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- LA GESTIONE AZIENDALE
1 - LE CARATTERISTICHE DELLA GESTIONE
La gestione è la parte di economia aziendale che si occupa delle operazioni coordinate e combinate, compiute per il raggiungimento dei fini aziendali.
La gestione inizia al momento della costituzione e prosegue senza soste durante tutta la vita dell’azienda, essa si sviluppa attraverso un flusso d’operazioni, che si ripetono, si accavallano nel tempo e s’intrecciano tra loro.
Una delle caratteristiche fondamentali della gestione è l’UNITARIETA’. Tutte le operazioni di una azienda si svolgono per il raggiungimento di un fine comune e unico.
Altra caratteristica si riferisce alle operazioni che sono COLLEGATE e INTERDIPENDENTI, nel senso che quelle compiute in passato costituiscono un condizionamento per l’attività presente e per quella futura.
Con la CONTINUITA’ tutte le operazioni si svolgono, senza alcun’interruzione, dalla nascita dell’azienda al termine dell’attività.
Le principali operazioni di gestione riguardano:
Un’ importante distinzione delle operazioni aziendali è tra:
FATTI INTERNI DI GESTIONE e FATTI ESTERNI DI GESTIONE
Le operazioni di gestione interna si svolgono nell’ambito dell’azienda stessa, ad esempio il passaggio delle materie prime (medicinali, bende, siringhe) dai magazzini in cui sono conservati ai reparti, nelle sale operatorie o negli ambulatori.
Le operazioni di gestione esterna sono quelle che mettono l’azienda in relazione con l’ambiente esterno cioè con gli altri soggetti, come i fornitori di biancheria, alimenti, camici, materiali di consumo, ecc.
2 - GLI ASPETTI DELLA GESTIONE
La tendenza dell’azienda a vivere a lungo determina l’esigenza di suddividere la gestione in periodi della durata di un‘anno solare. Vari sono i motivi che necessitano tali divisioni:
Ognuno di tale periodo è denominato esercizio.
L’ESERCIZIO è l’insieme delle operazioni svolte in un arco di tempo detto periodo amministrativo.
Il periodo amministrativo inizia il 1 Gennaio e termina il 31 Dicembre, salvo il caso in cui un’azienda inizia la sua attività nel corso dell’anno (es 1 settembre), in tal caso il primo esercizio può avere una durata inferiore all’anno, e terminare il 31 Dicembre, oppure può avere la durata di 4 mesi più i dodici dell’anno successivo. Nell’ipotesi di cessazione dell’attività, il periodo amministrativo inizia il 1 Gennaio e termina quando cessa l’attività.
La gestione è composta da un insieme coordinato d’operazioni che danno vita ad un’unica realtà aziendale, osservata e analizzata sotto diversi aspetti: tecnico, finanziario, monetario ed economico.
L’aspetto TECNICO riguarda i processi di produzione diretta dei servizi. L’azienda misura il proprio ciclo tecnico, ossia la durata delle cure o delle degenze nella propria struttura. Il ciclo tecnico inizia con la combinazione dei fattori produttivi e termina con la prestazione del servizio. Il ciclo tecnico può essere breve (se dura pochi giorni) medio (se dura qualche mese) o lungo (se dura anni lungodegenze ).
L’aspetto FINANZIARIO della gestione consente di conoscere l’ampiezza del ciclo finanziario, che inizia col sorgere dei debiti (originati dagli acquisti di macchinari, materiale sanitario e parasanitario, farmaci,ecc. ) e termina con il sorgere dei crediti (nei confronti dei pazienti o delle ASL).
L’aspetto MONETARIO detto anche ciclo di cassa, consente di conoscere l’intervallo tra le uscite di denaro per il pagamento degli acquisti e le entrate di denaro derivate dalla riscossione dei servizi. La durata del ciclo monetario dipende dal tempo di pagamento pattuito con i clienti ( pagamenti di prestazioni o rimborsi delle ASL) e i fornitori.
L’aspetto ECONOMICO riguarda il sostenimento dei costi per l’acquisto dei fattori produttivi e il conseguimento dei ricavi per la prestazione dei servizi sanitari. L’intervallo che intercorre tra il sostenimento dei costi e il conseguimento dei ricavi prende il nome di ciclo economico.
Le operazioni aziendali si concatenano, si accavallano e i cicli s’intrecciano e si autoalimentano tra loro. La durata dei cicli dipende da molti fattori, l’azienda più che misurarne la durata, cerca di modificarla a suo favore facendo leva sulla forza contrattuale di cui dispone nei confronti dei fornitori, dei pazienti e degli enti pagatori.
Una gestione può dirsi corretta e ben indirizzata al conseguimento degli obiettivi aziendali se si svolge nel rispetto di due fondamentali condizioni di equilibrio: finanziario ed economico.
3 - L’EQUILIBRIO DELLA GESTIONE
La gestione può dirsi corretta e ben indirizzata al conseguimento degli obiettivi aziendali se si svolge nel rispetto delle seguenti condizioni di equilibrio: finanziario, economico, patrimoniale.
L’equilibrio finanziario si ha quando l’azienda riesce ad equilibrare le entrate con le uscite di denaro.
L’equilibrio economico si ha quando l’azienda attraverso la gestione crea ricchezza, in misura tale da soddisfare le aspettative dei soggetti interessati all’attività.
L’equilibrio patrimoniale dipende dalla capacità dell’azienda di utilizzare al meglio il capitale proprio, anche in rapporto ai capitali di terzi.
L’azienda può dirsi economicamente equilibrata quando i ricavi comprendono i costi e consentono un’adeguata remunerazione dell’imprenditore o dei soci, ossia quando la differenza tra il complesso dei ricavi e il complesso dei costi genera un Utile.
L’utile rappresenta ciò che l’imprenditore deve realizzare per remunerare, oltre al rischio d’impresa, i capitali che egli ha investito nell’azienda e il lavoro che vi svolge.
