Disfonie e patologie laringee benigne

“Anatomofisiologia e clinica dell’apparato pneumofonico,disfonie e patologie laringee benigne”
Anatomofisiologia dell’apparato pneumofonico: risulta costituito non solo dalle corde vocali ma anche da un apparato respiratorio che da aria e quindi energia per creare la voce, lo sfintere laringeo che è un trasduttore che trasforma l’energia aerea che proviene dai polmoni in energia fonatoria e quindi in suono,il vocal tract (cavità che sta a valle del piano glottico costituita dal rinofaringe, la cavità orale, il velo,la lingua, le cavità nasali, le cavità paranasali che crea una risonanza e con la voce permette l’articolazione trasformando la voce in parole,consonanti,vocali), il sistema uditivo che serve a sviluppare il linguaggio e controllare il suono vocale (se siamo sordi non riusciamo a capire l’intensità con cui emettiamo la voce) e il SNC che controlla la funzione di tutti questi sistemi e aggiunge la memorizzazione e l’emozione che hanno un’influenza importante nella voce.
L’apparato respiratorio contribuisce all’attività fonatoria con l’azione del diaframma che si contrae in fase inspiratoria abbassandosi, i muscoli pettorali, i muscoli intercostali che si contraggono dilatando la gabbia toracica che in fase espiratoria si restringe spingendo l’aria dalla bocca.Durante la fonazione al contrario della respirazione, la fase espiratoria si accorcia muovendo rapidamente l’aria mentre la fase inspiratoria chiudendo le corde vocali, creando un ostacolo alla fuoriuscita dell’aria diventa molto più lunga. La presssione sottoglottica da la portanza alla voce e cambia se si urla, si canta o si sussurra una parola.
Esistono vari tipi di respirazione per emettere la voce:

• Respirazione toracico superiore e media
• Respirazione vertebrale
• Respirazione toraco-addominale (fisiologica)

Se noi abbiamo una respirazione che sfrutta esclusivamente i muscoli pettorali, i muscoli intercostali e poco il diaframma, la capacità di aumentare la quantità di aria che si riesce ad incamerare è limitata dal fatto che il diaframma non si abbassa e non si allarga la parte bassa della gabbia toracica. Questo tipo di respirazione costale alta può creare una disfunzione perchè non si ha una quantità di aria sufficiente da poter emettere e soprattutto perché mentre nella respirazione toraco-addominale la quantità di aria è controllata sia dal rilasciamento del diaframma sia dal controbilanciamento della muscolatura addominale e quindi il “rubinetto” per far uscire l’aria non sono le corde vocali usando questo tipo di respirazione toracico superiore e media non sfruttando bene il diaframma per controllare la quantità di aria che si emette si usano le corde vocali che facendo un doppio lavoro andranno in contro ad una patologia.
La respirazione vertebrale si usa con una “voce di pericolo” quando ci si lancia in avanti quasi a voler gridare,fermare qualcuno; è piuttosto rara ma può essere responsabile di una disfunzione (basta pensare agli attori che devono usare questa voce per ripetere certe scene)
Lo sfintere laringeo: la laringe è costituita da una serie di cartilagini: la cartilagine tiroidea,l’epiglottide e il castone cricoideo con cui si articolano le aritenoidi che consentono la grande motilità delle corde vocali sopra cui ci sono le cartilagine corniculate e le cuineiformi che si trovano nel contesto del ligamento ari-epiglottide. Tutte queste sono connesse fra loro da membrane e ligamenti: la membrana tiroioidea che mette in comunicazione l’osso ioide con la cartilagine tiroide, la membrana cricotiroidea  tra la cartilagine cricoide e la tiroide in cui si fa la tracheotomia di estrema urgenza sotto il pomo d’Adamo in cui si sente la fine della cartilagine tiroide e l’inizio della cricoide e occorre evitare l’istmo tiroideo perché con il sanguinamento si rischia di uccidere il paziente, poi c’è la membrana cricotracheale che mette in comunicazione la cartilagine cricoidea con la trachea e le membrane quadrangolari, pari, si estendono dai margini laterali dell'epiglottide alla faccia mediale delle cartilagini aritenoidi e alle cartilagini corniculate e rivestono all’interno tutto l’adito laringeo. Il margine superiore di ogni membrana quadrangolare, libero e ispessito, forma il legamento ariepiglottico; il margine inferiore, anch'esso ispessito, forma il legamento ventricolare che rappresenta lo scheletro fibroso della corda vocale superiore (o falsa).

Le membraneelastiche della parte inferiore della laringe costituiscono i due coni elastici. Ciascun cono elastico ha la forma di un triagolo che si fissa in alto al margine inferiore della cartilagine tiroide, mentre in basso, con l'apice, raggiunge il margine superiore della cricoide; con il suo lato superiore, libero e ispessito, forma, da ogni lato, il legamento vocale che si porta dall'angolo diedro della cartilagine tiroide, al di sotto del legamento ventricolare, posteriormente raggiungendo il processo vocale della cartilagine aritenoide. I legamenti vocali formano lo scheletro fibroso delle corde vocali vere.
Esiste una muscolatura estrinseca che fa innalzare e muovere il laringe con gli atti della deglutizione,quella intriseca invece modula soprattutto la voce.
Ci sono i muscoli tensori quali il cricotiroideo che crea un movimento di basculla prendendo punto fisso sulla cartilagine tiroide, spinge in dietro la cartilagine cricoide e le cartilagini aritenoidi; se invece prende punto fisso sulla cartilagine cricoide, porta in basso e in avanti la cartilagine tiroide. In entrambi i casi tende i legamenti vocali ed è perciò denominato anche muscolo tensore delle corde vocali.

