Dermatiti da contatto professionali

ECZEMA DELLE MANI
Il nome eczema comprende un ampia varietà di disturbi cutanei con diversa origine e aspetti; l’evoluzione, il trattamento e la prognosi dipendono principalmente dalla causa dell’eczema.
La diagnosi è il punto di partenza per la gestione ed il trattamento del singolo paziente

APPROCCIO AL PAZIENTE: Raccolta ed interpretazione di fatti
Dati anamnestici
Ispezione clinica
Studio attività lavorativa ed extralavorativa
Valutazione dell’atopia
Test diagnostici
Aspetti medico-legali
Informazione del pz. e prevenzione

DATI ANAMNESTICI
Inquadramento personale e familiare : valutazione atopia, pregresse patologie dermatol/allergologiche
Modalità di insorgenza: periodo, aspetto e sede delle lesioni all’esordio, sintomatologia associata;
Decorso: ev.estensione ad altre sedi, ev. modificazioni morfologiche delle lesioni, risposta alla terapia;
Attività lavorativa: cicli tecnologici, sostanze pres. sul  lavoro, procedure, DPI, studio della mansione;
Attività extralavorativa: hobbies, secondo lavoro, sport, contatti in casa, oggetti e accessori

ISPEZIONE CLINICA
Localizzazione delle lesioni: con ispezione generale di tutto l’ambito cutaneo
Diffusione delle lesioni
Demarcazione delle lesioni
Morfologia: Lesioni Primarie: macchie, papule, noduli, vescicole, bolle, pustole; Lesioni Secondarie: atrofie, erosioni, ulcerazioni, fissurazioni, croste, squame, lichenificazione, cicatrici
ATTIVITA’ LAVORATIVA
Ciclo tecnologico
Mansione (gestualità e caratt. della postazione)
Caratteristiche dell’ambiente di lavoro
Sostanze manipolate o presenti nell’ambiente
Schede tecniche
Test arresto-ripresa
Altri colleghi con dermatosi

 

IRRITANTI E SENSIBILIZZANTI IN AMBIENTE DI LAVORO
(da inserire)

 

ATTIVITA’ EXTRALAVORATIVE
Hobbies o 2^ attività
Contatto con oggetti o accessori metallici
Contatto con abbigliamento e accessori abb.
Cosmetici
Farmaci
Protesi
Attività casalinghe routinarie

ATOPIA e DC professionali
DEFINIZIONE
Quadro di attitudine geneticamente controllata a produrre IgE  nei confronti di sostanze che nel soggetto non atopico non si comportano da allergeni; si manifesta con asma bronchiale, rinocongiuntivite e dermatite atopica
LA CUTE DELL’ATOPICO: è secca, ruvida , pallida (attegg.in vasocostrizione), iperreattiva
INCIDENZA
Aumentata progressivamente negli ultimi decenni: 10-15% della popolazione in età scolare.
PATOGENESI
Fattori non immunologici: irritanti, sudore, infezioni, stress, ridotta attiv.barriera, aumento TEWL
Fattori immunologici: aumentati livelli di IgE, positività test epicutanei,aumento rilascio istamina ed ECP, rid. CD4/CD8, aum espress. recettori IgE linfocitari, aumento liberaz. di alcune IL.
DIAGNOSI
E’ clinica:
Criteri Di Hanifin e Rajka, 1980; 3 o più criteri maggiori e 3 o più criteri minori.
SCORAD index: estensione, severità delle lesioni e intensità dei sintomi soggettivi
Prick test C.A., IgE specifiche, Patch test per allergeni inalatori (atopy patch test)

ATOPIA, CRITERI MAGGIORI : (Hanifin e Rajka 1980)
Prurito
Sedi e Morfologia tipiche: lichenificazione alle flessure, iperlinearità (adulti) e volto e superfici estensorie (bambini e adolescenti)
Dermatite cronica recidivante
Storia di atopia personale o familiare

ATOPIA (criteri minori)

Cute secca	Insorgenza precoce
Iperlinear.palm./cher.pilaris	Ridotta immunità IV
Pos. ai prick test	Congiunt. ricorrenti
Derm. mani e piedi	Regioni orbitarie scure
Cheilite	Cheratocono
Eczema capezzolo	Cataratta ant.subcapsulare
> suscett. infezioni cute	Aumento IgE totali
Eritroderma	Eosinofilia

 

ATOPIA E IDONEITA’
In uno studio di soggetti atopici con:

• pregresso eczema giovanile
• persistente eczema da adulto
• pelle secca e pruriginosa

  
impiegati in lavori umidi hanno sviluppato nel 90% dei casi un eczema contro il 13% dei controlli non atopici

OCCUPAZIONI AD ALTO RISCHIO PER GLI ATOPICI
Parrucchieri
Lavori in cucina
Infermieri

Addetti a lavori di pulizia

Meccanici
Esposizioni a solventi
Lavori in fattorie agricole e foreste

I SOGGETTI ATOPICI DOVREBBERO EVITARE:
Lavori umidi
Le alte temperature
Lavori com comportanti forti sudorazioni
Lavori sporchi e polverosi
Contatto con potenti allergeni
Stress

TEST EPICUTANEI
Quando NON deve  essere eseguito un Patch test
Eczema o dermatosi in fase di acuzie (falsi positivi da angry back)
Eczema in fase di remissione post cortisonica (iporeattività cutanea, falsi negativi)
Eczema completamente guarito (falsi negativi)
Gravidanza (falsi negativi)
Reazioni falsamente positive
Angry Back Syndrome
Reazioni eritematose
Effetto sapone
Effetto shampoo
Effetto bordo
Reazione pustolosa

Angry Back Syndrome
Sindrome del dorso irritato; presenza di iperreattività cutanea, per la quale, in presenza di una intensa reazione positiva al Patch test si possono osservare false reazioni positive di minore intensità, ma spesso con caratteristiche di specificità, nei confronti di altri apteni.
Prob. presenza di una dermatite in fase attiva.
Sostanze più frequentemente implicate sono: Parabeni, potassio bicromato, formaldeide, profumi mix, alcooli della lanolina e parafenilendiammina.

Reazioni eritematose
Reazioni a limiti netti, frequentemente dovute ad apteni quali  etilendiammina, formalina, resina epossidica, sali di ammonio quaternario, sostanze dotate di particolare proprietà tossica, vicina a quella irritante primaria

Effetto sapone o shampoo
Con alcuni apteni e prodotti forniti di potere tensioattivo (sali di ammonio quaternario, trietanolamina e i saponi appunto) si possono avere reazioni a limiti molto netti, scarsamente eritematose, talvolta giallastre o brunastre, con accentuazione dei solchi cutanei, xerosi e desquamazione.

Effetto bordo
Spesso in soggetti con cute Seborroica, (rallentato assorbimento)
Anello eritematoso ed edematoso dovuto all’aumento di concentrazione della sostanza in sede periferica
Anello semplicemente eritematoso, ma anche edematoso o papuloso o purpurico

Reazioni pustolose
Nei bambini e nei soggetti atopici spesso con apteni come i metalli.
Su cute talvolta poco eritematosa, presenza di pustole follicolari, non pruriginose
Reazioni papulose e bollose

Reazioni da “Flare up”
Specifiche, compaiono almeno dopo sette giorni dall’applicazione dell’apparato testante, 5 dalla rimozione, dovute ad un aumento del grado di sensibilità indotto dal patch test fino a provocare una specifica risposta eczematosa.

