TUMORI EPITELIALI
Benigni
Cheratosi seborroica e varianti
Cheratoacantoma
Maligni

• Intraepidermici

Morbo di Bowen
Morbo di Paget

• A invasività dermica

Carcinoma basocellulare (BCC)
Carcinoma spinocellulare (SCC)

TUMORI MELANOCITARI
Benigni
Nevi
Maligni
Melanoma

TUMORI VASCOLARI
Benigni
Angioma, linfangioma
Maligni
Angiosarcoma, sarcoma di Kaposi.

TUMORI CONNETTIVALI
Benigni
Fibroma, dermatofibroma, lipoma
Maligni
Fibrosarcoma,dermatofibrosarcoma protuberans, liposarcoma

TUMORI ANNESSIALI
Benigni
A differenziazione eccrina, apocrina, sebacea o pilare
Maligni
A differenziazione eccrina, apocrina, sebacea o pilare

Insorgono su cute fotoesposta tanto da far ritenere che l’irradiazione ultravioletta (UVA -UVB) solare sia la causa principale dell’insorgenza di tali neoplasie.
• Importanza del fototipo cutaneo.

Cause scatenanti
Irradiazione solare:
• raggi UV, per mutazioni a livello del DNA cellulare.
• inadeguata riparazione delle alterazioni genetiche.
• immunodepressione indotta dagli UV che impedisce l’eliminazione dei cloni tumorali.

• Fotocarcinogenesi

Tappe
• Alterazioni fotoindotte del DNA (insorgenza di mutazioni a livello dei geni oncosoppressori p53).
• Attivazione della ornitina decarbossilasi (induzione della progressione).
• Perossidazione dei lipidi (alterazione dei recettori di membrana e liberazione di mediatori che modificano la biologia cellulare).
• Fotoimmunosoppressione (ostacola l’eliminazione delle cellule iniziate ed influenza indirettamente la promozione e la progressione).

LESIONI PRECANCEROSE O PRECANCEROSI CUTANEE:
lesioni che possono evolvere verso lesioni tumorali, benigne o maligne.

Si distinguono in:
• Facoltative: bassa frequenza di evoluzione maligna.
• Obbligate: alta frequenza di evoluzione maligna.

Facoltative                                              Obbligate
Lupus vulgaris                                    Cheratosi attinica*
Radiodermite                                        Corno cutaneo
Cheilite cronica                                     Leucoplachia
Lichen sclero-atrofico                    Xeroderma pigmentoso
Ulcere vasculo-dipendenti           Epidermodisplasia verruciforme
arti inferiori
Cicatrici da ustioni

*Cheratosi attinica – KA: la più comune precancerosi cutanea
• Area teleangectasica che progressivamente diventa ipercheratosica
• La squama è caratteristicamente ben adesa
• Il suo distacco determina un sanguinamento
• Talvolta l’ipercheratosi è tale da realizzare un corno (corno cutaneo)
• Frequente in elementi multipli
• 0.125 -16% per anno
• Rischio di progressione in SCC invasivo
• KIN (Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia)
• 60% dei SCC probabilmente insorge su cheratosi attiniche!

Cheratosi attiniche vs SCC:
Evidenze di progressione:
-Criteri morfologici: atipia citologica.
-Aumentati apoptosi ed indici di proliferazione.
-Aumentate mutazioni di p53.
-Inattivazione di geni soppressori tumorali p16(INK4a) sulla regione 9p21.
-Espressione dell’mRNA di metalloproteasi-1 (stato displastico avanzato)

Terapia:
• Curettage
• Criochirurgia
• Escissione chirurgica
• (caustici / agenti citotossici)
• 3% diclofenac (Solaraze®)
• 5% imiquimod (Aldara®)
• 0.5% 5-fluorouracile (Efudix®)
• MAL-PDT (Metvix®)

• Patogenesi

• Le mutazioni di p53 rappresentano l’alterazione genetica più frequente e precoce nelle KA e nei SCC;
• Alterazioni del pathway di Sonic-Hedgehog (PTCH) sono coinvolte precocemente nello sviluppo dei BCC.

TUMORI EPITELIALI MALIGNI – AD INVASIVITA’ DERMICA

CARCINOMA BASOCELLULARE (Basalioma - BCC)

Neoplasia maligna cutanea di origine epiteliale caratterizzata, nella maggior parte dei casi, da
una crescita lenta ed invasività locale, e che insorge prevalentemente in individui caucasici.

• Istopatologia:

-Uno o più aggregati di cellule basalioidi (germinative) che sono simili allo strato basale
dell’epidermide e allo strato germinativo embrionale che produce un follicolo.

• Citomorfologia:

-Nuclei monomorfi piccoli, ovali e scarso citoplasma
-Le cellule alla periferia degli aggregati sono colonnari e sono disposte a palizzata,simulando l’aspetto di un follicolo germinale embrionale.

• Epidemiologia

• Il carcinoma basocellulare è una neoplasia comune nei soggetti caucasici
• Si osserva meno frequentemente nelle razze mongoliche ed è raro negli individui di pelle nera
• La frequenza relativa rispetto al totale dei tumori cutanei varia in modo notevole:

• 48%-65% in Europa
• 48.2% in Australia
• 12%-40% in Asia
• 2%-16% in Africa

Sedi: soprattutto zone fotoesposte
Frequenti: naso, guance, regione frontale, regione palpebrale, cuoio capelluto.
Rare: tronco, arti.
Istogenesi
Il BCC viene considerato come un tumore nevoide o amartoma, costituito quindi da cellule
epidermiche immature pluripotenti, capaci di differenziarsi in strutture di tipo ghiandolare o follicolare e di proliferare attivamente.
Tali processi sarebbero in gran parte influenzati e regolati dallo stroma del tumore.

Classificazione:
-Nodulare
-Ulcerativo (ulcus terebrans, ulcus rodens)
-Piano-cicatriziale
-Superficiale
-Morfeiforme
-Pigmentato
-Fibroepitelioma di Pinkus: questa rara variante del carcinoma basocellulare, si presenta come una neoformazione di tipo papuloso o nodulare, di colorito roseo, a superficie liscia, di consistenza fibrosa, che insorge spesso in elementi multipli, a volte peduncolati, localizzati prevalentemente in regione dorso-lombare, a volte in sedi sottoposte a radioterapia anti-infiammatoria locale.
Queste varianti possono talora evolvere lentamente in forme di tipo ulcerativo, con carattere spiccatamente invasivo.

CARCINOMA BASOCELLULARE METASTATICO
Il BCC è una neoplasia che metastatizza molto raramente.
• I tumori primari sono spesso di grandi dimensioni, di tipo ulcerativo, dotati di spiccata invasività locale e tendenza a recidivare dopo trattamento; la loro sede coincide generalmente con quella delle forme non metastatizzanti.

