Coagulazione

La coagulazione è un meccanismo in un certo senso di difesa, essenziale per l´organismo. In condizioni normali ha il preciso compito di limitare fino ad arrestare le perdite di sangue dovute a eventuali lesioni dei vasi sanguigni. Questo dispositivo, molto delicato e molto complesso, è affidato a fattori che si trovano nel plasma e alle piastrine, cioè quei costituenti cellulari che rientrano tra gli elementi figurati del sangue. Le piastrine sopravvivono in media otto giorni o poco più, poi, se nel frattempo non sono state utilizzate nel processo di arresto di un´eventuale fuoriuscita di sangue, subiscono lo stesso destino degli altri elementi del sangue, cioè vengono distrutte dalle cellule del sistema reticolo-istiocitario. I fattori del plasma che entrano nel meccanismo della coagulazione sono rappresentati dal fibrinogeno, dalla protrombina, dal calcio e da numerose altre sostanze. La coagulazione da sola però non sarebbe sufficiente ad arrestare la fuoriuscita del sangue da un vaso leso. Essa, anche se in realtà è il meccanismo decisamente più importante e più perfezionato, fa parte di un insieme di fenomeni, tutti rivolti a fermare l´emorragia, che prende il nome di emostasi. L´emostasi comprende una fase legata al vaso sanguigno, una alle piastrine e una in cui si svolge la coagulazione; si capisce infatti che il sangue per coagulare ha bisogno dapprima che la corrente sanguigna rallenti la propria velocità e che il tratto leso di parete del vaso si a come isolato, che sulla lesione venga operata una chiusura provvisoria (denominata fase piastrinica) e che infine si stabilisca quella definitiva (appunto la coagulazione). Lo strato di cellule che tappezza la superficie interna dei vasi viene chiamato endotelio. In condizioni normali su di esso si trovano distribuite cariche elettriche negative, e poiché anche la superficie delle piastrine è caricata negativamente, le piastrine di norma sono respinte dalla superficie interna dei vasi e si respingono tra loro. Quando si verifica una lesione a un piccolo vaso (se sono interessati i grossi vasi, il discorso non vale più, in quanto il sangue fuoriesce con impeto, data l´elevata pressione che esercitano, e l´emorragia va allora fermata artificialmente), come nel caso di una banale ferita, si ha una modificazione della carica elettrica dell´endotelio nel punto di lesione. Le piastrine allora si ammassano in gran numero su questo punto e aderiscono al tratto di superficie danneggiato (dove si è appunto modificato il potenziale elettrico), cercando di occludere, a mo´ di tappo, l´apertura da cui il sangue fuoriesce. Ciò succede in quanto, tra l´altro, le piastrine sono dotate di due potenti proprietà che facilitano la formazione di questo tappo (detto scientificamente trombo bianco), e cioè l´adesività e l´agglutinabilità. Contemporaneamente la pressione con cui il sangue circola nella zona diminuisce, così anche l´impeto con cui il sangue tende a riversarsi all´esterno. Una volta che le piastrine sono venute a contatto con la zona danneggiata, cominciano ad assottigliarsi, cioè a diminuire di spessore e ad espandersi. Esse normalmente presentano un calibro che varia da 1 a 3 micron; ebbene, dopo che hanno subito questa espansione arrivano a misurare anche 10 millesimi di millimetro di diametro, trasformandosi in lamine sottilissime. Parallelamente a questo fenomeno le piastrine cominciano a disintegrarsi. Dalla loro distruzione si liberano diverse sostanze, fra queste la serotonina, la quale induce prontamente la costrizione dei vasi lesi e di quelli immediatamente circostanti: in tal modo il sangue ristagna e i fenomeni che si stanno svolgendo si attuano con maggiore facilità. La serotonina è una sostanza prodotta da speciali cellule dell´intestino, denominate cellule enterocromaffini, essa passa poi nella corrente sanguigna dove viene assorbita dalle piastrine e da queste liberata quando vanno soggette a disintegrazione. Vi è poi un´altra sostanza (fattore lipidico di origine piastrinica) che entra in circolo in seguito alla distruzione delle piastrine, la quale, in presenza di calcio, abitualmente contenuto nel plasma, concorre a dar l´avvio al processo di coagulazione. Tuttavia il coagulo, dopo che si è formato, si presenta ancora molle e friabile, fino a che non si verifica una retrazione, una sorta di contrazione, che lo trasforma in una massa compatta. Anche la retrazione del coagulo è dovuta alla presenza delle piastrine. La fuoriuscita di sangue così è definitivamente arrestata, la zona danneggiata viene riparata e il coagulo si stabilizza oppure lentamente viene sciolto e riassorbito dallo stesso organismo.