Reazioni falsamente negative
In relazione al materiale testato: quantità, concentrazione, veicolo, chemiotrasformazione
In relazione al metodo: distacco apparato testante, lettura troppo precoce, fattori favorenti
In relazione al soggetto: tipo di cute e fasi refrattarie

 

 

Inconvenienti del Patchtest
Reazioni fortemente irritative
Infezioni batteriche o virali
Reazioni isomorfe (fenomeno di Koebner)
Diffusione di un eczema
Pigmentazione
Altre metodiche diagnostiche
Open test : (sost part.irritanti e per l’OC)
Repeated Open Application Test: (ROAT) (cosmetici e farmaci)
Test d’uso: nell’OC e nella DC da proteine (handling e rubbing test)

ALCUNI CRITERI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Dermatite detritiva
DIC cronica (cumulativa)
DAC
Dermatite Atopica
Infezioni micotiche
Psoriasi
Disidrosi
Protein contact dermatitis
Dermatite seborroica

Dermatite detritiva
Da ripetuti traumi meccanici quali frizione, pressione e da taglio per manipolazione di sostanze e materiali secchi, ruvidi, irregolari
Lesioni: abrasioni/escoriazioni, ipercheratosi, callosità, microfissurazioni
Sedi: superfici palmari delle mani, polpastrelli di uno o due dita, senza coinvolgimento ungueale

DIC cronica (cumulativa)
Da ripetuto contatto con il medesimo fattore irritante o da effetto cumulativo di più fattori. Spesso in lavori umidi, sporchi, polverosi
Lesioni: irrregolari, relativamente nette, caratterizzate  da eritema, edema, screpolature, desquamazione, fino alle fissurazioni, pulpite
Sedi: superfici palmari e dorsali delle mani, polpastrelli , possibile coinvolgimento ungueale. Non tendenza alla diffusione in altri ambiti cutanei

DAC (quadri subacuti e cronici)
Da reazione di ipersensibilita Tipo IV cellulo-mediata.
Lesioni: diffuse, tendenti a propagare ad altre sedi (volto, polsi, ascelle) caratterizzate da eritema, edema, vescicole, croste, erosioni e lichenificazione
Sedi: più frequentemente superfici dorsali delle mani, e delle dita , possibile coinvolgimento ungueale.
Decorso: ricadute frequenti e lento miglioramento dopo la cessazione dell’esposizione

Dermatite Atopica
Nel lattante, nel bambino e nell’adulto
Lesioni: chiazze eritematose erit-vescicolari, placche con eritema, edema, lichenificazione, iperlinearità e xerosi palmare, pulpite, unghie lucide e lisce 
Sedi: volto (guance-fronte-sup.est./periorali-sup.flex, mani-sup.flex) dorso e palmo delle mani, flessure di gomito e ginocchio possibile coinvolgimento ungueale
Decorso: alternanza di recrudescenze e remissioni
Infezioni micotiche
Gen. Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum
Lesioni: 1. eritemato-desquamative con lesioni ungueali; 2. eritemato-papulo-vescicolari con orlatura attiva e desquamante
Sedi: palmari le prime e dorsali le seconde, spesso unilaterali
Chiave di diagnosi: unilateralità, microscopia positiva.

Psoriasi
Quadro clinico molto variabile
Lesioni: da placche eritematose a limiti ben definiti con desq. giallo-cerea lamellare e cute inspessita a lesioni eritemato-fissurative o eritematose infiltrate
Sedi: unghie, polpastrelli, sup. palmari e dorsali
Chiave di diagnosi: onicopatia e altre lasioni psoriasiche in sedi tipiche

Disidrosi ed Eczema disidrosico
Anomalia sudorale o reazione idica 2^ ad infezioni micotiche o batteriche o a una DAC?
Lesioni: gittata di vescicole tese intraepidermiche ripiene di liquido chiaro su cute sana o eritematosa
Sedi: palmo-plantare, interdigitale
Chiave di diagnosi: insorgenza periodico-stagionale (primavera/autunno)

Protein Contact dermatitis
Eczema da contatto con patogenesi di Tipo I (entro 30 min) spesso da proteine alimentari (ristoratori, fornai,pasticceri,ortolani,veterinari)
Lesioni:eritema, reazioni orticariane, vescicole disidrosiche
Sedi: alle mani, lato palmare, interdigitale
Chiave di diagnosi: an.lavorativa, prick test, patch test a lettura precoce, IgE specifiche.

Dermatite seborroica
O eczema seborroico, prob. reazione immunologica al lievito lipofilo Pityrosporum ovalis
Lesioni: chiazze eritematose, pruriginose, spesso ricoperte (capo) da squame grasse
Sedi: confine cuoio capelluto, sopracciglia, base del naso, reg.retroauricolare, condotto uditivo ext., solchi n.genieni e le regg. presternale e intrascap.
Chiave di diagnosi: clinica aspetto e le sedi

Strumenti bibliografici
ADAMS R.M.: Occupational skin disease 2nd Ed. 1990
LACHAPELLE J.M.: Dermatologie professionelle et de l’environnement. 1992
SERTOLI A.: Dermatologia allergologica professionale ed ambientale 1991
ENGLISH J.: Occupational dermatology 1998
RYCROFT RJG.:  Textbook of Contact Drematitis

Siti Internet
Department of Dermatology- University of Iowa:
http//tray.dermatology.uiowa.edu

Dermatology Internet Service, Dermatologische Universitatsklinik FAU Erlangen-Nurnberg www.derma.med.uni-erlangen

Virtual Dermatology-Case directory:
http//erl.pathology.iupui.edu/cases

 

Classificazione medico-legale della patologia cutanea professionale: gli infortuni
Ustioni (da acidi e alcali; elettricità, calore etc)
Sintomi cutanei di intoss. professionali acute
Fotodermatiti acute
Orticarie da contatto non allergiche
Granulomi da corpo estraneo
Dermatosi da fibre minerali
Patologia cutanea da artropodi
Infezioni da virus, clamidia, batteri, etc.
Radiodermiti acute

Classificazione medico-legale della patologia cutanea professionale: le dermatosi professionali
Dermatiti allergiche da contatto
Dermatiti irritative da contatto
Orticarie allergiche
Acne (da olii e sostanze aromatiche clorurate)

GRADO DI INABILITA'
Nella valutazione del grado di inabilità nel caso di MP, non esistono delle tabelle di riferimento; gli elementi che incidono sull'attitudine al lavoro:

Tempo di insorgenza: da quanto tempo è insorta la MP e quindi valutarne la cronicità;
La durata ed il numero di ricadute o recidive: valutazione del tempo effettivo lavorato;
Il tipo delle lesioni: valutazione della gravità delle menomazioni;
La localizzazione e l'estensione delle lesioni e la loro influenza sulla capacità lavorativa.

Una quantizzazione numerica dei criteri precedenti può essere la seguente:

Tempo di insorgenza	Da < 2 anni Da 2-5 aa Da 5-10 aa Da > 10 aa	Dal 3% al 6%
Durata ricadute: i.t.a. negli ultimi 3 aa	Da 3-6 mesi Da 6-9 mesi > 9 mesi	Dall’1% al 6%
Sede delle lesioni	Solo mani Mani e avambracci Mani,av.bracci, volto Mani,av.br.,volto e altre sedi diffuse	Dal 4% al 15%
Tipo di lesioni	Ipercheratosi e/o ragadi Lichenificazione	Dall’1% al 6%

 

II. DERMATOSI SOLARI E DA LUCE ARTIFICIALE

Nel caso di esposizione ai raggi Ultravioletti B (UVB 280-320 nm) o agli Ultravioletti A (UVA 320-340 nm) una cute normale reagisce con aspetti acuti e cronici. Tali aspetti sono osservabili in tutti gli esposti, ma in alcuni individui suscettibili con cute chiara si presenteranno a più basse esposizioni.
Effetti acuti e cronici
Tra gli effetti acuti si ricorda l’eritema solare caratterizzato da eritema, edema e talora formazione di vescicole e bolle mentre tra gli effetti cronici si riporta l’invecchiamento precoce della cute esposta che tende ad essere secca, anelastica e raggrinzita e la potenziale formazione di tumori cutanei.
Esposizioni professionali
Le occupazioni svolte in outdoor che espongono i lavoratori ai raggi UV sono classicamente quelle agricole, forestali, ittiche, edili etc., mentre l’esposizione a sorgenti UV artificiali riguarda principalmente i saldatori, ricercatori universitari, tecnici ospedalieri e infermieri, addetti a centri estetici e solarium.
Fototossicità
L’esposizione ad un agente fotosensibilizzante può rendere un soggetto normale artificialmente suscettibile all’irradiazione ultravioletta visibile. Una reazione fototossica si elicita in presenza di un agente fotosensibile e dell’adeguata sorgente: esempi di agenti fotosensibili (sistemici e da contatto) sono elencati nella tabella seguente con accanto le occupazioni correlate.