• Caratteristiche istopatologiche frequenti:

• Necrosi di alcune singole cellule basaloidi
• Necrosi “en masse”
• Figure mitotiche in alcune cellule basaloidi
• Alterazioni del tessuto connettivo (edema, fibrosi)
• Presenza di linfociti nel derma
• “Clefts” tra gli aggregati di cellule neoplastiche e lo stroma adiacente

• Varianti istologiche rare:

• Varietà admantinoide
• Varietà a cellule chiare
• Varietà granulare
• Varietà pigmentata
• Fibro-epitelioma di Pinkus
• Varietà superficiale
• Varietà sclerodermiforme

• Terapia:

•Escissione chirurgica
•Microchirurgia di Mohs
•Diatermocoagulazione
•Crioterapia
•Radioterapia

• Terapia medica (trattamento alternativo non invasivo):

• Antimetabolita (5-FU)
• Terapia fotodinamica (PDT -acido delta-amino-levulinico ALA o MAL metil-aminolevulinato)
• Immunoterapia (IFN)
• Antimitotica (Bleomicina)
• Retinoidi topici (Tazarotene)
• Modificatori della risposta biologica (Imiquimod)

CARCINOMA SPINOCELLULARE (Carcinoma squamocellulare – Spinalioma - SCC)

Tumore maligno ad origine epiteliale, infiltrante e destruente, ad evoluzione progressiva, metastatizzante per via ematica e linfatica.
-Età avanzata
-Precedenti predisposizioni e fattori di rischio
-Lesione infiltrante, nodulare, che evolve in ulcerazione non dolente facilmente sanguinante.
-Si sviluppa prevalentemente su cheratosi attinica o su un morbo di Bowen.

• Clinica:

• Voluminoso ed incassato nel derma
• Il fondo dell’ulcerazione è irregolare sanguinolento
• Margini duri estroflessi e spessi

• Terapia:

–Asportazione chirurgica

TUMORI MELANOCITARI

BENIGNI: NEVI

NEVI MELANOCITICI CONGENITI
I nevi melanocitici congeniti sono proliferazioni melanocitarie presenti alla nascita o che insorgono nelle prime settimane(o mesi)di vita.
•Piccoli diametro < 1.5 cm
•Medi diametro 1.5-7cm
•Grandi diametro 7-20cm
•Giganti diametro > 20  cm
Varianti particolari:
•Kissing nevus
•“a giacchetta”
•“a mutandina da bagno”
•Nevo spilus
•Nevo cerebriforme
Nevi blu e varianti
I nevi blu sono neoplasiemelanocitarie benigne caratterizzate dalla presenza di melanociti intensamente pigmentati,alcuni dei quali a morfologia dendridica.
Varianti clinico-patologiche dei nevi blu:
A. Nevi blu “comuni”:
•Macule
•Papule
•Noduli
•Placche
•Nevo blu agminato
B. Nevi blu “cellulari”:
•Nevo blu cellulare
•Neuronevo di Masson
C. Nevi blu combinati
D. Melanocitosi dermiche:
•Nevo di Ota
•Nevo di Ito
•Macchia mongolica

NEVI MELANOCITI ACQUISITI
Classificazione dei nevi melanocitici acquisiti:
Nevo di Clark o nevo melanocitico atipico (displastico):
Sede: tronco ed alle estremità.
Tipo lesione: lesioni piatte o lievemente elevate, margini spesso sfumati.
Colore: pigmentazione marrone, spesso irregolare.

• Istologia:

Nevo giunzionale: proliferazione di melanociti alla giunzione dermo-epidermica, isolati o aggregati.
Nevo composto: continua la proliferazione giunzionale e poi i melanociti migrano nel derma.
Nevo dermico: l’attività moltiplicativa cessa e si perde l’attività giunzionale; nel derma le cellule sono addensate in ammassi o cordoni.
• Displastico: a sottolinearne il probabile ruolo come precursore del melanoma, ruolo tuttora controverso.
• Rappresenta comunque la lesione melanocitaria più difficilmente differenziabile dal melanoma in situ ed il melanoma iniziale.

• Problema della DD: Nevo di Clark vs Melanoma

Caratteri istopatologici distintivi:
-proliferazione di melanociti atipici
-proliferazione basale di melanociti atipici
-alterazioni stromali

Nevo di Spitz:
Sede: volto.
Tipo lesione: papule e noduli.
Colore: spesso colorito rosso-roseo, a volte apigmentato.
Istologia: melanociti nel derma (epiteliodi o fusati) e nella giunzione dermo-epidermica

• DD melanoma: globuli epidermici eosinofili definiti globuli di Kamino.

Nevo di Reed (o Spitz pigmentato - Nevo di Spitz/Reed):
Sede: arti inferiori di giovani donne
Tipo lesione: lesioni piatte, a volte a placca. Melanociti fusati.
Colore: fortemente pigmentato
-Nevi melanociti comuni:
Nevo di Miescher:
Sede: viso.
Tipo lesione: lesioni rilevate a superficie liscia.
Colore: pigmentazione bruna.
Nevo di Unna:
Sede: dorso e tronco.
Tipo lesione: lesioni papillomatose, aspetto fibromatoso.
Colore: roseo-bruno, spesso non pigmentate.
Nevo combinato

MALIGNI: MELANOMI

Il melanoma è una neoplasia maligna che origina dal melanocita, cellula a derivazione dalla cresta neurale che tra l’ottava e la decima settima di gestazione migra alla cute, alle mucose, all’uvea  e alle meningi.
MELANOMA EXTRACUTANEO
Localizzazione:
•Apparato oculare
•Leptomeningi
•Pleura
•Apparato digerente
•Tendini ed aponeurosi

MELANOMA CUTANEO
Diagnosi clinica
•Forma
•Dimesioni
•Margini irregolari
•Colore non uniforme(zone a pigmentazione variabile dal bruno al nero ed aree di depigmentazione)
•Ulcerazione
•Rapido accrescimento (melanoma nodulare)

Classificazione:

Varianti principali
Lentigo maligna melanoma

• 10% dei Melanomi nella razza caucasica
• Soggetti anziani
• Sedi fotoesposte (capo, viso, collo)
• Prolungata fase di crescita centrifuga (5-20 anni)

Melanoma a diffusione superficiale

• Forma più frequente
• 60-70% dei casi nella razza caucasica
• Sedi elettive: -arti inferiori nelle donne

                            -dorso negli uomini

• Lesione piana con margini generalmente irregolari, a volte multicromatica.

Melanoma nodulare

• 10% dei melanomi nella razza caucasica.
• Sede: dorso,capo,collo,braccia e gambe
• Può insorgere d’emblèe su melanoma a diffusione superficiale
• Clinica: come un nodulo a rapida crescita, con colorazione in genere uniforme, talvolta con superficie ulcerarata.

Melanoma acrale-lentigginoso

• neoplasia particolarmente aggressiva localizzata agli arti
• 45-50% dei melanomi in soggetti di razza asiatica
• 5% dei casi nella razza caucasica
• Variante subungueale: -2-3% dei melanomi in individui di razza bianca

                                                 -Patereccio melanico

Varianti rare
Melanoma Mucoso

• 15% dei melanomi in Giappone, raro nei caucasici
• Sedi: Congiuntiva

               Prime vie respiratorie
Mucosa orale
Mucosa genitale
Mucosa ano-rettale
Melanoma su nevo blu (nevo blu maligno)

• Pazienti di media età ed anziani
• Sedi: volto, cuoio capelluto, torace
• Insorge in genere su di un preesistente nevo blu cellulare
• Comportamento aggressivo

Melanoma desmoplastico (e Neurotropico)

• Soggetti anziani
• Sede: volto
• Lesione in genere scarsamente pigmentata
• Spesso secondario ad asportazioni inadeguate
• Se presenta neurotropismo si caratterizza per una prognosi peggiore

Melanoma “Animal-type” (“equine-type”)

• Lesione nodulare, intensamente pigmentata
• Simile al melanoma osservabile in una particolare razza di cavalli bianchi,a prognosi solitamente benigna.
• Nell’uomo la prognosi è invece imprevedibile,con metastasi in molti casi

Melanoma acromico
I melanomi completamente amelanotici sono in realtà molto rari: la maggior parte di questi tumori acromici ha una pigmentazione presente nella cute adiacente.

