Malattia ossea di Paget

La malattia ossea di Paget è una patologia cronica dello scheletro, che si manifesta come ingrandimento o deformazione in uno o più distretti ossei.
Qualsiasi osso può essere colpito dall’osteopatia di Paget. Questa malattia interessa più frequentemente la colonna vertebrale, il cranio, la pelvi e le ossa degli arti inferiori, quali il femore e la tibia. Alcuni pazienti possono avere un solo distretto osseo coinvolto (malattia di Paget monostotica), mentre altri possono essere colpiti a livello di più distretti (malattia di Paget poliostotica). Le forme monostotiche sono frequentemente asintomatiche.
Le cause di questa malattia non sono ancora del tutto conosciute. La sua eziopatogenesi potrebbe essere legata, almeno in parte, ad una infezione virale. E’ stato inoltre messo in evidenza anche un fattore ereditario, dato che in circa il 20% dei casi la malattia è presente in uno o più membri della stessa famiglia. E’ possibile che la malattia insorga in seguito a cause infettive, in soggetti geneticamente predisposti.
Questa malattia è raramente diagnosticata nelle persone sotto i 40 anni.. Sia gli uomini che le donne possono essere colpiti dalla malattia, anche se una leggera prevalenza è stata descritta nel sesso maschile.
Le ossa affette dalla malattia si presentano in modo diverso dalle ossa normali all’esame radiografico. Talvolta la malattia viene sospettata quando i livelli sierici di fosfatasi alcalina risultano elevati. Nella maggior parte dei casi, è necessario comunque eseguire indagini strumentali più specifiche quali la scintigrafia ossea.
La scintigrafia viene utilizzata per determinare l’estensione e l’attività della malattia. Nell’analisi scintigrafica, un mezzo di contrasto radioattivo specifico per il tessuto osseo viene iniettato e circola nel sangue, permettendo di localizzare le aree scheletriche colpite dalla malattia. La scintigrafia ossea non è comunque un esame che consente di confermare la diagnosi di malattia ossea di Paget, in quanto non è in grado di stabilire la causa delle aree di elevata captazione del tracciante, ma solo di localizzarle. Pertanto, se la scintigrafia mette in evidenza aree di ipercaptazione del mezzo di contrasto, l’osso o le ossa ipercaptanti dovrebbero essere studiate mediante un esame radiologico mirato per confermare il sospetto diagnostico.
La Malattia Ossea di Paget e’ spesso asintomatica, tuttavia essa puo’ essere causa di numerose complicanze in grado di determinare una importante riduzione della qualita’ di vita dei soggetti affetti.
Le complicanze possono essere suddivise in osteoarticolari, neurologiche, cardiovascolari, neoplastiche, metaboliche.
1) Complicanze osteoarticolari
Le complicanze osteoarticolari sono le piu’ frequenti.
Il dolore locale si presenta in circa l’80% dei pazienti sintomatici; esso tuttavia non è specifico ed è quindi difficile da attribuire alla malattia pagetica senza ricorrere ad esami strumentali, quali le radiografie o la scintigrafia ossea, che documentino un interessamento pagetico dell’osso sintomatico. Il dolore pagetico può essere legato a distorsione del periostio dovuta all’intenso e  disorganizzato rimodellamento osseo, alla presenza di microfratture ed all’ aumento della vascolarizzazione peculiare delle lesioni pagetiche; a questo riguardo è interessante notare come la sintomatologia dolorosa si associ spesso anche a sensazione di calore a volte urente.
Il 15%-20% dei pazienti sintomatici presenta deformazioni ossee evidenti, soprattutto a livello del cranio e delle ossa lunghe, in particolare degli arti inferiori; le deformazioni ossee piu’ tipiche della malattia pagetica sono rappresentate dalla tibia a sciabola e da quelle a carico del cranio, dove spesso si osserva una notevole protuberanza delle bozze frontali.
Le fratture rappresentano un’altra delle complicanze clinicamente più importanti della Malattia Ossea di Paget, essendo presenti nel 11% dei pazienti sintomatici. Le fratture delle ossa lunghe rappresentano dal 70% al 90% di tutte le fratture pagetiche; tra le ossa lunghe il segmento più colpito è il femore. Alcune casistiche riportano un incremento del rischio di frattura femorale del 40-45% nei soggetti pagetici.
Le fratture paiono essere epidemiologicamente  legate in prima istanza a fenomeni locali di vivace rimaneggiamento osseo, e con minore frequenza a degenerazione neoplastica.
I siti scheletrici non direttamente interessati da localizzazioni pagetiche non presentano un maggior rischio di frattura.
Un’altra complicanza della Malattia Ossea di Paget, gravata da importante morbilita’, e’ rappresentata da una severa artrosi secondaria all’interessamento dell’osso periarticolare, che a sua volta puo’ essere causa di intensa sintomatologia dolorosa.
L’artrosi d’anca risulta essere significativamente piu’ frequente e di maggiore entita’ sul lato affetto da rimaneggiamento pagetico rispetto al controlaterale sano, ed il Rischio Relativo di artroplastica d’anca risulta essere pari a 3.1 nei soggetti affetti da Malattia Ossea di Paget rispetto ai soggetti non affetti di pari eta’.