Agenti	Occupazioni a rischio
Sistemici Tiazidi Amiodarone Clorpromazina FANS Antibiotici Chinino	Tutti gli esposti ad alto rischio agli UV
Topici Catrame Psoraleni (sedano, pastinaca, fico) Clorpromazina Ketoprofene Coloranti (benzantrone, Disperso blu 35)	Distillatori e asfaltatori Addetti lavori agricoli e settore alimentare Farmaceutici, veterinari Farmaceutici, Massaggiatori, utilizzatori Addetti alla produzione

III. RADIODERMITI

Nell’ambito della patologia cutanea professionale da esposizione ad agenti fisici si ricordano le radiodermiti acute e croniche da radiazioni ionizzanti (raggi x).
Categorie esposte: medici e tecnici sanitari radiologi, nucleari, ortopedici, chirurghi, urologi, dermatologi, radioterapisti, dentisti, infermieri, veterinari, fisici sanitari, addetti alla produzione, controllo e riparazione di apparecchi a raggi x, controllori di manufatti e motori metallici, operai dell’industria delle materie plastiche, saldatori, radaristi, ricercatori manipolanti isotopi radioattivi etc.
Radiodermiti Acute
Hanno un decorso caratteristico in tre fasi: dopo l’esposizione ad una singola dose compresa tra 1000-6000 reMs compare una reazione eritemato-edematosa che tende ad attenuarsi e scomparire nel giro di 48h; dopo 2-3 settimane si ripresenta l’eritema spesso associato a ecchimosi, vescicolazione, bolle e intenso dolore che persistono per circa 15-20 giorni. Infine, dopo queste prime 2 fasi ne segue una terza caratterizzata da una progressiva atrofia cutanea e degli annessi con eventuale comparsa di ulcerazioni a lenta guarigione.
Radiodermiti Croniche
Spesso localizzata alle mani e al volto, inizia dopo molti anni dall’esposizione ad una dose totale di radiazioni ionizzanti assorbite che varia da soggetto a soggetto: si ritiene che 5000-6000 reMs siano sufficienti. Alle mani insorge spesso con lesioni di tipo eczematoso non pruriginose ma parestesiche e dolenti, ma in fase iniziale predomina una xerosi secondaria ad atrofia della componente ghiandolare sebacea, l’appiattimento delle creste cutanee, lipoelasticità e l’ispessimento della cute, la presenza di alterazioni ungueali (rallentamento crescita, opacità, discromie,depressioni, solcature longitudinali), l’alopecia parziale o totale, le alterazioni tipo fenomeno di Raynaud e le parestesie. In seguito si accentuano le alterazioni ungueali fino all’onicolisi, compaiono leuco- o melanodermie, teleangectasie, cheratosi verruciformi, ragadi, ulcerazioni ed epiteliomi.
IV. DERMATOSI DA CAUSE MECCANICHE

Molte lavorazioni prevedono compiti ripetitivi, e l’ampia possibilità di insulti traumatici a carico della cute può condurre a diversi tipi di reazioni che vanno dal parafisiologico al patologico: callosità, emorragie, vescicolazioni, fissurazioni, spasmi vascolari, granulomi, tatuaggi. I traumi meccanici ripetuti associati ad una particolare attività lavorativa spesso conducono a quadri cutanei che sono da considerare come vere stigmate professionali. Ne sono tipici esempi la distrofia ungueale del III° dito della mano degli imbianchini, il fenomeno di Raynaud dei lavoratori che utilizzano strumenti vibranti, la reazione al collo del violinista, la dermatite detritiva dei muratori etc.

 

V. ACNE PROFESSIONALE
L’Acne professionale è una varietà che può insorgere in seguito all’esposizione sia a sostanze chimiche, sia a fattori ambientali meccanici e fisici.
L’eruzione può essere di medio grado, da esposizioni locali, o severa, disseminata su tutto l’ambito cutaneo. Inoltrela forma denominata cloracne quasi sempre rappresenta un segno cutaneo di esposizione sistemica a sostanze chimiche altamente tossiche.
Le forme di acne professionale di più frequente riscontro sono:

• Acne da oli lubrificanti
• Cloracne
• Acne da catrame minerale

Acne da oli lubrificanti
E’ la forma più comune di acne professionale frequentemente osservata in individui impiegati nel settore metalmeccanico. I lubrificanti acnigeni sono essenzialmente gli oli da taglio, specialmente i semi sintetici utilizzati nell’industria pesante, ma anche i comuni lubrificanti motoristici (per automobili, aerei, navi etc.)  ed il kerosene possono fare insorgere il quadro clinico acneico. Altri lavoratori potenzialmente soggetti a tale rischio sono quelli impiegati nelle perforazioni, nell’industria meccano-tessile, negli impianti petroliferi e di raffinazione e nei lavoratori del settore gomma. L’esposizione prolungata a tali sostanze produce una ipercheratosi follicolare reattiva che porta a ritenzione sebacea; ciò si manifesta clinicamente con la comparsa di comedoni aperti, di follicolite e di lesioni microcistiche causate dai lubrificanti stessi. Tali lesioni sono in genere primitivamente localizzate su aree esposte come le superfici dorsali delle mani e quelle estensorie degli avambracci. I vestiti da lavoro intrisi di lubrificante possono far insorgere le lesioni alle cosce, basso addome e glutei così come il gesto di asciugarsi il sudore con le maniche della tuta da lavoro può portare all’insorgere di lesioni al volto. Foruncoli veri e propri sono talvolta presenti (a differenza della cloracne) e possono mimare un acne cistica conglobata.
Il fattore chiave per la risoluzione del quadro, oltre la terapia sintomatica, è una corretta igiene nelle procedure di lavoro che impedisca il contatto degli oli con la cute e l’adozione di procedure che prevedano cambi giornalieri degli indumenti di lavoro e dei dispositivi di protezione individuale eventualmente contaminati.
Cloracne
E’ causata dall’esposizione professionale ad alcuni idrocarburi aromatici alogenati ed è considerato l’indicatore più sensibile di una intossicazione professionale sistemica.
I composti cloracnigeni sono di solito similari strutturalmente, planari dal p.d.v. molecolare contenenti due anelli benzenici con gruppi alogeni in almeno tre delle posizioni laterali degli anelli.
La maggior parte dei casi di cloracne sono di origine professionale negli addetti agli impianti di produzione e più raramente negli utilizzatori dei prodotti finiti (ad es. erbicidi).
Clinicamente la cloracne è caratterizzata da multipli comedoni chiusi e cisti giallastre distribuite al volto, a livello delle regioni malare e retroauricolare con tipica assenza delle lesioni a livello del naso. All’aumentare del livello di intossicazione tali lesioni possono estendersi alla regione posteriore del collo, al tronco, alle estremità, natiche, scroto e pene. Alcuni rilievi cutanei associati possono far sospettare l’agente causale (vedi tabella seguente):

• iperpigmentazioni cutanee (PCP e TCDD)
• iperpigmentazioni ungueali  e delle mucose (PCB)
• ipercheratosi follicolare (PCB e TCDD)
• congiuntivite e alterazioni ghiandole di Moebio (PCB)
• eritema ed edema facciale (Triclorofenolo)
• ipertricosi (TCDD)
• iperidrosi palmare e plantare (TCDD e PCB)
• follicoliti e xerosi (TCAB e TCAOB).

Principali sostanze cloracnigene

Naftaleni polialogenati policloronafteleni polibromonaftaleni (in alcuni PBB)

Bifenili polialogenati policlorobifenili (PCB) polibromodifenili (PBB)

Dibenzofurani polialogenati (in alcuni PBB) tri-, tetra-, penta- e esaclorodibenzofurani polibromodibenzofurani, spec. tetrabromodibenzofurano

Contaminanti di policlorofenoli (erbicidi) 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD) esaclorodibenzo-p-diossina tetraclorodibenzofurano

Contaminanti di dicloroaniline (erbicidi) 3,4,3’,4’-tetracloroazossibenzene (TCAOB) 3,4,3’,4’-tetracloroazobenzene TCAB)

Principali cloracnigeni e sorgenti di esposizione

COMPOSTO	SORGENTE
Policloronaftaleni (fino al 1950)	in isolanti elettrici, materiali ignifughi, conservanti del legno, rivestimenti di scafi, come additivi nei lubrificanti
Policlorobifenili (PCB) (accumulo nel tessuto adiposo per lungo tempo)	in sistemi elettrici chiusi come i trasformatori e, in piccole quantità, come plasticizzanti nella cellulosa, resine viniliche e gomma e in fluidi idraulici. senico
Policlorodibenzofurani (PCDF)	contaminanti dei PCB e di fenoli clorinati (erbicidi)
Fenoli policlorinati	conservanti del legno e pelle,erbicidi, fungicidi, insetticidi e disinfettanti
Diossine	si formano nella produzione di solventi organici clorinati (esaclorofene e alcuni erbicidi)
Azo- e azossibenzeni	intermedi nella produzione di erbicidi

etc.)