• 1.8-8.1% dei casi
• Può simulare patologie non melanocitiche di diversa origine

Simulatori clinici di melanoma acromico

Lesioni Benigne
• Nevo Dermico
• Cheratosi seborroica
• Verruca volgare
• Eczema
• Granuloma piogenico
• Granuloma anulare
• Cicatrice
• Cheratosi attinica
• Linfocitoma cutis
• White Dysplastic Nevus

Lesioni Maligne
• Epitelioma basocellulare
• Cheratoacantoma
• Malattia di Bowen
• Carcinoma a cellule di Merkel
• Fibroxantoma atipico

Lesioni melanocitiche
•Nevo di Spitz/Reed
•Nevo displastico
•Nevo acrale
•Nevo genitale dell’infanzia
•Nevo delle mucose
•Nevo melanocitico ricorrente
•Nevo combinato
•Pseudomelanoma congenito
Lesioni non melanocitiche
•Lentigo reticolare (ink-spot lentigo)
•Epitelioma basocellulare pigmentato
•Cheratosi seborroica
•Angioma trombizzato
•Dermatofibroma
•Emorragia subcornea e subungueale
•Tumori annessiali

Diagnosi differenziale clinica - melanoma acromico:
•Tumore a cellule di Merkel
•Malattie linfoproliferative
•Metastasi cutanee

TUMORI VASCOLARI MALIGNI
SARCOMA DI KAPOSI
È una neoplasia multifocale, che origina dalla proliferazione delle cellule endoteliali e che colpisce cute, mucose e visceri.
I fattori che influiscono, in maniera determinante, nell’insorgenza delle diverse forme cliniche sono:
• Predisposizione genetica (fattori genetici e razziali)
• Influenze ambientali in differenti aree geografiche
• Alterazioni immunitarie (immunodepressione, AIDS)
• HHV8, è stato fortemente associato al SK. La recente identificazione di sequenze di DNA dell’HHV8 (detto anche KSHV), nelle cellule fusate endoteliali del SK, suggeriscono una eziologia virale.

CLINICA:
1. Forma “classica” (sporadico): fu quella descritta per la prima volta, nel 1872, da Kaposi.

• Dove: nel bacino del Mediterraneo (ebrei, greci, italiani e abitanti del Nord Africa)
• Chi: anziani e di sesso maschile
• Sede: cute degli arti inferiori, rare localizzazioni orali e/o viscerali
• Tipo di lesione: noduli rosso-brunastri, multifocali.
• Assenza di sintomatologia ed una prognosi sostanzialmente buona.

2. Forma Africana (endemica - Africa centrale - Zaire)

• Chi: bambini e giovani adulti maschi.
• Forme cliniche: asintomatica classica, o localmente invasiva fino a quella fulminante.

3. Forma iatrogena.

• Chi: pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi di lunga durata (ad esempio, trapianto cardiaco o renale).
• Sede: arti multifocali, ma anche organi interni e mucose e linfonodi.

4. Forma epidemica (associata a HIV)

• Il SK è la neoplasia più frequentemente associata ad Aids.
• Chi: bianchi e gli omosessuali.
• Prognosi infausta: morte entro 1-2 anni.
• Clinica: quota di linfociti CD4+ <200/µl.
• Lesioni: orali, cutanee e/o viscerali.

ISTOLOGIA
Fase precoce - MACULA: proliferazione angiomatosa (vascolare) con la formazione di spazi vascolari irregolari.
Fase intermedia - PLACCA: alterazioni angiomatoidi diffuse, proliferazione peri-vascolare di cellule fusiformi (spindle cells) e angolari.
Fasi tardiva - NODULO: l’aspetto è sempre più dominato dalla proliferazione di cellule fusiformi angolari e le mitosi diventano più numerose. Pochi saranno gli spazi vascolari.

• Altre componenti del quadro istologico sono:

· Presenza di stravasi di eritrociti.
· Depositi di pigmento emosiderinico e macrofagi carichi di pigmenti ematici.
· Infiltrato infiammatorio mononucleato.
Immunoistochimica: CD 31 + CD 34 +

DIAGNOSI
La diagnosi differenziale va fatta con diverse entità cliniche:
-Alcuni tipi di epulide
-Angiomi o angiosarcomi.
-Emangiomi
-Melanoma e nevi pigmentati
-Lesioni emorragiche traumatiche: porpora orale, ecchimosi.
-Eritroplachia
-Angiomatosi bacillare

TERAPIA
Lesioni singole: escissione chirurgica
farmaci antineoplasici
INFa
agenti sclerosanti
Forme localizzate: radioterapia
Forme diffuse: chemioterapia
METASTASI CUTANEE DA NEOPLASIE DEGLI ORGANI INTERNI

Il coinvolgimento cutaneo da una neoplasia può avvenire per:
1) “estensione diretta”
2) “metastasi” (locale - a distanza)

Patterns di distribuzione delle metastasi:
• Stasi meccanica
• Organo specificità
• Non selettivo
• Metastasi di metastasi (fegato – polmone)

Eventi patogenetici :
• Distacco delle cellule neoplastiche dal tumore primitivo
• Invasione dei tessuti adiacenti
• Circolazione nel sistema ematico e/o linfatico
• Colonizzazione di un organo bersaglio e sviluppo di tumori secondari

EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza: 0.6-10.4%
• Età: 5a-7a decade
• Età infantile: neuroblastoma e leucemie
• Il rapporto maschi/femmine è in relazione al tumore primitivo

METASTASI DA NEOPLASIE DELLA MAMMELLA (75.5%)

SEDE
-parete anteriore del torace
-viso
-collo

TIPO DI LESIONE
-eritematosa
-placche, papule, noduli
-erisipelatoide
-placca ulcerata
-verrucoide

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratina (LU5, PKK1, CK, AE1/AE3)
+ EMA
+ CEA

ISTOLOGIA
-tipo epidermotropo: 3.3% dei casi, era caratterizzato dalla presenza di cellule neoplastiche nell’epidermide, isolate o con tendenza a disporsi in piccoli nidi.
-tipo intravascolare: 23.4% dei casi era caratterizzato dalla presenza di vasi, di dimensioni variabili, pieni di cellule neoplastiche fittamente stipate. Le dimensioni degli aggregati differivano nei vari casi e spesso coesisteva una zona di necrosi centrale.

-tipo diffuso con poche cellule: 7.3% dei casi consisteva nella presenza di pochi elementi cellulari disposti:

• alcune volte a formare strutture simil-ghiandolari;
• altre volte si aggregavano in piccoli gruppi ed assumevano in alcuni casi l’aspetto “a fila indiana”.

-tipo diffuso con molte cellule: 30% dei casi era costituito, a differenza del precedente, da un abbondante numero di elementi cellulari spesso disposti in “fila indiana”.

-tipo nodulare (a nodulo unico): 20% dei casi era caratterizzato da cellule neoplastiche fittamente stipate.

• Nell’ambito della lesione era possibile osservare aspetti simil-ghiandolari, oppure mixomatosi.
• In alcuni casi la neoplasia aveva carattere anaplastico.

-tipo nodulare (a noduli multipli): 16% dei casi era caratterizzato da noduli multipli di dimensioni variabili disposti nel derma medio e profondo.

• Non sono stati riscontrati aspetti simil-siringoidi o mixomatosi;le cellule erano ammassate a formare aggregati compatti di varie dimensioni.

METASTASI DA NEOPLASIE DEL POLMONE (9%)

SEDE
-capillizio
-gengive
-torace
-estremità superiori

ISTOLOGIA
-nodulare con lesioni singole e multiple:

• differenziazione adenocarcinomatosa
• differenziazione spinocellulare
• differenziazione “oat cells"

-tipo verrucoide
- “naso da clown”

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratine
+ NSE
+ CEA - NCA55
+ EMA

METASTASI DA NEOPLASIE DELL’APPARATO DIGERENTE

STOMACO (4%)

SEDE
-addome
-capillizio
-viso
-torace
-dorso

ISTOLOGIA
-nodulare- “Sister Mary-Joseph” : localizzato al derma medio e profondo che, talvolta, si estendeva all’ipoderma.

