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IMPORTANZE DEL RENE : il rene è uno degli organi fondamentali per mantenere l'omeostasi di tutte le cellule del corpo, esso, infatti, regola e amministra l'equilibrio idro elettrolitico del fluido extracellulare, l'espulsione dei prodotti di scarto e la quantità di globuli rossi circolanti.
Regolazione dell'equilibrio elettrolitico (volume e concentrazione) : i
Espulsione delle sostanze di scarto :
Azione endocrina renale :
DISFUNZIONI DEL RENE : le disfunzione del parenchima renale possono essere di due tipologie, a seconda della patogenesi e della velocità d'insorgenza dei sintomi clinici : insufficienza renale cronica ed insufficienza renale acuta.
Insufficienza renale acuta : è una patologia renale che vede una veloce degenerazione funzionale del tubulo renale prima e del glomerulo poi, per cause esogene o endogene acquisite, con un'inziale danno esclusivamente funzionale (senza intaccare la struttura funzionale) rapidamente terminante in un'alterazione strutturale necrotica/apoptotica permanente o semipermanente del parenchima renale, e quindi della sua funzione.
Insufficienza renale cronica : è una patologia renale caratterizzata da una progressiva ed irreversibile degenerazione dell'interstizio e del parenchima del glomerulo renale e del tubulo renale, progredente lentamente ed in modo piuttosto silente nella degenerazione funzionale di un sempre maggior numero di nefroni renali, sino ad esaurire totalmente la riserva renale funzionale, generando un fenotipo franco di insufficienza scompensata.
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA : (come spiegato da Mongillo)
Meccanismo pre-renale : rappresenta l meccanismo patogenetico più frequente d'insufficienza renale acuta - il 60% dei casi - caratterizzato inizialmente da una degenerazione funzionale della maggioranza dei nefroni, data da un calo pressorio del sangue delle arterie renali ben al di sotto del range di massimo compenso neuroendocrino - 80mmHg - evolventesi terminalmente in un aggravio della misfunzionalità nefronica, per degenerazione necrotica/apoptotica del parenchima tubulare - necrosi tubulare.
Cause eziologiche principali : qualsiasi fattore che mi possa abbassare la pressione di perfusione arteriosa presso le arterie renali.
Patogenesi fondamentale : la ipoperfusione dei nefroni renali possiede un decorso patologico caratterizzato da una degenerazione funzionale progressiva dei tubuli renali e dei glomeruli renali, sino a progredire ad una conclamata degenerazione strutturale-istologica del parenchima renale, durante la quale il quadro si complica con un'insufficienza acuta su meccanismo renale.
Azione patogenetica prevalente nel tubulo renale prossimale : essendo il tubulo renale prossimale il principale attore del riassorbimento ureico e sodico, la riduzione dell'escrezione di queste sostanze ha determinante proprio nell'aberrante azione di questa porzione del nefrone.
Passaggio da IRA prerenale a renale : essendo l'IRA prerenale responsabile di un calo della perfusione sanguigna al tubulo renale, e quindi alla midollare del rene, ed in casi gravi anche al glomerulo renale, il mantenimento di questa situazione ischemica per più di 3 giorni può determinare un danno necrotico con degenerazione permanente del rene, e la transizione di un'IRA prerenale funzionale, ad un'IRA renale strutturale.
Meccanismo di mantenimento della vgf in ipovolemia - compenso : durante un'ipovolemia la VGF e quindi la purificazione del plasma, tenderebbe a diminuire per la diminuzione della pressione di irrorazione al livello dei capillari glomerulari; tuttavia, verrà apportata una reazione allostatica su due fronti - ortosimpatico e juxtaglomerulare - in grado di riportare la pressione di filtrazione a livelli normali, in modo da consentire un invariata clearance renale.
Risposta sul fronte ortosimpatico : vene propulsa dall'attivazione dei barocettori e/o dei chemocettori centrali o periferici, e determina una secrezione neuroumorale di catecolamine - noradrenalina - dai terminali autonomi glomerulari, in grado di determinare una vasocostrizione dell'arteriola efferente
Risposta sul fronte renale (juxtaglomerulare) : la risposta sul fronte juxtaglomerulare è triplice : sia una vasodilatazione dell'arteriola afferente , sia una vasocostrizione dell'arteriola efferente, sia un aumento della pressione arteriosa sistemica; tali risposte aumentano (tutte quante e senza distinzioni) la pressione di filtrazione glomerulare.
Attivazione del sistema RAAS : la produzione di renina da parte dell'apparato juxtaglomerulare determina l'attivazione dell'angiotensinogeno circolante in Angiotensina II; questo agisce vasocostringendo l'arteriola efferente.
Attivazione intrinseca del mesangio : il mesangio, una volta attivato dalla macula densa, attua esso stesso una risposta miogena di vasocostrizione sulla arteriola efferente.
Range massimo di tamponamento del sistema : il sistema può tamponare una diminuzione massima della pressione di perfusione sino a 80mmhg, dopo la quale non è più possibilità di recuperare la situazione.
Recupero con aumento della perfusione glomerulare : essendo l'IRA una patologia essenzialmente funzionale del rene, ovvero condizionata da cause esterne ad esso, ogni metodo iatrogeno o fisiologico che mi restituisca la normale pressione di perfusione glomerulare di 60mmHg mi permette il recupero completo, dopo un breve periodo di stunning, della funzionalità renale.
Periodo di stunning : come per il recupero della funzionalità miocardica contrattile dopo un evento ischemico transitorio, anche il parenchima renale possiede un periodo obbligatorio di attesa prima di poter recuperare la sua piena funzionalità; durante questo periodo, infatti, le cellule utilizzano appieno il nuovo flusso di ossigeno per riparare la propria struttura e ristabilire la propria omeostasi.
Meccanismo renale : meccanismo patogenetico moderatamente comune d'insufficienza renale, caratterizzato da una progressiva degenerazione morfo-funzionale di un numero sempre più elevato di nefroni, per un danneggiamento necrotico/apoptotico sia dei tubuli, che delle membrane di filtrazione glomerulare, per cause prerenali prolungate o per cause citotossiche esogene.
Determinante della gravità sintomatologica : la sindrome da insufficienza renale acuta è tanto più grave quanto sarà la percentuale di glomeruli renali disfunzionanti e degenerati, sino a terminare in quadri di franca e scompensata attività renale con citotossicità a quasi tutti i parenchimi (con prevalenza cerebrale).