Aspetti di diagnosi differenziale tra acne volgare e cloracne

ASPETTI CLINICI	ACNE VOLGARE	CLORACNE
Età’	adolescenza	tutte le età
Comedoni	presenti	>3 (se assenti si esclude la diagnosi)
Cisti giallastre	raramente	patognomoniche
Comedoni temporanei	raramente	diagnostiche
Papule e cisti infiammate	> 3	presenti
Coinvolgimento retroauricolare	non comune	comune
Coinvolgimento del naso	spesso risparmiato	spesso risparmiato
Segni sistemici associati	rari	comuni (epatiti, neuriti)

- Fotodermatiti croche
Per porre diagnosi di cloracne professionale è necessaria la presenza di un quadro clinico caratterizzato da:

• comedoni e cisti non infiammatorie in sedi non tipiche dell’acne volgare
• documentata esposizione a sostanze cloracnigene
• assenza do altre cause esterne

Le differenze tra cloracne e altre forme di acne professionale è segnalate nella tabella seguente.

ACNE	Etiologia	Sedi	Lesioni
Cloracne	alogenati aromatici	malare, retroauricolare, subpalpebrale, mandibolare	Comedoni, cisti giallastre (0.1-1 cm)
Da oli	oli da taglio aromatici e grassi	braccia, cosce, natiche	eritema, papule, pustole
Da catrame/pece	catrame/pece	volto, regione malare	comedoni aperti
Tropicale	caldo/umidità	dorso, collo, natiche	noduli, cisti

La cloracne tende lentamente a risolvere dopo la cessazione dell’esposizione, ma la sua durata dipende dalla severità dell’interessamento cutaneo in più o meno sedi.
Le misure preventive più efficaci quando si tratta di questo tipo di sostanze è la lavorazione a ciclo chiuso perché non vi sia alcuna possibilità né di contatto diretto né di inalazioneda parte del lavoratore.

VI. DERMATOSI PIGMENTARIE PROFESSIONALI

• LEUCODERMA PROFESSIONALE (Vitiligo professionale)

Il leucoderma professionale consiste in una pigmentazione o ipopigmentazione della pelle dovuta ad una esposizione a sostanze con riconosciuto effetto distruttivo sui melanociti dell’epidermide. Naturalmente le ipopigmentazioni secondarie a lesioni della cute dovute a ustioni,  causticazioni o dermatiti allergiche sono escluse dalla seguente trattazione.
Di interesse storico è l’insorgenza di leucoderma nei lavoratori del settore concia (Chicago, 1939) che risultò essere causato dalla presenza di residui di idrochinone monobenziletere presenti nei guanti di gomma di quell’epoca: attualmente tale sostanza è stata eliminata.
Tra le sostanze in grado di distruggere i melanociti dell’epidermide causando depigmentazione permanente della cute come nella vitiligo, si ricordano:

• Idrochinone
• Idrochinone monobenziletere
• Idrochinone monoetiletere
• Idrochinone monometiletere
• p-cresolo
• p-isopropilcatecolo
• p-metilcatecolo
• p-nonilfenolo
• p-octilfenolo
• p-fenilfenolo
• p-ter-amilfenolo
• p-ter-butilcatecolo
• p-ter-butilfenolo
• N,N’,N”-trietilenetiofosforamide (Thio-TEPA)
• N-2-mercaptoetildimetilamina idrocloruro (MEDA)

L’Idrochinone (tra l’altro è un potente sensibilizzante da contatto) è un prodotto intermedio nella sintesi di svariate sostanze chimiche; è usato come stabilizzante degli idrocarburi alogenatie come inibitore della polimerizzazione dei monomeri acrilici. Era anche utilizzato in passato come stabilizzante in manufatti di PVC (guanti).
Il p-Cresolo, è ampiamente utilizzato in disinfettanti e nella produzione di derivati fenolici.
Il P-ter-butilfenolo ha causato leucoderma nei lavoratori addetti alla produzione di resine p-ter butilfenol-formaldeidiche e in lavoratori dell’industria calzaturiera.
Il P-ter-butilcatecolo ha causato leucoderma in lavoratori addetti alla produzione di un olio lubrificante per antiruggine.

Aspetti clinici
La vitiligo idopatica è più comune di quella professionale sebbene le due forme non possano essere distinte sulla base del loro aspetto clinico; la forma idiopatica colpisce l’1-2% della popolazione generale e si presenta con aspetti di depigmantazione simmetrici a livello di mani e avambracci (superfici dorsali), nelle aree periorbitarie o circumorali o sul tronco. Insorge classicamente nella seconda decade di vita ed è presente una familiarità nel 30% dei casi potendo essere associata con la prtesenza di anticorpi anti-tiroide o contro altri tessuti.
Nella forma professionale le lesioni sono prevalentemente localizzate nelle sedi esposte all’agente chimico responsabile, di solito mani e avambracci, ma nei casi riportati in letteratura le zone leucodermiche sono più estese e distanti dalle zone in cui ci si aspettava il contatto diretto. Per questo motivo alcuni autori sostengono la tesi che la depigmentazione sia dovuta ad un intossicazione sistemica le cui vie di assorbimento risulterebbero sia la percutanea, sia l’inalatoria che l’ingestiva. Questa tesi è supportata dal riscontro di anomalie dei test di funzionalità epatica in soggetti con leucoderma professionale  da p-ter-butilfenolo.
Il tempo necessario all’insorgere del leucoderma  è in genere di 2-4 settimane, tuttavia risulta tuttora inspiegabile come non tutti gli esposti sviluppino il leucoderma.

Attività con potenziale esposizione a sostanze depigmentanti
Produzione o esposizione a:

• insetticidi
• vernici
• plastiche
• gomma
• oli lubrificanti
• sostanze chimiche per lo sviluppo fotografico
• antimicrobici e disinfettanti
• detergenti e deodoranti
• inchiostri

Variazioni cromatiche della cute per esposizione a sostanze chimiche

Colore	Sostanza	Mansione
Blu/grigia	Osmio triossido Argento/sali di Ag	Tecnici di laboratorio, tempra del platino, produzione di lampade Argentatori e sviluppatori fotografici
Marrone	p-Fenilendiamina Permanganati Fenotiazine	Parrucchiere, sviluppatori fotografici Produz. Coloranti/decoloranti Agricoltori, veterinari, infermieri
Verde	Polveri di rame	Elettricisti, motoristi, fonditori di rame
Giallo	Antracene Fluorescina Glutaraldeide Acido picrico Trinitrotoluene	Distillazione del catrame Sua produzione Laboratoristi, medici, dentisti, conciatori imbalsamatori Industria dei coloranti ed esplosivi Esplosivi

• DERMATOSI INFETTIVE PROFESSIONALI

 

Introduzione
Alcune attività lavorative possono essere associate con il rischio di contrarre infezioni cutanee:  batteri, virus e parassiti possono infettare gli individui esposti specilamente ove esistano condizioni che favoriscono la trasmissione della malattia. Naturalmente ciò può avere ricadute anche nell’ambito domestico per cui anche i familiari dei lavoratori esposti diventano soggetti a rischio.
Stabilire il nesso di causalità per una infezione cutanea può risultare veramente difficoltoso e spesso diventano indispensabili sofisticate indagini microbiologiche e talvolta biomolecolari.

Infezioni batteriche

Infezioni batteriche professionali

Batterio	Professione a rischio
Stafilococco aureo	Macellai, pescivendoli
Streptococchi	Agricoltori, macellai, pescivendoli
Bacillus anthracis	Muratori, portuali, lanieri, macellai, pellettieri, parrucchieri
Brucella abortis, suis, melitensis	Addetti ai mattatoi, veterinari, inscatolatori di carne, laboratoristi
Micob.tubercolosis	Chirurghi, veterinari, agricoltori, macellai
Micob. Marinum	Pescatori, addetti agli acquari
Salmonella dublino	Veterinari
Yersinia pseudotbc. /Enterocolitica	Agricoltori, allevatori/curatori di volatili
Francisella tularensis	Agricoltori, veterinari, macellai, forestali
Corinebatteri	Soldati
Leptospira itteroemorragica/ canicola	Lavoratori addetti alle fognature/liquami

 

Infezioni cutanee da stafilococchi e streptococchi
Le più comuni sono secondarie a insulti cutanei come escoriazioni, lacerazioni, ustioni, ferite da punta; gli edili e gli agricoltori sono a rischio di foruncolosi, mentre gli addetti alla disossatura e inscatolatura delle carni e gli addetti ai mattatoi possono sviluppare lesioni pustolose con la carne che agisce da veicolo di trasmissione.
E’ stato riportato in letteratura un caso di ectima stafilococcico professionale in un pescivendolo.
Antrace
Il bacillus anthracis può infettare bovini, ovini e cammelli che si alimentano con erba su terreno contaminato; l’organismo permane vitale nell’ animale morto per lunghi periodi e particolarmente nella pelle , nell’intestino e nel pelo, risultando così un non trascurabile fattore di rischio professionale. L’infezione è prevalentemente a carico della cute, particolarmente alle superfici esposte (mani, avambracci) e si presenta con classiche pustule nerastre, linfangiti e febbre.
Brucellosi
Può insorgere nei veterinari addetti ai mattatoi, inscatolatori di carni e tecnici di laboratorio. E’ una malattia acuta con manifestazioni cutanee associate: si presenta con febbre e profonda astenia spesso associata ad ascessi splenici malattia renale e cistite. Esistono tre forme: Brucella suis (maiali), Brucella abortus (bovini) e Brucella melitensis (pecore e capre). L’infezione si contrae per il contatto con animali contaminati o attraverso l’ingestione di latte o latticini infetti. Le manifestazioni cutanee non sono specifiche e vanno da eruzioni orticariane maculopapulari a petecchie e fino alla comparsa di ulcere croniche. Esiste un vaccino efficace vivo attenuato per la profilassi dei lavoratori, ma il rischio può essere bene controllato con l’utilizzo di idonei dispositivi di protezione individuali.