Fasi

Il processo di coagulazione più propriamente detto consiste nella trasformazione di quella sostanza presente nel plasma, chiamata fibrinogeno, in un´altra detta fibrina. Questa reazione avviene ad opera della trombina, che si forma dalla protrombina sotto l´influenza della tromboplastina. Va da sé che in condizioni normali nel plasma la trombina non esiste (ma vi è presente il suo precursore inattivo, la protombrina, che è una proteina di origine epatica) né la tromboplastina, altrimenti il sangue abitualmente coagulerebbe nel sangue con gravi conseguenze. Pertanto nella coagulazione possiamo distinguere tre momenti: 1) formazione della tromboplastina; 2) trasformazione della protrombina in trombina; 3) trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
Formazione Tromboplastina, Trombina e Fibrina
La formazione della tromboplastina è molto complessa; è dovuta all´attivazione di diversi fattori presenti nel plasma e nei tessuti; l´attivazione dell´uno si ripercuote immediatamente su quello seguente non ancora attivato, così come in una reazione a catena. Il punto di partenza di questo processo è doppio: questo processo cioè è sia attivato da fattori contenuti nel plasma sia da altri presenti nei tessuti (fattori plasmatici e fattori tessutali), che si liberano in seguito alla fuoriuscita del sangue. Una volta formata, la tromboplastina agisce prontamente sulla protrombina e la trasforma in trombina , in tal modo anche la seconda parte della coagulazione termina e inizia la terza dove la trombina agisce sul fibrinogeno, proteina solubile, e la trasforma in fibrina, sostanza invece insolubile al plasma. Il fibrinogeno è una grossa proteina aghiforme che si modifica sotto l´azione della trombina. Tanti elementi di fibrinogeno così modificati si legano poi per le estremità dando luogo a filamenti lunghissimi e sottilissimi. Questi si riuniscono in fasci di maggior spessore, i quali si collegano tra loro mediante ponti laterali e, incrociandosi in varie direzioni, formano una fitta rete, visibile, in fibrina, tra le cui maglie si trovano imprigionati globuli rossi, globuli bianchi e residui di piastrine. Questo è il coagulo propriamente detto. Se esaminiamo in una provetta questo processo, noteremo che, una volta formato, il coagulo si retrae e sopra di esso compare un liquido giallastro denominato siero. Il sangue cioè si è trasformato in una parte coagulata, a spese del plasma e degli elementi figurati imprigionatisi nel reticolo di fibrina, e in una parte liquida, il siero, che non è altro che plasma che ha subito il processo di coagulazione, cioè plasma senza fibrina. Nel processo di coagulazione è inoltre indispensabile la presenza del Calcio: esso interviene infatti sia nella formazione della tromboplastina sia nella trasformazione della protrombina in trombina. Basta sottrarlo perché la coagulazione non sia un fenomeno quasi istantaneo; in sua assenza il sangue coagula ancora, ma perché ciò avvenga occorrono ore. Molto importante è anche la vitamina K: senza di essa la protrombina e alcuni fattori che contribuiscono a formare la tromboplastina non possono più essere fabbricati dal fegato. Da tutto ciò si comprende come i guasti di questo meccanismo così delicato possano capitare diversi livelli e ogni guasto rappresenti un ostacolo insormontabile per lo svolgimento della coagulazione. L´emofilia, a seconda che si tratti della forma A, detta anche classica, o della B, è dovuta alla mancanza di uno dei fattori antiemofilici (fattore antiemofilico A e fattore antiemofilico B) che entrano nella formazione della tromboplastina.

