E’una malattia causata dall’infezione di Salmonella typhi , caratterizzata da uno stato setticemico e da alterazioni tipiche prevalentemente a livello intestinale.

E’una malattia contagiosa esclusiva dell’uomo che costituisce l’unico serbatoio del germe.

ETIOLOGIA

S.typhi , bacillo gram negativo, non sporigeno, mobile, provvisto di flagelli peritrichi.

Presenta tre tipi di antigeni: Ag H flagellare, Ag O somatico (LPS), Vi (virulenza).

 

EPIDEMIOLOGIA

Il contagio avviene tramite persone affette da Febbre Tifoide o tramite i Portatori Cronici. L’uomo si infetta ingerendo cibi o acque contaminate dalle escrezioni umane.

Nel mondo vengono registrati dai 12 ai 33 milioni di casi per anno.

 

PATOGENESI

Nel determinismo della malattia bisogna considerare , Fattori legati al germe

Carica : c’è un esperimento che dimostra che aumentando la carica microbica per via orale, aumenta progressivamente il numero dei soggetti che presentano la malattia.

Virulenza: non esiste un criterio assoluto per determinarla. L’Ag Vi sembri giochi un ruolo importante. E’ possibile che durante un epidemia, il passaggio da un individuo ad un altro possa modificare la virulenza. 

 

Fattori legati all’ospite

 

                   Locali

pH gastrico: ci possono essere condizioni in cui il pH è diminuito (ingestione di bevande fredde), oppure quantità di germi troppo elevate, condizioni di a/ipocloridemia ,inoltre le Salmonelle possono alloggiare nelle parti più interne del bolo alimentare.

Tono e cinesi: Se c’è una ipercinesi gastrica , non vi è il tempo di sterilizzare i cibi da parte dei succhi gastrici, al contrario se vi è un ipocinesi o un iposecrezione gastrica il cibo ristagna e non viene sterilizzato.

Flora batterica residente : quest’ultima elaborerebbe Ab a corta catena ed altre sostanze ad azione antibatterica che si opporrebbero alla colonizzazione esterna.

 

                 Generali

Pattern Immunitario: l’atteggiamento immunitario del soggetto in un determinato momento, ed in base all’età, al sesso, condiziona moltissimo l’attecchimento del germe.

Pregresse Immunizzazioni: costituiscono una sorta di “marchio sierologico”, in quanto condizionano l’attecchimento e l’evoluzione della malattia.

 

Fattori Ambientali

Caldo: il Tifo è una malattia tipica della stagione estiva, il caldo favorisce infatti la moltiplicazione delle mosche, il consumo di bevande fredde (inibizione secrezione acida e della motilità gastrica) e inquinate.

Insetti: le mosche possono trasportare i germi dalle deiezioni agli alimenti su cui posano.

Alimenti: freddi ed inquinati.

Patogenesi

I germi una volta ingeriti, raggiungono l’intestino, da qui si localizzano alle Placche del Peyer, poi raggiungono i linfonodi satelliti, il Dotto Toracico, quindi la circolazione generale fino ad interessare il rene, il midollo osseo,il fegato, la milza, cute…etc…

Placche del Peyer:  in uno stadio precoce sono tumefatte, vi è la presenza di flogosi con attivazione di un focolaio linfatico e con accentuazione delle strutture funzionali dei linfonodi (linfociti, macrofagi). Tutta questa attività, avrebbe il compito di sterilizzare il linfonodo stesso. In questo frangente si ha contemporaneamente una sensibilizzazione della placca (dovuta ai prodotti di degradazione del germe). Quando in un secondo stadio i germi ritornano alla placca attraverso il circolo generale,e successivamente attraverso la bile, si ha la necrosi allergica della placca (Fenomeno di Sanarelli-Shwartzman).

Necrosi a “Stampo”: si forma un Escara che successivamente cade, da qui può residuare un Ulcera a Stampo oppure la Perforazione.

 

 

 

Periodo di Incubazione: 7-21 giorni

La Salmonella, una volta ingerita e superato lo stomaco, arriva nell’intestino. Aggredisce quindi le Placche del Peyer ed i follicoli linfatici dove avviene la prima replicazione.