• Un reperto importante era costituito da elementi “a castone”

-a placca ulcerata

IMMUNOISTOCHIMICA
-Ab anti-citcheratine
-TPA (Ag polipeptidico tissutale)
-CEA-NCA
-EMA

INTESTINO (grosso intestino 3%)

SEDE
-addome
-perineo
-arti inferiori
-torace
ISTOLOGIA
-nodulare - Sister Mary-Joseph
-a placca infiltrata ed ulcerata

IMMUNOISTOCHIMICA
-Ab anti-citcheratine
-TPA (Ag polipeptidico tissutale)
-CEA-NCA
-EMA

METASTASI DA NEOPLASIE DELL’APPARATO UROGENITALE

RENE (3%)

SEDE
-torace
-glutei
-dorso
-arti inferiori
-capillizio

ISTOLOGIA
-nodulare (singolo o multiplo)

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratine
+ antiorosomucoide
+ anti-alfa-feto-proteina
+ EMA

VESCICA (1%)

SEDE
-inguine

ISTOLOGIA
-papulosa
-nodulo-ulcerata

IMMUNOISTOCHIMICA
-Ab anti-citocheratine
-TPA
-Ca1

PROSTATA (1%)

SEDE
-addome
-torace

ISTOLOGIA
-nodulare: con elementi multipli riuniti in forma di placca (zosteriforme).

IMMUNOISTOCHIMICA
+ PSA
+ Ab anti-citocheratina
+anti-fosfatasi acida prostatica
+ CEA-NCA-95+

UTERO (1.5%)

SEDE
-regioni vulvare
-sovrapubica
-arti
ISTOLOGIA
-noduli non ulcerati di varie dimensioni

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratina

OVAIO (0.5%)

SEDE
-radice della coscia

ISTOLOGIA
-nodulare: depressa ed ulcerata al centro, a margini rilevati e di consistenza dura

METASTASI DA NEOPLASIE DI ALTRI ORGANI

PAROTIDE (1%)

SEDE
-torace
-viso

ISTOLOGIA
-placca infiltrata
-papulo-nodulare

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratine
+ Ab anti-alfa-amilasi
+ Ab anti-orosomucoide

SEDE
-collo

TIROIDE (0.5%)
ISTOLOGIA
-papulo-nodulari multiple (alone infiammatorio)

IMMUNOISTOCHIMICA
+ Ab anti-citocheratina
+ Ab anti-tireoglobulina

CONNETTIVITI

-Le malattie auto-immunitarie sono reazioni immunitarie contro antigeni self.
-Possono coinvolgere un solo organo o essere sistemiche.
-Sono causate da perdita della "Self-Tolerance":

• Delezione clonale
• Anergia clonale
• Soppressione periferica mediata da cellule T-suppressor
• Ignoranza clonale

-Assenza di risposta immunitaria contro Ag propri dell’ individuo (self-Ag)

1. LUPUS ERITEMATOSO

a. Lupus Eritematoso Sistemico (LES)

Malattia autoimmune sistemica, caratterizzata dalla produzione di numerosi autoAb, in
particolare verso costituenti del nucleo (Ab anti-nucleo)
-Età 15-40 anni (90 % donne), in infanzia e > 65 anni F:M 2:1
-La diagnosi si basa sulla presenza di almeno 4 criteri (cumulativi), tra gli 11 proposti dalla ACR

• Rash malare
• Rash discoide
• Fotosensibilità
• Ulcere orali
• Artrite (non erosiva, di 2 o più articolazioni)
• Sierosite
• Mal neurologica (convulsioni, psicosi)
• Mal ematologica (anemia emolitica, bianchi <4000, linfociti <1500, piastrine <100.000)
• Disordine immunologico (LAC, ACA, anti-DNA, anti-Sm, VDRL)
• Mal renale (proteinuria >0.5g/24 h o cilindruria)
• ANA +

SISTEMICA
-Acrosclerosi
-Diffusa
-Sindrome intermedia
-REST
-CREST

LOCALIZZATA
-Generalizzata*
-Guttata*
-Eritematosa*
-Profonda*
-Nodulare
-Lineare encoup de sabre*

A. SCLERODERMIA SISTEMICA
Malattia multisistemica di origine sconosciuta, caratterizzata da fibrosi della cute, dei vasi, e di vari organi e apparati (gastro-enterico, polmone, rene, cuore), di gravità molto diversa.
Classificazione:
-diffusa (tronco e arti prossimali)
-limitata (viso, collo e arti distalmente )
-overlap
-MCTD: LES+ SSc + Polimiosite + AR e anticorpi anti-RNP
Patogenesi della sclerosi sistemica
Inizialmente:
-attivazione e danno endoteliale
-attivazione dei fibroblasti
-attivazione del sistema immunitario con infiltrato T cellulare perivasale
Successivamente:
-Vasculopatia di arteriole e capillari con perdita delle cell endoteliali, proliferazione dell intima, restringimento del lume e trombosi.
-Fibrosi tessutale
Segni e sintomi:
Astenia, anoressia, calo peso 
Cute
Progressione della mal cutanea 
Raynaud
Artralgie 
Sfregamenti tendinei
Insufficienza d' organo
Coinvolgimento viscerale nella sclerodermia a varietà diffusa e Ab associati:
Polmone: fibrosi interstiziale
Cuore: ipertrofia -dilatazione
Rene: crisi ipertensive
gastro-intestinale: alterazioni della motilità - assorbimento
Anticorpi: anti-topoisomerasi I (Scl70)
Coinvolgimento viscerale nella sclerodermia varietà limitata e Ab associati:
Ipertensione polmonare
Cirrosi biliare
Sindrome sicca
Anticorpi: anti-centromero

Classificazione del fenomeno di Raynaud
-Primario o idiopatico
-Collagenopatie (SSc, LES, Polimiosite)
-Occlusione arteriosa (aterosclerosi, TAO)
-Mal neurologiche ( siringomielia, compressioni midollo)
-Emopatie (agglutinine a freddo,crioglobuline)
-Traumi (martello pneumatico, vibrazioni)
-Farmaci ( b-bloccanti, ergotamina, cisplatino, vinblastina)
Terapia (è basata sul coinvolgimento d organo):
Raynaud: nitroderivati, calcio-antagonisti
Ulcere digitali: nitroderivati, calcio-antagonisti, infusione di PG, anti-endotelina 
Reflusso esofageo: inibitori pompa protonica
Pseudo-ostruzione: procinetici, eritromicina
Malassorbimento: procinetici, antibiotici,supplementi vitaminici
Rene: anti-ipertensivi (ACE inibitori)

b. SCLERODERMIA LOCALIZZATA (MORFEA)
Chiazza di colorito avorio o biancastro al centro, circondata da un alone violaceo (lilac ring)
Il lilac ring ha un duplice significato:
-diagnostico
-evolutivo (indica lesioni ancora attive)
Clinica:
Le lesioni si possono auto-risolvere in 3-5 anni con atrofia ed iperpigmentazione, oppure persistere per molti anni.
Varianti:
FORMA GENERALIZZATA
-Numerose chiazze in vari distretti
-NON sono mai presenti segni di sistematicità

FORMA GUTTATA
-Chiazze piccole, poco dure biancastre disseminate sul petto, collo e spalle
FORMA ERITEMATOSA
-Inizia con piccole chiazze localizzate al tronco, caratterizzata da una evoluzione
rapida e risoluzione con iperpigmentazione.