Coagulanti e Anticoagulanti
Diversi fattori, come detto, possono intervenire nel fenomeno della coagulazione del sangue; essa consiste, sinteticamente, in una serie di reazioni a opera di attivatori d´origine piastrinica e plasmatica, culminanti nella formazione di un enzima, la tromboplastina attiva (prima fase della coagulazione), che agendo su un profermento plasmatico, la protrombina, lo trasforma (in presenza di ioni di calcio e di determinati "fattori") nel fermento attivo, la trombina (seconda fase). Questa provoca la trasformazione del fibrinogeno in fibrina (terza fase), che aderisca alle pareti vasali endoteliali a livello del trombo bianco piatrinico e, intrappolando nel suo reticolo tridimensionale gli elementi figurati del sangue e il plasma, viene a costituire il coagulato propriamente detto (trombo rosso). La modalità attraverso cui l´intervento di una sostanza si esplica su un fenomeno della coagulazione sanguigna sono molteplici: in genere si distinguono due tipi fondamentali che vengono detti, secondo la loro azione, sostanze coagulanti e anticoagulanti. Le prime o favoriscono o promuovono o accelerano la coagulazione, le seconde ritardano o inibiscono questo fenomeno. In questa voce vengono prima descritte le sostanze coagulanti, capaci cioè di provocare o accelerare la coagulazione del sangue, e poi quelle ad azione anticoagulante.
Coagulanti. Le sostanze coagulanti possono essere suddivise i tre gruppi secondo la fase dei tre processi emocoagulativi già precedentemente analizzati: il gruppo delle sostanze che portano alla formazione della tromboplastina attiva, quello delle sostanze che portano alla formazione della trombina e infine quello delle sostanze che portano alla formazione della fibrina. Va ricordato inoltre il ruolo del sangue intero e al plasma che, contenendo tutti i fattori normali della coagulazione, rappresentano il rimedio di elezione in molte sindromi emorragiche. Proprio per i portatori di tali patologie, al fine di sfruttare interamente le proprietà coagulanti, sangue o plasma devono essere trasfusi freschi, in quanto con la conservazioni molti fattori vengono inattivati. Tale problema è stato risolto parzialmente mediante la liofilizzazione del plasma. Tecniche particolari del prelievo e di conservazione permettono infatti di trasfondere anche concentrati piastrinici. Sostanze che portano alla formazione della protoplastina. In base alla loro origine, piastrinica o tessutale, piastrinica e di altra natura, si distinguono in tre tipi di fattori coagulanti:
* Fattori tromboplastinici di origine piastrinica o proveniente dai tessuti. Incompletamente purificati e di natura chimica ancora discussa, (somministrabili con trasfusioni di piastrine). Esistono in commercio prodotti ad attività tromboplastinica, usabili per via orale o in generale, estratti dal sangue coaguleno) o da organi freschi (trombicitina) di Mammiferi.
* Fattori tromboplastinici di origine plasmatica. Il più importante è la globulina antiemofilica. Essa è presente nel plasma fresco dei soggetti normali (e mantiene la sua attività anche dopo la liofilizzazione) : somministrata per via endovenosa, costituisce la terapia di elezione nella emorragie degli emofilici. Altri fattori tromboplastinici del plasma normale sono il fattore Christmas o PTC (plasma thromboblastic component, componente tromboplastico plasmatico) e il fattore PTA (plasma thromboblastic antecedent, antecedente tromboplastico plasmatico), la cui carenza porta a sindromi emorragiche simili all´emofilia classica, refrattarie alla somministrazione della globulina antiemofilica ma arrestate ricorrendo alla trasfusione di plasma o siero normali.
* Altre sostanze di uso ancora abbastanza frequente, che agirebbero stimolando la formazione della tromboplastina, sono la gelatina, le pectine e i poligalattorunati (sangostop), usabili tute localmente, per bocca o per via intramuscaolare ed endovenosa, specialmente come profilattici delle emorragie postoperatorie. Sostanze che portano alla formazione della trombina. In questo secondo gruppo si possono riconoscere altri cinque tipi di sostanze coagulanti:
* Tromboplastina "attiva". Questa sostanza, di natura probabilmente lipoproteica, deriverebbe dall´interazione in vivo fra i fattori tromboplastinici e quelli plasmatici, catalizzata da ioni di calcio. Per ottenerla o aumentarne il contenuto nel sangue, occorre perciò somministrare i fattori descritti nel primo gruppo.
* Protrombina. E´ una proteina idrosolubile, sintetizzata nelle cellule epatiche in presenza di vitamina K. La protombina è presente nel sangue normale a tasso costante e non è utilizzabile come tale in terapia coagulante. * Vitamina K. Di uso frequente è invece questa vitamina o l´analogo sintetico 2-metil-1.4-naftochinone che può essere reso idrosolubile in qulle situazioni in cui un deficit di tal vitamina (o un trattamento con derivati cumarinicio indiandonici) ha provocato una insufficiente sintesi di protrombina, con conseguente presenza o prevedibilità di emorragie.