Attraverso i linfatici raggiunge i linfonodi mesenterici, dove avviene la seconda replicazione.

Per via linfatica e tramite il Dotto Toracico, passa poi nel Torrente circolatorio dove si ha la Batteriemia che darà luogo alla Febbre.

CLINICA

Dall’instaurarsi della Batteriemia inizia la Febbre.

La malattia è caratterizzata da quattro Settenari.

1°Settenario:  in questo periodo la febbre è “a gradini”( scaletta di Wunderlich).

 La Salmonella oltre ad essere in circolo si localizza a livello del SRE, e quindi a livello di Milza, Fegato, e Midollo Osseo.

 Le S. vengono liberate dal fegato, e ritornano nell’intestino dove le stazioni linfatiche erano state sensibilizzate precedentemente.

  Alla fine della prima settimana si ha tumefazione midollare delle placche e dei follicoli.

   Formazione di pseudogranulomi (proliferazione dei linfociti e dei macrofagi), caratterizzati dalla comparsa delle cellule di Rind-Flash.

 

2° Settenario: Periodo di Stato, febbre continuo-remittente.

    Avviene una necrosi che interessa le placche ed i follicoli.

   3° Settenario: questo processo necrotico tra il 2° ed il 3° Settenario dà luogo alla formazione di escare, che si staccano residuando così delle ulcere più profonde e quindi più pericolose se l’Escara si distacca da una placca (sottomucosa). Decremento della febbre.

    4° Settenario : Defervescenza della febbre.

SEGNI e SINTOMI

Febbre a scaletta nel primo Settenario.

   Continuo-remittente nel secondo Settenario.

   Decremento della sintomatologia febbrile nel terzo Settenario.

   Defervescenza nel quarto Settenario.

   La febbre è dovuta alla liberazione di endotossina ( Ag O).

 

   La bradicardia relativa è un reperto patognomonico del Tifo.

   Epatosplenomegalia: dovuta all’invasione da parte delle S. del SRE. L’aumento di volume di tali organi inizia solitamente in terza-quarta giornata, ma si rende più evidente in fase avanzata.

    Il fegato presenta una consistenza molle. Anche la milza si presenta molle (Tumore Spodogeno di Milza), dovuto ad un aumento della componente vascolare, da iperafflusso di sangue, ed anche espressione dell’irritazione del SRE che entra in iperattività.

Bradicardia relativa: si ha una dissociazione tra la febbre ed il polso, dovuta all’azione dell’endotossina che ha un azione eccitante il vago, ma anche ad un eventuale Ipertensione Endocranica.

 

Meteorismo: si verifica a causa di un ipotono della muscolatura intestinale.

   In prima-seconda settimana, si ha la formazione di gas, con il classico segno del Gorgoglio Ileo-cecale. Si verifica così un ingrandimento dell’intestino, che diviene palpabile, soprattutto nell’ultima ansa intestinale che è la più ricca di stazioni linfatiche.Tutto ciò è dovuto ad un meccanismo di stasi intestinale.

 

Diarrea: si può presentare nelle fasi iniziali della malattia, ed è dovuta a fenomeni di trasudazione che sono connessi con la flogosi dell’interstizio.Si verifica un aumento dei prodotti endoluminali, distensione del viscere,e quindi incremento della peristalsi.

Stipsi: il fenomeno congestizio-irritativo dell’intestino tenue determina atonia, sia per un azione diretta della tossina nel Plesso di Meissner ed Auerbach, sia per un ipereccitazione vagale.

L’aumento del tono parasimpatico provocato dall’endotossina, determina anche una diminuizione della secrezione esocrina, con blocco della sudorazione e della salivazione.

La pelle, le labbra si presentano aride ed asciutte.

    La lingua, in seconda settimana, appare arrossata ai margini( lingua “a dardo”), arida ed impaniata.

 

Roseole: (1°-2° settimana) comparsa di 8-10 chiazzette rosse nell’addome, non rilevate, dovute all’arrivo nei capillari del derma di S.e quindi Vasculite.