Meccanismi patogenetici :
Degenerazione della membrana glomerulare :
Degenerazione dell'epitelio tubulare :
Meccanismo patogenetico della necrosi tubulare ischemica : il mantenimento della condizione di IRA prerenale per più di 3 giorni, essendo essa responsabile di un calo della perfusione sanguigna alla midollare del rene, specialmente presso l'ansa di henle, già soggetta a numerosi fattori di rischio ischemico, può determinare un danno necrotico con degenerazione permanente del rene su due fronti differenti - danno endoteliale autosostenuto e danno morfo-funzionale dell'epitelio tubulare - quindi, la transizione di un'IRA prerenale funzionale, ad un'IRA renale.
Danno autosostenuto dell'endotelio dei vasa recta : data l'elevata tendenza ischemica fisiologica dei vasa recta, una ipossia prolungata conseguente ad IRA prerenale può determinarmi un iniziale degenerazione endoteliale, con viluppo di un quadro flogistico-edematoso e mantenimento della condizione necrotica ischemica :
Disfunzione tubulare per necrosi ischemica acuta : l'estrema sensibilità dell'interstizio midollare e dell'epitelio tubulare alla necrosi da ipossia/ischemia, sommata alla sua elevata vulnerabilità ipossica a danni citotossici da tossine (normalmente escrete) concentrate nella preurina (dalla scarsa attività del tubulo stesso) determina una perdita netta di cellule tubulari, per necrosi o apoptosi, con loro distacco dalla lamina basale ed aggravio ulteriore dell'insufficienza nefronica per ostruzione deli dotti collettori - cilindri renali.
Fattori di maggiore suscettibilità al danno ischemico dell'epitelio tubulare : soprattutto al livello delle porzioni ascendenti e discendenti dell'ansa di Henle l'epitelio tubulare e l'endotelio vascolare sono estremamente sensibili al danno ischemico; questo per 3 fattori di rischio differenti :
Perfusione fisiologica dei vasa recta : i vasa recta, per la loro struttura, percepiscono normalmente solo il 10% della perfusione renale, partendo svantaggiati in una eventuale ischemia renale.
Resistenza glicolitica all'ipossia : le cellule dell'epitelio tubulare possiedono una ridotta abilità nello shiftare il proprio metabolismo da quello aerobio a quello anaerobio lattacido; questo per la loro intrinseca tendenza ad esprimere PARP, ossia enzimi di riparo del DNA, piuttosto che attivare la risposa HIF1 di aumento della glicolisi durante la sofferenza ischemica.
Perdita di ossigeno dalla arteriola recta : essendo i vasa recta ottimizzati nel retro diffondere i soluti percepiti dall'ansa di Henle nell'arteriola discendente all'interno della vena ascendente, per concentrare maggiormente l'urina, sono soggetti una discreta perdita di ossigeno secondaria allo stesso fenomeno di shunt diffusivo artero-venoso (per la vicinanza tra vene ed arterie) non permettendo alla midollare di trattenere tutto l'ossigeno arterioso giungente; questo la rende molto più suscettibile a fenomeni ipossici.
Integrità della lamina basale e ripopolamento cellulare del tubulo renale : l'integrità della lamina basale, dopo un evento di necrosi tubulare acuta, è fondamentale per catalizzare e guidare la migrazione e l'insediamento delle nuove cellule staminali tubulari originate dalla de-differenziazione di quelle precedenti (anche se non è ancora del tutto certa la possibilità rigenerativa intrinseca dell'epitelio tubulare)
Meccanismo post-renale : meccanismo patogenetico responsabile della minoranza delle insufficienze renali, caratterizzato da un'iniziale e massiva insufficienza nella produzione di VGF da parte del glomeruli renali, causato da una riduzione del gap pressorio plasma-preurina per un aumentata pressione dell'ultra-filtrato glomerulare, raggiunta nel tubulo per l'ostruzione postrenale del flusso di urina nelle vie escretrici.
Cause eziologiche :
Segni e sintomi :
Fisiopatogenesi
Sintomatologia e segni clinici :
Fase iniziale :
Fase conclamata ingravescente :
Sindrome neurotossica : si ha una neurotossicità con alterazioni dello stato di vigilanza, perdita di coscienza, coma e morte per il progressivo e duraturo accumulo di urea e ammoniaca nel plasma sanguigno.
Sindrome cardio-renale o reno-cardiaca : è più specifica dell'insufficienza renale cronica, ma per una acuta può sopraggiungere più rapidamente; è caratterizzata dalla perdita, per apoptosi, ci cardiomiociti in seguito all'aumento eccessivo del precarico, e quindi dello sforzo cardiaco, per aumento della volemia in seguito a ritenzione idrica.
Fase rigenerazione e normalizzazione della funzione tubulare :
Metodi d'indagine generali e specifici :
Valutazione della funzionalità filtrante del rene :
Valutazione microscopica dell'origine di una insufficienza acuta su base renale :
Cilindri urinari come metodo di diagnosi : siccome i cilindri urinar so formano dalla perdita infiammatoria di materiale nel tubulo renale dall'epitelio tubulare, e siccome la composizione del materiale perso varia a seconda della patologia, allora, a seconda della composizione dei cilindri urinari è possibile diagnosticare la causa di sindrome renale.
ES : pielonefrite da batteri piogeni
Siccome durante la pielonefrite si ha l'ingresso all'interno del tubulo di macrofagi o polimorfonucleati, assieme ad essudato infettivo (a volte purulento) si potrà riconoscere tale stato osservando nel sedimento urinario cilindri con leucociti e batteri.
ACUTE KIDNEY INJURY (come spiegato dal Robbins)
Sindromi da IKA : le sindromi da Acute Kidney Injure possono suddividersi in due grandi famiglie, quelle con coinvolgimento tubulare o necrosi tubulari acute (NTA) e quelle con coinvolgimento essenzialmente glomerulare o glomerulonefriti o sindromi nefritiche; entrambi le sindromi sono caratterizzate da una veloce degenerazione della funzione renale (tubulare, glomerulare o entrambe)
Sindromi renali con NTA : l'IKA con NTA si può considerare come una disfunzione essenzialmente di tipo tubulare o necrosi tubulare acuta, con due esiti principali, entrambi possedenti una fisiopatogenesi quasi interamente incentrata sulla disfunzione tubulare :
NTA non oligurica (necrosi tubulare acuta) anche detta nefrite tubulo interstiziale: è una NTA non associata a IKA (impropriamente IKA poiché non ho azoturia e oliguria) associata a poliuria visto il mantenimento della VGF ma l'abolizione del riassorbimento tubulare; questa sindrome caratterizza il 50% dei casi di IKA ed è causata dalla necrosi non ischemica dei tubuli renali dovuta ad accumulo di molecole tossiche (principalmente nel tubulo prossimale e porzione discendente spessa dell'ansa di Henle poiché possedente una più elevata concentrazione ed attività dei trasportatori) e non da cause prerenali.