FORMA PROFONDA
-Una sola chiazza localizzata sulla parte alta del torace
-Caratterizzata istologicamente da un denso infiltrato di cellule T e B nel sottocutaneo
con sclerosi marcata e ialinizzazione del connettivo.

FORMA LINEARE "EN COUPE DE SABRE"
-Ha sede negli arti (inferiori), al torace, in regione frontale e fronto-parietale
-La lesione si dispone a forma di banda
-Tende a ledere anche gli strati profondi, provocando a volte impotenza funzionale
-Nei bambini si può associare ad atrofia muscolare
-La localizzazione a sede frontale e parietale è definita "a colpo di sciabola" "en coupe de sabre" per la sua forma a tipo solco molto depresso-esteso dal capillizio al limite inferiore della fronte.
Reperti di laboratorio:
-ANA omogeneo (su cellule Hep29 ssDNA positivi nelle forme a chiazza guttata e generalizzata)
-Eosinofilia
-A volte positività della ricerca di Ab anti Borrelia bugdorferi (Malattia di Lyme)
Terapia:
-Vista la possibilità di risoluzione spontanea a volte ci si può astenere dalla terapia
-Corticosteroidi per via locale
-Penicillamina
-Ig ad alto dosaggio

3. DERMATOMIOSITE

-Le manifestazioni cutanee si accompagnano a quelle muscolari.
-Lesioni eritematose o eritemato-desquamate localizzate alle palpebre, alle dita delle mani, in corrispondenza delle articolazioni inter-falangee, ai gomiti e alle ginocchia.
-Alle lesioni eritematose si associano teleangectasie.
-Può essere presente alopecia diffusa
-Dermatomiosite paraneoplastica
Sintomi miositici:
Interessano in particolare il cingolo scapolare e quello pelvico.
Criteri per la diagnosi di miosite:
1. Astenia muscolare: prossimale e simmetrica
2. ­­Enzimi muscolari: CK, aldolasi, AST, LDH
3. EMG patologico: per sofferenza muscolare
4. Biopsia: infilatrato infiammatorio, atrofia perifascicolare, degenerazione/rigenerazione.
5. AutoAb miosite specifici: anti-SRP (signal recognition particle), anti-Mi2 (Ag nucleare),
anti Jo-1 (t-RNA).
6. Tipico rash cutaneo: eliotropico, rush di Gottron (sulle interfalangee e metacarpofalangee)

Caratteristiche cliniche associate alla presenza di particolari autoAb nella miosite:
Anti Jo-1: esordio acuto, mal interstiziale polmonare, Raynaud, artrite, moderata risposta
alla terapia (frequenti recidive).
Anti SRP: esordio iperacuto, grave astenia, non rash, sesso femminile, scarsa risposta alla terapia.
Anti Mi2: dermatomiosite classica, con tipico rash e alterazioni del perionichio.
Caratteristiche immunologiche delle miositi:
-Nella dermatomiosite le alterazioni iniziali riguardano i vasi e l’infiltrato infiammatorio è sostenuto soprattutto da linfociti CD4+ e B.
-Nella polimiosite le cellule muscolari sono attaccate e infiltrate da linfociti CD8+ citotossici.
Diagnosi differenziale delle miopatie infiammatorie:
Malattie neuromuscolari: genetiche o metaboliche.
Malattie endocrine: ipo-ipertiroidismo, Addison, Cushing
Disordini elettrolitici: ipo-K-Mg-Ca
Miopatie tossiche: alcool, cocaina.
Infezioni: HIV, cocchi, toxoplasma.
Terapia
-Corticosteroidi
-Immunosoppressori di seconda linea

DERMATITI DAC & DA

DAC - Dermatite Allergica da Contatto
EPIDEMIOLOGIA
-Professionale
Rappresenta il 10-30% delle patologie professionali
Ambienti di lavoro: Industria (metal-meccanica, alimentare, tessile,…), edilizia, sanità, estetica,  
imprese di pulizia, agricoltura.
-Extraprofessionale
Prevalenza 1.5 – 5% della popolazione generale, probabilmente sottostimata Donne > Uomini
Rara in età pediatrica
IMMUNOPATOGENESI
Ipersensibilità ritardata IV tipo
a - Fase di sensibilizzazione: incontro aptene
b - Fase di elicitazione: (24 – 48 ore, reintroduzione allergene applicazione topica)

Principali forme cliniche ed apteni responsabili:

• DAC da metalli: Nichel Solfato, Potassio Bicromato, Cloruro di Cobalto, Rame
• DAC da cosmetici: Profumi Mix, Balsamo del Perù, Lyral
• DAC da gomma: Tiuram Mix, Mercaptobenzotiazolo, Latex
• DAC da coloranti: Disperso Giallo, Rosso, Blu, Arancio
• DAC da indumenti di abbigliamento e/o scarpe: Fibre, Dispersi colorati, Cromati
• DAC da medicamenti Topici (antibiotici, corticosteroidi, emollienti):
• Dac da dispositivi medici (cerotti, cateteri, protesi, contraccettivi, pace-maker)

DAC Acuta ---------à DAC Cronica
Eritema                      Lichenificazione
Macule                            Noduli
Vescicole                     Fissurazione
Essudazione sierosa
Squamo-croste
Infiltrazione

• Per individuare gli allergeni in causa viene impiegato il Test Epicutaneo (Patch Test):

applicazione in occlusione sulla cute del dorso di varie sostanze (apteni standard, speciali o forniti dal paziente)

• Se tra le sostanze testate c’è quella cui il paziente è sensibilizzato, nel punto di applicazione si verificherà una reazione eczematosa ritardata (in media 12-72h) più o meno intensa.
• DD DAC vs DIC (Dermatite Irritativa da Contatto)

      DIC: Prime ore dopo il contatto, Patch test -

DA – Dermatite Atopica

La dermatite atopica (DA pura) è una malattia cutanea infiammatoria a carattere cronico-recidivante altamente pruriginosa, spesso associata ad altre malattie atopiche (DA mista, asma, rinocongiuntivite) e\o storia familiare di atopia.
La malattia è poligenica, multifattoriale:
-fattori immulogici: aumentati livelli di IgE.
-fattori genetici: iperreattività risposta immunologica Th2.
-fattori ambientali: stress, teoria igienica dei paesi industrializzati.

• Insorge generalmente nella prima infanzia ma può persistere o anche esordire nell’età adulta.