Granuloma da acquario
E’ causato dal Micobatterio marino e affligge nella maggior parte dei casi lavoratori che manipolano pesci, specialmente gli addetti alla pulizia di acquari. Si presenta con papule e noduli che facilmente vanno incontro ad ulcerazione e si associa a linfangite dolorosa. La tetraciclina è l’antibiotico di prima scelta.

Infezioni cutanee virali professionali

Virus	Professione a rischio
Herpes simplex	Personale medico e non medico e odontoiatrico
Poxvirus	Veterinari, allevatori di pecore, agricoltori, macellai
Papilloma virus	Macellai, inscatolatori di carne, addetti mattatoi
Paravaccinia virus	Mungitori, veterinari
HIV	Personale medico e non medico e laboratoristi

Herpes simplex
L’Herpes simplex, sia il tipo 1 che il 2, è un ben conosciuto agente etiologico di infezioni alle mani e mucose; professioni a rischio includono il personale sanitario in genere e in particolare quello dei reparti di odontoiatria. Il classico aspetto della lesione è caratterizzato da edema localizzato, vaescicolazione confluente con linfoadenopatia satellite.
Ectima contagioso
Causato dal sottogruppo paravaccinia dei poxvirus che risulta essere endemico in pecore e capre e scatena stomatiti pustolose. La trasmissione all’uomo avviene attraverso il contatto diretto di solito per presenza di soluzione di continuità della cute. L’esordio è con una lesione maculare 4 giorni dopo l'inoculazione che evolve in papula con area centrale rossa circondata da un anello biancastro che spesso ulcerazione. Le lesioni possono essere multiple. Lavoratori  a rischio i veterinari, pastori e agricoltori.
Dermatosi da papilloma virus
Macellai e altri lavoratori che manipolano le carni possono contrarre verruche nel corso della loro attività e ciò in rapporto alla contemporanea azione di più fattori, come i traumi ripetuti, il lavoro a basse temperature e l’umidità. Il papilloma virus 7 è isolato più di frequente nei casi professionali.
Noduli del mungitore
Sempre da poxvirus del genere paravaccinia, sono lesioni papulose che si localizzano alle mani e agli avambracci prevalentemente di veterinari, mungitori e agricoltori in genere.

Parassitosi professionali
Nella tabella seguente si elencano le parassitosi citate in letteratura.

Parassita	Professione a rischio
Sarcoptes scabiei	Personale sanitario, marinai e soldati
Leshmania tropica	Lavoratori delle foreste tropicali, soldati
Anchilostoma brasiliensis	Addetti servizi spiagge, fogne, fiumi e fossi
Borreliosi	Boscaioli, forestali
Echinococco	Pastori, agricoltori
Cercaria	Sub, addetti a stagni e laghi e bagnini

Scabbia
L’agente etiologico è il Sarcoptes scabiei. Tutte quelle occupazioni che comportino attività ravvicinate o promiscue con grandi gruppi di persone (personale sanitario, militari e prostitute) sono da considerare a rischio. La scabbia può anche essere contratta da contatto ravvicinato con i cani e l’animale sospettato come fonte dovrebbe essere sempre essere esaminato. Eruzioni papulose pruriginose con presenza dei caratteristici tunnel scavati dal parassita nello spessore della cute sono diagnostici.

VIII. TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

Introduzione
Patologie causate dall’esposizione ad agenti cancerogeni presenti nell’ambiente di lavoro.
La cute è stata l’organo ideale per lo studio del cancro in generale e di quello da cause professionali in particolare.
La prima evidenza di cancro da cause professionali risale al 1775 quando Sir Percival Pott descrisse cancri scrotali negli spazzacamini inglesi ; questi epiteliomi sono dovuti al prolungato contatto con la fuliggine ed attribuibili prevalentemente al benzo(a)pirene.
Epidemiologia 
L’evidenza epidemiologica che le radiazioni ultraviolette del sole sono la causa primaria dei tumori della pelle non-melanoma deriva da molte osservazioni (Gellin e al., 1965 ; Scotto et al., 1981 ; Urbach et al., 1974 ; Urbach, 1982 ; Vitaliano e Urbach, 1980).
Il cancro cutaneo colpisce più frequentemente a livello della testa, collo, braccia e mani.
Persone di razza scura, la cui pelle brucia meno dopo esposizione ai raggi solari rispetto a persone con pelle chiara, sono meno colpite da tumori cutanei.
Le neoplasie cutanee colpiscono soprattutto soggetti di pelle chiara che lavorano molto all’aria aperta rispetto a coloro che lavorano al chiuso.
I cancri cutanei sono più comuni nelle persone di pelle chiara che vivono in regioni ad alta insolazione.     
Approssimativamente, ogni anno in U.S.A., insorgono da 400.000 a 500.000 nuovi casi di tumori della cute non melanoma dovuti alle più svariate cause. Questi sono circa il 30-40% dei tumori che colpiscono tutte le regioni corporee ogni anno.
Il melanoma costituisce il 3% di tutti i cancri che insorgono ogni anno, escludendo i tumori della cute non-melanoma e i carcinomi in situ (Silverberg and Lubera, 1988).
Il carcinoma cutaneo a cellule basali (basalioma) è più frequente di quello a cellule squamose (spinalioma), costituendo circa l’80% dei tumori cutanei non-melanoma(Scotto et al., 1981).
Gli epiteliomi a cellule squamose però, pur essendo solo il 20% del totale, sono responsabili di ¾ delle morti dovute a neoplasie cutanee non-melanoma (Dunn et al., 1965).
Generalmente il basalioma è 4 volte più frequente negli uomini e 6 volte nelle donne rispetto allo spinalioma. L’età di maggiore frequenza delle neoplasie cutanee professionali è in genere compresa tra i 40 e i 60 anni.
Le neoformazioni professionali sono soprattutto di origine epiteliale. Il carcinoma squamocellulare si localizza più spesso al volto, specie al labbro inferiore, ai padiglioni auricolari, allo scroto e al dorso delle mani.
La predisposizione genetica (vedi la prevalenza di tumori cutanei nelle persone di carnagione chiara soprattutto se di razza Celtica) e i fattori immunologici sono importanti nella etiopatogenesi tumorale.
La localizzazione neoplastica dipende invece dalla professione.            

Principali oncogeni e categorie a rischio

• Radiazioni ionizzanti : radiologi, chirurghi, ortopedici, dermatologi, fisioterapisti, fisici e biologi, addetti alla sterilizzazione di cibi e farmaci, ecc.
• Radiazioni UV naturali : agricoltori, marinai, muratori, addetti alla costruzione e manutenzione di strade, posteggiatori, postini, ecc.
• Radiazioni UV artificiali : saldatura ad arco o con torcia al plasma ; medici, infermieri, biologi e batteriologi, barbieri ed estetisti (UV germicidi, UVC) ; addetti al laser ; addetti all’uso ed alla produzione di prodotti plastici che polimerizzano con gli UV (dentisti, stampatori, litografi, verniciatori, ecc.).
• Radiazioni infrarosse : fonditori e operai addetti agli altiforni.
• Arsenico : operai addetti alla produzione di leghe, inchiostri per stampe, ceramiche, pesticidi, pelli e cuoio ; agricoltori, viticoltori, ecc.
• Idrocarburi policiclici : asfaltatori, carpentieri, metalmeccanici, minatori, verniciatori, ecc.  