* Calcio. Perché la tromboplastina trasformi la protrombina in trombina, occorrono gli ioni di calcio: dal punto di vista terapeutico il calcio a tale scopo è però poco usato, perché in pratica non si verificano situazioni ipocalcemiche tali da interferire con questa reazione.
* Fattori plasmatici. La protombina è trasformata in trombina anche da alcuni fattori plasmatici, quali i fattori V e VI presenti nel plasma fresco e il fattore VII, presente anche nel plasma conservato. Anche qui la somministrazione di plasma assume indicazione terapeutica elettiva quando esistano deficit di tali fattori. Sostanze che portano alla formazione della fibrina. Di quest´ultimo gruppo si devono considerare due sostanze, la trombina e il fibrinogeno.
* Trombina. E´ una ß-globulina, capace di coagulare il sangue intero e il plasma, potendo trasformare, senza aggiunta di altre sostanze,in fibrina una quantità di fibrinogeno almeno 100 volte superiore al proprio peso. Ogni molecola di trombina origina da una molecola di protrombina. La trombina usata in terapia ( topostasin), deriva da protrombina bovina mediante interazione con tromboplastina in presenza di calcio. Essa, conservata per liofilizzazione, è utilizzabile per applicazione locale, previamente disciolta con soluzioni tampone: si rivela di enorme utilità nelle emorragie del canale digerente (somministrata per bocca o per sodino) e in molte situazioni chirurgiche, eventualmente utilizzando come imbibente speciali spugne di gelatina o di fibrina, assorbibili poi dai tessuti. Fibrinogeno. E´ una proteina contenuta normalmente nel sangue alla concentrazione del 2-4%0. In presenza di trombina si trasforma i fibrina, dando origine al coagulato propriamente detto. La sua diminuzione in alcune situazioni patologiche come nelle epatopatie gravi, ipofibrinogemie costituzionali o sindromi da aumentato consumo di fibrinogeno con iperfibrinolisi come accade in alcuni casi di pertinenza ostetrica, può portare ad emorragie gravissime, per la totale incoagulabilità del sangue. La somministrazione endovenosa di fibrinogeno puro o di plasma arricchito in questa frazione proteica sarà la sola terapia efficace in tali casi. Quando vi sia anche iperfibrinosi, fenomeno ancora incompletamente noto ma caratterizzata dall´aumento nel plasma di sostanze aventi azione litica sul fibrinogeno (e a volte anche sulla fibrina), accanto al fibrinogeno potrà essere utile l´acido e-amminocaproico, somministrabile per bocca o per via endovenosa, che si oppone alla formazione di fibrinolisine.
Anticoagulanti. La fluidità del sangue nei vasi è data da due sistemi simili, ma antagonisti: uno promuove la formazione del coagulo, l´altro lo lisa. Il promo, come visto, è costituito dalla protrombina, che, come è stato già detto, per liberazione di un complesso (tromboplastina)di sostanze attivanti (farrori V, VI, VII, VIII, IX, X, PTA, Hangemman, piastrinico 3 e Ca++ ), si trasforma in trombina che, a sua volta, rasforma il fibrinogeno in fibrina. Il secondo invece, è costituito dal plasminogeno, che, pure per liberazione di sostanze attivate dal sangue e dai tessuti, si trasforma in plasmina, un enzima proteolitico che lisa la fibrina precedentemente formatasi (da ciò anche il nome di fibrinolisina). All´internio dei due sistemi citati vi sono aloro volta antagonosti, degli antiattivatori, un´antitrombina e un´antiplasmina. Il sangue, normalmente fluido, può coagulare all´interno dei vasi o per rallentamento della corrente sanguigna o per alterazioni della corrente vasale o per una alterazione del sistema ematico procoagulante.Il coagulo intravasale è noto sotto il nome di trombo e può anche frammentarsi con conseguente immissione di frammenti (emboli) in circolo. Una corretta ed efficace terapia anticoagulante può essere applicata con tre differenti gruppi di sostanze.