Nel 60% dei casi ad esordio infantile
-Primi due anni di vita: viso, guance e fronte
-Dai due anni di età all’adolescenza: regioni flessorie degli arti superiori ed inferiori.
-Nell’adolescente e nell’adulto: estremo polimorfismo clinico, viso (regione periorale, fronte, in particolare palpebre), collo e tronco

Indagini ematochimiche routinarie

• Formula leucocitaria
• IgE sieriche totali
• Prick test (Prick by Prick)
• Patch test – Atopy Patch Test
• IgE specifiche (aeroallergeni, alimenti)
• ICAM-1, CD-30, E-selectina solubile, IL-16

Terapia

Topica
Emollienti
Idratanti
Antibiotici
Corticosteroidi
Modificatori della risposta biologica

Sistemica
Antinfiammatori: corticosteroidi (prednisone)
Immunosoppressori: ciclosporina A, metotrexate, azatioprina
Immunomodulanti: IFN-.
Antipruriginosi: antistaminici anti-H1
Fototerapia: UVA - UVB - PUVA

MALATTIE BOLLOSE (PEMFIGO & PEMFIGOIDI)

Sono malattie caratterizzate dalla formazione di bolle all’interno dell' epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) adopera di autoAb di tipo IgG o IgA.
ETIOPATOGENESI
1. IgG4 + Ag della superficie dei cheratinociti
2. Rilascio ed attivazione del plasminogeno
3. Liberazione di plasmina => acantolisi
4. Perdita di coesione tra i KC
5. Formazione di cavità che si riempie di plasma

Pemfighi con bolle a tutto spessore
Pemfigo volgare
Pemfigo vegetante

Pemfighi superficiali
Pemfigo seborroico o eritematoso
Pemfigo foliaceo
Pemfigo brasiliano
Pemfigo ad IgA
Pemfigo erpetiforme
Pemfigo indotto da farmaci
Pemfigo paraneoplastico

PEMFIGO VOLGARE
Età: 40-50 anni (80% dei casi)
Diversa distribuzione etnica:

• Ebrei aschenaziti HLADR b10402
• Italiani, austriaci, giapponesi HLADR b1401

Familiari di pazienti affetti: autoAb contro desmogleina 3
Associazioni: timoma e miastenia grave
Esordio subdolo
Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (“stomatite persistente”)
Clinica: bolle flaccide di colore rosso vivo, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori.
Altre sedi di esordio: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali.
ISTOLOGIA
Evidente piano di clivaggio intraepidermico subito sopra lo strato basale, con la formazione di una bolla ripiena di cellule epiteliali atipiche (cellule acantolitiche)
-Infiltrato dermico linfocitario modesto
-Eosinofili: relativa benignità
DIAGNOSI
Aspetti clinici
-Segno di Nikolski
-Esame istologico
-Immunofluorescenza diretta (su biopsia di cute) e indiretta (su esofago di scimmia)
-Western blot (IgG dirette contro desmogleina 3)
PROGNOSI ED EVOLUZIONE
-Lo stato generale è compromesso talvolta in modo sproporzionato rispetto all’entità dell’affezione cutanea
-Mortalità: 4% dei casi
TERAPIA
-MTX
-Immunoglobuline ad alte dosi
-Anti CD 20 (rituximab)
-Plasmaferesi

PEMFIGOIDI
La bolla è clinicamente ben visibile e persistente poiché il piano di clivaggio è sotto l’epidermide. Risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica

• Varianti cliniche:

1. Pemfigoide bolloso di Lever (70% delle malattie bollose)
Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella lamina lucida.
Soggetti adulti (>70 anni).
IPOTESI PATOGENETICHE:
-Farmaci: spironolattone, neurolettici, sartane
-Neoplasia maligna (casuale) associata.
-Altre malattie associate: diabete, psoriasi, sclerosi multipla
ASPETTI CLINICI
-Esordio con prurito “sine materia" cronico,che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelle regioni inguinali o sottomammarie.
-Eruzione cutanea: bolle di grandi dimensioni,tese, a contenuto limpido o emorragico,che insorgono su cute sana o su una chiazza di tipo orticarioide; macule e papule eritematose,a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio;croste ed erosioni. Prurito intenso.
-Disposizione simmetrica: arti inferiori e addome.
-Segno di Nikolski assente.
-Ipereosinofilia (>2000/mm3).
DIAGNOSI
-IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB
-IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi)
-Western Blot: Ag intracellulare - desmoplachina 1
Ag extracellulare - collagene di tipo VII
TERAPIA
-Corticosteroidi (1mg/kg/die di prednisone)
-Azatioprina
-Ciclofosfamide
-Dapsone
-Tetracicline o macrolidi
2. Pemfigoide cicatriziale
CLINICA
-Maschi >60 anni
-Mucosa orale (85%): gengivite desquamativa
-Sinechie congiuntivali (65%) . cecità
-Balanite e vulvite con riparazione cicatriziale
-Alopecia cicatriziale (25%)
ISTOLOGIA E DIAGNOSI
-IF diretta = pemfigo bolloso
-IF indiretta: IgG e/o C nella lamina lucida
-AutoAg: BPAG2 (180 KD; extracellulare) e laminina
TERAPIA: corticosteroidi e dapsone
3. Herpes gestationis
Pemfigoide bolloso che compare in gravidanza (21a settimana) o dopo il parto o in pazienti con tumori trofoblastici.
Associazioni: HLA A1,B8, D8; malattia di Basedow, alopecia areata, vitiligine
CLINICA: intenso prurito, papule, placche, vescicole e bolle disseminate
DAGNOSI: IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%)
TERAPIA: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina
4. Epidermolisi bollosa acquisita
5. Dermatite erpetiforme di Dhuring (dermatite polimorfa dolorosa di Brocq)
È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche.
-M:F = 1,5:1 giovani adulti ma possibile nell’infanzia
Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2

• Peculiare e specifica l’associazione con l’enteropatia da glutine!

6. Dermatosi ad IgA lineari
CLINICA: chiazze eritematose e/o orticarioidi, sulle quali insorgono vescicolo-papule
molto pruriginose che il grattamento determina ulcere, croste emorragiche e cicatrici.
-Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso

• Stomatite erosiva

POSSIBILI ASSOCIAZIONI
-Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento
-Patologie autoimmuni tiroidee
-Acloridria e atrofia gastrica
-Frequente insorgenza di linfomi gastrici
Ab CIRCOLANTI
•Anti-microsomiali tiroidei:20%
•Anti-mucosa gastrica: 20-25%
•IgA anti-endomisio: 70% Duhring–100% morbo celiaco
•IgG e IgA anti-reticolina
•IgA e IgG anti-gliadina
ISTOLOGIA
-Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole)
-Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili
TERAPIA
-Dieta priva di glutine
-Dapsone (50-100 mg/die)
-Sulfapiridina

ACNE

L’acne volgare è una dermatosi follicolare caratterizzata da infiammazione dell’unità pilosebacea.
EZIOLOGIA DELL’ ACNE
• Fattori genetici
• Fattori ormonali
• Altri fattori (esacerbazioni)
PATOGENESI DELL’ ACNE
3 principali fattori patogenetici:
1. SEBORREA: Ipersecrezione delle ghiandole sebacee (controllata principalmente dagli
androgeni)
2. COMEDOGENESI: Ipercheratinizzazione dell’epitelio follicolare
3. INFIAMMAZIONE: Proliferazione del Propionibacterium acnes (idrolizza, mediante le lipasi, i trigliceridi presenti nel sebo in acidi grassi liberi che promuovono il processo infiammatorio. )
CLINICA
Lesioni non infiammatorie:
• Comedoni chiusi (punti bianchi)
• Comedoni aperti (punti neri)
Lesioni infiammatorie:
• Papule
• Pustole
• Noduli e/o cisti
Complicazioni:
• Cicatrici (atrofiche, ipertrofiche, cheloidi)
Localizzazioni: viso, collo, dorso e torace anteriore.

• Acne da cause estrinseche

• Acne cosmetica
• Acne occupazionale (chlor-acne)
• Acne meccanica
• Acne escoriata
TERAPIA

Terapie topiche:
-Retinoidi topici
-Antibiotici topici

Terapie sistemiche:
-Antibiotici
-Terapia ormonale
(contraccettivi, antiandrogeni)
-Corticosteroidi

SIFILIDE (Malattie a trasmissione sessuale – Treponema Pallidum)
Fasi:
Incubazione: 10-90 giorni
Primaria:      dopo 3-5 sett. -guarigione in 3-8 sett.
Secondaria:  dopo 4-10 sett. -guarigione in 3-12 sett.
Latente:        asintomatica
25% sviluppa recidive: 65% entro 6 mesi
90% entro 1 anno
95% entro 5 anni

1/3 guarigione clinica, istologica e sierologica.
1/3 latenza asintomatica per tutta la vita.
1/3 sifilide terziaria cardiovascolare (10%), neurologica (6.5%), cutanea o dei tessuti molli (16%).