 

Anatomia Patologica e relativi quadri clinici :

Cheratoacantoma 
tumore benigno caratterizzato da un rapido accrescimento. Compare in entrambi i sessi, di solito fra i 50 - 70 anni di età. Le sedi elettive sono : le guance, il naso, il dorso delle mani, le palpebre e le orecchie.
Compare di solito in un unico elemento, ma si possono osservare anche elementi unici.
Si manifesta con una formazione nodulare di colorito dapprima rosso, poi rosso-violaceo, rilevata sulla superficie cutanea, di forma rotondeggiante con ombelicatura centrale.
Il nodulo tende ad ingrandirsi piuttosto rapidamente raggiungendo in qualche settimana 2 - 3 cm di diametro.
Il quadro istopatologico è caratteristico. La lesione completamente sviluppata mostra un cratere ripieno di un ammasso di cheratina, delimitato ai bordi da uno sperone di tessuto epidermico. Il fondo e le pareti laterali sono costituiti da una proliferazione epiteliale che può richiamare l’epitelioma spinocellulare per la presenza di grossi focolai di cheratinizzazione concentrica : in questi pseudoglobi cornei lo strato granuloso è ben evidente. L’iperplasia epiteliale è ben delimitata verso la base da una specie di arco di cerchio : mancano atipie cellulari. Nel derma sottostante si osserva spesso un aspecifico infiltrato infiammatorio e nelle forme avanzate una reazione connettivale fibroblastica.

Radiodermiti croniche 
colpiscono soggetti che si trovano esposti per lungo tempo a radiazioni ionizzanti (medici radiologi e tecnici di radiologia). Interessano soprattutto le mani ed in particolare le dita. Si distinguono tre gradi :
I° grado : cute arida, alopecia, distrofie ungueali ;
II° grado : cute atrofica e sottile, conformazioni ipercheratosiche grigiastre sul dorso delle dita (cheratomi) ;
III° grado : ulcerazioni.
Dai cheratomi e dalle ulcere possono insorgere epiteliomi spinocellulari (più raramente basocellulari).

Morbo di Bowen
colpisce individui adulti di entrambi i sessi, in genere dopo i 40 anni. Si può localizzare ovunque, ma specialmente al tronco, mentre risparmia di solito il volto. Si manifesta con elementi lenticolari ben circoscritti e lievemente salienti, di solito ricoperti da formazioni squamo-ipercheratosiche, al di sotto delle quali la superficie appare di colorito rosso-vivo, spesso umida e granulosa. Gli elementi papulo-ipercheratosici tendono a confluire in una chiazza (di solito singola, più raramente multipla), di colorito rosso-bruno che, dapprima nummulare, tende poi ad estendersi fino a raggiungere anche i 10 cm di diametro e ad assumere forma irregolare con margini curvilinei, spesso policiclici, nettamente delimitati. Questa chiazza rimane a lungo stazionaria (5 - 10 anni), dopo di che evolve verso un epitelioma (di solito spinocellulare con caratteri ulcero-vegetanti, che dà rapidamente metastasi linfoghiandolari).

 

Xeroderma pigmentoso 
malattia congenita legata a turbe metaboliche diverse in altrettanto diverse condizioni genetiche. Una delle turbe metaboliche che si realizzano congenitamente in questi soggetti, trasmessa come carattere autosomico recessivo, è la carenza di polinucleotide-ligasi, cioè di quegli enzimi che favoriscono la ricostituzione della filiera nucleoproteica dopo che questa, in seguito ad azioni attiniche molto intense o ad azioni irradianti, sia stata alterata nella sua sequenza. In assenza di questa difesa, la cellula che è portatrice del danno va incontro a cospicue alterazioni nel suo destino proliferativo, derivandone la tendenza della cute a formare tumori maligni.
La cute di questi pazienti si presenta secca, aspra, xerotica, con tanti piccoli focolai di desquamazione che poi si accompagnano ad una pigmentazione diffusa di colore grigiastro. Al di sotto di questi distacchi squamosi si ritrovano delle zone abrase, erose o addirittura ulcerate, dal fondo delle quali emanano processi proliferativi di carattere tumorale. Spesso di tratta di decine (talvolta centinaia) di focolai di degenerazione, il cui controllo risulta difficile. Si può avere anche interessamento oculare.     

Arsenicismo cutaneo (cheratosi arsenicali) 
La dermatosi compare dopo molti anni e si caratterizza per una cute secca, rugosa, squamosa e diffusamente pigmentata (soprattutto al volto , collo e all’addome). A queste alterazioni si possono accompagnare una cheratodermia palmo-plantare ed alterazioni ipercheratosiche e verrucoidi che possono andare incontro a degenerazione neoplastica.

 

Melanoma 
si definisce tale il tumore maligno del sistema melanocitario.
Può insorgere in qualsiasi punto della cute, ma le sedi più colpite sono il volto, il collo, gli arti inferiori (alla regione tibiale soprattutto nelle femmine), arti superiori, tronco (soprattutto nei maschi).
Può interessare, oltre che la cute, anche gli altri organi che contengono melanoblasti.
L’incidenza del melanoma differisce notevolmente nelle varie razze : ed i valori sono generalmente più alti tra i caucasici.  
In U.S.A. l’incidenza nei due sessi è quasi identica, mentre nella maggior parte dei paesi europei è più elevata nel sesso femminile.
Non c’è ancora univocità nelle varie ipotesi etiopatogenetiche nell’insorgenza del tumore.
Sono stati descritti quattro tipi fondamentali di melanoma, (melanoma su lentigo maligna di Hutchinson, melanoma spreading di Clark, melanoma nodulare, melanoma acrolentiginoso) anche se questo è di scarsa rilevanza dal punto di vista prognostico, poiché la prognosi dipende fondamentalmente dalla profondità dell’infiltrazione del melanoma, che deve essere determinata istologicamente.    

Melanoma su lentigo maligna di Hutchinson 
forma che insorge su una lentigo maligna, localizzata per lo più al viso (regioni malari delle guance e regioni temporali), più raramente al collo e alle mani. L’età media di insorgenza è intorno a settanta anni ed è la forma meno aggressiva.                

Melanoma spreading di Clark 
melanoma ad estensione superficiale centrifuga ; è una forma che deriva per lo più da un nevo displastico. Le sedi di insorgenza possono essere qualsiasi, ma frequentemente sono colpiti il viso, il collo, il dorso, le gambe. L’età media di insorgenza è intorno a cinquanta anni. La velocità di evoluzione è moderatamente lenta (da 1 a 7 anni).
La lesione si presenta ad arco o reniforme, lievemente rilevata, con margini irregolari, ben distinti, rilevati, a volte dentellati. Il colore è marrone e nero, mescolato con blu, bianco, rosso, rosa. L’accrescimento è prevalentemente estensivo e centrifugo, poco invasivo.

Melanoma nodulare 
è la forma più maligna e per lo più deriva da un nevo neoformato. Non ha sedi preferenziali. L’età media di insorgenza è intorno a cinquanta anni. La velocità di evoluzione è piuttosto rapida, dell’ordine di mesi.
La lesione si presenta come un nodulo piccolo, isolato, di consistenza plastica, con margini sfumati, a scorrimento superficiale (cioè in modo solidale con la cute sovrastante), di colore nero o blu-scuro nelle espressioni tipiche, ma talvolta mescolato con rosso, rosa o grigio.
Ha una fase di accrescimento orizzontale molto breve, seguita da una diffusione verticale molto rapida (l’aspetto nodulare dipende dalla rapida invasione del derma). La sua malignità è talmente accentuata che può presentarsi in una variante acromica in cui i melanociti sono talmente atipici da non produrre più melanina.

Melanoma acrolentiginoso
La National Academy of Sciences (Washington) distingue anche questa forma che si localizza al palmo della mano, alla pianta del piede, al letto ungueale. Può essere considerato una variante del melanoma ad estensione superficiale.