Muscoli dilatatori: i cricoaritenoidei posteriori detti anche postici che si attaccano al processo muscolare delle cartilagini aritenoidi sulla faccia posteriore del castone cricoideo e contraendosi portano medialmente e in basso questi ultimi determinando una dilatazione della rima glottidea allontanando e innalzando i processi vocali.
Muscoli costrittori: i muscoli cricoaritenoidei laterali fanno l’opposto dei cricoaritenoidei posteriori e cioè , contraendosi, portano lateralmente i processi muscolari delle aritenoidi inclinando medialmente i processi vocali. Ne deriva un avvicinamento delle corde vocali con costrizione della rima glottidea; gli inter-aritenoidei che avvicinano posteriormente la commissura glottica e i tireoaritenoidei che si distinguono in superiori o sfinterici e innferiori che sono quelli vocali.

Innervazione: Nervo laringeo superiore:

• Ramo esterno sensitivo-motore perché da la sensibilità alla mucosa del ventricolo di Morgagni e alla parte ipoglottica, la parte motoria invece innerva il muscolo cricotiroideo.

Questo ramo viene più difficilmente infastidito dalla chirurgia tiroidea e comunque non da problemi poiché non determina alterazioni dell’apertura e della chiusura delle corde vocali, impedisce la possibilità di metterle in tensione e di raggiungere gli acuti

• Ramo interno: al contrario è ramo sensitivo che da la sensibilità in parte alla regione sopraglottide

Il nervo laringeo inferiore ricorrente ha un decorso diverso a sinistra rispetto che a destra: a sinistra scende molto più nel torace e circonda l’arco aortico per poi risalire nell’angolo dietro fra trachea ed esofago per poi penetrare nel laringe, invece a destra il decorso è più breve in quanto avvolge l’arteria succlavia e non la carotide dà innervazione sensitiva alla regione ipoglottica e una innervazione motoria a tutti gli altri muscoli intrinseci del laringe sia dilatatori che costrittori.
In sezione coronale le corde vocali sono costituite da uno strato profondo costituito dai tiroaritenoidi sia superiore che inferiore circondati e avvolti dal legamento vocale e permettono alle corde vocali di muoversi in fase respiratoria in abduzione e di chiudersi in adduzione ma non determinano la vibrazione che arriva fino a 500 Hz/s nel neonato, sui 150-140 nel maschio adulto e sui 200 nella donna adulta (chiaramente una muscolatura non può contrarsi a questa frequenza di 200 cicli al secondo, la vibrazione è dovuta ad altro). Accanto al piano profondo esiste un cover o mucosa di rivestimento  che possiamo fare ondulare ed esiste lo spazio di Reinke che separa il cover dagli strati profondi della membrana basale o body costituito dal muscolo e dalla parte profonda della lamina propria che va a costituire il legamento vocale.                                                         Lo spazio di Reinke funge da ammortizzatore e allo stesso tempo da piano di svincolo che risulta  costituito da tessuto molto più lasso dove si può accumulare del liquido (edema di Reinke) ma in ogni caso consente la vibrazione della mucosa sotto la spinta aerea rispetto al piano muscolare.
Secondo la teoria muco-ondulatoria esistono due tipi di movimenti delle corde vocali:

• Movimento trasverso che porta in abduzione e in adduzione;
• Movimento verticale che riguarda solo il cover svincolato dal body dallo spazio di Reinke.

La pressione aerea sottoglottica aumenta quando le corde vocali sono addotte e non vibrano ancora e man mano che aumenta essa riuscirà a vincere la chiusura delle corde vocali e anche le aderenze sull’epitelio delle corde vocali, scatta l’aria diventa energia cinetica dell’aria inspirata,si riduce la pressione sottoglottica e le corde elasticamente si riuschiudono ogni volta che emettiamo “A”. Questo ciclo avviene 150 volte e crea una vibrazione fondamentale della nostra voce.
Se le corde vocali vibrano a 50 cicli al secondo abbiamo una fondamentale, emettiamo un suono fino a 150 Hz basso che non è la nostra voce, il vocal tract che è una cavità di risonanza crea armoniche multiple di questa frequenza fondamentale ne arricchisce alcune e ne smorza altre e questo da il timbro di ogni voce, ma ha anche la capacità di articolare lingua labbra palato creando suoni particolari che poi creeranno il linguaggio del sistema.
Al di sopra del piano glottico c’è la parte sopraglottide, i ventricoli, il faringe, il velo, la cavità orale, le cavità nasali e le cavità paranasali. La posizione della lingua nella “I” è abbastanza anteriore in alto e comincia a diventare più posteriore nella “E”, si abbassa nella “A” nella “O” diventa posteriore bassa nella “U” posteriore alta. Anche le consonanti vengono descritte secondo le strutture impiegate per produrre le consonanti così abbiamo le labiali p,m,b le glossovelari k,g la lingua è retroalveolare nella r.
Il sistema uditivo è fondamentale per controllare l’emissione della voce, se non mi sento non riesco a controllare l’intensità della voce,il tono, il timbro, l’altezza, il tono nell’acquisizione del linguaggio.
Il cervello del neonato potenzialmente può far tutto ma non è specializzato. Nel neonato c’è una corteccia che può avere multivalenza quindi l’area somatoestesica,uditiva,visiva non sono ben strutturate e ogni area ha molte funzioni, man mano che si cresce se avvengono le afferenze giuste ogni area si specializza. Se il bambino nasce sordo non sente e quest’area non si specializza e se non si interviene protesizzando facendo recuperare il canale uditivo in maniera molto precoce, quando finisce la fase di maturazione sinaptogenica nel 5 stadio della corteccia uditiva che avviene verso il 4° o 5° anno, questa corteccia è stata già colonizzata da parte somastoestesica e dalla parte visiva per cui non potrà più svilupparsi un linguaggio. Oggi è diventato obbligatorio  fare lo screening neonatologico per la sordità perché se il bambino lo si diagnostica in maniera precoce e si interviene precocemente, svilupperà il 100 % delle sue capacità uditive e comunicative. Se il bambino non viene diagnosticato per tempo, superati i 6 anni resterà muto, potrà sentire ma non svilupperà il linguaggio perché quest’area non si è specializzata  ed è stata colonizzata da altre aree.Il SNC agisce nel controllo di tutto dalla respirazione alla coordinazione della performance, all’apprendimento.
Esame ORL/foniatrico:

• Bisogna ascoltare il paziente,capire se si lamenta per una voce patologica o solo perché ha una bella voce e non riesce a mantenere la performance che vorrebbe poiché potrebbe essere un professionista della voce (un cantante lirico)
• Anamnesi: età,sesso,lavoro,carico vocale,tabagismo, farmaci che possono indurre secchezza e influenzare la qualità della voce.
• Esame clinico-strumentale:
• Test di autovalutazione
• Valutazione percettiva della voce (GIRBAS à occorre capire se ha problemi di raucedine,astenia,soffiatura perché non si chiudono le corde vocali o se è una voce stressata)
• Laringoscopia: è fondamentale perché una stessa voce brutta può essere determinata da un banale polipo o da un tumore avanzato e quindi andare solo “ad orecchio” non permette di fare diagnosi.
• Elettroacustica: andando a registrare il sonogramma  e a fare anche un elettroglottografia.

Test di autovalutazione:
Bisogna valutare il grado di soddisfazione del paziente e quindi chiedere come percepisce la sua voce, il deterioramento vocale che sente rispetto a come era prima, ma questo non può essere uguale per tutti, bisogna valutare il disability level poiché ad esempio un operaio darà un peso inferiore ad una voce rauca rispetto ad un cantante. L’handicap level comprende tabelle che valutano nell’insieme quanto questo disturbo influisca sia nell’ambito professionale che extraprofessionale. Su una delle tante tabelle (voice handicap index  10) ci sono 10 domande e si da una risposta da “mai” a “sempre” e un punteggio e man mano che si alza verso i 40 punti, la disfonia sarà tanto più grave per il singolo paziente.
Valutazione percettiva della voce:
Si fa ad orecchio libero o con una registrazione di un messaggio contenente: Nome e cognome,i numeri da 1 a 10, le vocali per 4 secondi, la vocale “a” ripetuta più volte, la parola “aiuole” o se è possibile una canzoncina, generalmente “san martino” che conoscono tutti. Per la valutazione percettiva della voce si usa il protocollo GIRBAS che sta per “Grade Instability Roughness Breathy Asthenic Strained” in base ai puntteggi dati all’instabilità, alla raucedine,alla soffiatura (quando scappa l’aria),all’astenia(voce stanca),o per la voce stressata.Altra cosa da valutare facilmente è il tempo massimo di fonazione (TMF) in cui si fa sedere il paziente lo si fa prendere aria ed emettere una “A” prolungata, si cronometra il TMF che può arrivare fino a 20-30 secondi, ed è considerato patologico se scende sotto i 10 secondi. Registrando il suono, elaborandolo al computer e tirando fuori da questo messaggio tutte le varie fondamentali armoniche si andrà a costituire una rappresentazione grafica tridimensionale: c’è un asse delle ascisse, uno delle ordinate e la tridimensionalità è data dall’intensità del colore, così si trasforma quello che viene registrato in una serie di fondamentali armoniche (multiple della fondamentale) e le zone più scure rappresentano le formanti, le extraformanti sono quelle che si creano su frequenze più acute. Le linee rette sullo spettrogramma indicano che tutto il suono emesso è armonico e che c’è poco rumore fra un’armonica e la successiva. Il primo spettrogramma si basava sulla classificazione Yanagihara sulla parola “aiuola”. Nel 2002 è stato semplificato sulla classificazione di Ricci-Maccarini su una “a” che dura più di 4 secondi, più semplice da interpretare (anche se si perde l’attacco più o meno brusco).Nello sprettogramma di classe zero si valuta anche l’H/N  Ratio o indice di Yumoto cioè il rapporto fra armoniche e rumori (divisione fra l’intensità delle armoniche durante tutto l’esame spettrografico e il rumore che c’è):

• Se il rapporto è >7,4 rientra in classe zero o voce normale
• Classe I se aumenta la presenza di rumore fino a 2000 Hz e diminuiscono le armoniche ma sono sempre distinguibili.
• Classe II peggiora il numero delle armoniche visibili a livello delle frequenze più acute
• Classe III dopo 2000 Hz c’è quasi solo rumore
• Classe IV solo rumore