Sintomatologie tipiche : escludendo un successivo coinvolgimento glomerulosclerotico da perdita ed ipercarico dei nefroni rimanenti (in seguito ai processi di compenso) si avranno sintomatologie acute di insufficienza funzionale tubulare quali :
NTA oligurica o IKA propriamente detto ischemico : è un NTA associata a IKA poiché è determinata da un'iniziale riduzione della pressione di perfusione del glomerulo renale, con conseguente 3 fasi ben distinte e transizione da IKA prerenale a IKA renale ischemica; questa NTA possiede oliguria e azoturia per via A (alto riassorbimento glomerulare da Angiotensina II-aldosterone) B (Bassa VGF da bassa Pa e riassorbimento tubulare da bassa velocità) C (bassa Pa VGF da feedback tubulo glomerulare); la necrosi è concentrata nelle porzioni dell'ansa di Henle midollari poiché maggiormente soggette a ischemia.
Bassa VGF (oliguria, ipernatremia, ritenzione idrica, iperfosfatemia, iperuremia, ipercreatininemia)
Iniziale riassorbimento di sodio e urea per basso flusso e aldosterone
Parziale perdita della funzione secretiva del tubulo prossimale (iperkaliemia, ipocalcemia, iperfosfatemia)
VGF bassissima (anuria, ritenzione idrica, iperazotemia, iperfosfatemia, tossine uremiche, ipercreatininemia)
Riassorbimento non tubulare e passivo di acqua, sodio, tossine e urea nel sangue.
Perdita totale della funzione di riassorbimento e secrezione tubulare (iperkaliemia, con ipercalcemia e calcificazioni metastatiche, iperfosfatemia)
Fattore eziogenico esemplare :
Sindromi nefritiche : le sindromi nefritiche sono delle patologie che vedono una acuta riduzione della VGF con o senza lieve proteinuria, ma sempre con marcata azoturia, per degenerazioni infiammatorie del glomerulo e della slitta di filtrazione glomerulare; queste possono essere glomerulonefriti semplici oppure glomerulonefriti a rapida progressione (ossia rapidamente mortali nell'arco di poche ore)
Patogenesi : al patogenesi è essenzialmente immunologico-infiammatoria, e più viene richiamata immunità acuta più la progressione della glomerulonefrite si avvicina a quella a rapida progressione con elevata mortalità; in ogni situazione si ha :
Caratteristiche : problemi di VGF con bassa proteinuria, azoturia, tossine uremiche ed ipertensione massiva; la funzione tubulare è mantenuta prima che la proteinuria causi tubulosclerosi.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (come spiegata dal Mongillo) : fenomeno originato e mantenuto, nella maggioranza delle volte, dal proseguo delle cause eziologiche di un'insufficienza renale acuta, nel quale, tuttavia, il meccanismo patogenetico di danno renale è abbastanza lieve ma duraturo da causare una lenta ma costante perdita di nefroni funzionali dal parenchima renale "meccanismo un nefrone alla volta" esaurendo progressivamente la riserva funzionale di compensazione renale, sino all'insufficienza renale scompensata con fenotipo clinico evidente.
PATOGENESI GENERALIZZATA DELLA INSUFFICIENZA CRONICA : il processo patogenetico causa la lenta degenerazione permanente e morfo-funzionale dei nefroni rimanenti tramite un primo processo che distrugge direttamente i nefroni, andandone a diminuire la popolazione funzionale rimanente, e un secondo processo compensatorio che causa inizialmente ipertrofia e secondariamente nefrosclerosi - cicatrizzazione dell'interstizio - sia delle membrane glomerulari - glomerulosclerosi - sia dell'epitelio e dell'interstizio midollare - tubulosclerosi- determinando l'esaurimento della riserva funzionale.
Nefrosclerosi : processo fibrotico cicatriziale propulso dallo stimolo compensatorio dell'ipertrofia nefronica da sovraccarico che, tramite l'induzione di sofferenza e di uno stato infiammatorio nelle cellule parenchimali ed interstiziali permette di attivare sia una maggiore deposizione di collagene, migrazione e moltiplicazione dei fibroblasti e del mesangio nell'interstizio, sia un richiamo di cellule immunitarie attivate che auto mantengono l'infiammazione, occupando spazio e stimolando ulteriore fibrosi; si avrà, quindi, un quadro di inspessimento della lamina basale glomerulare - glomerulosclerosi, dell'interstizio tubulare - tubulosclerosi ed un riempimento fibrotico-infiammatorio della capsula do Bowman - ipertrofia nefronica.
Auto mantenimento della degenerazione nefronica : l'insufficienza renale è un meccanismo di tipo continuativa di tipo irrefrenabile; dopo che la riserva nefronica renale scende al di sotto del 50% si avrà un sovraccarico dei nefroni rimanenti ed una loro conseguente lenta degenerazione morfo-funzionale, destinata ad aumentare progressivamente di velocità.
Meccanismo ipertensivo : meccanismo patogenetico avviato dall'aumento della pressione nell'arteria renale, per aumento della pressione sistemica o stenosi nella vena renale, caratterizzato da un'inziale ipertrofia del glomerulo, per stretching dei propri capillari, un secondario danno dilatativo-flogistico della stessa membrana glomerulare - sclerosi glomerulare - ed una terziaria sclerosi ischemica del tubulo renale - tubulosclerosi - per attivazione dei sistemi di cicatrizzazione; questo porta sia ad una riduzione della funzionalità glomerulare, sia di quella del tubulo renale.
Meccanismo di danno ipertensivo glomerulare :
Adattamento renale a condizioni pressorie maggiorate : il rene considera come nuova pressione sistemica "normale" quella nuova e aumentata, agendo per mantenerla in ogni situazione.
Slitta podocitaria selettiva di filtrazione glomerulare : le cariche negative del glicocalice presente sulla superficie cellulare dei processi podocitari permette di creare un filtro selettivo in grado di ostacolare il passaggio, e quindi la fuoriuscita, della maggior parte delle proteine plasmatiche, tutte caratterizzate da una carica negativa.