Se l’utile conseguito in un certo periodo non assicura la remunerazione degli elementi (oneri figurativi) prima citati, l’imprenditore è costretto a rivedere le scelte effettuate. Qualora consideri che, nonostante la momentanea situazione non favorevole, le prospettive future consentano il miglioramento dei risultati, egli può decidere di continuare l’attività aziendale.
E’ difficile stabilire quando il risultato della gestione possa essere considerato in equilibrio economico poiché la determinazione dell’entità degli oneri figurativi è caratterizzata da criteri soggettivi, dipendenti da valutazione personale dell’imprenditore.
L’azienda con la propria attività deve generare ricchezza o valore. Se il valore delle risorse consumato nel processo produttivo supera quello dei servizi ottenuti, significa che l’attività aziendale ha causato una distruzione di ricchezza.
Per questo motivo si afferma che il fine che orienta l’attività dell’impresa è la creazione di valore.
Questo surplus di valore è destinata:
Per raggiungere i propri fini, ossia per creare valore, sopravvivere e crescere nel tempo, l’azienda deve:
4 - I COSTI E I RICAVI
La gestione analizzata sotto l’aspetto economico ha come oggetto l’intreccio tra i costi sostenuti e i ricavi conseguiti. Le aziende operano in un’economia caratterizzata da scambi regolati direttamente con la moneta o con debiti e crediti che alla scadenza si trasformano in moneta.
Ogni azienda nell’esercizio della sua attività, sostiene costi e ottiene ricavi.
I COSTI sono gli oneri che l’azienda deve sostenere per procurarsi i fattori produttivi per lo svolgimento della sua attività. L’impresa, in sostanza, scambia mezzi monetari immediati sotto forma di denaro e differiti come i crediti, con fattori produttivi, sostenendo un costo.
Secondo le cause economiche per le quali sono sostenuti, i costi si possono distinguere in:
I RICAVI sono il compenso che un’azienda ottiene dalla vendita di beni e servizi..
L’impresa, in sostanza, scambia servizi (cure mediche, consulenze sanitarie, operazioni, ecc.) con mezzi monetari immediati (denaro) o differiti (crediti), conseguendo un ricavo.
Secondo la natura i ricavi possono essere classificati:
La gestione dell’azienda sotto l’aspetto economico non è altro che un intreccio di costi e ricavi.
Per lo svolgimento della propria attività l’azienda, si approvvigiona di beni strumentali, tecnologie, mezzi finanziari, lavoro, ecc., sopportando i relativi costi.
Le risorse acquisite, sono poi combinate economicamente tra loro allo scopo di ottenere i servizi idonei a soddisfare le esigenze dei pazienti.
Altre classificazioni di costo si hanno se si considera il modo in cui si riferiscono all’oggetto di calcolo, avremo così:
Secondo la funzione aziendale cui si riferiscono i costi si distinguono:
Secondo la relazione esistente tra livello dei costi e la quantità di servizi prodotti possiamo avere:
In base ai fattori produttivi cui si riferiscono, i costi si distinguono:
Una volta che si è individuato il servizio o i servizi da vendere, occorre stabilire il prezzo di vendita, ossia il prezzo che dovrà pagare il richiedente o il SSN.
Gli elementi che influiscono sulla formazione del prezzo di vendita sono:
Possiamo fare una classificazione dei costi in base ai diversi stadi della malattia:
Diventa così importante analizzare il consumo di risorse separatamente per ciascuna fase di stadio della malattia. Una volta condotte le analisi per sottogruppo, è possibile ricostruire artificialmente il percorso diagnostico-terapeutico, mettendo in sequenza i risultati ottenuti per ciascun sottogruppo in termini di consumo di risorse e costi, a partire dalla fase iniziale fino alla guarigione (o morte) del paziente. I risultati ottenuti devono essere considerati con cautela anche perché il consumo di risorse può essere influenzato da modalità di trattamento usate in passato ma considerate obsolete nella corrente pratica clinica. Più è lunga la malattia e più sarà probabile osservare nello stesso gruppo di pazienti cure differenti (si pensi ai pazienti curati oggi e a quelli curati 20 anni fa).
Possiamo classificare i costi sanitari distinguendoli tra: i costi indiretti e costi diretti. I costi indiretti comprendono i costi derivanti dalla malattia in senso lato (ad esempio, il tempo lavorativo perso) o dalla mortalità (per esempio, la morte prematura con conseguente eliminazione di un’unità dalla forza-lavoro). I costi diretti comprendono i costi necessari ad erogare l’assistenza media ( le cure, i costi degli interventi, gli stipendi degli operatori sanitari) e i costi sostenuti dai pazienti e dalle loro famiglie (trasporto).
I costi diretti si possono a loro volta distinguersi in: costi diretti sanitari, costi diretti non sanitari e perdite di produttività.
I costi diretti sanitari si riferiscono al consumo di tutti i servizi/prestazioni sanitarie e non sanitarie attribuibili direttamente a una malattia o a un programma sanitario esempi di costi diretti sanitari sono: i ricoveri, i trattamenti ambulatoriali, l’assistenza domiciliare, le visite dei medici di medicina generale, le analisi di laboratorio, i farmaci, i trattamenti riabilitativi, ecc. Essi comprendono i costi necessari ad erogare l’assistenza medica per esempio, i costi degli interventi e gli stipendi degli operatori sanitari ed altri costi dello stesso tipo associati con la malattia e la fornitura di assistenza medica.