 

 

 

 

Segno di Lisieur: smorzamento plessico nell’emitorace destro, dalla base alla spina della scapola, ciò è dovuto ad un innalzamento del Diaframma a causa del meteorismo, e forse ad un azione tossica sul diaframma, esercitata dalla tossina stessa, sui vasi e sul cuore.

 

TIFUS : manifestazione neuro-psichica, caratterizzata da stato confusionale, stupore(obnubilamento del sensorio), psicosi…a causa della congestione dei vasi meningei (azione del germe e della tossina), che si manifesta con cefalea e segni di irritazione meningea: rigidità nucale,vomito,ipereflessia, stato confusionale, delirio, talvolta fino al Coma,bradicardia…Segno di Lasegue e Segno del Treppiedi positivi.

Forma ipertossica o atasso-adinamica: è caratterizzata da tachicardia, lesioni cardiache,collasso cardio-circolatorio, febbre alta, obnubilamento del sensorio, exitus in pochi giorni.

 

 

COMPLICANZE

Gastrointestinali: Emorragie e Perforazioni.

Tossiemia : Iperpiressia,Danno Epatico,Danno Midollare,Miocardite.

Da prolungata e severa malattia: Es.Polmoniti, Parotite.

Da persistenza della Salmonella: ricadute, localizzazioni d’organo (Meningiti,Osteomieliti).

Stato di Portatore Cronico: la colecisti è un buon serbatoio per le Salmonelle.

Complicanze Gastrointestinali

Enterorragia : verso la fine della seconda settimana si ha il distacco dell’escara con formazione dell’ulcera.L’Emorragia avviene in quanto nella zona di necrosi i vasi non trombizzano, ma rimangono beanti. Inoltre può verificarsi una diminuzione delle piastrine a causa di eventuali lesioni al midollo, ed anche una diminuzione dei fattori della coagulazione per danno epatico.

L’Enterorragia si manifesta con abbassamento brusco della temperatura, abbassamento dei valori pressori (dovuti al vasospasmo), Tachicardia e Pallore.

La Melena compare in genere 2 giorni dopo.

 

Perforazione: avviene in genere quando l’escara si distacca dalla tonaca muscolare.

Si manifesta con dolore acuto “a colpo di pugnale” ( per distensione o lacerazione del Peritoneo). Frequente è il passaggio di feci e germi nella cavità peritoneale, con conseguente Peritonite.

Segni della Perforazione: caduta febbre, ipotensione, tachicardia.

Segni della Peritonite (5-6 h dopo) : Pneumoperitonite, Scomparsa ottusità epatica, Tensione addominale (addome “a tavola”), Blumberg Positivo. Singhiozzo (irritazione del n. frenico), Alvo chiuso.

Quando comincia la Peritonite, il dolore puntorio scompare, e dopo 24-48 h ricompare la febbre, in quanto si instaura un quadro settico dovuto al passaggio dei germi nel Peritoneo.

Complicanze Epatiche

Compromissione acuta del Fegato, che può portare all’Insufficienza Epatica.

Il danno epatico è causato dall’azione della Tossina.

Si manifesta con calo della temperatura e della pressione, obnubilamento del sensorio (causato dalle sostanze azotate non metabolizzate dal fegato) e successivamente Encefalopatia Epatica.

Il fegato aumenta di volume, ma non di consistenza.

Si può verificare la morte, tale sintomatologia inoltre si differenzia dalla Peritonite in quanto mancano la Tensione addominale, il Dolore, e la chiusura dell’alvo.

DIAGNOSI

Emocromo : leucopenia

Isolamento del germe dal sangue, dalle feci,urine, dalla milza,dal midollo, dalle roseole.

Emocoltura: è possibile isolare il germe già al 2°-3° giorno di malattia, meglio se il paziente è febbrile.

Sierodiagnosi: possibile riscontro di aumentato  titolo anticorpale (superiore a 1/80) dopo il 6°-7° giorno di malattia.Si effettua la Sieroagglutinazione di Widal.

Coprocoltura : positiva nella seconda-terza settimana nel 20% dei casi.Nella prima settimana 15% dei casi.