Meccanismo di danno ischemico tubulare :
Patogenesi da diabete : il principale effetto eziologico del diabete sull'integrità dei nefroni si basa sulla produzione di AGE plasmatici circolanti che effettuano, in primo luogo, un danno da glomerulosclerosi su due fronti : danneggiamento diretto intracellulare e danneggiamento da stretching ipertrofico da stimolazione mesangiale per flogosi cronica, e danno secondario tubulare per ischemia e sovraccarico poliurico
Cinetica di creazione degli AGE (Es: emoglobina glicata) : gli advanced glicosilation end-products - AGE - non sono frutto di una reazione enzimatica, bensì, di una reazione spontanea che avviene nel plasma di ogni individuo con cinetica linearmente dipendente dalla glicemia plasmatica; questa reazione, quindi, non avendo alcuna soglia minima d'attivazione, è tanto più grave quanto più grave è lo stato diabetico del paziente
Ruoli patogenetici degli AGE : gli AGE non si comportano come le proteine originarie dalle quali derivano, tuttavia, a seconda della loro forma e della loro dimensione possiedono degli uguali meccanismi patogenetici in grado di esercitare un ruolo di tipo citotossico.
Causa duplice della glomerulo-sclerosi : il danno alla slitta di filtrazione podocitaria avviene secondo due meccanismi additivi, il primo riguarda l'azione citotossica-infiammatoria degli AGE sui podociti stessi, la seconda riguarda la lesione meccanica degli stessi secondaria all'ipertrofia flogistica del mesangio; si ha quindi una perdita di selettività del filtro glomerulare, con proteinuria e glicuria.
Azione citotossica degli AGE sui podociti :
Azione ipertrofico-sclerotica sul glomerulo :
Cause della tubulo-sclerosi : danno progressivo all'epitelio tubulare tramite tre meccanismi differenti : un'ischemia della midollare del rene, per inspessimento fibrotico dell'interstizio e per vasocostrizione glomerulare, ed un sovraccarico delle cellule tubulari per poliuria da glomerulosclerosi.
Ischemia da vasocostrizione glomerulare :
Sovraccarico del tubulo di tipo metabolico :
Compenso funzionale del rene "riserva funzionale" : il rene possiede molti glomeruli ed un'importante capacità compensatoria : quando si ha la degenerazione funzionale di alcuni glomeruli renali, infatti, per cause non note avviene un sovraccarico filtratorio ed idrostatico - ipertrofia - dei glomeruli e dei tubuli renali nei nefroni rimanenti, in modo da mantenere la funzionalità renale ad uno stadio costante; tuttavia, quando la compensazione è troppo durevole si potrà avviare un processo di sclerosi degenerativa anche dei nefroni rimanenti, con riduzione della capacità compensatoria.
SEGNI LABORATORISTICI PER VALUTARE L'INSUFFICIENZA RENALE :
Creatinina ureica e uremia : come per l'insufficienza renale acuta si può misurare la funzionalità renale residua in base al livello di escrezione, esemplificante quello di filtrazione glomerulare e (per l'urea) di non riassorbimento tubulare, sia della creatinina plasmatica, sia della urea plasmatica.
Vi sono vari stadi di progressione della IRC (secondo le slide del Mongillo)
Vari stadi di progressione della IRC secondo l'Harrison :
Uremia : è una condizione citotossica di concentrazione di azoto ureico nel plasma, caratterizzane il quadro terminale d'insufficienza renale cronica, influenzante la funzionalità e la vitalità delle cellule di quasi tutti i parenchimi del corpo umano
CONSEGUENZE DI IRC
Sia per cause ipertensive o per diabete o per danno acuto non risolto correttamente, l'insufficienza renale cronica porta ad una riduzione del numero di nefroni attivi sino ad esaurire completamente la riserva renale (il soggetto utilizza pochi nefroni e pure male) causando dei sintomi lentamente ingravescenti.
Alterazioni metaboliche : si ha un calo della componente lipoproteica ad elevata densità, ossia le HDL, associata ad una marcata iperglicemia, principalmente per:
Alterazioni della funzionalità cardiovascolare : aumenta vertiginosamente il rischio cardiovascolare, soprattutto a carico del cuore, con un quadro molto drammatico causato da :
Sindrome cardiorenale di tipo IV o reno-cardiaca : all'aumentato rischio cardiovascolare, per motivi non del tutto noti, si può avere una secondaria insufficienza cardiaca con progressiva morte dei miocardiociti (per apoptosi) sia per cause ischemiche, sia per cause dirette derivate dal dialogo che il rene sostiene con tutti gli altri organi del corpo (con il cuore e con il fegato - sindromi epatorenali)
Altre alterazione delle funzionalità fisiologiche : il professore consiglia di approfondire, in modo facoltativo, le cause molecolare di questi ultimi due sintomi
Tossine uremiche che vengono accumulate nel plasma : serie di sostanze, concentrate nel plasma dei soggetti con insufficienza renale cronica, derivate dal catabolismo di grassi, polifenoli, indoli, nucleotidi, aminoacidi, AGE, che mi causano un danno cellulare diretto; essi, a basse concentrazione, hanno un'elevata affinità per molte componenti cellulari, tra le quali spicca la pompa sodio potassio, portando direttamente al danno ed alla disfunzione cellulare; queste tossine mi possono giustificare come, in presenza d'insufficienza renale cronica, possano verificarsi danni diretti ai cardiomiociti, e sui neuroni, nei quali l'accumulo di tossine altera la capacità di regolare i flussi e l'equilibrio ionico transmembrana dando sintomi neurotossici e neurologici.
NOTA ! Essendo queste tossine uremiche agenti prevalentemente sulle pompe sodio potassio, la loro maggiore azione patogena sarà eseguita su tutte le cellule possedenti membrane eccitabili.
Sindrome nefrosica : la sindrome nefrosica è un quadro sintomatologico con origine eziologica nel rene, che comprende :
REGOLAZIONE ACIDO BASE DEL CORPO : il pH del plasma e quindi del liquido interstiziale deve permanere all’interno di un intervallo molto stretto, con variazioni massime nell’ordine del 2% dal valore standard ritenuto fisiologicamente neutro - - questo per l’estrema importanza della concentrazione di protoni per la struttura, e quindi per la cinetica, delle proteine del corpo; questo mantenimento può essere attuato tramite una regolazione rapida basata sui sistemi tampone ed una regolazione attiva basata su rene e sistema respiratorio.
Bilancio acido base dell’organismo : ogni giorno, come frutto di tutti i suoi processo metabolici, supponendo alcuna interferenza dall’esterno, con una dieta caratterizzata dall’introiezione di 70-100g di proteine al giorno di ha la produzione di 240 mEq di protoni e di 170 mEq di basi, con un eccesso giornaliero di 70 mEq di protoni (in media) che tenderebbero a diminuire il pH plasmatico; questi si possono suddividere in :
Acidi volatili : è essenzialmente l’acido carbonico, che dipende direttamente dalla concentrazione plasmatica di CO2 con la quale è in equilibrio.