Etiopatogenesi :  

1) Radiazioni ultraviolette
La prima causa dei tumori cutanei e di quelli professionali in particolare sono le radiazioni ultraviolette UVB e UVC. L’azione cancerogena nello spettro degli ultravioletti è data soprattutto dagli UVB.
Molte osservazioni cliniche e sperimentali dimostrano l’importanza delle radiazioni UV sull’insorgenza delle precancerosi e delle neoplasie non melanoma. Le radiazioni solari sono la causa più frequente dei più comuni cancri cutanei. Questi sono tumori della cute non-melanoma ed includono carcinomi a cellule basali e a cellule squamose, cheratosi attiniche e cheratoacantomi ; il ruolo dell’esposizione al sole ed eventuale insorgenza di melanoma maligno non è ancora chiaro.  
La stragrande maggioranza dei tumori della pelle si sviluppa nelle zone cutanee fotoesposte ; i soggetti più colpiti appartengono ai fototipi I, II, III, mentre nei negri i tumori della pelle sono rari ; nelle regioni del globo più distanti dall’equatore (a più alta latitudine), in conseguenza di una minore pigmentazione, la frequenza delle precancerosi e dei cancri è maggiore così come nei bianchi (carnagione chiara, occhi chiari, soprattutto se di razza Celtica, come gli Irlandesi, gli Scozzesi e i Gallesi, che si bruciano facilmente e si abbronzano poco) e nelle regioni vicine all’equatore dove l’esposizione al sole è più intensa e prolungata ; i lavori svolti all’aperto (come per i marinai, agricoltori, muratori, addetti alla costruzione e manutenzione strade, etc.), favoriscono l’insorgenza delle neoplasie cutanee non-melanoma rispetto a coloro che lavorano al chiuso (a questo riguardo va segnalato come vi siano delle esposizioni significative a raggi ultravioletti anche in lavorazioni effettuate al chiuso); gli uomini sono più colpiti delle donne che fanno più uso di cosmetici che assorbono una parte dell’UV passivamente o attivamente quando siano formulati anche con sostanze ad attività schermante quali ossido di zinco o biossido di titanio.
Nelle genodermatosi in cui è presente una aumentata sensibilità alle radiazioni attiniche (ad es. albinismo, malattia di Darier, xeroderma pigmentoso) si hanno più frequentemente neoplasie cutanee ; nell’animale con stimoli sovrapponibili a quelli solari si sono provocati tumori cutanei.
Sulla base di queste osservazioni è quindi generalmente accettata una correlazione tra le cheratosi attiniche, il cheratoacantoma e gli epiteliomi baso e spinocellulari, mentre discordanti sono le opinioni circa il rapporto tra il melanoma ed esposizione alle radiazioni ultraviolette.
Quadri clinici :

Basalioma

Spinalioma

Cheratosi attiniche

Cheratoacantoma

Melanoma

 

Prevenzione
Protezione della pelle con vestiti, cappelli, creme solari ad alta protezione, evitare l’esposizione al sole nelle ore più a rischio (tarda mattinata e primo pomeriggio).
Una attenzione particolare devono averla coloro i quali per particolari fattori genetici sono a maggior rischio, per albinismo o xeroderma pigmentoso ad esempio oppure se di razza Celtica.

2) Idrocarburi policiclici aromatici
Gli idrocarburi policiclici aromatici contenuti negli olii minerali, olii lubrificanti non purificati, nella pece, nel carbone sono considerati cancerogeni per cute, polmone e vie urinarie (lo IARC li elenca nel gruppo 1A). Gli IPA possono agire sia come iniziatori che come promotori della cancerogenesi (Bourguet et al., 1987 ; Keden et al., 1977 ; NIOSH, 1977 ; Saperstein e Wheeler, 1979 ; Yuspa, 1986).
Studi recenti hanno evidenziato come l’esposizione di pelle di mammifero a soluzioni di catrame induce attività delle idrossilasi (AHH) cutanee. Queste ultime sono capaci di convertire gli IPA in DIOL-EPOSSIDI, che possono fungere da iniziatori delle neoplasie.
Le principali categorie a rischio sono gli asfaltatori (catrame-tar), i metalmeccanici (oli minerali non raffinati da carbone-coal , da petrolio-petroleum e da bitume-shale), i minatori (carbone nero-soot), i lavoratori delle industrie di produzione e trasformazione del carbon coke (pece-pitch, catrame-tar).
Il problema della cancerogenicità degli idrocarburi policiclici aromatici (IPA) interessa sia numerosi gruppi di lavoratori esposti che la popolazione generale. I soggetti professionalmente esposti appartengono a varie categorie, tra cui ricordiamo gli addetti dell’industria metallurgica e di raffinazione del petrolio, coloro che utilizzano gli oli minerali, gli asfaltatori, gli addetti alla produzione di pece e catrame, gli operai delle cokerie e vetrerie. E’ ovvio che in ambito professionale si debba tenere conto sia delle fonti lavorative che di quelle extraprofessionali costituite principalmente dall’abitudine al fumo, dall’inquinamento dell’ambiente di vita e dall’assunzione di alimenti contenenti IPA. Gli IPA vengono considerati come le sostanze chimiche più frequentemente responsabili di tumori cutanei professionali (epiteliomi quasi esclusivamente di tipo spinocellulare, lesioni precancerose, cheratoacantoma). Lo studio delle neoplasie cutanee professionali è ostacolato dall’elevata frequenza di tali affezioni nella popolazione generale e dalla difficoltà che si incontra nel ricavare informazioni dai registri dei tumori. Una ulteriore difficoltà è rappresentata dal ruolo della luce solare che, costituendo la principale causa di neoplasie cutanee nei soggetti di razza bianca, è un importante fattore di confondimento da tenere presente. Il maggior rischio di cancro cutaneo riguarderebbe gli addetti dell’industria di raffinazione del petrolio e gli esposti ad alcuni tipi di oli minerali. Nei lavoratori con esposizione cutanea a composti quali i prodotti della distillazione del carbon fossile e del petrolio, di cui è noto l’alto contenuto di IPA, le neoplasie insorgono nelle sedi che vengono a contatto con la sostanza cancerogena (mani) ed allo scroto. Il maggior interesse nel campo dell’esposizione professionale ad IPA è rivolto oggi verso gli oli minerali a causa della loro diffusione in molti ambienti di lavoro. Mentre è ben nota l’associazione tra cancro dello scroto ed esposizione ad oli da taglio, non altrettanto ben conosciuta è quella con tumori cutanei localizzati in altre sedi. Esistono studi che hanno segnalato l’insorgenza di epiteliomi localizzati alle mani ed agli avambracci insorti in soggetti esposti ad oli minerali. A questo riguarda va segnalato che indagini epidemiologiche recenti hanno dimostrato una correlazione ad andamento esponenziale tra durata dell’esposizione ed insorgenza di tumori cutanei.        
Gli epiteliomi da idrocarburi policiclici sono spesso preceduti in alcune categorie professionali dalla melanodermatite fototossica di Hoffmann Haberman, dalla pecilodermia e dai papillomi ipercheratosici.
La melanodermatite è una malattia professionale degli asfaltatori esposti ai fiumi del catrame e dell’asfalto, spesso accompagnata da cheratocongiuntivite, dovuta alla attività fototossica degli idrocarburi nei confronti dei quali gli UV agirebbero come cocancerogeni. Inizia con eritema ed edema delle regioni fotoesposte ma particolarmente alle guance ed ai lati del collo ; seguono episodi di follicolite, comparsa di comedoni aperti, ispessimento della cute, melanodermia, prurito.
Se la esposizione continua le stesse zone diventano pecilodermiche e cioè discromiche (leuco- e melanodermiche), atrofiche, teleangectasiche.
Nei metalmeccanici il contatto con gli idrocarburi policiclici presenti negli olii induce la comparsa di papillomi ipercheratosici al volto, agli avambracci, alle mani, ai piedi e allo scroto.

Assume grande importanza la valutazione del rischio ambientale corredata dal monitoraggio biologico che, allo stato attuale, si fonda essenzialmente sulla misura dell’1-idrossipirene urinario.
E’ attualmente allo studio la possibilità di utilizzare altri indicatori di esposizione ad IPA, quali i metaboliti idrossilati del fenantrene e l’1-naftolo urinari.
La valutazione della dose biologica efficace degli IPA può essere effettuata mediante determinazione degli addotti al DNA nelle cellule del sangue periferico ed alle proteine sieriche dei loro metaboliti elettrofili. Le tecniche analitiche per il monitoraggio degli addotti al DNA nelle cellule del sangue di soggetti esposti ad IPA sono di tipo immunoenzimatico (ELISA) e chimico-fisico (postmarcatura con 32P, SFS). Tutte queste metodiche sono abbastanza sensibili per la determinazione di addotti al DNA risultanti da esposizioni professionali ed ambientali. 
Recentemente sono stati proposti come indicatori di rischio genotossico dei markers di danno cromosomico (aberrazioni cromosomiche, scambio tra cromatidi fratelli, micronuclei). Tuttavia la possibilità di individuare gruppi di soggetti ipersuscettibili all’azione dei cancerogeni viene limitata dalla diversità che spesso si osserva tra genotipo ed espressione fenotipica, in parte attribuibile a fattori “ambientali”, tanto che per gli enzimi coinvolti nel metabolismo degli IPA le ricerche epidemiologiche non hanno evidenziato che modeste associazioni tra varianti polimorfiche ed insorgenza di tumori.
Infine una prospettiva interessante è fornita dallo studio degli oncogeni quali il gene ras che codifica la proteina p21, frequentemente presente nel tumore del polmone. La messa a punto di tecniche capaci di evidenziare la p21 nelle cellule dell’escreato e nel siero degli esposti e di altre proteine oncogeniche e geni cancro-correlati, sono oggetto di ricerche volte alla messa a punto di indicatori biologici di effetti precoci.
A conclusione di questi brevi cenni sulla importanza della valutazione dell’esposizione  e della dose assorbita per mezzo del monitoraggio ambientale e biologico voglio sottolineare come sia immutata l’importanza della valutazione clinica del paziente, che può e deve permettere la diagnosi precoce delle neoplasie cutanee.   
Sono frequenti lesioni precancerose come papillomi cheratosici (tar warts) e keratoacantomi, ma anche carcinomi a cellule squamose e a cellule basali. Nel 1984 Sawitz e Moure hanno descritto anche melanomi associati ad esposizioni ad idrocarburi, ma questo rapporto non è ancora del tutto chiarito.