SIFILIDE SECONDARIA
Manifestazioni cliniche
-Linfoadenopatia: simmetrica, indolente, bilaterale.
-Irite: segno tardivo, più spesso nelle recidive.
-Periostite: dolore osseo nel 6% dei casi, segni radiologici nell’11% dei casi.
-Artrite: da immunocomplessi o da infezione articolare diretta.
-Glomerulonefrite acuta: raramente sindrome nefrosica.
-Epatite: 10% asintomatica.

SIFILIDE TERZIARIA
Manifestazioni cliniche
-Sifilide latente: esclusiva positività sierologica.
-Sifilide tubero-ulcero-serpiginosa: noduli dermo-epidermici raggruppati arciformi di colorito rosso rameico ad evoluzione cicatriziale.
-Gomme: lesioni dermo-ipodermiche palpabili ad evoluzione ulcerosa colliquativa ed esito cicatriziale, in corrispondenza dei piani ossei, del palato o dei visceri interni.
-Sifilide cardiovascolare: aortite luetica.
-Neurosifilide: tabe dorsale, paralisi progressiva.

SIFILIDE CONNATALE
Passaggio transplacentare del TP dopo la 18a settimana di gestazione.
-Sifilide materna nei primi 3 mesi di gestazione: la terapia eviterà il contagio del feto;
-Infezione entro il 5° mese: aborto tardivo o partoprematuro con feto macerato;
-Infezione tra il 6°-8° mese: gravidanza a termine con neonato o portatore di lesioni in atto o comparenti nelle prime settimane di vita, oppure apparentemente sano con successiva comparsa di sifilide tardiva;
-Infezione nell’ultimo mese: possibile contagio dal canale del parto.

• Sifilide connatale precoce

Lesioni simili alla forma secondaria ma più localizzate e meno persistenti:
-Pemfigo palmo-plantare sifilitico
-Condilomi piani
-Cicatrici periorali raggiate di Fournier
-Coriza luetica
-Epatosplenomegalie
-Osteocondriti (pseudoparalisi di Parrot)
-Periostiti
-Manifestazioni nervose
-Idrocefalo

• Sifilide connatale tardiva

Dopo i 6-7 anni di età, ma anche >30, manifestazioni nodulari o gommose come la sifilide terziaria.
-Tibia a lama di sciabola
-Fronte olimpica
-Naso a sella
-Palato ogivale
-Malformazioni dentarie nella seconda dentizione
-Sordità labirintica
SIERODIAGNOSI
IgM 19S  e IgG 7S
Test di screening:
-Reazione di Wasserman (fissazione del complemento)
-VDRL (veneral disease research laboratory)
-RPR rapid plasma reagin
Test di conferma:
-Reazione di Nelson
-FTA-ABS (immunofluorescenza)
-TPHA (emoassorbimento in fase solida)
TERAPIA
Sifilide recente (primaria, secondaria, latente <1anno)
-Benzatin-penicillina: 2.400.000 UI i.m. in dose singola
-Procain-penicillina: 600.000 UI i.m. x 10
Sifilide tardiva (secondaria papulo-pustolosa, terziaria, latente >1anno)
-Benzatin-penicillina: 7.200.000 UI i.m. x 3
-Procain penicillina: 900.000 UI i.m. x 15

ONICOMICOSI
L’onicomicosi (tinea unghium) è un’infezione cronica di porzioni dell’ungueale da parte di miceti:
-30% delle dermatofitosi
-50% delle patologie ungueale
PATOGENESI MULTIFATTORIALE
-Età: all’aumentare dell’età
-Sesso: >60 maschi
-Genetica: trasmissione autosomica dominante
-Stili di vita: fumo, attività sportive.
-Condizioni predisponenti locali:

• onicolisi traumatica
• paronichia
• pachionichia
• onicogrifosi

-Condizioni predisponenti sistemiche:

• diabete mellito
• vasculopatie periferiche
• immunodeficienze

EZIOLOGIA
Dermatofiti (90%): antropofili, geofili, zoofili
-Trichophyton rubrum (71%)
-Trichophyton mentagrophytes (20%)
Lieviti (10%) e muffe (10%):
-Candida albicans
-Scopulariopsis brevicaulis
-Aspergillum
-Fusarium
VARIANTI CLINICHE
1. Onicomicosi subungueale distale (OSD)

• Onicomicosi subungueale distale e laterale (OSDL): tipica del I dito del piede, inizia al margine distale e/o laterale e si diffonde sotto la lamina ungueale interessando il letto ungueale.

• 3 aspetti clinici principali:

     -ipercheratosi subungueale
-onicolisi
-paronichia

• Patogeni:

           -dermatofiti: T.rubrum, Scytalidium dimidiatum
-lieviti: Candida Albicans 

• Onicomicosi “endonyx”: Diffusa colorazione bianco-latte dell’unghia affetta da T. Soudanense

2. Onicomicosi bianca superficiale (OBS): E’ dovuta all’invasione della lamina ungueale del III e IV dito.

• Patogeni:

      -Dermatofiti: T. mentagrophytes, T.rubrum,Scytalidium.
-Muffe: Acremonium, Aspergillus, Fusarium. 
3. Onicomicosi subungueale prossimale (OSP): può essere associata a paronichia ed è causata da differenti organismi:
-senza paronichia: da T.rubrum.
-con paronichia da Candida. 
-con paronichia da muffe: Fusarium e Scopulariopsis brevicaulis (colorito bianco o bianco-brunastro) Aspergillus (colorazione nerastra o verdastra).
4. Onicomicosi totale distrofica (OTD): E’ caratterizzata dalla completa distruzione della lamina ungueale.
2 forme:
OTD secondaria: progressione di onicomicosi preesistente.
OTD primaria: in corso di candidosi muco-cutanea cronica.

Gradi di valutazione del coinvolgimento dell’unità ungueale:
1. lieve: < 25%
2. moderato: 26 – 74%
3. grave: > 75%
DIAGNOSI
1. Esame microscopico (dopo chiarificazione con KOH o NaOH)
2. Esame colturale (agar glucosio, Sabouraud, chrom-agar)
3. Esame istologico (colorazione PAS)
TERAPIA
Terapia topica
Terapia sistemica
Parziale avulsione chimica (cheratolitici) o chirurgica
Piede del paziente diabetico
onicomicosi – paronichia - cellulite
-neuropatia
-vasculopatia periferica
-suscettibilità alle infezioni
-traumi
-rallentata riparazione delle ferite
-compromissione del sistema immunitario
Trattamento delle onicomicosi in pazienti diabetici ad alto rischio
-Anti-micotici orali
-Toilette fisico-chirurgica delle unghie interessate
-Cura ed autoesame delle estremità
-Applicazione di anti-micotici topici
TECNICHE

DERMOSCOPIA

La dermoscopia (dermatoscopia, microscopia ad epiluminescenza) è una metodica diagnostica
non invasiva che permette l’osservazione in vivo delle lesioni pigmentate cutanee.
-La dermoscopia consente di visualizzare caratteristiche morfologiche strutturali non apprezzabili ad occhio nudo, divenendo così l’anello di congiunzione tra la clinica e l’istologia.