Il primo è costituito dall´eparina, una grossa molecola fisiologica, a struttura mucopolisacarica, ricca di gruppi solforici e perciò di carattere acido. Si estrae dal fegato e ancor più dal polmone, ma la sua sede elettiva sono i granuli di certe speciali cellule, che, appunto per essere infarcite di tali granuli, sono state chiamate mastcellule (Mast in tedesco significa ingrasso) e assumono determinati colori basici, facendoli però cambiare di tonalità (ad esempio, il blu di toluidina, che vira al porpora: metacromasia). La sua azione è immediata (la via abituale di somministrazione è l´endovenosa), potentissima ma fugace, ed è praticamente priva di effetti tossici, data l´origine fisiologica. I meccanismi attraverso i quali l´eparina interviene sono molteplici: l´effetto principale è quello antitrombinico, ma non vanno dimenticati né quello antitromboplastico né una certa capacità d´attivare il sistema fibrinolitico. L´eparina, del resto, è molecola capace di combinazione di molte molecole (se data erroneamente in eccesso, può essere antagonizzata perfettamente con le protammine) e questo spiega, almeno in parte, quel gran numero di altri effetti farmacologici, più o meno sicuramente accertati, che le sono stati attribuiti: capacità di aumentare la dispersione delle micelle lipidiche del plasma (e quindi un effetto antiarteriosclerotico), inibizione dei processi flogistici e allergici, vasodilatazione, ecc..


Il secondo gruppo sostanziale è dato da derivati a strutture chimiche assi affini: i cumaricini e gli andiandonici. Il loro capostipite è il dicumarolo, inizialmente isolato dal trifoglio guasto (da K.P. Link nel 1941), quando questo fu trovato capace di indurre emorragie imponenti nel bestiame. La loro via di somministrazione abituale è quella orale; il loro effetto si esplica con una certa lentezza (almeno alcune ore), è di potenza non sempre esattamente prevedibile e può crescere nel tempo, qualora non si prescriva un bel spaziato dosaggio, che ne impedisca l´accumulo; questa persistenza d´effetto li rende, però, d´elezione per una terapia protratta e soprattutto per una prevenzione protratta (per anni) delle complicazioni trombo-emboliche. Il loro effetto anticoagulante si esplica attraverso il calo del cosiddetto "complesso protrombinico": il fattore VII e X, oltre al IX e alla protrombina. Questo calo sarebbe da attribuirsi ad una diminuita sintesi proteica a livello epatico (da ciò la dizione di anticoagulanti indiretti) ma qualche dubbio sulla tesi è gettato dalla notevole rapidità con la quale questo effetto anticoagulante può essere rimosso da una vitamina, la K1 (ma non dai suoi analoghi sintetici), la cui carenza induce, per l´appunto, una grave sindrome emorragica. Con l´introduzione della vitamina K1 in terapia, sono stati del tutto eliminati i rischi di emorragie conseguenti all´uso indiscriminato dei derivati cumarinici e indandionici. La speranza di eliminare il trombo è data anche da un terzo gruppo di sostanze anticoagulanti, costituito dagli attivatori del sistema fibrinolitico. Il più noto di questi è la streptochinasi, un enzima isolato dagli streptococchi, capace di attivare l´attivatore ematico, che a sua volta trasformerà il plasminogeno in plasmina. L´effetto terapeutico è evidente solo nei trombi venosi e comunque a patto che l´infusione dell´enzima sia praticata prima che il trombo venga "organizzato" e cioè invaso e sostituito dal tessuto connettivo, il che già inizia dopo il terzo giorno.

I gruppi sanguigni
Fin dall´antichità il sangue è stato associato al concetto che esso fosse qualcosa di "vitale" e il poterlo trasferire da un´animale all´altro o da un uomo a un uomo è stato spesso presente nella mente dei medici. Tuttavia, ogniqualvolta si è tentato, si è incorso in frequenti incidenti, sovente mortali. Non sempre un individuo tollera il sangue di un altro, infatti, iniettando sangue di persone diverse, può accadere che i globuli rossi, invece di rimanere in sospensione, si ammassano, dando così luogo a quel fenomeno chiamato "agglutinazione" . L´ammassamento dei globuli rossi costituisce un pericolo gravissimo per l´organismo per due ragioni: primo, perché i globuli rossi ammassati possono ostacolare, fino a bloccare, il flusso sanguigno nei piccoli capillari (e sei i capillari ostacolati sono nel cervello o nel cuore o in altri organi vitali e chiaro che l´individuo corre un serio pericolo di morte); secondo, dopo che si sono ammassati, i globuli rossi si rompono, liberando l´emoglobina che tenevano racchiusa. L´emoglobina poi disciolta nel sangue arriva al rene, dove viene secreta; ma poiché è insolubile nell´urina acida, finisce per danneggiare i nefroni con conseguente rallentamento ed arresto nella formazione di urina ; i prodotti di rifiuto si accumulano così nell´organismo e possono provocarne persino la morte.