Acidi fissi : sono tutti quegli acidi che non possono essere escreti al corpo se non con la rimozione di liquido, ovvero tramite il meccanismo renale, si suddividono in :
Acidi inorganici : sono essenzialmente l’acido fosforico, derivato dal metabolismo degli aminoacidi fosforati, dell’osteoide dei nucleotidi, e l’acido solforico, derivato dal metabolismo dei composti amminoacidici solforati nel catabolismo proteico.
Acidi organici : sono tutti quei composti complessi e tossici per il corpo prodotti dal metabolismo di sostanze endogene o esogene – acido lattico, farmaci metabolizzati, composti glucuronizzati, metaboliti degli acidi grassi, chetoacidi, acido urico (principale catabolita della xantina, ovvero della degradazione dei nucleotidi)
Regolazione rapida tramite sistemi tampone – principio dell’isoelettricità : la concentrazione generale dei protoni H+ contenuti all’interno del plasma sanguigno è in equilibrio, senza preferenza di sorta ma seguendone le cinetiche di tipo molecolare, con un sistema di differenti tamponi molecolari in grado di ammortizzarne qualsiasi variazione di concentrazione in modo piuttosto rapido, tuttavia, con un limite di efficienza ben prestabilito e non superabile.
Tamponi organici : è uno dei principali tamponi del plasma, di tipo essenzialmente monofasico, reso possibile dalla capacità zwitterionica delle proteine che, per via della loro doppia carica intramolecolare, possono comportarsi sia come basi deboli, andando o ad assorbire protoni in caso di eccessivo aumento dell’acidità, sia come acidi deboli, andando a donare protoni in caso di eccessivo aumento della basicità.
Tampone dell’emoglobina : è un tampone caratterizzato dalla capacità dell’emoglobina di comportarsi come una base, in condizioni di desaturazione (utile nei territori a basso contenuto di ossigeno), o come un acido in condizioni di saturazione con l’ossigeno, utile nei territori ad alto contenuto di ossigeno.
Tamponi inorganici : sono certamente i tamponi più utili e più abbondanti nell’intero plasma umano; essi sono sistemi molecolari composti da un acido debole in equilibrio cinetico con una base forte ad esso collegata e servono sia come rapido metodo di tamponamento di eventuali aumento o riduzioni del numero di protoni nel corpo, sia come unica via attraverso la quale il rene ed il polmone possono variare la concentrazione di protoni nel corpo.
Tampone bicarbonato : è il tampone inorganico più concentrato del plasma, viene composto da acido carbonico, direttamente dipendente dalla concentrazione di anidride carbonica disciolta nel plasma e quindi direttamente regolato attraverso la ventilazione polmonare, e dall’anione bicarbonato, direttamente regolato dall’azione escretrice del rene.
Regolazione attiva e fine del pH : la regolazione del pH plasmatico e della dissociazione di tutti gli altri tamponi, essendo questi in equilibrio tra loro attraverso un comune pool di protoni, avviene tramite la modulazione della concentrazione degli intermedi appartenenti al tampone bicarbonato attraverso l’attività del sistema di escrezione renale e del sistema di escrezione polmonare, regolati a propria volta con meccanismi di tipo omeostatico.
Regolazione del tampone bicarbonato tramite la ventilazione polmonare : la ventilazione polmonare è in grado di regolare la pCO2, e quindi la concentrazione di acido carbonico, e quindi di protoni, del plasma attraverso la modulazione della ventilazione, ossia dello scambio gassoso tra aria e sangue, tramite la sua modulazione mediata dal sistema neuronale chemocettori-centri respiratori midollari.
Regolazione del tampone bicarbonato tramite rene : il rene attua una regolazione piuttosto fine della concentrazione sia degli anioni bicarbonato, sia dei protoni idrogeno, tramite un’azione di recupero dei bicarbonati persi durante la filtrazione glomerulare, a fronte di un escrezione attiva di ioni H+ tramite un sistema di pompaggio ATPasico tubulare.
Meccanismo shutteling dell’idrogeno per il recupero del bicarbonato filtrato : meccanismo di recupero degli anioni bicarbonato, tipico delle cellule del tubulo prossimale, in grado di recuperare, senza alcun problema, tutti i 450 mEq di anioni bicarbonato persi, all’interno del tubulo, nei 180L del filtrato glomerulare.
Ipokaliemia : una diminuzione del potassio plasmatico spinge verso un aumento del suo riassorbimento, questo scalza i protoni dalle cellule renali al lume del tubulo e, contemporaneamente, permette una maggiore captazione degli anioni bicarbonato per il cotrasporto HCO3/K del tubulo distale e collettore.
Aumento della pCO2 : quando aumenta le pressione parziale di anidride carbonica, aumenta anche il contenuto plasmatico di acido carbonico e quindi di protoni idrogeno; questo causa un aumentato pH già nel filtrato glomerulare, responsabile dell’aumento dello shutteling del bicarbonato, che sarà riassorbito completamente.
Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare : una diminuita velocità di scorrimento del filtrato glomerulare all’interno del tubulo prossimale renale determina un maggiore riassorbimento di sodio all’interno del citoplasma delle cellule tubulari; siccome la fuoriuscita del bicarbonato dalla cellula (nella sua porzione basale) viene propulso dal cotrasporo con gradiente di un catione sodio, allora sarà espulso nel plasma una maggiore quantità di anione.
Secrezione di Angiotensina II : l’angiotensina stimola sia le cellule principali del tubulo renale distale a potenziare il loro riassorbimento di potassio, e quindi, la loro espulsione di anioni bicarbonato nell’interstizio con il cotrasporto HCO3/K.
Meccanismo di secrezione dell’idrogeno titolabile : meccanismo che avviene all’interno delle cellule principali del tubulo collettore, caratterizzato dalla espulsione attiva di un idrogeno all’interno del lume plasmatico andando a tamponare la sua concentrazione con un tampone fosfato per limitare il gradiente protonico e renderne più facile l’escrezione; questo sistema converte uno ione idrogeno in un bicarbonato plasmatico, facendo perdere al plasma 2 cariche acide.
Meccanismo di tamponamento aggiuntivo di plasma e urina : le cellule principali del tubulo distale-collettore sono in grado di convertire, catabolizzandola, una molecola di glutammina in due anioni ammonio, immessi nel tubulo per andare a tamponare altre due cariche H+ ciascuno (abbassando il gradiente protonico di 1) permettendo al plasma di perdere 4 cariche acide, ed in un anione bicarbonato neogenerato, che verrà immesso nel plasma facendogli perdere altre 2 cariche acide; si avrà quini un bilancio netto di 6 cariche acide perse dal plasma.