Lo stesso tipo di disfonia può essere supportato da patologie diverse, la cosa fondamentale è riuscire a guardare le corde vocali, il laringe.Il primo che riuscì a fare la colorazione endoscopica laringea fu Manuel Garcìa: maestro di canto, a volte riusciva a cantare e a volte no così inventò degli specchietti e guardandosi con una illuminazione particolare riuscì a guardarsi da solo le corde vocali tirando fuori la lingua e mettendo lo specchietto sul palato e ciò fu poi ripreso dalla medicina.Si è passati presto ad un meccanismo affinchè la luce venisse proiettata dentro il laringe e l’occhio dell’osservatore fosse in asse con il laringe stesso (perché se si dà l’illuminazione laterale ad una bocca non si riesce a vedere niente ma bisogna far si che la luce esca dall’occhio) attraverso uno specchietto con un buco al centro in cui si convergeva la luce e si guardava lungo l’asse ottico(era ciò che si faceva qualche anno fa). Oggi si usano le fibre ottiche rigide o flessibili che rendono tutto più facile (portano indietro la luce e quindi l’immagine e poi si attacca dietro l’occhio o la telecamera) con la fibrolaringoscopie o la videolaringoendoscopia ( in cui non si attacca l’occhio ma si un un CCD atteaverso cui registrare il video con il vantaggio di non avere la reticolatura delle fibre ottiche).                                                                Con le fibre rigide l’esame si può fare a 70° o a 90°. A 90° si fa come lo specchietto e cioè lingua fuori e si appogiano in alto sul velo del palato. A 70° si mette il paziente come se si dovesse annussare l’aria e si appoggia lo strumento sulla base della lingua. (Noi usiamo il metodo a 70°e anche tutto il resto del mondo eccezion fatta per i tedeschi che usano il metodo a 90°)
L a fibroscopia può essere fatta con una luce fissa (le corde vocali vibrano a frequenze superiori a 100 cicli al secondo) attraverso cui la vibrazione non avviene a glottide aperta, le corde vocali non sono aperte semplicemente vibrano e questa vibrazione l’occhio umano non la vede. La legge di Talbot è stata confutata da tanti psicologi perché si pensa sia più un problema cerebrale piuttosto che solo visivo. Egli diceva che ogni impressione luminosa che colpisce la retina lascia un’immagine positiva (persistenza retinica) della durata di circa 0.03 secondo; il che significa che vibrazioni superiori ai 30 al secondo si vedono come un continuum. Sulle corde vocali la qualità di immagina di una fibra rigida è migliore di una fibra flessibile (per la presenza in quest’ultima della retinatura delle fibre ottiche anche se si riesce ad andare molto più vicino nella sede della lesione perché si può inclinare) Oggi ci sono fibre flessibili che sono endoscopi: c’è un CCD ed elettricamente l’immagine viene trasmessa alla camera o elaboratore.
Per vedere oltre il movimento trasversale anche quello verticale si usa la videostroboscopia,descritta per la prima volta in laboratorio nel 1829, in cui i movimenti vibratori periodici possono diventare visibili ingannando l’occhio umano. Illuminando con il flash,facendo si che la frequenza vibratoria della corda non coincida con la frequenza del lampo (altrimenti prendiamo la corda nello stesso momento ed essa appare sempre ferma in adduzione o in abduzione), introducendo uno sfasamento, il lampo illuminerà la corda in posizione addotta,abdotta di semi-chiusura,semi-apertura, apertura e chiusura cosi che il ciclo che andava velocissimo lo rallentiamo virtualmente. Cambiando il tono l’ampiezza si riduce fino al registro di falsetto e si fa vibrare solo il bordo libero.                                                                                                                                                                             La stroboscopia si può fare sia con immagini scarsissime con un fibroscopio molto sottile usato per i bambini per vedere qualche nodulino o con la videoendoscopia con cui la qualità è migliore con le fibre flessibili o ancora meglio con l’ottica rigida specie se si associa la telecamera ad alta definizione con lo stroboscopio in cui si devono andare a vedere una seria di parametri.                                                                                       Parametri da valutare HIRAN:

• Atteggiamento di strutture sopraglottiche: prima di andare a vedere le corde vocali bisogna vedere come si comportano le false corde: si può avere una contrazione normale o si può avere una ipercontrazione del vestibolo antero-posteriore in una situazione di sforzo che col tempo porterà ad una disfonia funzionale che può diventare organica, o una ipercontrazione latero-laterale che tende a chiudere le false corde.Può anche esserci una ipercontrazione completa cioè sia latero-laterale che antero-posteriore delle strutture sopraglottiche.
• Sede di vibrazione fonatoria: normalmente corda-corda ma possono esserci meccanismi di compenso di tipo corda-falsa corda o falsa corda-falsa corda o aritenoide-epiglottide o aritenoide-base della lingua (compenso post-chirurgico in seguito a laringectomia sub-totale in cui è stata asportata una corda o tutte e due le corde o una corda e un’aritenoide o l’epiglottide o esito di una chirurgia banale che ha lasciato una cicatrice sulla commissura anteriore dove c’era il tumore e vibrano le sue flase corde) o aritenoide-falsa corda.
• Morfologia delle corde vocali: Normotrofiche, Ipotrofiche (in conseguenza di una paralisi del nervo ricorrente), ipertrofiche o assenza o presenza di lesioni.
• Profilo delle corde vocali: è normalmente rettilineo,può essere concavo (nel quadro di una ipotonia) o convesso (in caso di una cisti intracordale)
• Motilità delle corde vocali: in base al movimento trasversale le corde si distinguono in normo-mobili,ipomobili (alterzione dell’innervazione della muscolatura, della funzione muscolare o dell’articolazione cricoaritenoidale per artrite o trauma o lussazione all’aritenoide anche se il muscolo o il nervo funziona la corda non si muove)
• La fissità può avvenire in posizione paramediana, intermedia o in posizione laterale per paralisi in abduzione non si avranno problemi respiratori perché metà laringe è sempre aperta e l’altra metà si apre e si chiude) Se ho una paralisi cordale in adduzione una corda è come se fosse sempre pronta a parlare e l’altra vibra bene,inizialmente quindi neanche mi accorgerò dell’abbassamento della voce, col tempo se la paralisi è del 2°motoneurone (da nervo ricorrente) il muscolo innervato si atrofizza, la corda diventerà concava e non riuscirò a chiudere bene e avrò una disfonia più tardiva.
• Livello delle corde vocali:nella norma,sottoslivellata o sopralivellata.
• Occore anche registrare la frequenza fondamentale nella stroboscopia per agganciare il flash alla vibrazione fondamentale del paziente che cambia man mano che avanza l’età: non c’è differenza con la specie di sesso femminile fino alla muta vocale dove i maschi raggiungono la voce più grave e le femmine mantengono una voce più acuta. Nell’adulto fra 175+45 nella donna 105-160 nell’uomo
• Chiusura glottica completa o leggermente o marcatamente incompleta, si può avere uno iatus posteriore, un pre-contatto bilaterale un pre-contatto per un polipo unilaterale o una glottide ovalare o a clessidra.
• Ampiezza della vibrazione cordale: fra la fase di chiusura in cui le corde si accollano alla fase di apertura generalmente  l’oscillazione in una voce impostata normalmente potrebbe essere 1/3 dell’ampiezza della corda, chiaramente cambia se si và in registro di falsetto in cui non si valuta. Può essere normale,assente (se c’è rigidità) può essere piccola e grande.
• Simmetria di ampiezza e fase:le corde vibrano in maniera simmetrica ma possono anche avere una asimmetria in ampiezza, ma possono anche avere una simmetria in ampiezza ma non vibrano in maniera sincrona ma si rincorrono e avremo quindi una asimmetria di fase.
• Periodicità della vibrazione: regolare,irregolare, inconsistente (limite della stroboscopia è che non vede nessuna vibrazione perché il lampo non riesce a tracciare una vibrazione di fase)
• Progressione dell’onda e arresti vibratori: noi abbiamo un tappeto che dovrebbe scivolare sul body, a volte non riesce a passare l’onda mucosa e si sospetta una patologia sotto il cover che può essere una cicatrice,una cisti congenita. Si può calcolare la fase di chiusura: più è lunga la fase di chiusura più dobbiamo utilizzare un apporto di energia cinetica e calcolare una disfonia iper o ipocinetica.