I costi diretti non sanitari sono: i costi di trasporto e l’assistenza informale, il tempo dedicato dai parenti e dagli amici per assistere il paziente. I costi diretti sanitari e non sanitari, possono insorgere in periodi anche molto distanti dalla comparsa della malattia o dall’attuazione del programma o dall’ intervento sanitario. In tal caso l’identificazioni degli stessi risulta molto difficile ma la loro esclusione fornirebbe un quadro distorto. Alcuni studiosi sostengono che per completezza d’analisi debbano essere inclusi anche i costi non direttamente attribuibili alla malattia o al programma sanitario che, si sono manifestati a causa del miglioramento dell’aspettativa di vita dei pazienti. Se un programma di prevenzione allunga la vita degli individui, è bene domandarsi se occorre aggiungere ai costi anche quelli che sorgono nel momento in cui gli individui vivono più a lungo ad esempio i costi delle malattie cronico-degenerative dell’età anziana.
Le perdite di produttività si riferiscono al tempo lavorativo perduto per disabilità o mortalità prematura. Il tempo lavorativo perduto viene valorizzato in base al reddito atteso, nell’ipotesi che esso rifletta il contributo dell’individuo all’economia. Le perdite di produttività sono stimate applicando i redditi medi per età e sesso al tempo lavorativo perduto. I costi di produttività per mortalità prematura consistono nel reddito da lavoro atteso nell’intero arco della vita lavorativa di un individuo, nel senso che, se l’individuo non fosse morto, avrebbe continuato a essere produttivo fino al pensionamento. Molti economisti sostengono che il metodo del capitale umano non sia in grado di stimare le vere perdite di produzione per la società, perchè non considera l’attività svolta dagli individui che operano al di fuori del mercato come le casalinghe e i volontari, e fa una differenza tra coloro che percepiscono un reddito alto e basso e tende a sovrastimare le perdite di produttività perché considera l’intero periodo di assenza del lavoratore dal lavoro.
Si possono avere perdite di produttività per i seguenti motivi:
Come si stima la ridotta produttività? Attraverso interviste personali, fatte direttamente ai pazienti calcolando il tempo perduto (in ore) a causa della malattia o del programma terapeutico. Alcuni sostengono che bisogna considerare anche la perdita di tempo libero, anche se non assume grande importanza perché non ha effetti diretti sulla produzione. Altro elemento da prendere in considerazione quando si fanno le analisi economiche è l’assistenza informale che è quella svolta dai familiari, amici, conoscenti o vicini che assistono il paziente senza avere un compenso in denaro. La valutazione dell’assistenza informale è complessa perché ci sono elementi difficili da valutare come la stanchezza, lo stress e minori contatti sociali. Se l’assistenza informale è stata prestata utilizzando tempo di lavoro retribuito, sarà valorizzata in base al costo del lavoro. Se invece l’assistenza è prestata utilizzando tempo lavorativo non retribuito e /o tempo libero, la valorizzazione diventa più difficile.
8 - ANALISI DEI COSTI
Esistono vari tipi di analisi economiche, e quelle di elevata qualità hanno alcuni elementi in comune, confrontano strategie alternative di screening, trattamento di profilassi,miglioramento della qualità o diagnosi e includono dati su costi e benefici, entrambi necessari per un completo confronto economico. Se si prendono in esame solo i costi, l’analisi verrebbe chiamata analisi dei costi, essa può essere anche definita analisi di minimizzazione dei costi o analisi di identificazione dei costi prende in considerazione solo i costi. Si tratta di un tipo di analisi solamente di base,ed è utile solo laddove l’intervento è già noto per essere superiore o equivalente rispetto ad un altro intervento di confronto. Tale analisi sarebbe parziale in quanto analizzerebbe solo i costi di un programma e non terrebbe conto dei benefici ottenibili.
Le buone analisi economiche danno informazioni sui costi e i benefici addizionali (o incrementali) di un intervento rispetto ad un altro.
Quando si devono analizzare costi e benefici di un intervento in una data popolazione, spesso si devono fare delle osservazioni sui costi o sui benefici, e viene impiegata l’analisi di sensibilità per valutare se questi assunti abbiano un’influenza sui risultati. I modelli di analisi economiche comprendono: studi controllati randomozzati, revisioni sistematiche di analisi costo-efficacia, analisi retrospettive di uno studio randomizzato controllato e modelli decisionali che impiegano dati derivanti da studi clinici o revisioni sistematiche per stimare gli esiti per un ipotetico gruppo di pazienti.
Il modo in cui gli interventi sono confrontati nell’ambito di un’analisi dipende dal modo in cui benefici e costi sono misurati e valutati.
Tutte le analisi economiche vengono attuate secondo varie prospettive, da quelle del paziente, al soggetto pagante, al fornitore dell’assistenza sanitaria, alla società. Si fanno spesso degli assunti su come osservare i costi, i metodi usati per valutare un esito, i tassi di sconto e la stima circa gli effetti di un intervento.
L’attività economica dovrebbe mettere fra loro le strategie alternative di diagnosi, terapia, prevenzione o miglioramento della qualità di vita e fornire delle informazioni sui costi e i benefici addizionali o incrementali connessi o conseguenti ai vari interventi, terapie o prestazioni.
Gli studi del costo sociale hanno rilevanza per le decisioni da intraprendere solo se riescono a perseguire i seguenti obiettivi:
Le valutazioni economiche complete sono quelle che confrontano due o più programmi sanitari mettendo in relazione i costi e gli effetti che essi hanno sulla salute dei pazienti.
Le principali tecniche sono:
Le tecniche sono molto simili tra loro sotto il profilo della stima dei costi, le differenze emergono nella valutazione degli effetti.
Nell’ACB gli effetti sulla salute sono misurati in termini monetari.
Nell’ ACE gli effetti sulla salute sono misurati in unità fisiche ad es. anni di vita guadagnati.
Nell’ACU gli effetti possono essere più di uno la più utilizzata è il QALY (Quality Adjusted Life Years), che corregge gli anni di vita guadagnati grazie al programma sanitario per la qualità della vita a loro associata.
