosi prenatale c’era una sorta di interruzione di gravidanza di tutti i maschi perché potevano al 50% essere affetti, oggi non è più accettabile una interruzione sulla base semplice del sesso perché noi possiamo testare la presenza della malattia o meno attraverso la ricerca di mutazione, per cui qui un passo avanti l’abbiamo fatto.
• Ansietà. E’ una indicazione che è stata molto discussa a livello internazionale. Siccome l’ansietà donne con età sotto i 35 anni. La maggior parte dei campioni classificati sotto questa categoria sono donne di 34 anni ma perché l’aumento di rischio  noi lo diamo all’età della donna al parto o nel momento di fare il prelievo?perchè le percentuali sono molto diverse. Al parto il rischio è circa 1/200 di avere un bambino  down ma se vado a calcolare il rischio in 16° sett è molto più alto è 1/100, perché una serie di down possono arrivate fino a  16 e poi morire quindi in amniocentesi individuo più soggetti patologici rispetto a quelli che individuerei al parto. Quale delle 2 io devo considerare?personalmente penso che vada considerata quella al parto. Quindi queste sono donne che hanno 34 anni in 16° ma che compiono i 35 al parto.

 Nel pubblico è possibile fate un prelievo gratis secondo le norme che sono state dettate dal decreto Bindi. Per cui l’ansietà non sarebbe fattibile in ente pubblico, si fa se la signora è disponibile a pagare.