 

 

Quadri clinici :

Papillomi cheratosici

Cheratoacantomi

Spinaliomi

Basaliomi

Prevenzione primaria
Controllo continuo dei tipi di olio e catrame utilizzati nei luoghi di lavoro per verificare la presenza o l’assenza di composti cancerogeni (D. Lgs 626/94).
Sostituzione degli idrocarburi cancerogeni o delle miscele contenenti IPA dove possibile.
Misure di prevenzione tecnica come impianti a ciclo chiuso ed automatizzazione delle operazioni. 
Vestiario protettivo (idonei D.P.I.) ed igiene personale molto accurata per gli addetti a queste attività rischiose.
Prevenzione secondaria
Visita medica con esame clinico cutaneo molto accurato più eventuale dosaggio dell’1-idrossipirene urinario negli esposti.

3) Arsenico
L’arsenico e i suoi derivati determinano a livello cutaneo lesioni precancerose e carcinomi a cellule squamose e a cellule basali come concordano ormai molti studi epidemiologici. Va tenuto presente che l’arsenico inorganico induce anche tumori polmonari.
I lavoratori a rischio sono gli operai addetti alla produzione di leghe, colori, inchiostri per stampe, ceramiche, pesticidi, pelli e cuoio ; ma anche agricoltori (lo usano come erbicida) e soprattutto viticoltori che utilizzano prodotti arsenicali come insetticidi.
Il meccanismo di cancerogenesi dell’arsenico trivalente inorganico è stato ipotizzato interessare il meccanismo di riparazione del DNA ; funziona cioè come un enzima inibitore che blocca l’unione tra enzimi proteici e gruppi sulfidrilici (Thompson, 1946).
Studi epidemiologici hanno dimostrato un incremento di frequenza di aberrazioni cromosomiche sia nei lavoratori esposti a composti di arsenico sia in individui esposti a medicinali contenenti arsenico (Petres et al., 1977 ; Nordenson et al., 1978).
Quadri clinici :
Le espressioni cliniche della intossicazione da arsenico sono essenzialmente le cheratosi verruciformi, gli epiteliomi spinocellulari ed il morbo di Bowen (che va considerato più che una lesione precancerosa, un vero e proprio tumore intraepidermico).
Prevenzione :
Sostituire i composti di arsenico dove possibile. Proteggersi con vestiario adeguato (idonei D.P.I.) ed igiene personale molto accurata.

4) Radiazioni ionizzanti
Le radiazioni ionizzanti possono dare luogo a spinaliomi, basaliomi, tumori delle ghiandole sebacee e sudoripare, solo raramente melanomi.
Gli epiteliomi basocellulari, ma soprattutto spinocellulari, sono una non rara evoluzione delle radiodermiti e sono caratterizzati da una maggiore invasività e tendenza alla ripetizione.
Radiologi, radioterapisti, ortopedici sono le categorie di lavoratori maggiormente a rischio. 
Pochi anni dopo la scoperta di Roentgen nel 1895 e precisamente nel 1902 Frieben osservò la comparsa di un carcinoma a cellule squamose sul dorso della mano di un tecnico che utilizzava raggi X.
Dal 1914 vennero osservati 104 casi in letteratura mondiale e di questi il 95% era occupazionale. Fino al 1930 la maggior parte dei cancri da radiazioni ionizzanti colpivano medici e paramedici poiché l’esposizione non era controllata da macchine calibrate come allo stato attuale. Queste lesioni colpivano soprattutto le mani e i piedi, meno il viso, e più frequentemente erano carcinomi a cellule squamose che a cellule basali.
Dai primi anni ’30 sono gradualmente scomparsi cancri di natura occupazionale perché sono stati studiati adeguati provvedimenti al riguardo.
Di fatto, però, negli anni più recenti si è osservato un incremento del numero degli epiteliomi a cellule basali indotti da radioterapia frazionata per malattie dermatologiche.
Queste lesioni colpiscono quasi esclusivamente il viso, spesso su aree di radiodermite cronica, e sono soprattutto carcinomi a cellule basali.
Sono due i tipi di ingiuria che che si possono verificare dopo ripetute esposizioni a radiazioni ionizzanti : il primo tipo di ingiuria è il risultato di dosi relativamente alte usate per brevi periodi su lesioni cancerose della cute e quello che ne risulta è ulcerazione seguita da atrofia, teleangectasie, iper- e ipopignentazione.
Al contrario basse dosi di radiazioni ionizzanti somministrate per lunghi periodi, usualmente portano alla formazione di carcinomi cutanei. In questa evenienza infatti la cronica esposizione porta a secchezza della cute, atrofia delle ghiandole sebacee e sudoripare, perdita di capelli, atrofia cutanea, cheratosi, rottura delle unghie, ulcerazioni persistenti, e varie neoformazioni premaligne e maligne (Goldschmidt and Sherwin, 1980). I carcinomi a cellule squamose di origine da raggi X tendono ad essere più invasivi che quelli di origine attinica, con metastasi che colpiscono dal 20 al 26% dei pazienti, contro il 3% di carcinomi indotti da radiazioni attiniche (Stoll, 1987).
I tumori sono spesso multipli. Il periodo di latenza varia moltissimo (usualmente da 25 a 30 anni).
La durata varia inversamente con la dose (Mole, 1972). La dose equivalente per produrre carcinoma della cute appare essere 3000 REM. Emmett (1975) ha chiesto insistentemente la riduzione delle dosi in U.S.A., e nel 1981 l’EPA ha raccomandato una nuova guida federale per le esposizioni occupazionali a radiazioni ionizzanti.
I carcinomi da radiazioni ionizzanti costituiscono comunque meno dell’1% di tutti i carcinomi della cute di natura professionale.
Quadri clinici :
radiodermiti croniche
epiteliomi basocellulari
epiteliomi spinocellulari
tumori delle ghiandole sebacee e sudoripare
raramente melanomi
Prevenzione :
Misure radioprotezionistiche.
Tre criteri basilari :

• Principio della giustificazione
• Principio della ottimizzazione della protezione
• Principio della limitazione delle dosi individuali.

Diagnosi clinica dei tumori cutanei professionali :
un esame clinico cutaneo molto accurato permette la diagnosi precoce sia delle lesioni precancerose, sia delle neoplasie benigne e maligne.  

Diagnosi eziologica dei tumori cutanei professionali :
Accurata raccolta dell’anamnesi lavorativa.
Conoscenza degli eventuali rischi in base ai dati epidemiologici.
Documentazione dell’esposizione agli agenti di rischio, quando possibile.

Prognosi :
dipende dal tipo di lesione cutanea riscontrata, dalla precocità della osservazione e per alcuni tipi di tumore (melanoma) dal grado di infiltrazione raggiunto (spessore istologico di Breslow).   

Prevenzione primaria : bonifica primaria dell’ambiente, cioè eliminazione degli agenti cancerogeni là dove possibile sostituirli con altri prodotti non dotati di azione neoplastica. 
Se questo non è possibile adottare misure di prevenzione tecnica come impianti a ciclo chiuso ed automatizzazione delle operazioni.
Inoltre misure di igiene ambientale ed individuale come idoneo uso dei D.P.I.

Prevenzione secondaria : Diagnosi precoce attraverso una visita medica con esame clinico cutaneo accurato del lavoratore. Eventuale monitoraggio biologico (ricerca dell’I-idrossipirene urinario) degli esposti ad idrocarburi policiclici aromatici.