9 - L’ANALISI COSTO-BENEFICIO
Come abbiamo più volte detto, le risorse della sanità sono limitate, ciò implica che bisogna prendere delle decisioni sulla loro giusta allocazione. Pertanto gli operatori sanitari nel partecipare a queste decisioni, devono considerare non solo, l’efficacia di un trattamento o di un servizio, ma anche i costi delle procedure di screening (Pap-test, Ca Utero), diagnostiche (Schintigrafia per la tiroide), terapeutiche (chirurgico per l’asportazione di un carcinoma in situ), e profilattiche (programmi di prevenzione e di vaccinazione alla popolazione per l’epatite).
Uno degli strumenti che ci aiuta a delineare i costi e i benefici di un trattamento o di un servizio sanitario è l’analisi economica, ma la tecnica maggiormente utilizzata per raggiungere tali fini è l’Analisi Costo Beneficio detto anche ACB o CBA.
L’ACB esprime tutti i costi e i benefici in termini monetari, misurando sia le risorse sia i risultati, e facendo così un confronto tra le diverse alternative. I risultati possono essere espressi sia in termini di entità del beneficio per euro spesi, sia in termini di valore ottimale netto, sia in termini di tasso di rendimento dell’investimento. L’analisi ACB serve a valutare due o più alternative assistenziali i cui effetti possono anche non essere identici o riducibili a un unico effetto comune. Si possono comparare anche i costi di un trattamento farmacologico con i benefici economici (risparmio di risorse per la riduzione di morbilità e di mortalità) che il trattamento è in grado di determinare. Un trattamento dà tanti più benefici quanto maggiore sono i risparmi e minori i costi. L’alternativa di riferimento può essere quella di non fare nulla senza né costi né benefici ad esempio nella terapia del dolore.
L’analisi costo-beneficio risulta particolarmente utile per l’Ente Pubblico che deve scegliere tra un numero di progetti concorrenti tra loro.
La realizzazione di un servizio sanitario rappresenta un investimento che comporta una serie di costi e di benefici che vanno distribuiti nel tempo. Per cui è necessario che tali elementi siano ponderati per esprimere valori comparabili.
I costi a cui si fa riferimento sono le risorse impiegate durante l’attuazione di un programma sanitario ed è sempre finalizzato al miglioramento dello stato di salute di una popolazione, o a una malattia specifica.
I costi utilizzati in questa analisi sono i costi diretti, i costi indiretti, e i costi sostenuti esternamente al settore sanitario da altri soggetti. I costi diretti sono i costi organizzativi relativi al funzionamento del programma; di prevenzione come quelli sostenuti per le campagne di sensibilizzazione, screeening e trattamento dei fattori di rischio, di diagnosi clinica, laboratoristica, strumentale, di terapia, farmacologica e chirurgica, il ricovero ospedaliero ( materiali, attrezzature, farmaci); l’assistenza medica ed infermieristica, la riabilitazione, le spese sostenute dai familiari. I costi indiretti sono i mancati guadagni in conseguenza all’evento, il personale assistenziale come quello specializzato e non, le apparecchiature, le indennità economiche, i costi psicologici. Costi sostenuti da soggetti esterni al sistema sanitario sono quello sostenuti dai pazienti e dai familiari.
Nell’ACB particolarmente delicato è l’identificazione e la misurazione dei benefici perché è difficile esprimerli in termini monetari, e perché molto spesso i costi e i benefici di un progetto si verificano in tempi diversi.
I benefici sono le variazioni delle funzioni organiche, sociali ed emotive dei pazienti che vengono misurati in unità naturali, esiti terapeutici, anni di vita guadagnati, giorni di inabilità risparmiati. I benefici possono essere diretti, indiretti e utilità.
Altri preferiscono fare una classificazione tra benefici di salute, benefici non di salute e benefici esterni.
I benefici possono essere identificati in tre grandi categorie: benefici di salute, benefici non di salute e benefici esterni.
I benefici possono essere misurati in base alla disponibilità a pagare dei consumatori. L’identificazione dei benefici secondo l’approccio della disponibilità a pagare si fonda sul presupposto che quello che conta sono le preferenze dei consumatori e quanto loro siano disposti a pagare per ottenere i benefici del bene o del servizio. Con l’approccio della disponibilità a pagare è possibile misurare i benefici del programma non solo sanitario, ma dal valore dell’informazione, dalla riduzione dello stato d’ansia, dal processo d’erogazione del programma sanitario (benefici non di salute), dai benefici esterni, che si riferiscono dall’utilità derivante dal fatto di sapere che si può avere accesso al programma sanitario quando ne sorge la necessità e che chiunque può farlo qualora n’avesse bisogno. La disponibilità a pagare può essere misurata osservando il comportamento dei consumatori (metodo delle preferenze espresse), oppure stimando quello che sarebbe stato il comportamento dei consumatori in un ipotetico mercato (metodo della valutazione contingente). La disponibilità dipende in primo luogo dal reddito dell’individuo.
La disponibilità a pagare può essere misurata osservando il comportamento reale dei consumatori (metodo delle preferenze espresse), oppure stimare quello che sarebbe stato il comportamento dei consumatori in un ipotetico mercato (metodo della valutazione contingente).
I criteri che un decisore pubblico deve elaborare nel prendere le decisioni possono essere: il valore attuale., il tasso interno di rendimento e il rapporto tra benefici e costi.
Col metodo del valore attuale si parte dal principio che un progetto è ammissibile se i benefici sono maggiori dei costi e sono maggiori di zero In tal caso il progetto produce un contributo positivo sul piano economico e può quindi passare alla fase di implementazione. Spesso però, i costi e i benefici si verificano in momenti diversi. Quindi in tal caso si possono prendere in esame i flussi dei benefici e i flussi dei costi attesi durante il periodo di vita del progetto.