ALTERAZIONE FISIOLAPOLOGICA DELLO EQUILIBRIO ACIDO BASE E COMPENSO :
TIPOLOGIE DI ALTERAZIONE NETTA DEL pH PLASMATICO : sono delle condizione, al limite della disfunzione dei meccanismi di compenso (tamponi, e meccanismo rene-polmone), nelle quali si ha l’alterazione netta del pH plasmatico in varie direzioni :
Acidemia : condizione di diminuzione del pH plasmatico al di sotto di 7,35
Alcalemia : condizione di aumento del pH plasmatico oltre al di sopra di 7,45
Compenso renale-respiratorio alla variazione di pH : sia il rene, sia il polmone, compensano in modo contemporaneo qualsiasi variazione nella concentrazione di ioni idrogeno agendo, entrambi, sul tampone bicarbonato; la particolarità è che qualsiasi variazione di uno dei due sistemi può, entro certi limiti, essere tamponata dall’altro.
ES : se aumenta la concentrazione di CO2 da aprte del sistema respiratorio per una soppressione della ventilazione alveolare, dal punto di vista renale, si avrà un maggiorato riassorbimento di anioni bicarbonato ed una maggiorata secrezione di ioni idrogeno, andando a tamponare immediatamente (entro un certo margine) la variazione del pH.
Alcalemia :
Tamponamento renale :
Tamponamento respiratorio :
Acidemia :
Tamponamento renale :
Tamponamento respiratorio :
Fenotipo compensatorio misto nella patologica clinica : molto raramente, quando un paziente giunge dal medico con una lieve alterazione del pH plasmatico, si è in grado di individuare con sicurezza la disfunzione che la genera; molto più comunemente, infatti, è presente un compenso misto, sia renale, che respiratorio, in grado di nasconderne il fenotipo.
Meccanismi fisiopatogenetici che portano alla variazione delle specie ioniche (acidosi e alcalosi) : non sono delle condizioni di variazione del pH ma, piuttosto, i meccanismi fisiopatogenetici che mi variano l’equilibrio acido-base del corpo verso o l’acidemia – acidosi – o verso l’alcalemia – alcalosi – senza, tuttavia, una obbligata variazione del pH; possono, infatti, esserci ancora meccanismi di compenso che evitino la variazione del pH.
Meccanismi metabolici : sono tutti quei meccanismi che mi permettono di causare acidosi o alcalosi tramite la variazione diretta della concentrazione di anioni bicarbonato o di protoni provenienti da acidi non volatili, generalmente insorgono per una disfunzione dei meccanismi di compenso renale.
Meccanismi respiratori : sono tutti quei meccanismi che mi permettono di causare acidosi o alcalosi tramite la variazione diretta della concentrazione di anidride carbonica, e quindi di acido carbonico, disciolto nel plasma; generalmente insorgono dalla disfunzione dei meccanismi di compenso respiratorio.
NORMOGRAMMA DI DAVENPORT : diagramma ad area, con indicata la concentrazione di HCO3 in ordinata ed il pH in ascissa, in grado di seguirà la variazione del pH plasmatico alla variazione di HCO- in condizione di costante pCO2 plasmatica; ovvero di valutare e seguire quanto una concentrazione di CO2 plasmatica può influenzare il pH data una certa concentrazione di HCO3, ossia con tamponamento renale attivo.
ACIDOSI RESPIRATORIA : condizione nella quale vi è un aumento della pCO2 plasmatica superiore ai normali 44mmHg, tendente all’acidemia.
Meccanismo patogenetico :
Meccanismo respiratorio : l’aumento veloce della pCO2 plasmatica è data dall’inibizione della sua espulsione respiratoria, a fronte di una produzione uguale o aumentata, per via della riduzione dello scambio gassoso alveolo capillare:
Meccanismo di compenso :
Compenso renale : il rene compensa lentamente tramite un aumento della concentrazione di bicarbonato plasmatico ed una diminuzione della concentrazione di H+ complessivo.
Peculiarità : il compenso renale è più lento del meccanismo respiratorio di aumento del pH plasmatico, quindi, si possono distinguere due situazioni plasmatiche a seconda che il fenomeno sia acuto o cronico.
Acidosi respiratoria acuta : siccome si ha un rapido aumento della concentrazione di CO2 si genera un bassissimo aumento della concentrazione di HCO3, allora, il pH del plasma sarà meno compensato e tenderà ad una maggiore acidemia.
Acidosi respiratoria cronica : siccome si ha un graduale aumento della concentrazione di CO2 si avrà un più ampio aumento della concentrazione di HCO3, allora, il pH del plasma sarà più compensato dal rene e tenderà ad una minore acidemia.
Segni e sintomatologia :
Sintomatologia acidosi respiratoria acuta :
Sintomatologia alcalosi respiratoria cronica :
Segni patognomici caratteristici :
ACIDOSI METABOLICA : condizione caratterizzata da una diminuzione del pH plasmatico, a pCO2 fissata e costante, per un aumento dei protoni o per una diminuzione delle basi in circolo.
Meccanismo patogenetico :
Aumento della concentrazione di protoni (aumento delle specie acide plasmatiche)
Immissione di acidi in circolo : a funzionalità renale di escrezione acida costante avviene un accumulo netto di nuove specie acide all’interno del plasma, con una velocità maggiore dei sistemi di purificazione plasmatica.
Acidosi metabolica lattacida : anomalo aumento della produzione cellulare di acido lattico, molto più velocemente o in quantità maggiore alla massima escrezione o metabolizzazione possibile, per due meccanismi fondamentali.
Acidosi lattica di tipo A : acidosi lattica da ipossia sistemica.
Acidosi lattica di tipo B : acidosi lattica data da altre cause : patologie mitocondriali, miopatie, tumori maligni, patologie da metabolismo del glicogeno (con aumentata glicolisi.
Acidosi metabolica chetonica (chetoacidosi) da diabete mellito I : acidosi per abnorme accumulo di chetoacidi al livello plasmatico in seguito a totale sregolazione del metabolismo lipidico per iperproduzione di glucagone e catecolamine, con accumulo di acetil-CoA nel fegato, per assenza di stimolazione insulinica degli epatociti.
Assunzione orale del glicole etilenico : quando questo elemento viene metabolizzato dal fegato viene generato acido glicolico ed acido ossalico che aumentano l’acidità del plasma in modo grave e duraturo (oltre ad esplicare una tossicità intrinseca) poiché non sono facilmente espellibili.