Videokimografia: il limite della stroboscopia è quando c’è una vibrazione aperiodica ed è come se ho una luce fissa, vedo un tremolio, ma non ci capisco nulla; la videokimografia è una telecamera ad altissima velocità fino a 8000 fotogrammi per secondo che ricalcola l’oscillazione delle corde vocali su un piano (se guardo su una sezione coronale se c’è l’asimmetria vedo le corde che si aprono e si chiudono)
Telecamere ad alta velocità:al contrario della stroboscopia non creano un’illusione virtuale ricostruendo un movimento non reale ma fa vedere come stanno effettivamente le cose.
Videostrobokimografia: è un compromesso fra l’ottimale della videokimografia e la banale stroboscopia. E’ un sistema digitale che permette di fare ciò che si faceva in videokimografia, ma non supera il problema della aperdiodicità essendo sempre collegato alla stroboscopia, permette di calcolare il quoziente di chiusura e apertura, la simmetria e di comunicarlo per via fotografica o con video al logopedista.
Elettroglottografia: permette di leggere la chiusura durante la fase fonatoria delel corde vocali con l’elettricità. Si mettono due elettrodi ai lati dello scudo tiroideo del paziente, si fa passare una corrente ad alta frequenza e bassa intensità, quando le corde vocali in fase di fonazione sono distaccate, la corrente non passa, quando sono a contatto completo passa il massimo di energia. Si crea un grafico, un’onda elettroglottografica. L’EGG a tempo lungo oltre al quoziente di apertura e chiusura consente lo studio delle variabilità ciclo/ciclo in relazione alla frequenza (Jitter) e dell’ampiezza (Shimmer). Inoltre misura con precisione la frequenza fondamentale, evidenza anche la diplofonia cioè all’interno di una vibrazione simmetrica che si ripete nel tempo, si interpone una vibrazione di ampiezza minore e che ha però sempre la stessa periodicità (la diplofonia è un’alterazione di una subarmonica armonica fondamentale.
La diplofonia può essere di I o II grado a seconda se queste vibrazioni di ampiezza minore si ripetono fra le vibrazioni normali in maniera costante. Una fondamentale ha 100 Hz cioè ogni centesimo si secondo ha una vibrazione, se si intercala una vibrazione atipica di ampiezza minore fra due frequenze normali si avrà una diplofonia di I grado perché si crea una nota che è armonica con l’armonica (con quella che è la fondamentale) ma è di minore frequenza rispetto la fondamentale e si crea una subarmonica interposta ad un’armonica. Se le vibrazioni inferiori non si interpongono a ogni vibrazione normale ma una si e una no di quelle normali si avrà un quadro di diplofonia di II grado perché la subarmonica è 1/3 dell’armonica fondamentale e si crea un’armonica di questa subarmonica che è il doppio di 1/3 e quindi 2/3.
La voce bitonale si distingue dalla diplofonia se si hanno due sorgenti sonore: una è cordale e l’altra è per esempio delle aritenoidi, o delle false corde e in questo caso la seconda vibrazione non ha rapporto matematico con la fondamentale della corda vocale (non è sincrona). Nella diplofonia c’è un rapporto armonico generato da corde vocali.
La voce bifonica ha sempre la stessa fondamentale , un unico generatore e il secondo suono viene dato dall’impostazione del vocal tract che da maggior tempo a due formanti che sembra quasi un secondo suono.
LE DISFONIE:
La voce è un suono prodotto dall’attività fonatoria delle corde vocali filtrata e articolata dalle strutture del vocal tract per produrre il suono. Una voce normale è variabile per altezza intensità,raucedine,soffiato, astenia,stress,timbro varia in rapporto con la tipologia psico-fisica del soggetto, può avere una qualità piacevole, il giusto bilanciamento tra risonanza nasale ed orale,l’appropriata intensità la frequenza fondamentale adeguata al sesso l’età e la taglia,la flessibilità riguardo a frequenza ed intensità.                                                            La disfonia può essere una voce inadeguata in rapporto al sesso l’età,per una modificazione dell’altezza,dell’intensità,della durata efficienza nel tempo,dell’affaticabilità. Può derivare da un alterato comportamento vocale, una fonazione forzata può portare ad una patologia. Quindi la disfonia è un’alterazione qualitativa e quantitativa della struttura sonora della voce legata ad uno o più modificazioni strutturali di uno o più apparati o sistemi coinvolti (disfonie organiche) o dovuta ad una inadeguata relazione fra l’attività del mantice polmonare e quella fonetica e risonenziale (disfonia disfunzionale). Esistono anche disfonie miste in cui ad esempio una disfonia organica per compenso di una paralisi cordale cerca di tirare la voce nonostante la paralisi in abduzione crea una disfunzionalità secondaria a stress. (O un insegnante che forzando tanto con un pre-contatto con il tempo darà noduli e quindi si tratterà di una disfonia disfunzionale complicata con una patologia organica secondaria). In queste disfonie miste c’è quindi una difficoltà nel riconoscimento della rilevanza delle due componenti.                                                                                                        Le disfonie disfunzionali si distinguono in iper ed ipocinetiche: le ipercinetiche per stress,fase di chiusura allungata che carica molto la pressione sottoglottica e tiene forte le corde e riesce ad avere un attacco duro; le ipocinetiche: in cui la fase di chiusura è accorciata, c’è il soffiato.                                                                                                         Le disfonie disfunzionali si distinguono in primarie da sovraccarico e in secondarie:                                          Le primarie sono legate a surmenage o malmenage vocale (colui che è costretto sempre a parlare per 8 ore senza fermarsi, quello che usa male la voce che grida) o da imitazioni di modelli vocali inadeguati: sindrome di Bogart Bacall o sindrome da tensione-fatica. La terapia consiste in esercizi logopedici, evitare il surmenage e valutare il giusto rapporto fonazione-respirazione.                                                                                                                         Le disfonie secondarie: Psicogene, atonie isteriche, o disturbi da conversione,disturbi della muta vocale,da depressione ansia.                                                                                                                                                                                                                                       