Poiché i valori monetari anche se uguali, si riferiscono a tempi diversi, non sono cioè equivalenti, in tal caso è utile considerare il valore attuale della moneta futura col seguente calcolo:
VALORE ATTUALE = COSTO O BENEFICIO
( 1+i ) t
i = Tasso di sconto
t= tempo
Con tale formula avremo un progetto ammissibile se il valore attuale è superiore a 0. In caso di più alternative si potrà sceglierà il progetto col valore attuale più alto.
Il metodo del tasso intero di rendimento vuole un progetto ammissibile quando il tasso è superiore a quello di attualizzazione ( tasso di sconto, tasso di interesse ) preso a riferimento, in base al quale si calcola il valore attuale di un progetto,e il preferito sarà quello che avrà il tasso intero di rendimento più elevato.
Il terzo metodo prende in considerazione il rapporto tra benefici e costi, in tal caso il progetto ammissibile sarà quello che avrà il rapporto maggiore degli altri. I tre sistemi hanno però dei limiti: il criterio del valore attuale è sensibile al tasso applicato per l’attualizzazione, per cui in caso di tasso di sconto basso, si andrebbero a preferire i progetti con benefici più elevati nel futuro, se il tasso di sconto è alto si privilegeranno i progetti che danno maggiori benefici nell’immediato ad esempio i progetti di screening saranno privilegiati a quelli terapeutici.
Il metodo del tasso interno di rendimento privilegerà i progetti di piccole dimensioni ma con un alto rapporto benefici/costi.
L’analisi costo-beneficio è forse quello con le maggiori potenzialità perché permette il confronto anche tra programmi completamente diversi tra loro e appartenenti a settori diversi. Esso consente di giudicare l’efficienza economica di un programma sia dal confronto con gli altri programmi sia rispetto a programmi alternativi o concorrenti. Tuttavia l’ACB è poco utilizzato sia per questioni metodologiche sia perché c’è riluttanza nel considerare gli effetti sulla salute in termini monetari. L’ABC è utilizzato nella sanità solo se ha lo scopo di massimizzare il benessere della collettività, di contenere i costi e soprattutto se deve dare un giudizio circa la desiderabilità di un programma di salute pubblica con benefici potenziali e non solo di salute.
10 - L’ANALISI COSTO EFFICACIA
L’ACE è un altro metodo di valutazione economica che si pone l’obiettivo di identificare, misurare e comparare i costi e i risultati dei programmi sanitari. La valutazione dei benefici è condotta sulla base d’unità fisiche non monetarie, e i risultati sono espressi in termini di costo per unità d’efficacia.
L’efficacia di un programma sanitario si riferisce alla capacità dello stesso di produrre salute. Nel caso dell’ACE dovendo effettuare un confronto tra due o più programmi, l’indicatore d’efficacia deve essere lo stesso ad esempio il numero d’anni di vita guadagnati. Una volta scelta l’unità di misura d’efficacia, può accadere che il livello raggiunto dai diversi programmi sia identico (ad es lo stesso numero d’anni di vita guadagnati), in questo caso l’ACE valuta e confronta i costi dei diversi programmi, scegliendo quello che -a parità d’efficacia- presenti i costi minori (analisi di minimizzazione dei costi). L’ACE trova applicazione per risolvere i problemi di ottimizzazione con riferimento a due situazioni molto frequenti nella pratica sanitaria, scegliendo fra un certo numero di programmi alternativi, con l’obiettivo di massimizzare i benefici ottenibili espressi in unità di efficacia, sostenendo un minor costo possibile.
Esempio di ACE è la valutazione di impiego di nuove tecnologie in campo diagnostico o nella valutazione degli interventi alternativi ( medica, chirurgica, farmacologica). Altro caso in cui si può utilizza l’ACE è quando si vuole raggiungere un livello di efficacia sostenendo il minor costo possibile es negli interventi alternativi (terapia medica, chirurgica, farmacologica)
Può accadere che non sia possibile misurare l’efficacia in termini di sopravvivenza ad es in un programma di screening, in tal caso l’esito del programma può essere effettuato in termini di numero di casi positivi diagnosticati (outcome intermedio).
Una volta stimati il costo e l’efficacia dei programmi sanitari, occorre calcolare il rapporto costo/efficacia dei diversi programmi e metterli a confronto per stabilire se il programma è ammissibile a finanziamento.
Per fare ciò è necessario distinguere tra programmi mutualmente esclusivi e programmi non mutualmente esclusivi.
I programmi mutualmente esclusivi sono quelli che intendono sostituirsi al programma di confronto ad es due farmaci alternativi per una patologia. In questo caso il rapporto incrementale costo-efficacia può essere utilizzato come regola decisionale circa l’ammissibilità del programma al finanziamento analizzando le decisioni d’investimento passate.
I programmi non mutualmente esclusivi sono quei programmi indipendenti, che possono essere attivati se le risorse finanziarie lo consentano. Essi sono ordinati in base al rapporto medio costo-efficacia (costo totale/efficacia totale) , da quello con il valore più basso fino al programma col valore più alto. La scelta dei programmi da finanziare sarà dettata dalla disponibilità delle risorse.
L’ACE è la tecnica più diffusa tra i decisori pubblici e la comunità scientifica (clinici, amministratori, manager della sanità) , perché sono abituati a valutare i programmi sulla base dell’impatto che hanno sulla salute dei pazienti misurata in termini fisici.
Le principali fasi che caratterizzano la progettazione e la conduzione dell’ACE sono : la definizione dei programmi, la valutazione dell’efficacia dei singoli programmi, la valutazione dei costi dei singoli programmi, il confronto dei costi e dell’efficacia dei programmi.
In una ACE è possibile comparare qualsiasi programma sanitario i cui costi/benefici siano misurabili con la stessa unità di misura fisica; ad es si può comparare il programma di trapianti con l’obbligo delle cinture di sicurezza, entrambi tendono a ridurre la mortalità, gli effetti possono essere espressi in anni di vita guadagnati.