Assunzione dell’alcol metilico : quando questo elemento viene processato dalla alcol deidrogenasi epatica viene prodotto acido formico e formaldeide, entrambi molto tossici ed in grado di aumentare di molto l’acidità plasmatica.
Ridotta escrezione di acidi da parte del rene : si ha un problema al meccanismo di secrezione netta di acidi nel tubulo distale del rene, per meccanismo a idrogeno titolabile con tampone ammoniacale o fosforico, determinando un accumulo di protoni nel plasma.
Diminuzione della concentrazione die bicarbonati plasmatici (diminuzione delle specie basiche) :
Meccanismo renale :
Difetti dell’anidrasi carbonica luminale
Difetti nello scambiatore Na/H
Difetti dell’o scambiatore Na/HCO3
Difetti nell’anidrasi carbonica cellulare
Meccanismo extrarenale :
Meccanismo di compenso : il compenso è differente a seconda che la disfunzione sia renale o sia di altra natura; ad ogni modo vi è sempre un compenso di tipo respiratorio.
Compenso respiratorio : è veloce e semplicemente basato sull’aumento della ventilazione polmonare finalizzata all’aumento dello scambio gassoso della membrana alveolo capillare; questo, infatti, determina una riduzione della pCO2 plasmatica con diminuzione dell’acidità.
Compenso renale : il rene compensa lentamente tramite un aumento della concentrazione di bicarbonato plasmatico ed una diminuzione della concentrazione di H+ complessivo.
Acidosi metabolica sul normogramma di Davenport : è l’andamento del pH può essere più o meno grave a seconda del surplus di specie acide plasmatiche, tuttavia, in ogni caso segue molto la medesima curva isocapnica (questo per la scarsa capacità compensativa del sistema respiratorio) divenendo molto grave in casi di diminuzione della concentrazione di HCO3 (questo per la diminuita capacità del sistema respiratorio di bilanciare tramite escrezione di CO2)
Segni e sintomatologia :
Sintomatologia generalizzata :
Segni clinici :
Segni laboratoristici e diagnosi differenziale :
Diagnosi differenziale fra acidosi da aggiunta di acido o rimozione di basi (bicarbonato) :
Principio dell'elettro neutralità : siccome il plasma è per forza, oltre che per definizione, un liquido di tipo elettro-neutro, qualsiasi variazione delle sue cariche, positive o negative, sarà bilanciata con un uguale variazione delle cariche corrispettivamente opposte.
Gap anionico : è la differenza tra le cariche positive plasmatiche, calcolate principalmente rilevando la concentrazione di sodio disciolto (essendo questo la principale fonte di cariche positive tampone) e le cariche negative rappresentate dal bicarbonato; normalmente il bilancio è sempre a favore della positività per un margine di 10-12 mEq/L, questo per l'esclusione (dal calcolo degli anioni totali) delle cariche proteiche plasmatiche.
Base strumentale per la diagnosi da Gap anionico :
ACIDOSI RESPIRATORIA : condizione nella quale vi è una riduzione della pCO2 plasmatica inferiore ai normali 44mmHg, tendente all’alcalemia.
Meccanismo patogenetico :
Meccanismo respiratorio : diminuzione veloce della pCO2 plasmatica è data dall’accentuazione della sua espulsione respiratoria, a fronte di una produzione uguale o diminuita, per via dell’aumento dello scambio gassoso alveolo capillare (solo dell’anidride carbonica o anche dell’ossigeno)
Meccanismo di compenso :
Compenso renale : il rene compensa lentamente tramite una riduzione della concentrazione di bicarbonato plasmatico ed un aumento della concentrazione di H+ complessivo.
Peculiarità : il compenso renale è più lento del meccanismo respiratorio di aumento del pH plasmatico, quindi, si possono distinguere due situazioni plasmatiche a seconda che il fenomeno sia acuto o cronico.
Acidosi respiratoria acuta : siccome si ha una rapida riduzione della concentrazione di CO2 si genera una bassissima riduzione della concentrazione di HCO3 – 0,2 mEq/mmHg - allora, il pH del plasma sarà meno compensato e tenderà ad una maggiore alcalemia.
Acidosi respiratoria cronica : siccome si ha una graduale riduzione della concentrazione di CO2 si avrà una più ampia diminuzione della concentrazione di HCO3 – 0,4 mEq/mmHg - allora, il pH del plasma sarà più compensato dal rene e tenderà ad una minore alcalemia.
Segni e sintomatologia :
Sintomatologia acidosi respiratoria acuta :
Parestesie periferiche
Sintomatologie da ipocalcemia – tetanismo e spasmi muscolari : quando aumenta di molto il pH del plasma vi è una ionizzazione delle proteine plasmatiche (in particolare dell’albumina) che, comportandosi da Zwitterioni e perdendo le ceriche positive, divengono negative andando a chelare all’interno della propria struttura proteica il calcio, sequestrandolo dal circolo plasmatico.
Sovraeccitazione del sistema nervoso centrale con rischio di epilessia, confusione, ansia
Sintomatologia alcalosi respiratoria cronica :
Segni patognomici caratteristici :
ALCALOSI METABOLICA : condizione caratterizzata da un aumento del pH plasmatico, a pCO2 fissata e costante, per una diminuzione dei protoni o per un aumento delle basi in circolo.
Meccanismo patogenetico : il meccanismo patogenetico dell’alcalosi metabolica, essendo questa condizione difficile da mantenere per la patologia vista la veloce e passiva eliminazione di basi attraverso il filtrato glomerulare, necessita di un meccanismo di creazione dell’eccesso di basi rispetto agli acidi plasmatici e di un secondo meccanismo di mantenimento di tale gap tramite azione (attiva) renale.
Aumento della concentrazione di basi rispetto ai protoni :
Diminuzione dei protoni acidi plasmatici :
Aumento degli anioni plasmatici :
Mantenimento renale attivo della concentrazione elevata di basi : qualsiasi fattore che mi aumenti la soglia massima di funzionamento del sistema si recupero HCO3 tramite shutteling di ioni H; quindi, che mi aumenti un fenomeno di tipo attivo del tubulo renale
Diminuzione della volemia : una diminuzione della volemia va a rallentare la filtrazione della membrana glomerulare, permettendo una maggiore permanenza della preurina all’interno del tubulo renale, e quindi, un maggiore riassorbimento del bicarbonato; questo inoltre stimola altri due meccanismi : aumento dell’angiotensina II e aumento dell’aldosterone.