Da patologie organiche:audiogene,compenso da insufficienza glottica. Le audiogene possono creare disfonie disfunzionali secondarie. Terapia: supporto psicologico, terapia protesico-chirurgica-riabilitativa della sordità.                                                                                                                                                                                                                            Le disfonie organiche possono interessare tutti gli organi che contribuiscono alla formazione della voce:alterazioni del mantice polmonare, del vocal tract,rinolalie aperte da paralisi nasale.                                                                                                                                                                                 Disfonie provocate da cause infiammatorie: laringiti acute e croniche. Turbe della motilità cordale: anchilosi,lesione nervose. Alterazioni del piano anatomico-glottico sia benigne che maligne. Disturbi neurologici, malattie muscolari (miastenia) ,tesaurismosi, farmaci e malattie endocrine.                                                                                                     Disfonie organiche infiammatorie:laringiti acute à da lesioni virali,batteriche,micotiche,allergiche,da caustici. Ad orecchio non riusciamo a fare diagnosi fra una laringite e un tumore, ma in genere la laringite nel giro di una settimana è guarita, un tumore no.Esame obiettivo: iperemia delle corde vocali, a volte una monocordite, un essudato catarrale più o meno denso che ristagna sulle corde vocali e una modesta insufficienza glottica per sofferenza di un muscolo sottostante o una miosite.                                                                                                                                                                       Laringite acuta virale: sono in genere autolimitanti, un riposo vocale, un’idratazione ed un’umidificazione ambientale sono sufficienti per la guarigione, a volte anche antinfiammatori o decongestionanti se c’è una tracheite.La forma virale può associarsi alla laringite batterica.                                                                                                                                                                               Laringite batterica: si distingue per essudato che è più importante, si protrae per più tempo e non riesce a guarire in 4-5 giorni come la laringite acuta virale. Alcune forme come quella causata da H.influenzae possono causare una malattia gravissima che è l’epiglottide che si associa a disfagia(il bambino che non ingioia si lascia sfumare la saliva dalla bocca), dispnea e occorre dare l’antibiotico. Terapia: riposo,idratazione,antibiotici, antiedemigeni. Fattori favorenti:laringite virale, spesso è conseguenza di sinusite misconosciuta,quindi occorre vedere tutte le patologie di vicinanza.                                                                                                                  Forme micotiche: da Candida tende ad estendersi dalla base della lingua al rinofaringe ed anche nell’orofaringe e può creare aree biancastre aderenti alla mucosa e quindi una disfonia.Ma la laringite micotiche è piuttosto rara,fattori favorenti sono la radioterapia,l’immunodepressione,l’uso di cortisonici (per via inalatoria per l’asma chi li usa dovrebbe fare gargarismi per eliminare il cortisone che si poggia sulle corde vocali perché a lungo termine può causare anche atrofia. Terapia: fluconazolo.                                                                                                       Forme allergiche: in quelle acute IgE mediate e quelle angioneurotiche da deficit dell’inibitore di I-C1 esterasi, e occorre indagare se c’è familiarità,se edema è veramente importante (corde vocali a palloncino)                            Terapia:cortisonici,antistaminici, nei casi estremi adrenalina per via inalatoria per ridurre l’edema soprattutto se da dispnea come nei bambini, acido tranexamico e acido amminocaproico o inibitore della I-C1 esterasi nel caso di edema di Quincke (edema angioneurotico) da attivazione della cascata complementare per carenza di questo fattore.                                                                                                                                                           Le laringiti croniche si dividono in aspecifiche e specifiche:                                                                                                                                 Laringiti aspecifiche: i fattori predisponenti alla cronicizzazione della flogosi sono il fumo, l’alcool,gli inquinanti,l’abuso vocale,l’allergia,la patologia da reflusso o da un’altra flogosi di vicinanza con le vie aeree superiori (sinusiti,faringiti che mantengono l’essudato continuo sulle corde vocali).Terapia: occorre intervenire sulle abitudini e sulle condizioni ambientali.                                                                                                                                                       Lesioni croniche specifiche: da patologie da reflusso anche quando non c’è irritazione o acidità, ma ha reflusso durante la notte in posizione supina,con la gastroscopia si nota l’incontinenza cardiale o esofagite.La laringite cronica può portare un granuloma posteriore, un edema di Reinke. Terapia:ipocinetici, inibitori della pompa protonica,antiacidi,cicatrizzanti occorre inoltre coricarsi non subito dopo aver mangiato e con un cuscino dietro le spalle.                                                                                                                                                                      Rare sono le laringiti da tubercolosi,istoplasmosi,sarcoidosi.                                                                                                                                                                      Alterazioni della motilità: anchilosi da articolazione per traumi laringei da intubazione,trauma esterno, una caduta, per un posizionamento prolungato del sondino naso-gastrico, per uuna paralisi prolungata che ha portato ad una artrosi, per radioterapia che porta ad anchilosi cricoaritenoidea, o paralisi data da una lesione del motoneurone (che colpisce il nervo ricorrente o laringeo inferiore)                                                                                                                             Paralisi ricorrenziale: paralisi generale della corda vocale sinistra o si fa un filling cordale, cioè prendiamo del grasso,generalmente addominale, lo facciamo decantare,lo centrifughiamo e in fibroscopia a paziente sveglio con un ago e una siringa ad alta pressione,facciamo passare l’ago dentro il fibroscopio andando a pungere e infiltriamo la corda vocale di grasso che viene messo sempre in eccesso perché poi buona parte si riassorbirà , si fa fonare il paziente in modo tale da rendersi conto quando raggiunge una voce buona, o con fibroplastica con intervento esterno si crea un tassello rettangolare di cartilagine tiroide e poi scollando il pericondrio interno si affonda spingendolo dentro, si gira e si ha un grado di ispessimento che medializza la corda con anestesia locale si guarda sempre con fibroscopia se ci si è posizionati bene perché bisogna addurre la corda e non la falsa corda.                                                                                                                                                                                          