Per una corretta applicazione dell’ACE o CEA è necessario fare riferimento ai dati disponibili in letteratura o a opinioni di esperti circa l’efficacia dei diversi interventi o studi prospettici. Le fonti più utilizzate per il metodo ACE sono i dati della letteratura, come le pubblicazioni su riviste, linee guida di enti istituzionali, studi di settore e in mancanza di tali fonti si possono fare un’indagini pilota realizzati con studi prospettici o un’indagine ad hoc tra esperti del settore.
La fonte principale dei dati in un’ACE è la letteratura medica disponibile come: gli studi sperimentali, gli studi osservazionali o in alternativa gli studi epidemiologici, in mancanza di tali elementi si può far ricorso al parere degli esperti.
Gli studi sperimentali cercano di trovare una relazione tra il miglioramento di salute dei pazienti e l’attuazione di un programma/intervento sanitario. Tra gli studi sperimentali, quello che riveste maggiore per le valutazioni economiche è il trial clinico radomizzato. E’ una tipologia di studio che valuta le conseguenze del programma implementato sull’ambiente esterno e cerca di stabilire se i cambiamenti avvenuti nella popolazione sono da imputare all’intervento oppure si sarebbero verificati anche in sua assenza, e sono quindi da imputare all’azione dell’ambiente.
Con gli studi osservazionali l’effetto dell’intervento sanitario è misurato in condizioni reali e non controllate. Gli studi più utilizzati sono: gli studi caso-controllo e gli studi di follow-up. In uno studio caso-controllo, i pazienti a cui è stato erogato il programma oggetto di studio, i controlli si riferiscono a pazienti simili ai casi a cui è stato erogato un programma diverso. L’obiettivo è di verificare se l’attuazione del programma ha avuto l’impatto sulla salute dei casi e se quest’impatto è stato significativamente diverso da quello ottenuto nel gruppo di controllo. Lo studio di controllo è sempre retrospettivo, sono eventi che si sono già verificati quando lo studio ha inizio. I dati si riferiscono al passato anche se la fase di raccolta, sistematizzazione ed elaborazione avviene successivamente. Questo studio è relativamente semplice e poco costoso, il maggior limite è nella scelta dei controlli. Negli studi di follow-up iniziano con l’osservazione di un gruppo di pazienti a cui non è ancora stato erogato alcun trattamento. Una volta sottoposti al trattamento (innovativo vs il tradizionale), i pazienti sono classificati in due gruppi e seguiti per un periodo (follow-up) al fine di identificare l’outcome di interesse e procedere alla comparazione tra i gruppi. Questo è uno studio prospettico nel senso che l’intervento e l’outcome d’interesse si devono ancora verificare quando lo studio ha inizio. Gli studi di follow-up possono prevedere la definizione di un protocollo di studio con l’obiettivo di dare indicazioni circa la selezione dei pazienti e l’erogazione dell’intervento, così come la misurazione dell’outcome di interesse. Negli studi di follow-up l’obiettivo non è la valutazione di un outcome ma quello di misurare i costi di una malattia, i pazienti non sono divisi in gruppi, ma sono osservati nel loro insieme fino alla scomparsa della malattia o alla morte del paziente. Gli studi di follow-up sono più lunghi e più costosi di quelli caso-controllo ma anche più accurati ed è possibile identificare e misurare outcome molteplici (negli studi caso-controllo l’identificazione è avvenuto in passato).
Non sempre si hanno a disposizione risorse economiche o tempo sufficienti per seguire gli studi osservazionali a supporto di valutazioni economiche. Una volta introdotto nel mercato un nuovo programma o una nuova tecnologia, il decisore pubblico ha bisogno di dati tempestivi e il ciclo di vita degli studi osservazionali (progettazione, disegno, avvio, follow-up, raccolta ed elaborazione dei dati ) non sempre risponde a quest’esigenza di rapidità. Quando non è possibile trovare dati clinici in letteratura, si può ricorrere al parere degli esperti mediante: il metodo Delphi, il metodo Delphi modificato, il Panel di esperti.
Col metodo Delphi si seleziona un gruppo di esperti, si struttura un questionario, si somministra il questionario agli esperti, si ristruttura il questionario sulla base delle risposte, s’invia la seconda versione del questionario e si raccolgono le opinioni degli esperti, si elaborano i dati, si ristruttura il questionario e si continua fino a che non sia raggiunto un consenso da parte di tutti i membri del panel.
Il metodo Delphi modificato si differenzia dal tradizionale: per il numero di round, nel tradizionale ce ne sono 4-5 nel modificato 2, e per l’invio dei questionari, nel tradizionale sempre per posta per mantenere l’anonimato, nel modificato il primo round per posta, il secondo raggruppando gli esperti.
Il panel di esperti consiste nel riunire degli esperti che forniscono informazioni rilevanti per l’analisi economica in un unico round.
L’utilizzo di queste tecniche è assai diffuso nelle valutazioni economiche, ma è buona regola affidarsi ad esse solo se non è possibile ottenere le informazioni attraverso dati empirici raccolti dalla letteratura o osservati sul campo.
Può accadere che non esiste uno studio in grado di fornire tutte le informazioni necessarie per condurre l’ACE e che un quadro completo sia ottenibile solo integrando le evidenze disponibili in letteratura insieme al parere degli esperti. In questi casi si possono utilizzare: i modelli.
I Modelli sono rappresentazioni semplificate della realtà e hanno l’obiettivo di descrivere i fenomeni reali tutte le volte in cui non è possibile procedere con la loro osservazione diretta. I modelli possono essere: integrativi per completare dati mancanti ( stimando l’esito finale avendo solo quello intermedio, allungando il periodo di follow-up, selezionando un campione di popolazione reale di pazienti) e autonomi se non esistono studi. Essi possono usati se si hanno studi clinici o studi osservazionali ad es nuove procedure di trapianto, nuove tecnologie.