2) Complicanze neurologiche
L’osso pagetico presenta un volume superiore alla norma e puo’ determinare fenomeni compressivi a carico delle strutture nervose adiacenti, determinando delle sindromi da compressione neurologica.
Quando la Malattia Ossea di Paget interessa il cranio, i nervi cranici (II, V, VII, VIII) che passano attraverso i forami ossei  sono i piu’ frequentemente interessati.
L’aumento di volume del cranio puo’ determinare cefalea e soprattutto, nei pazienti con interessamento delle ossa temporali, riduzione dell’udito (30%-50% delle forme che colpiscono il cranio) fino nei casi più avanzati alla sordità, per coinvolgimento diretto delle ossa dell’orecchio o per costrizione dell’VIII nervo cranico da restringimento del forame uditivo. L’ipoacusia rappresenta in assoluto la piu’ frequente complicazione neurologica.
La compressione del nervo ottico puo’ condurre a cecita’; i nervi oculomotori possono essere compressi nel passaggio attraverso la fessura orbitale superiore determinando paralisi oculomotoria.
Gli altri nervi cranici sono interessati piu’ raramente.
La compressione diretta od indiretta del bulbo puo’ determinare idrocefalo e sindromi basilari con disturbi della marcia e dell’equilibrio, anche se usualmente poco sintomatici e poco invalidanti. Sono anche stati segnalati fenomeni di compressione sul midollo spinale con neuropatia radicolare e paraplegia per deformazione dei corpi vertebrali colpiti dalla malattia. Questa complicazione e’ tuttavia poco frequente, nonostante l’elevata prevalenza di coinvolgimento vertebrale che caratterizza la Malattia Ossea di Paget.
3) Complicanze cardiovascolari
L’osso pagetico e’ caratterizzato da un aumentato flusso ematico.
Nei soggetti in fase avanzata di malattia, in generale con localizzazioni poliostotiche che coinvolgono più del 30% dello scheletro, l’aumento del flusso ematico nel tessuto pagetico  determina un aumento della gittata cardiaca che può associarsi ad un quadro di scompenso cardiaco.
Il Rischio Relativo di scompenso cardiaco risulta essere pari a 1.2 nei soggetti affetti da Malattia Ossea di Paget rispetto ai soggetti non affetti di pari eta’.
Alcuni studi hanno inoltre documentato nella Malattia Ossea di Paget un’aumentata incidenza di arteriosclerosi e di calcificazioni a livello della valvola aortica.
4) Complicanze neoplastiche
La complicanza più temibile della Malattia di Paget è la degenerazione tumorale sarcomatosa che, fortunatamente, è molto rara. La degenerazione sarcomatosa colpisce più frequentemente i pazienti affetti da una forma poliostotica e le sedi piu’ frequenti sono il femore, l’omero e la pelvi. Nel 70% circa dei casi il tumore si presenta come osteosarcoma, nel 20% come fibrosarcoma, nel 5% come condrosarcoma e nel restante 5% come tumore a cellule giganti (solo raramente maligno). I sintomi che possono suggerire la presenza di questa complicanza sono le fratture patologiche, la presenza di una tumefazione in rapida evoluzione ed il peggioramento della sintomatologia dolorosa locale. Caratteristico e’ inoltre un rapido e notevole aumento della fosfatasi alcalina non responsivo al trattamento farmacologico. La sopravvivenza media dei pazienti affetti da degenerazione sarcomatosa e’ compresa fra i 7 ed i 12 mesi, con percentuali di sopravvivenza a 5 anni molto basse, pari al 3-8% a seconda delle casistiche.
5) Complicazioni metaboliche
L’ipercalcemia, molto rara, puo’ manifestarsi in condizioni di completa immobilizzazione.
Piu’ frequente e’ il riscontro di iperuricemia e diatesi gottosa (iperuricosuria, nefrolitiasi da urati, tofi gottosi), dovuta all’aumento del metabolismo purinico a livello delle cellule ossee.
La storia naturale della Malattia Ossea di Paget non trattata farmacologicamente e’ gravata, oltre che da una ridotta qualita’ di vita, anche da una minore sopravvivenza;  il Rischio Relativo di decesso dopo 5 anni di malattia e’ pari a 1.3 rispetto ai soggetti sani di pari eta’, e le piu’ frequenti cause di decesso risultano essere le affezioni cardiovascolari (RR pari a 1.5) e l’osteosarcoma (RR pari a 1.8).
Molte delle complicanze descritte appartengono alla storia naturale della Malattia Ossea di Paget non trattata farmacologicamente e risultano attualmente di rara osservazione, grazie alla disponibilita’ di trattamenti farmacologici, appartenenti alla categoria dei bisfosfonati, efficaci ad arrestare la progressione della malattia.
Una diagnosi precoce ed un corretto trattamento farmacologico risultano pertanto di fondamentale importanza per migliorare in modo significativo la durata e la qualita’ di vita dei pazienti affetti da Malattia Ossea di Paget.