Lezioni di geriatria

Chi sono i vecchi?
Secondo l'OMS l'età anziana viene suddivisa in tre fasce di età:

• 65-74 anni (giovani anziani)
• 75-84 anni (vecchi)
• >85 anni (grandi vecchi)

Cos'è l'invecchiamento?
L'invecchiamento è un processo:

• Universale (tutti invecchiano)
• Spontaneo
• Continuo (non ci sono scalini) = progressivo
• Eterogeneo  

L'eterogeneità è intraindividuale e interindividuale.
Intraindividuale = all'interno del nostro organismo non tutti i nostri organi e apparati invecchiano allo stesso modo (alcuni invecchiano prima, mentre altri sono meno sensibili all'invecchiamento).
Interindividuale = le persone invecchiano in modo differente le une dalle altre, perchè il percorso di vita, a partire dai geni differenti di ognuno, è diverso (esperienze positive e negative, abitudini diverse).
L'anziano, quindi, è soggetto a massima individualità biologica.
Per cui si conclude che non esiste una categoria “anziano”, l'unica cosa in comune è l'età anagrafica.
Perchè invecchiamo?
Numerose teorie sono state proposte per spiegare l'invecchiamento. Attualmente sono dominanti due linee di pensiero:

• è un processo geneticamente controllato (geni che esercitano effetti negativi)
• è un processo stocastico di deterioramento (somma di errori cellulari dovuti all'esposizione continuativa ad agenti danneggianti)

Visto che non c'è una notizia certa per definire l'invecchiamento, si conclude che è un processo multifattoriale determinato dall'interazione di fattori genetici, ambientali e stocastici.
Quali fattori influenzano l'invecchiamento?
Fattori genetici:

• sindromi progeroidi (sindromi della progenie) = malattia geneticamente determinata che fa si che l'invecchiamento sia molto anticipato

Fattori ambientali:

• disagio sociale
• stress
• lavoro malsano e frustrante
• mancanza di relazioni sociali
• alimentazione eccessiva e squilibrata
• dipendenza da alcool, droghe, tabacco
• malattie
• scarsa attività fisica

Come si invecchia?
I tipi di invecchiamento sono l'invecchiamento sano e l'invecchiamento gravato da malattia.
Tanto più si invecchia tanto maggiore è il numero delle disabilità che possono comparire. Nell'anziano compaiono sempre di più le patologie cronico-degenerative, che possono essere di tutti gli organi e apparati. Le malattie, però, non sono da confondere con quello che è il processo di invecchiamento e quindi il deterioramento di organi e apparati legato esclusivamente all'invecchiamento.
Altri due tipi di invecchiamento sono:

• l'invecchiamento normale, si riferisce al modo di invecchiare più comune e riguarda la quasi totalità degli anziani; si caratterizza per una progressiva riduzione, che dipende dall'età, delle capacità psico-fisiche in presenza o assenza di malattia
• l'invecchiamento di successo, attualmente raro; identifica anziani sani che, per la loro età, al più presentano minimo declino psico-fisico

GERIATRIA
La geriatria è una branca specialistica della medicina interna rivolta allo studio ed alla cura dell'anziano e delle sue malattie.
Per la molteplicità delle problematiche da considerare l’approccio clinico al paziente anziano va al di là di quello che la medicina tradizionale propone per il giovane adulto. La geriatria non si limita ad affrontare le malattie che colpiscono un organo o un apparato in un Anziano ma costituisce una modalità di approccio e studio dell’Anziano malato.
Prende in considerazione tutti gli aspetti dell’Anziano malato (disciplina olistica) e cioè:

• la malattia in atto
• l’impatto che questa determina sull’organismo nel suo insieme
• le ripercussioni funzionali che ne derivano (inabilità)
• le priorità del paziente
• gli obiettivi (ragionevolmente raggiungibili\realizzabili)
• l’impegno sociale ed assistenziale che ne scaturisce

Gli obiettivi della geriatria sono:

• trattamento della malattia
• cercare di ridurre l'impatto delle malattie croniche (possono dare disabilità)
• presa in carico e assistenza globale del paziente
• miglioramento e mantenimento delle capacità funzionali del paziente e della sua qualità di vita
• prevenzione della disabilità

Per raggiungere questi obiettivi si deve operare una corretta valutazione clinica del paziente anziano, per mezzo di un particolare tipo di approccio metodologico diventato strumento della geriatria nella cura dei pazienti, detto VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (VMD). Con la VMD si analizza il paziente sotto ogni aspetto, identificando le diverse componenti della compromissione, e si formulano i programmi di intervento personalizzati.
Gli anziani esprimono dei bisogni (sanitari, assistenziali e sociali). In base ad essi, le aree della valutazione multidimensionale si occupano:

• dello stato di salute
• dello screening delle malattie presenti
• dello stato di nutrizione e dell'idratazione
• dello stato cognitivo
• dello stato funzionale
• della condizione socioeconomica e dell'ambiente di vita

Applicata la VMD si cerca di trovare le risposte, le quali si possono trovare solo se la valutazione è stata fatta bene e se i problemi\bisogni della persona anziana sono stati affrontati e riconosciuti tutti.
Quindi con la VMD vengono:

• identificati i problemi dell’anziano
• valutate le risorse e le limitazioni
• definite le necessità assistenziali
• elaborati programmi di cura complessiva

Gli strumenti della VMD sono le scale di valutazione:

• Per lo stato funzionale

• Activities of Daily Living (ADL)
• Instrumental ADL (IADL)
• indice di Barthel

• Per lo stato cognitivo

• Mini Mental State Examination (MMSE)
• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
• Confusion Assessment method (CAM)

• Per lo stato affettivo

• Geriatric Depression Scale (GDS)

• Per lo stato nutrizionale

• Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Schede nutrizionali

• Lesioni da decubito

• Indice di Exton-Smith
• Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)
• Norton
• Norton plus

La medicina dell'adulto è la “medicina della semplicità”, mentre quella dell'anziano è detta “medicina della complessità”, poiché:

• ci sono le comorbilità (più malattie nello stesso soggetto)
• si deve fare una valutazione multidimensionale (non ci si limita alla cura ma ci si deve rendere conto anche di eventuali problemi di assistenza)
• la guarigione non sempre è possibile (si cerca di raggiungere il miglior risultato possibile, cercando sempre di mantenere la maggior autonomia possibile del paziente)

Il geriatra spesso si trova ad affrontare la “medicina del caos”, poiché si ha la sovrapposizione di malattie croniche e invalidanti e di fenomeni di peggioramento a cascata che portano allo scompenso terminale, e quindi bisogna ragionare scegliendo le priorità. L'intervento medico e infermieristico, in questo caso, è quello di combattere lo scompenso terminale:

• individuando obiettivi possibili
• dando molta assistenza
• cercando di evitare l'accanimento terapeutico
• cercando di non far sentire dolore alla persona
• cercando di salvaguardare la dignità della persona

 

 

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI GERIATRICI
Tanto più la situazione clinica, organica, della persona è complicata, tanto più è vecchia, tanto più è malata, tanto più è fragile, tanto più rientra nella sfera geriatrica. Quindi il paziente geriatrico non è sinonimo di “anziano malato”, ma il tipico paziente geriatrico è il “paziente fragile”.
FRAGILITA' = è una sindrome multifattoriale che è determinata dalla riduzione della fisiologica riserva funzionale della capacità di resistere ad eventi stressanti ambientali, nella quale interagiscono: invecchiamento, polipatologia, inattività (fisica e mentale) e condizioni ambientali e sociali sfavorevoli (abbandono, povertà, solitudine). Il risultato di queste interazioni è l'estrema labilità omeostatica (un paziente fragile è un paziente in precario equilibrio, è un paziente che sembra star bene, ma che come tutte le cose fragili non resiste a urti e sollecitazioni). Quindi la fragilità è una condizione di aumentata vulnerabilità che pone l'anziano che ne è affetto in uno stato di elevato rischio di peggioramento della salute, di disabilità e di perdita dell'autosufficienza. In ragione di queste sue condizioni, il paziente geriatrico è ad altissimo rischio di andare incontro ad una serie di eventi sfavorevoli quali: ospedalizzazione, perdita dell'autosufficienza, istituzionalizzazione e morte.
Alla fragilità collaborano:

• l'invecchiamento avanzato
• la presenza di più malattie (dalla quale deriva la necessità della polifarmaco terapia)
• le reazioni avverse ai farmaci
• la malnutrizione

Tanto maggiore è la fragilità, tanto maggiore è il rischio che eventi, anche banali, inneschino una catena di eventi dall'esito catastrofico, il cosiddetto scompenso a cascata (da una cosa ne deriva un'altra sempre peggiore, fin tanto che arriva la morte).
AUTOSUFFICIENZA = è la capacità dell'individuo di compiere le attività essenziali per condurre una vita indipendente (equivale all'indipendenza; importante è anche l'indipendenza economica).
DISABILITA' = è la difficoltà o l'incapacità di svolgere le attività essenziali per condurre una vita indipendente e per mantenerne la qualità. Il disabile non è in grado di essere dipendente anche soltanto per una necessità.

ELEMENTI DI SPECIFICITA' DEL PAZIENTE GERIATRICO
Il paziente geriatrico ha alcuni elementi di specificità:

• coesistenza di più condizioni patologiche
• quadri clinici raramente riconducibili a singole malattie
• manifestazioni di malattia atipica o aspecifica
• presenza di deficit cognitivi o sensoriali
• esistenza di quadri sindromici peculiari
• ridotte riserve funzionali
• sullo stato di malattia incidono anche le condizioni socio-economico-ambientali

1. Coesistenza di più condizioni patologiche
E' la comorbidità o comorbilità. Da essa deriva la politerapia o la polifarmaco terapia.
Polipatologia\comorbidità = è la contemporanea presenza nello stesso individuo di due o più malattie.
Le patologie d'organo più frequentemente riscontrate negli ultrasettantenni sono: malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, malattie gastrointestinali, neoplasie.
Direttamente correlata alla polipatologia è la polifarmacoterapia. Dobbiamo tenere conto che essa comporta: dei problemi di compliance (aderenza alla terapia), possibili interazioni tra farmaci e reazioni avverse.
2. Quadri clinici raramente riconducibili a singole malattie
Raramente il quadro clinico è riconducibile ad un singolo fattore causale, molto spesso questa strada porta a un insuccesso terapeutico.
3. Manifestazioni di malattia atipica o aspecifica
Nel paziente anziano, segni e sintomi sono o atipici o aspecifici o mancano, e questo complica la situazione.
Diversità nella sintomatologia di esordio e nel decorso delle malattie rispetto alle espressioni cliniche abituali nelle altre età della vita. Frequente assenza del dolore in patologie che usualmente  esordiscono con dolore acuto. Anche l’esordio ed il quadro clinico delle malattie infettive possono essere atipiche e presentare qualche difficoltà al loro riconoscimento.
4. Presenza di deficit cognitivi o sensoriali
E' importante perchè se la persona ha deficit cognitivi e sensoriali non riesce ad esprimere come si sente, quindi dovremo approcciarsi alla persona in modo diverso, per riuscire a comprendere i suoi bisogni.
5. Esistenza di quadri sindromici peculiari
Sono le cosiddette sindromi geriatriche (molto importanti), tra cui troviamo:

• Instabilità
• Immobilità
• Incontinenza urinaria
• Reazioni avverse da farmaci
• Deterioramento mentale
• Delirium
• Malnutrizione
• Disidratazione

6. Ridotte riserve funzionali
Il paziente ha ridotte riserve funzionali che fa si che aumenti il rischio di andare in contro a complicanze “a cascata”.
7. Sullo stato di malattia incidono anche le condizioni socio-economico-ambientali
Da esse deriva la necessità di valutare il paziente in tutte queste "dimensioni" (approccio olistico).