Il primo elemento da identificare, misurare e valorizzare sono i costi. I costi utilizzati nell’ACE sono: i costi diretti sanitari e i costi indiretti, mentre non si considerano i costi non sanitari e le perdite di produttività. Il primo perché spesso si tratta di analisi limitate al SSN. Le perdite di produttività non vengono incluse perché creerebbero una discriminazione per un programma se è rivolto ai giovani rispetto ad un altro che è rivolto agli anziani. O perché le perdite di produttività potrebbero privilegiare le categorie professionali con un più alto reddito o creare risultati poco confrontabili tra i paesi dove il costo del lavoro è diverso.
L’efficacia di un programma o di un servizio deve essere identificato attraverso un indicatore di salute come potrebbe essere il numero degli anni guadagnati o la tollerabilità di un farmaco o un evento avverso evitato o il numero di casi diagnosticati. Può accadere che il livello raggiunto dai programmi sia identico, guadagnano cioè lo stesso numero di anni, in tal caso si confrontano i costi dei diversi programmi e si sceglierà quello che ha i costi minori.
Talvolta, in alcuni programmi sanitari accade che i costi e gli effetti sulla salute non si verifichino nello stesso tempo, ad esempio nei programmi di prevenzione e di vaccinazione ove i costi avvengono nel momento in cui si attua il programma, i benefici sulla salute si verificano in futuro o il caso di malattie croniche in cui i costi di trattamento si verificano dopo l’esordio della malattia. In questi casi per poter effettuare la comparazione si utilizza il sistema di attualizzazione dei costi nel primo caso, e di sconto dei benefici nel secondo caso. Il tasso di sconto più utilizzato è tra il 3% e il 5% e la formula per calcolare il tasso di sconto è:
TASSO DI SCONTO = 1/ (1+ r )i
R = tasso di sconto
I = anno di riferimento
Dopo aver stimato i costi e l’efficacia, occorre calcolare il rapporto costo-efficacia dei diversi programmi e confrontarli col rapporto incrementale costo-efficacia che si calcola con la seguente formula:
RAPPORTO INCREMENTALE COSTO /EFFICACIA = DIFFERENZA DEI COSTI
DIFFERENZA DELL’EFFICACIA
I rapporti incrementali validi per l’ammissione di un programma a finanziamento possono variare da paese a paese e talvolta da periodo a periodo. Quando si calcola il rapporto incrementale di un programma in USA,si calcola che deve essere da 30000 a 40000 dollari, in Australia da 42000 a 76000 dollari australiani, in Italia da 12000 a 60000 €. Dopo aver calcolato il rapporto incrementale e aver verificato che cada nella forbice indicata, occorre accertare presso il budget finanziario se i costi totali del programma sono minori o uguali al budget disponibile, se ciò avviene il programma può essere attivato. L’ACE ha dei limiti: il principale è che prende in considerazione i costi diretti e gli effetti diretti ed esclude i costi indiretti e le perdite di produttività. L’ACE è la tecnica più diffusa tra i decisori pubblici e la comunità scientifica perché tutti gli operatori sanitari, dai clinici agli amministratori ai manager sono abituati a considerare etico valutare i programmi sanitari in termini fisici e non monetari, la questione monetaria esiste solo in funzione del vincolo di budget e non di espressione del programma stesso.
11 - L’ANALISI COSTO-UTILITA’
L’analisi coto-utilità ACU è nato come correttivo dell’ACE perché sopperisce là dove l’ace ha lacune. L’ACU conserva le stesse caratteristiche dell’ACE introducendo un elemento aggiuntivo nell’espressione di benefici: l’utilità che si trae dallo stato di salute. Nell’ACU i benefici conseguiti grazie al programma sono espressi in termini di aspettativa di vita ponderata in funzione della qualità della vita di cui un paziente può godere grazie al programma/trattamento a cui è sottoposto. Non si tratta di quantità di vita (anni salvati), ma di qualità della vita ottenuta in seguito al trattamento ricevuto. L’indicatore più usato è il QALY (Quality-Adjusted Life-Year).
Il concetto di qualità della vita di un individuo è data dal grado di integrità dei profili in cui può essere articolato il suo stato di salute:
Ci sono malattie che, pur non avendo effetti in termini di mortalità del paziente, intaccano, con vari gradi di severità, uno o più di questi aspetti. Ansia e dolore conseguenti a una lesione fisica subita o al relativo periodo di ospedalizzazione, uno stato psichico che implica una minore capacità di godere della vita, una ridotta capacità di prendersi cura di sé, costituiscono per l’individuo una perdita, un danno. Obiettivo di questa tecnica è rendere misurabile e quantificabile il danno subito a seguito dello stato di morbilità introdotto dalla malattia, rilevando il valore che gli individui attribuiscono alla perdita subita. Si pensi alle malattie cronico-degenerative: molte delle terapie esistenti non sono in grado di incidere sulla speranza di vita dei pazienti ma hanno un effetto sul miglioramento della qualità ed è su questo piano che il beneficio da esse introdotto deve essere valutato. I chemioterapici sono in grado sia di aumenta la speranza di vita, sia di offrire al paziente, una qualità della vita migliore. Pertanto l’ACU dovrebbe essere utilizzato nei casi in cui la qualità della vita è un risultato importante del programma sanitario, es nella terapia del dolore, nei bambini nati sotto peso o i malati di cancro.
L’ACU si utilizza per confrontare programmi alternativi, come quelli relativi il trattamento delle problematiche sulla funzionalità renale,ove l’interesse è su come i programmi migliorano il benessere fisico, psichico e sociale, o il miglioramento della qualità di vita, nei dializzati rispetto ai trapiantati. L’ACU permette di confrontare programmi diversi con effetti diversi facendo ricorso a un’unità di misura detta “utilità” o qaly (Quality Adjusted Life Years), che esprime gli anni di vita recuperati dal paziente, considerando l’incremento della qualità di vita ottenuto in seguito al trattamento. Altre unità utilizzate sono: Health Utility Index, Quality Of Being e Euroqol.