E’ fondamentale che coloro che praticano la dermoscopia nella loro attività clinica, abbiano:
-adeguata preparazione nella metodica.
-coscienza delle potenzialità ma anche dei limiti e dei rischi ad essa connessi.
Vantaggi per il paziente:
-Esame non invasivo, assenza di controindicazioni e di effetti collaterali
-Diminuzione del numero di lesioni asportate
-Attenzione del dermatologo su ogni singola lesione
-Possibilità di essere sottoposti ad un controllo digitale nel tempo
Vantaggi per il dermatologo:
-Aumento dell’accuratezza diagnostica
-Pratica archiviazione e agevole consultazione (follow-up digitale)
-Migliore gestione clinica dei pazienti con numerose lesioni melanocitarie acquisite.
-Diminuzione dei costi per il SSN
-Applicazione della telemedicina attraverso il teleconsulto via internet
-Possibile sviluppo di sistemi di diagnosi computer assistita
La tecnica
Consiste nell’apposizione di una goccia d’olio, acqua od alcool sulla cute, allo scopo di rendere trasparente lo strato corneo e poter così osservare la distribuzione del pigmento nell’epidermide e nel derma papillare.
Gli strumenti utilizzati sono:
a. il dermatoscopio manuale: lampadina alogena con lente sferica acromatica 10x.
b. il dermaphot
c. lo stereomicroscopio: binoculare, 6-40x, intensità luminosa variabile, telecamera o pc.
d. il videodermatoscopio: sonda con telecamera interna ad alta risoluzione, pc.

Analisi dei patterns, criteri diagnostici:
CARATTERISTICHE GLOBALI   
1. Aspetto reticolare (nevi, melanomi)       
2. Aspetto globulare (nevo di Clark, nevo di Unna)          
3. Aspetto ad acciottolato (nevi dermici papillomatosi, nevi congeniti)   
4. Aspetto omogeneo  (nevi grigio-blu, o nero-marrone)        
5. Aspetto a stella che esplode (nevo di Spitz-Reed)
6. Aspetto parallelo (nevi acrali di palmi e piante)
7. Aspetto multicomponente (melanoma, BCC)
8. Aspetto lacunare (angiomi, angiocheratomi)
9. Aspetto aspecifico (malanoma, BCC)
CARATTERISTICHE LOCALI
1. Reticolo pigmentario (tipico: nevo di Clark, atipico: melanoma insorto su nevo di Clark)

• Pseudoreticolo: -Lentigo solare

                               -Cheratosi seborroica
-Nevo di Miescher
-Lentigo maligna
2. Punti e globuli (melanoma, nevo dermico papillomatoso)
3. Strie (nevo di Reed, melanoma, )
4. Velo blu-biancastro (nevo di Reed, melanoma, )
5. Pigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma)
6. Ipopigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma)
7. Strutture di regressione (cheratosi attinica, nevo di Clark, melanomi)
8. Strutture vascolari: -Vasi a virgola: nevi dermici
-Vasi arborescenti: BCC
-Vasi a forcina: melanoma, cheratosi seborroica
-Vasi puntiformi: melanoma, nevo di Spitz
-Vasi lineari irregolari: melanoma
-Vasi nel contesto di strutture di regressione: melanoma in regressione
9. Altri criteri:
-Pseudocisti cornee: cheratosi seborroiche, nevi dermici papillomatosi.
-Sbocchi simil-comedonici: cheratosi seborroiche, nevi dermici papillomatosi (nevo di Unna).
-Strutture papillari esofitiche
-Lacune rosse: angiomi, angiocheratomi.
-Aree a foglia d’albero: BCC
-Area bianca centrale: dermatofibroma

DERMATOCHIRURGIA
D. diagnostica: biopsia cutanea incisionale o escissionale.
D. escissionale ed oncologica: chirurgia micrografica di Mohs per neoplasie maligne.
D. riparativa: -lembi: di rotazione, avanzamento, trasposizione.
-innesti: da altre sedi del corpo.
D. cosmetologica: liposuzione, blefaroplastica, ringiovanimento cutaneo ecc.

FOTOTERAPIA
La fototerapia si basa sull'applicazione di radiazioni ultraviolette (UV).
Spettro UV:
•UVA (320-400nm) penetra fino al derma.
•UVA1(340-400nm) penetra fino al derma.
•UVB (280-320nm) penetra fino alla giunzione dermo-epidermica.
•UVB a banda stretta (311-313nm)
•Infrarossi: superano epidermide, derma e giungono all’ipoderma.
Sorgenti:
-Lampade alogeno-metalliche: contengono vapori di mercurio a media alta pressione dentro un involucro quarzo.
-Lampade a fluorescenza: contengono vapori di mercurio a bassa pressione dentro sottili tubi di vetro con rivestimento fosforico dal lato interno.

• L'optimum nel trattamento della psoriasi tra 308 e 315 nm.

Di ogni sorgente luminosa utilizzata devono essere note 3 principali caratteristiche:
1. Spettro di emissione: potenza relativa di ogni singola lunghezza d'onda emessa;
2. Irradianza: potenza complessiva dell'energia emessa nell'intervallo spettrale;
3. Campo di irradiazione: distribuzione 3D nello spazio.
Lampade in fototerapia:
•Lampade UVB a banda larga: (broad-band BB-UVB 280-320nm)
•Lampade UVB a banda stretta: (narrow-band NB-UVB 312 ± 2nm)
•Lampade UVA con il 98-99% dell'emissione nella banda 320-400nm)
•Lampade UVA+UVB: con emissione biologicamente bilanciata di UVB (4-8%) e UVA (92-96%).

Reazioni fotobiologiche: 4tipi
•Fototermico
•Fotoablativo
•Fotomeccanico
(tutte utilizzate nella laser terapia)
•Fotochimico: aerobie o anaerobie.
UVB - Meccanismo d'azione:
Il bersaglio biologicamente più importante degli UVB è il DNA
Nei cheratinociti, gli UVB inducono una sovraregolazione significativa della sintesi e del rilascio di diverse citochine\chemochine.
A dimostrazione dell’avvenuto inizio del processo apoptotico:
-incremento p53 fattore inducente l’apoptosi.
-riduzione proteina antiapoptotica Bcl-2. 
-riduzione proteina Ki-67 che determina l’indice di proliferazione cellulare.
Dose minima eritemigena MED: dose minima UVB necessaria per ottenere un eritema appena percettibile.
-Dipende dal fototipo:
FOTOTIPO I = 200 mJ/cm2
FOTOTIPO II = 250 mJ/cm2
FOTOTIPO III = 300/350 mJ/cm2
FOTOTIPO IV = 350/400 mJ/cm2
Effetti collaterali: scottature, secchezza cutanea con prurito e, raramente, lo scatenamento di recidive di fotodermatosi o herpes simplex.
I più importanti rischi delle esposizioni UVB sono: fotoinvecchiamento e lo sviluppo di tumori cutanei.

PEELING CHIMICI
Una soluzione chimica viene applicata sulla cute al fine di distaccare gli strati più superficiali dell’epidermide  fino al distacco dermo-epidermico.
Principali soluzioni chimiche:
-acido glicolico (40-80%)
-acido tricloroacetico (15-50%)
-acido salicilico (25-35%)
-acido piruvico (50-70%)
-acido lattico
Potenza: tanto maggiore è la capacità della sostanza di ossidarsi (in base alla costante di dissociazione dell’acido), tanto maggiore è l’azione del peeling.

Controindicazioni:
-fotosensibilità
-malattie autoimmuni
-infezioni virali in atto (h. simplex)
-gravidanza e allattamento
-ipersensibilità ai prodotti utilizzati
-fototipo scuro
Effetti collaterali:
-discromie temporanee
-infezioni
-cicatrici
-dermatite da contatto
-fotosensibilità