FENOMENI REGRESSIVI NELL’ANZIANO
L’invecchiamento si accompagna a cambiamenti anatomo-strutturali a carico dei vari organi e sistemi, da cui deriva la difficoltà di distinguere ciò che è da ricondurre a fenomeni involutivi senili da quelli che sono i segni della malattia.
Conoscere come l’organismo si modifica con l’invecchiamento è quindi necessario per fare diagnosi di malattia, per poterla trattare e non tentare invece di curare la vecchiaia.
Il declino età correlato varia a seconda degli organi ed apparati e riduce la capacità di mantenere l’equilibrio interno (omeostasi) di fronte alle sollecitazioni esterne, da cui consegue una maggiore vulnerabilità verso la cause di malattia.

CUTE
La cute è composta da tre strati, che sono:

• Epidermide
• Derma
• Tessuto adiposo sottocutaneo

Nella cute ci sono ghiandole che sono sudoripare e sebacee e ci sono degli annessi che sono i peli, le unghie e le mammelle.
La cute ha una superficie in metri quadri che varia a seconda della grandezza (tanto più uno è grosso tanto più la pelle che serve per ricoprirlo dev'essere abbondante) e va da 1,30 a 2 m2.. Lo spessore varia da 0,5 a 2-3 mm (la pelle più sottile è quella delle palpebre, mentre la più spessa è quella che viene più utilizzata, tipo il palmo delle mani e la pianta dei piedi). Il peso in media è di circa 5 kg.
Con l'età la cute va incontro a:

• riduzione del numero dei melanociti (depigmentazione, ci si abbronza meno)
• degenerazione del collageno (riduzione dell'elasticità)
• riduzione delle ghiandole sudoripare e sebacee (cute secca)
• riduzione del derma, diminuzione del grasso sottocutaneo e cambiamento della sua distribuzione (assottigliamento della cute)

Quindi, diventando anziani, la pelle è più sottile, depigmentata, più fragile, più asciutta e secca (poiché le ghiandole sudoripare e sebacee insieme producono un film idroadiposo che è la nostra principale barriera per il contenimento delle infezioni). Tutte queste alterazioni determinano fragilità capillare (con conseguenti rotture, ecchimosi, discromie).
Le manifestazioni morfologiche legate all’invecchiamento in sé (invecchiamento intrinseco) possono essere peggiorate dall’esposizione ai raggi solari (foto invecchiamento).
Come manifestazioni funzionali si ha:

• ridotta sudorazione e produzione di sebo
• Diminuita capacità termoregolatoria
• Ridotta funzione barriera e di protezione meccanica
• Ridotte difese immunitarie
• Ridotta capacità di cicatrizzazione
• Ridotta produzione di vitamina D (è la vitamina che non siamo in grado di produrre)

Le più frequenti  patologie benigne di cute e unghie sono:

• Cute

• Prurito

Può essere causato dal fatto che la cute sia asciutta e secca; a volte però la cute è indenne (né secca, né troppo assottigliata, né troppo trofica) ma prude lo stesso, è il cosiddetto prurito sine materia (senza causa apparente); qualche volta la causa del prurito può essere un'infestazione da acari (scabbia); può essere causato da una patologia epatica.
Al prurito conseguono lesioni da grattamento, che sono facilmente riconoscibili poiché di solito sono lineari, rettilinee e parallele.

• Cheratosi seborroica

Sono molto frequenti nell'anziano. Sono neoformazioni che possono essere di colore vario, di solito sul marroncino più o meno intenso.

• Complesso angiodermitico postflebitico ulcerato e/o eczematizzato

E' la conseguenza di ripetute trombosi degli arti inferiori. Queste persone hanno le gambe rivestite da cute scura, certe volte ci sono delle ulcere e la cute diventa dura ed elastica.