L’utilizzo del Qaly serve per confrontare il numero di qaly si possono ottenere con in uso alternativo delle risorse, o quali sono i costi necessari per raggiungere un determinato numero di Qaly.l Qaly viene espresso con una tabella che va da 0,00 cioè morte a 1,00 perfetta salute e si calcola:
QALY = SOMMATORIA q t
q = la qualità di vita
t = tempo passato allo stato di salute
Nell’ACU i costi che vengono inseriti dipendono dal rilevatore, il quale può inserire solo i costi aggiunti ai costi diretti non sanitari o inserire anche la perdita di produttività. Vengono forniti ai soggetti interessati delle scale di valutazioni per esprimere lo stato di salute, le più usate sono: il rating scale, il time trade off e lo standard gamble.
Col rating scale il soggetto intervistato attribuisce un valore di preferenza agli outcome di salute dal più preferito al meno preferito. La scala può includere numeri da 0 a 100, dove 0 è il peggiore stato di salute immaginabile ( morte o particolari stati di cronicità) e 100 la perfetta salute oppure valori da 0,00 a 1,00.
Col time trade off al soggetto sono ipotizzate due alternative di stato di salute che hanno diversi profili temporali. La durata prospettata per i diversi stati di salute è fatta variare fino a che il soggetto si dichiara indifferente rispetto alle due alternative. In quel punto si otterrà il valore attribuito in una condizione piuttosto che in quella alternativa.
Lo standard gamble (metodo delle scommesse) al soggetto sono offerte due alternative, legati a diversi stati di salute, tra le quali esprimere una preferenza, essa è accompagnata da uno strumento chiamato ruota delle probabilità, un disco a due settori di colore differente.
Un’altra unità è l’ HRQL ( Health Related Quality of Life) che si propone di identificare la presenza, l’assenza, la gravità, la frequenza e/o durata, di specifici sintomi, disfunzioni, disabilità mediante l’attribuzione di un punteggio ai diversi aspetti considerati. Il soggetto dà la sua valutazione della qualità di vita connessa a un dato stato di salute, preferendo quest’ultimo a uno stato alternativo. Egli deve attribuire un punteggio alle diverse dimensioni in cui il suo stato di salute è articolato nella scala utilizzata. Le scale utilizzate sono: scale generiche, scale specifiche e scale modificate. Se prevedono un sistema di punteggi espressivo della qualità di vita previste dalla scala, si dicono profili. Se prevedono un punteggio globale si definiscono indici.
Qualunque sia la metodologia adottata per la rilevazione della qualità della vita, una fase delicata riguarda la scelta dei soggetti interessati da intervistare che può essere: la popolazione sana, i pazienti affetti dalla patologia oggetto di studio, il personale sanitario.
Se il campione è formato da individui sani, la percezione soggettiva riguardo a determinati stati di salute ha il vantaggio di produrre giudizi neutrali sul piano emotivo e dal punto di vista etico .
Se si sceglie di intervistare un campione di pazienti affetto dalla patologia in questione, avremo un differente ordine di problemi, come la sovrastima della gravità di alcuni stati dato dal coinvolgimento emotivo. Non ultimo comporta seri problemi di natura etica, quale quello di anticipare al paziente le condizioni in cui verrà a trovarsi nel corso di evoluzione del suo male, con ovvie responsabilità etico-morale per l’analista. La scelta di intervistare il personale medico è la più comune e la più attendibile, perché i medici e gli infermieri hanno una conoscenza tecnico-scientifica, nonché una percezione non emotiva, della patologia, che può essere considerata la più vicina a quella del paziente. Il rischio è dato dal che il mancato coinvolgimento diretto sottostimerebbe la gravità di alcuni sintomi e a sottovaluterebbe alcune limitazioni.
12- IL SIGNIFICATO MEDICO DI “QUALITA’ DELLA VITA”
Un termine spesso ricorrente in questo settore è qualità di vita.
I fattori che contribuiscono alla qualità di vita della singola persona e della comunità in cui vive possono essere molteplici: la salute, la salubrità dell'ambiente, la situazione finanziaria, la vivacità culturale, ecc.
Qualità di vita è un concetto multi-dimensionale che descrive la soddisfazione complessiva rispetto alla propria vita, e che può essere a sua volta declinato in varie componenti quali:
La definizione di salute nella concezione della OMS è pressoché sovrapponibile al concetto di qualità di vita, dal momento che per salute si vuol intendere non soltanto la cura delle malattie ma la ricerca del "pieno benessere fisico, psicologico e sociale".
La qualità di vita di un individuo dipende anche dal diverso grado di cultura, di religione, dall'età, dalle abitudini e dalla gravità della malattia.
Un altro problema è quello della elaborazione delle scale di valutazione della qualità di vita o della loro validità.
Alcuni studiosi hanno dimostrato a guisa di rappresentazione matematica, la "qualità di vita", mediante indici quantitativi. Ad esempio per misurare la qualità di vita degli anziani sono stati predisposti strumenti e scale che riguardano le quattro componenti della qualità di vita:
a) Lo stato fisico e la capacità funzionale;
b) Lo stato psicologico e il senso di benessere;
c) Le interazioni sociali e i fattori economici;
d) I fattori etici o valoriali secondo il sistema di valutazione generica globale (Comprensive Geriatric Assessment).
Fonte: http://digilander.libero.it/infermieristicaunina/materiale/1SEMESTRE/LA%20%20GESTIONE%20%20AZIENDALE.doc
Sito web da visitare: http://digilander.libero.it/
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