Sistema A,B,0
Tuttavia, pur progredendo la scienza, la trasfusione continuava a presentarsi come un mezzo di cura insostituibile. Pertanto doveva essere scoperta qualche legge attraverso la quale prevedere quando le trasfusioni fossero pericolose e quando no. Fu solo agli inizi del `900 che Landsteiner, scienziato viennese, riuscì a dare una spiegazione esauriente del fenomeno. Dopo aver provato a mischiare il sangue di numerosi individui e aver osservato quando vi fosse agglutinazione, vide che gli individui potevano essere classificati in quattro gruppi denominati 0, A, B, AB. I globuli rossi del gruppo 0 non sono agglutinati dal plasma e dagli altri gruppi ; quelli del gruppo A sono agglutinati dal plasma del gruppo 0 e del gruppo B, quelli del gruppo B sono agglutinati dal plasma dl gruppo 0 e dell´A; quelli del gruppo AB sono agglutinati dal plasma del gruppo 0, del gruppo A e del Gruppo B. Da questa osservazione si può subito dedurre che i globuli rossi di un gruppo non sono mai agglutinati dal sangue appartenente al loro stesso gruppo e che pertanto sono possibili trasfusioni tra individui appartenenti al medesimo gruppo.. Inoltre, poiché i globuli rossi del gruppo 0non sono agglutinati dal plasma degli altri gruppi, il gruppo = può in linea di massima, essere trasfuso agli altri gruppi e l´individuo che lo possiede è considerato donatore universale. Per contro, si è visto che il Gruppo AB, poiché i suoi globuli rossi sono agglutinati dal plasma degli altri gruppi, non può essere trasfuso che dal gruppo AB, pur potendo invece ricevere tutti gli altri gruppi. Per questa caratteristica gli individui del gruppo AB sono stati chiamati recettori universali.
Agglutinazione
Dopo questa classificazione, utilissima ai fini pratici, cerchiamo di renderci conto del perché avvenga l´agglutinazione e in che cosa essa consista. L´organismo possiede dei meccanismi che gli consentono non solo di difendersi da altri organismi (quali i batteri, virus, ecc..), ma anche di mantenere la propria individualità; in questo modo, quando vengono eseguiti trapianti di tessuti, questo, spesso, non attecchiscono: poiché anche il sangue è un tessuto, si spiega come certe trasfusioni siano incompatibili . Questi meccanismi, molto specializzati, posseduti dall´organismo sono i meccanismi immunitari e si basano sulla reazione che avviene tra un elemento estraneo, sia esso virus o cellula di tessuti, detto antigene, e sostanze fabbricato dall´organismo per difendersi, chiamate anticorpi.Nel sangue si distingue una parte corpuscolata formata da globuli rossi, globuli bianchi e piastrine e una parte liquida formata dal plasma ; se poi al plasma viene sottratto il fibrinogeno, essenziale per la coagulazione, si produce il siero. In ogni gruppo, ad eccezione del gruppo 0, i globuli rossi hanno, sulla loro membrana, certe sostanze specifiche del gruppo, certi antigeni denominati agglutinogeni; il siero, eccetto quello del gruppo AB, possiede, invece, degli anticorpi chiamati agglutinine. Naturalmente, in ogni gruppo, gli agglutinogeni dei globuli sono di un tipo e le agglutinine del siero sono di un altro, altrimenti si avrebbe la razione di agglutinazione di uno stesso individuo. Pertanto, nel sangue si ha una parte che agglutina, il siero, e una che si lascia agglutinare, i globuli rossi. Quando i globuli rossi di un gruppo incontrano il siero di un altro, avviene in genere la reazione tra agglutinogeni e agglutinine, e i globuli rossi si ammassano. Ritornando a questo punto alla classificazione dei gruppi avremo che: il gruppo 0 possiede nel siero solo agglutinine, dette anti-A (o alfa) e anti-B (o beta); il gruppo A ha i globuli rossi con agglutinogeni A e il siero con agglutinine anti-B; il gruppo B ha i globuli rossi con agglutinogeni B e il siero con agglutinine anti-A; il gruppo AB ha i globuli rossi con agglutinogeni A e B e il siero senza agglutinine. Successivamente si osservò che il gruppo A poteva essere suddiviso in gruppi A1 e A2: questo comportava da una