Ipokaliemia : l’aumento della ritenzione del potassio dalla preurina all’interno del citosol delle cellule tubulari determina un aumento del riassorbimento del bicarbonato ed un aumento della secrezione dei protoni nell’urina (principalmente nel tubulo distale)
Iperaldosteronismo : determina un aumento della funzionalità in espulsione della pompa H ATPasica delle cellule principali del tubulo distale, permettendo sia una maggiore perdita nell’urina di protoni sia, creando un gradiente elettrico favorevole, un aumentato riassorbimento di bicarbonato nella cellula.
Vomito come causa esemplare di alcalosi metabolica : il vomito permette di generare alcalosi metabolica visto i suoi 3 processi fondamentali :
Meccanismo di compenso :
Compenso respiratorio : è veloce e semplicemente basato sulla diminuzione della ventilazione polmonare finalizzata alla soppressione dello scambio gassoso della membrana alveolo capillare; questo, infatti, determina un aumento della pCO2 plasmatica con aumento dell’acidità.
Compenso renale : il rene compensa lentamente tramite una diminuzione della concentrazione di bicarbonato plasmatico.
Acidosi metabolica sul normogramma di Davenport : è l’andamento del pH può essere più o meno grave a seconda del surplus di specie basiche plasmatiche, tuttavia, in ogni caso segue molto la medesima curva isocapnica (questo per la scarsa capacità compensativa del sistema respiratorio) divenendo molto grave in casi di aumento della concentrazione di HCO3 (questo per la diminuita capacità del sistema respiratorio di bilanciare tramite escrezione di CO2 per ridotti idrogeni)
Segni e sintomatologia :
Segni laboratoristici e diagnosi differenziale :
Diagnosi differenziale dell’alcalosi :
MALATTIA RENALE ACUTA :
Rene IKA : le sindromi da Acute Kidney Injure possono suddividersi in due grandi famiglie, quelle con coinvolgimento tubulare o necrosi tubulari acute e quelle con coinvolgimento essenzialmente glomerulare o glomerulonefriti o sindromi nefritiche; entrambi le sindromi sono caratterizzate da una veloce degenerazione della funzione renale (tubulare, glomerulare o entrambe)
Sindromi con NTA : l'IKA con NTA si può considerare come una disfunzione essenzialmente di tipo tubulare o necrosi tubulare acuta, con due esiti principali, entrambi possedenti una fisiopatogenesi quasi interamente incentrata sulla disfunzione tubulare :
NTA non oligurica (necrosi tubulare acuta) anche detta nefrite tubulo interstiziale: è una NTA non associata a IKA (impropriamente IKA poiché non ho azoturia e oliguria) associata a poliuria visto il mantenimento della VGF ma l'abolizione del riassorbimento tubulare; questa sindrome caratterizza il 50% dei casi di IKA ed è causata dalla necrosi non ischemica dei tubuli renali dovuta ad accumulo di molecole tossiche (principalmente nel tubulo prossimale e porzione discendente spessa dell'ansa di Henle poiché possedente una più elevata concentrazione ed attività dei trasportatori) e non da cause prerenali.
Sintomatologie tipiche : escludendo un successivo coinvolgimento glomerulosclerotico da perdita ed ipercarico dei nefroni rimanenti (in seguito ai processi di compenso) si avranno sintomatologie acute di insufficienza funzionale tubulare quali :
NTA oligurica o IKA propriamente detto ischemico : è un NTA associata a IKA poiché è determinata da un'iniziale riduzione della pressione di perfusione del glomerulo renale, con conseguente 3 fasi ben distinte e transizione da IKA prerenale a IKA renale ischemica; questa NTA possiede oliguria e azoturia per via A (alto riassorbimento glomerulare da Angiotensina II-aldosterone) B (Bassa VGF da bassa Pa e riassorbimento tubulare da bassa velocità) C (bassa Pa VGF da feedback tubulo glomerulare); la necrosi è concentrata nelle porzioni dell'ansa di Henle midollari poiché maggiormente soggette a ischemia.
Bassa VGF (oliguria, ipernatremia, ritenzione idrica, iperfosfatemia, iperuremia, ipercreatininemia)
Iniziale riassorbimento di sodio e urea per basso flusso e aldosterone
Parziale perdita della funzione secretiva del tubulo prossimale (iperkaliemia, ipocalcemia, iperfosfatemia)
Traslazione del poco filtrato tutto nell'interstizio (per perdita dell'isolamento epiteliale tubulare)
VGF bassissima (anuria, ritenzione idrica, iperazotemia, iperfosfatemia, tossine uremiche, ipercreatininemia)
Riassorbimento non tubulare e passivo di acqua, sodio, tossine e urea nel sangue.
Perdita totale della funzione di riassorbimento e secrezione tubulare (iperkaliemia, con ipercalcemia e calcificazioni metastatiche, iperfosfatemia)
Fattore eziogenico esemplare :
Sindromi nefritiche : le sindromi nefritiche sono delle patologie che vedono una acuta riduzione della VGF con o senza lieve proteinuria, ma sempre con marcata azoturia, per degenerazioni infiammatorie del glomerulo e della slitta di filtrazione glomerulare; queste possono essere glomerulonefriti semplici oppure glomerulonefriti a rapida progressione (ossia rapidamente mortali nell'arco di poche ore)
Patogenesi : al patogenesi è essenzialmente immunologico-infiammatoria, e più viene richiamata immunità acuta più la progressione della glomerulonefrite si avvicina a quella a rapida progressione con elevata mortalità; in ogni situazione si ha :
Caratteristiche : problemi di VGF con bassa proteinuria, azoturia, tossine uremiche ed ipertensione massiva; la funzione tubulare è mantenuta prima che la proteinuria causi tubulosclerosi.
MALATTIA RENALE CRONICA :
Il Robbins sottolinea una peculiare differenza rispetto all'Harrison, ovvero la presenza di danno tubulare per tubulosclerosi interstiziale e cicatrizzazione anche in assenza di una glomerulosclerosi sostanziale; questo può avvenire per due fattori patogenetici principali stimolanti entrambi i meccanismi di difesa cellulare adattativa cronica principalmente al livello dell'interstizio tubulare :
Sovrapposizione del fenomeno glomerulosclerotico : la presenza di tubulosclerosi può, a volte, determinare glomerulosclerosi per sovraccarico ematico dei capillari glomerulari.
Principale sintomatologia : nella maggior parte dei casi, se la tubulosclerosi è isolata, si avrà una problematica caratterizzata dalla diminuzione dell'efficienza dell'attività tubulare, ovvero, poliuria, isostenuria, acidosi ecc…tuttavia non so come si classifica, quindi è meglio non considerarla ai fini dell'interrogazione.
Fonte: http://www.unishare.it/download.php?id=476
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