Paralisi dei nervi laringei superiori:il paziente operato di tiroidectomia molte volte dice che non riesce più a cantare come prima, le corde vocali si muovono bene, non riesce a salire sugli acuti perché il nervo laringeo superiore è stato asportato insieme ai lobi superiori della tiroide e non riesce più ad attivare il muscolo cricotiroideo e quindi a tendere le corde vocali (poco grave per chi non canta)                                                                                                               
Le alterazioni organiche e anatomiche vengono distinte in lesioni cordali congenite, lesioni cordali acquisite benigne,papillomatosi, lesioni organiche da esiti di chirurgia laringea e lesioni acquisite maligne.Vengono classificare in base alla sede della lesione e in base all’etiopatogenesi.
In base alla sede della lesione ci sono:                                                                                                                                                                                      Lesioni dell’epitelio (cioè del cover):papillomatosi ed eritroleucoplachie                                                                                                                             Lesioni della lamina propria:strato profondo che costituisce nella sua parte superficiale lo spazio di Reinke insieme agli strati profondi della membrana basale e con i suoi strati profondi la lamina propria costituisce il legamento vocale, quindi una lesione a questo livello provoca edema di Reinke,noduli, polipi, cisti, cicatrici, lesioni reattive, lesioni vascolari.                                                                                                                                              Se interessano le aritenoidi:granulomi,infezioni                                                                                                                                                                                Altre:sinechie laringee e stenosi.
Etiopatogenesi: lesioni da surmenage cioè da abuso vocale e sono generalmente i noduli,l’edema fusiforme,pseudocisti. Lesioni da surmenage cronico soprattutto da tabagismo: edema di Reinke (accumulo di liquido nitido nello spazio di Reinke che diventa enorme).Lesioni da surmenage acuto:se si fa un urlo si crea una disepitelizzazione di una superficie di rivestimento della corda vocale poi continuando l’epitelio non si risana e granuleggia nello spazio di Reinke e si viene a creare un polipo.                                                                                                                                                                       Lesioni acquisite da varie cause: cisti ghiandolari,patologie da reflusso,granulomi,ulcere,laringiti.                                                                                                                                                  Lesioni cordali congenite:teratomi,epitelio di rivestimento intrappolato nel contesto dello spazio di Reinke o nel muscolo e sono le cisti epidermioidi,sulcus,vergeture e ponte mucoso(che sono le 3 evoluzioni delle cisti epidermioidi) e il microdiaframma commissurale anteriore(una specie di sinechia congenita a livello della commissura anteriore). La terapia può essere o solo logopedica o a volte anche chirurgica.                                                                                                               Cisti epidermioide:epitelio nello spazio di Reinke a contatto con il legamento vocale, la cisti tende a formare epitelio che desquama e si raccoglie e ingrandisce con l’età. La diagnosi è diretta (superficialmente l’epitelio è normale ma sotto c’è qualcosa).La cisti può ad un certo punto aprirsi all’esterno,scarica il suo contenuto, ma parte della cisti interna resta e si viene a creare un sulcus, se invece l’apertura è molto importante, si viene a creare l’atrofia dell’epitelio di rivestimento che è il fondo della cisti ed è quella che si chiamerà vergeture, o si viene ad aprire sopra e sotto, resta l’epitelio e si viene a creare un ponte mucoso.                                                                            La diagnosi è chirurgica, l’onda mucosa non passa bene, si creano aderenze fra cover e cisti, allora si sospetta una cisti congenita, si solleva la corda si enuclea la cisti e si riappoggia la mucosa, e ci sarà una ripresa funzionale.(Nel ponte mucoso si scolla il fondo della cisti aperta che non vibra rispetto al body e al fondo lo si può anche fare con una microdissezione)
Diaframma commissurale anteriore:le corde vocali vibrano male per la presenza di edema, una volta si interveniva con il laser ma presto si riformava più grande di prima perché se si fa un’incisione e l’epitelio non guarisce prima che le corde si riaccollano,siccome quando si parla si chiudono, si forma una goccia di sangue e si riforma.La cosa ottimale da fare fin ora consiste nel fare un’incisione secca con il bisturi freddo o con una microforbice, poi si mette un tamponcino con adrenalina diluita e lo si tiene per 4-5 minuti fin quando si ha l’emostasi completa e c’è meno probabilità che si riformi un epitelio che unisca i due lati o si usa la mitomicina che blocca la riepitelizzazione. Può causare una grave sinechia che porta una voce molto brutta.
Lesioni cordali acquisite benigne:noduli cordali nei bambini che spesso con muta vocale si riassorbono, sono conseguenza di un pre-contatto (fra altezza inferiore e media). Non c’è una chiusura glottica completa, l’onda mucosa passa normalmente e non determinano alterazioni almeno in fase iniziale.