parte l´esistenza di globuli rossi con agglutinogeni A1 e A2 e dell´altra quello di sieri con agglutinine anti-A1 (o alfa1) e anti-A2 (o alfa2). Pertanto il siero AB0 veniva a comprendere i gruppi 0 , A1, A2, A1B, A2B. Ammettendo che in un individuo di gruppo AB riceva il sangue di un individuo di gruppo B. Da quanto abbiamo detto è chiaro che non dovrebbero succedere complicazioni: infatti il gruppo Ab, possedendo solo gli agglutinogeni A e B sui globuli rossi e niente agglutinine nel siero, può ricevere il sangue di qualsiasi altro gruppo e quindi anche quello del gruppo B anche ha agglutinogeni B sui globuli rossi e agglutinine anti-A nel siero La spiegazione di tale fenomeno è piuttosto semplice. Quando il sangue di gruppo B viene trasfuso nell´individuo di gruppo AB, i globuli rossi non trovano ostacolo nel siero nel ricevente AB che non possiede agglutinine; d´altra parte le agglutinine anti-A dovrebbero agire con gli agglutinogeni A che si trovano nei globuli rossi del gruppo AB; però il siero del gruppo B, che possiede agglutinine anti-A, viene molto diluito nella massa sanguigna del ricevente AB. Così la diluizione attenua, fino a rendere insignificanti, le eventuali reazioni che potrebbero verificarsi; a questa attenuazione o neutralizzazione partecipano anche, in maniera non ancora del tutto decisa, gli endoteli vasali, dell´individuo ricevente. Rimane tuttavia un pericolo: il sangue di gruppo 0 , considerato come donatore universale, in quanto non ha agglutinogeni sui globuli rossi, ma solo agglutinine nel siero, può possedere queste agglutinine in grandissima quantità, tale da rendere pericolosa la sua trasfusione. In questo caso e nel dubbio, è consigliabile la trasfusione di sangue conservato, in quanto questo sangue può subire trattamenti particolari che consentono di eliminare le agglutinine e quindi in pericolo.
Fattore RH
Un particolare gruppo sanguigno di cui si sente spesso parlare è il fattore Rh. Per rendersi conto di che cosa sia bisogna rifarsi a un esperimento molto curioso. Se prendiamo i globuli rossi di una scimmia chiamata Macacus Rhesus e li iniettiamo in un coniglio,questo fabbrica anticorpi contro questi globuli per distruggerli. Se poi prendiamo il siero di questo coniglio, ricco di tali anticorpi, e lo mettiamo a contatto con diversi tipi di sangue umano, osserveremo che in 85 casi su 100 ci sarà agglutinazione. Ragionando su questo esperimento si possono trarre conclusioni decisamente interessanti. Prima di tutto i globuli rossi umani devono possedere una sostanza uguale o abbastanza simile ai globuli della scimmia, e questo è dimostrato dal fatto che il siero del coniglio, ottenuto contro i globuli rossi della scimmia, è in grado di agglutinare si ai globuli rossi della scimmia sia quelli dell´uomo. In secondo luogo circa l´85% degli individui di razza bianca hanno questa sostanza e perciò vengono detti Rh+, Rh essendo le iniziali di Rhesus, mentre il 15% non la posseggono e vengono detti Rh-. Infine, gli Rh+ hanno tale fattore sui loro globuli rossi, ma nessun anticorpo anti-Rh nel siero e così pure gli Rh-; tuttavia, bisogna sempre ricordare che , se un sangue Rh+ viene trasfuso in un individuo Rh-, la prima volta non succede niente, ma continuando le trasfusioni, finirà nel provocare nell´Rh- la formazione di anti-Rh e dare così agglutinazione con esito anche mortale. Per questa ragione, prima di ogni trasfusione, è di vitale importanza non solo riconoscere il gruppo del sistema AB0 degli individui donatore e ricevente, ma anche se sono portatori o meno del fattore Rh. Inoltre, a questo punto, si può capire come il termine di donatore universale, che indica gli appartenenti del gruppo 0, e di ricevitore universale, che indica gli appartenenti al gruppo AB, abbiamo perso molto del loro significato diventando addirittura pericolosi ; infatti, dietro questa etichetta non si tiene conto per nulla né della presenza o meno del fattore Rh né della quantità di agglutinine presenti nel siero del donatore.