• Angioma rubino, fibroma pendulo

Gli angiomi rubini sono delle macchioline appena appena rilevate sulla cute di colore rosso rubino, molto piccole e non confluiscono mai tra di loro (ci possono essere a tutte l'età); sono delle formazioni benigne di carattere vascolare-capillare. I fibromi penduli sono abbastanza frequenti, anche loro non hanno delle potenzialità negative; “penduli” perchè sono delle escrescenze con una base di impianto sottile e vanno con la gravità, non hanno un asse che li tenga su.

• Unghie

• Onicolisi = si ispessiscono e si sfaldano
• Onicogrifosi = trasformazione quasi ad artiglio
• Discromie = alterazioni della normale colorazione

Oltre alle patologie benigne, abbiamo le precancerosi, tra cui troviamo la Cheratosi attinica. Essa dipende dall'esposizione prolungata ai raggi solari.
Poi ci sono le patologie maligne, quali: il Carcinoma basocellulare, il Carcinoma spinocellulare e il Melanoma.
OCCHI
L'occhio è costituito da due cavità. Per quanto riguarda l'anziano, sono importanti il cristallino, la cornea, il dotto ciliare e la retina.
Modificazioni funzionali degli occhi:

• Enoftalmo (infossamento dei bulbi oculari), per riduzione del grasso retrobulbare
• Presbiopia (perdita della capacità di vedere da vicino per riduzione dell’elasticità del cristallino; può iniziare talvolta intorno ai 40 anni)
• Riduzione del campo visivo
• Comparsa delle “mosche volanti” (nebbiosità e scintillii)
• Accumuli di sostanza gialla nel cristallino
• Riduzione della capacità di discriminare i colori (soprattutto blu/grigio) e di percepire il contrasto

Patologie dell'occhio di frequente riscontro nell'anziano sono:

• Entropion o ectropion

Sono patologie della palpebra inferiore. È l'inversione (si gira all'interno; è pericoloso e fastidioso perchè porta a contatto del bulbo oculare le cilia, che possono graffiare la cornea) o eversione (si gira all'infuori; l'occhio non è protetto e può andare più facilmente incontro a congiuntivite) del margine della palpebra.

• Emorragie
• Cataratta (opacizzazione del cristallino)
• Degenerazioni retiniche

La più frequente è la maculopatia degenerativa (le persone non riescono a vedere quello che fissano, mentre rimane integro il campo periferico)

• Distacco di retina
• Glaucoma (aumentata pressione intraoculare che può portare a danni irreversibili del nervo ottico)

ORECCHIE
Nelle orecchie possiamo trovare:

• Ristagni di cerume nel condotto uditivo (tappi di cerume)
• Irrigidimento della membrana timpanica
• Sclerosi della catena degli ossicini dell'orecchio medio (si uniscono e peggiora la trasmissione dell'impulso uditivo)
• Diminuzione dei neuroni cocleari
• Presbiacusia (perdita dell'udito dovuta all'invecchiamento, a carico soprattutto delle alte frequenze)
• Tinnito (si sente un fischio; presente in circa l’80% della popolazione dei paesi industrializzati; può essere dovuto a processi degenerativi naturali dell’invecchiamento, ad esposizione a rumori eccessivi, effetti collaterali di farmaci)

Si ha riduzione della:

• percezione e localizzazione dei suoni
• sensibilità ai toni per le alte frequenze
• comprensione del linguaggio
• sensibilità ai cambiamenti di postura
• insicurezza ed instabilità nei movimenti al buio

Come conseguenza la sordità può avere: isolamento, sospettosità, depressione, deficit cognitivo, disturbi paranoici, sbandamenti, vertigini, sindromi menieriformi.
La sordità può essere da sola un problema che va a determinare o ad aggravare dei sintomi magari già presenti.

CAVO ORALE
Rispetto al cavo orale dobbiamo preoccuparci di:

• Fissurazioni dell'angolo labiale (cheilite angolare)

Di solito è data dalla macerazione dovuta alla perdita involontaria di saliva.