Cisti sierose o lesioni da contatto:cisti con parete sottile e si chiamano pseudocisti sierose e sono conseguenza in genere di traumi cranici così come le cisti da ritenzione che sono ghiandole che producono muco che imbibisce le corde vocali, si tappa l’orifizio di sbocco e si gonfia la cisti, a volte si apre anche sola. Talvolta si esegue la stessa procedura della cisti epidermioide ma non avendo pareti sottili, possono rompersi mentre si enucleano, allora si deve scollare il più possibile la parete per evitare di lasciare poi parte della parete altrimenti si riformano o c’è una buona possibilità che si riformano (generalmente sotto il piano libero delle corde vocali dove ci sono più ghiandole e si crea un piccolo pre-contatto).
Lesioni vascolari:spesso microectasie sono espressioni di una cisti congenita perché mostrano un atteggiamento da sforzo, a volte sono isolate,a volte la qualità della voce è influenzata e a volte no (se non interessa ad esempio il bordo libero)                                                                                                                                                                                                              Emorragia sottomucosa della corda vocale:generalmente conseguenza di uno sforzo o di un attacco virale come una monocordite,può alterare la trasmissione dell’onda,ma questa si riassorbe.Terapia: sostanze che facilitano il riassorbimento dello stravaso emorragico in modo che non si organizza e dia aderenze e altera in maniera cronica la vibrazione e il passaggio dell’onda mucosa.                                                                                                                                                                                               
I polipi si formano per un trauma che altera l’epitelio e il tessuto connettivale diventa esuberante per il trauma continuo che impedisce il passaggio dell’epitelio.Altera molto la voce, la chirurgia è molto più facile non è impegnativa:occorre frazionarlo,sezionarlo alla base rispettando il più possibile la mucosa della corda vocale, cioè il polipo và tolto alla base altrimenti andando oltre,la cicatrizzazione è lenta e se si toglie il cover della corda vocale ,l’epitelio nuovo che si forma può creare una parziale atrofia dell’epitelio di rivestimento e una corda più sottile che può danneggiarsi (non bisogna MAI toccare il legamento vocale).
I granulomi sono in genere conseguenza di intubazioni prolungate,di una lesione del processo vocale dell’aritenoide e se si lascia (depositare?) la cartilagine si crea una reazione fibroblastica che crea un grande polipo poi coperto da mucosa sana. Occorre curare la patologia da reflusso, l’impostazione vocale sbagliata, non bisogna operarlo e occorre usare tecniche logopediche e con colpi di tosse in determinate posizioni del corpo si strozza alla base il polipo e lo si fa cadere sputandolo con un colpo di tosse evitando così l’intervento.
Edema di Reinke:si forma in chi fuma, si accumula molta sostanza in questo spazio, si crea quasi una degenerazione polipoide nelle corde.Non occorre operare il paziente se non si è sicuri che smette di fumare tranne se si sospetta una trasformazione neoplastica (eritro-leucoplachia), o si fa un lifting cordale aspirando la sostanza dentro resta tessuto in abbondanza anch’esso aspirato e si mette dove si è fatta l’inicisone tagliando quello in eccesso.
Disfonie organiche da esiti di chirurgia laringea:laringectomia sopraglottica,l’epiglottide manca le aritenoidi sono molto gonfie poiché fanno da compenso,occorre la radioterapia.                                                                                                                             Papillomatosi laringea:papilloma virus di tipo 6 o 11 può interessare l’albero respiratorio in maniera molto grave nel bambino contagiato dalla madre attraverso il canale del parto e crea lesioni dell’epitelio che a volte possono trasformarsi.Il virus è presente non solo nei papillomi ma anche nella mucosa apparentemente sana circostante il papilloma quindi si opera e si riforma. Prima con il trattamento con il laser si cercava di portare via più tessuto per combattere la recidiva; i risultati erano:perdita della voce,poiché si danneggiava il legamento e il laser creava una cicatrice molto aderente agli strati sottostanti quindi le corde non vibravano più e si aveva la recidiva. I risultati massimi si sono avuti con l’utilizzo del Cidoforil che è un antivirale che blocca la DNA polimerasi dei virus e quindi blocca la replicazione.Con il laser e il bisturi freddo si tolgono i granulomi in eccesso senza sfiorare il legamento vocale e conservando tutto lo spazio di Reinke cioè si toglie l’epitelio ormai degenerato ma si rispetta il più possibile l’epitelio sano, poi si fanno delle infiltrazioni con puntura di Cidoforil tutto intorno alla sede della lesione, sia sulla corda, sia sulla mucosa della corda, vicino alla corda e queste punture si ripetono una volta al mese in anestesia locale se il paziente è collaborante o in narcosi. Si usa anche l’indolo3cabinolo (estratto dai broccoli). Il Cidoforil dando precipitati è stato momentaneamente ritirato dal commercio.
Eritro-leucoplachia: aree biancastre e rossastre sull’epitelio che ad occhio non si può capire se si tratta di un tumore o meno, con la stroboscopia si può capire se sono superficiali o se tendono a superare la lamina basale e infiltrare la lamina propria e quindi diventare un carcinoma micro-invasivo o addirittura prendere il muscolo. Con la stroboscopia si può visualizzare se è superficiale o carcinoma in situ e si può fare la cordectomia di tipo I essendo che la lamina basale non è stata superata, migliora così la voce avendo fatto una specie di lifting cordale.In caso di tumore infiltrante occorre fare una cordectomia di tipo III  di tipo demolitivo andando ad intaccare il ligamento vocale e parte del muscolo. La diagnosi precoce è importante. Con la cordectomia di tipo I infiltro con vasocostrittori lo spazio di Reinke con microdissezioni, vedo se ci sono aderenze fra cover e strato sottostante e, se sono presenti, bisogna sospettare una microinfiltrazione e allora si conserva il ligamento e si porta via tutto lo strato superficiale e se l’istologo dice che c’è un carcinoma microinvasivo occorre fare dopo una settimana una cordectomia più avanzata.
Lesioni maligne: si deve differenziare un cancro ed è importante la laringostroboscopia che fa fare diagnosi differenziale fra lesioni laringee a morfologia simile come fra una cisti e un nodulo (distinti questi ultimi in crescenti soffici dai noduli vecchi che non possono guarire con la logopedia e devono completarsi con la chirurgia.
N.B (Le disfonie devono essere sempre diagnosticate e sono molto frequenti,specialmente in chi lavora in un call center,e di fronte ad una disfonia che dura per più di una settimana occorre fare una laringoscopia).