Altri gruppi
I gruppi sanguigni non si esauriscono però con il sistema AB0 e il fattore Rh; ce ne sono molti altri, la maggioranza dei quali poco importanti ai fini pratici. In questo senso dobbiamo figurarci la superficie del globulo rosso come un mosaico composto di numerose tessere, ognuna raffigurante una sostanza di gruppo. Oltre a quelli già menzionati , ricordiamo i gruppi M e N, il gruppo P, il gruppo Kell, il gruppo Lewis, i gruppi Duffy, Kidd e Lutheran, la proprietà S, quella cioè posseduta da alcuni individui di eliminare con la saliva sostanze gruppo specifiche, e altri gruppi ancora. Naturalmente non tutti questi sono importanti nella pratica delle trasfusioni. In genere si può dire che, nell´eseguire la trasfusione, bisogna tenere conto degli anticorpi naturali, cioè di quelle agglutinine che, normalmente, sono presenti nel siero e di quelle sostanze, cioè di quelli antigeni che sono in grado di provocare la comparsa di anticorpi. Gli anticorpi naturali li troviamo nei gruppi del sistema AB0 e molto raramente nel gruppo Lewis e nel sistema M N. Le sostanze, in grado di suscitare la comparsa di anticorpi, sono rappresentate principalmente dal fattore Rh e secondariamente dalla sostanza del gruppo Kell. E´ per questa ragione che, nella pratica corrente delle trasfusioni, è sufficiente conoscere il gruppo del sistema AB0 e il fattore Rh.
Ereditarietà del gruppo
Un´altra caratteristica dei gruppi sanguigno è quella di trasmettersi secondo le leggi dell´ereditarietà. Questo vuol dire che ogni gruppo dipende da un gene che dirige la formazione della sostanza specifica di quel determinato gruppo. Il sistema AB0 è dovuto tra i geni A, B, e 0, con A e B che dominano che dominano su 0 (e con A1 che domina su A2); gli agglutinogeni di questo sistema, cioè gli agglutinogeni A e B, sono delle mucoproteine e deriverebbero da un Agglutinogeno H, comune anche ad alcuni animali. Secondo le moderne vedute sembra che i globuli rossi del gruppo 0 posseggano appunto questo aglutinogeno H e il fatto che il gruppo 0 possa essere trasfuso in linea massima senza incidenti negli altri gruppi può essere spiegato ammettendo che esso sia contenuto parzialmente anche negli agglutinogeni A e B. In questo modo anche i globuli rossi del gruppo 0 verrebbero ad avere il loro antigene. Molto più complessa è invece l´ereditarietà del fattore Rh. Infatti, nell´individuo Rh+ non c´è una sola sostanza (antigene) caratteristica di questo gruppo, ma ve ne possono essere addirittura tre variamente associate che vengono indicate nella moderna nomenclatura con le lettere D, C, E. Si è poi detto che Rh- significa mancanza del fattore Rh; questo tuttavia, anche se va abbastanza bene per la pratica, non è completamente vero. Anche nell´individuo Rh- esistono tre sostanze, caratteristiche di questo gruppo e diverse dalle precedenti, che vengono indicate con le lettere minuscole d, c, e; esse tuttavia hanno scarso potere, quando entrano in un altro organismo, di provocare la comparsa di anticorpi e quindi di dar luogo a incidenti di trasfusione. Responsabili della trasformazione di queste sostanze sono tre coppie di geni, i quali per analogia si indicano con Dd, Cc, Ee e si combinano tra loro a gruppi di tre dando luogo a otto combinazioni. Pertanto alla parola Rh+ e Rh- corrisponde sempre una determinata combinazione che generalmente viene specificata, sempre per ridurre al minimo i rischi di una trasfusione sanguigna, La combinazione più frequente è quella CDe che si riscontra all´incirca nel 40% degli individui Rh+; quella più rara è CdE e appartiene alla classe degli individui Rh-. Inoltre, poiché nella persona il patrimonio genetico per via ereditaria proviene sia dal padre sia dalla madre, le combinazioni del sistema Rh salgono a ventisette. Oltre che per le trasfusioni, i gruppi sanguigni interessano anche in Medicina Legale. Infatti le combinazioni possibili nel sistema AB0 sono sei, quelle del sistema Rh ventisette; combinando poi insieme queste diverse proprietà, si ottengono 162 possibilità. Questi vuol dire che se si ricerca il gruppo sanguigno AB0 sia Rh è possibile distinguere sicuramente una combinazione su 162. Considerando poi che i gruppi sanguigni sono numerosi e che ognuno rappresenta un fattore ereditario, il numero delle combinazioni possibili sale enormemente con la caratterizzazione individuale diventa sempre più fine e più precisa. Queste proprietà possono trovare la loro applicazione pratica nell´identificazione del cadavere, della persona e nel riconoscimento di paternità.