• Atrofia della mucosa
• Alterazioni delle ghiandole salivari (comportano secchezza delle fauci)
• Alterazioni dentarie (denti rotti, cariati, mobili,...)
• Gengiviti (sono fonte di cattivo odore)
• Riassorbimento osseo mandibolare
• Infezioni micotiche (mughetto)
• Varicosità linguali (facilità ai sanguinamenti)
• Precancerosi (leucoplachia)
• Tumori

MUSCOLO SCHELETRICO
L'anziano va incontro spesso alla sarcopenia, che è la riduzione del tessuto muscolare. I muscoli si assottigliano e perdono il trofismo, quindi perdono forza e sono meno efficienti. Per questo motivo gli anziani cadono più facilmente.
La riduzione della massa muscolare si ripercuote anche su:

• trofismo osseo → la diminuzione del carico meccanico attraverso la contrazione muscolare contribuisce all'osteoporosi (la contrazione muscolare, agendo sui tendini che si inseriscono sulle creste ossee, stimola l'osso; la stimolazione dell'osso ha come conseguenza il mantenimento del trofismo)

• termoregolazione → minore isolamento, diminuzione della produzione basale di calore, minore efficienza del brivido
• omeostasi glucidica → il tessuto muscolare è il principale utilizzatore di glucosio, anche se la riduzione della capacità di utilizzare il glucosio è dovuto principalmente ad una condizione di insulino-resistenza (il muscolo consuma zucchero quando funziona; se abbiamo meno muscolo consumiamo meno zucchero; l'anziano già metabolizza peggio gli zuccheri e così facendo aumenta il glucosio nel sangue e quindi la glicemia e peggiora il diabete)

Indispensabile risulta l'attività fisica perchè si è visto che se le persone usano i muscoli, i muscoli si mantengono. L'esercizio fisico aumenta il trofismo muscolare e la consistenza.
L'esercizio fisico dev'essere fatto sempre, gli anziani non dovrebbero mai smettere.

TESSUTO OSSEO
Anche il tessuto osseo si riduce: tanto più si diventa anziani, tanto più è facile incorrere in perdite di tessuto osseo, soprattutto le donne, a causa della menopausa, che provoca la caduta degli estrogeni.

CUORE (da vedere sul libro)
Anche il cuore va incontro ad una riduzione e diventa meno efficiente per una serie di motivi.
A livello valvolare ci possono essere depositi di calcio e alterazione valvolari, per cui è molto facile auscultare soffi mitroaortici e tricuspidali nell'età anziana, legati a fenomeni involutivi e non necessariamente a patologie cardiache.
Va incontro a fenomeni involutivi anche il tessuto di conduzione.
Aspetti funzionali: a riposo le prestazioni funzionali non sono significativamente diverse, i problemi nascono quando il muscolo si deve mettere in funzione a seguito dell'attività muscolare. Di solito la portata cardiaca rimane uguale ma diminuisce la riserva funzionale. C'è poi una riduzione della frequenza cardiaca massima e quindi una riduzione della capacità di sopportare degli sforzi intensi e prolungati.
Implicazioni cliniche
Il complesso di modificazioni anatomiche, fisiologiche e funzionali  proprie del cuore senile non costituisce di per sé una malattia, ma:

• favorisce la comparsa di aritmie, principalmente Fibrillazione atriale e S.S.S.
• facilita lo scompenso cardiaco (il cuore ha meno capacità funzionali, meno forza, meno capacità di adattarsi alla sforzo muscolare, cioè non è in grado di rispondere appieno a quelle che sono le necessità organiche)

Anche le arterie degenerano e diventano più rigide, perchè il tessuto elastico, di cui sono parzialmente fornite le tonache delle arterie di grosso calibro, si riduce e si trasforma in tessuto collagene che è meno elastico o anelastico. Questo fa si che l'arteria diventi meno estensibile sotto la coppa cardiaca.

APPARATO RESPIRATORIO
Anche l'apparato respiratorio funziona meno bene: si riducono i volumi polmonari e si possono ridurre gli scambi respiratori.
Quello che contribuisce alla riduzione della funzionalità respiratoria è anche la funzionalità della cassa toracica. Se essa ha delle modificazioni legate alle patologie osteo-articolari, anche i volumi polmonari si riducono.