Distretto toracico

Importanza dell’agoaspirazione mediante ago sottile di masse non palpabili sotto guida radiologica che può essere bidimensionale, TAC, risonanza. Una diagnosi con ago sottile è praticata su pz per i quali il quadro radiologico già elimina un’eventuale terapia di tipo chirurgico oppure se questo approccio può intervenire in una fase successiva.
Es. i linfomi di qs regione possono presentarsi come masse enormi, al di là dei limiti operatori però se trattati con opportuna radiochemioterapia possono ridursi e diventare aggredibili dal p.d.v. chirurgico.
E’ molto importante anche saper differenziare le lesioni neoplastiche da ql di tipo infiammatorio, in qs caso qd vi è la possibilità andando ad isolare l’agente eziologico.
Es. i grossi linfonodi parailari e parabronchiali secondari a TBC possono trarre giovamento da opportuna chemioterapia ed eventualmente essere aggrediti una volta che le loro dimensioni si sono ridotte. Vale qt è stato detto per i tumori.
Microcitoma o carcinoma a chicco d’avena o a piccole cell indifferenziate.
Qs neoplasia, salvo rari casi in cui presenta cell molto piccole, si avvale di una diagnosi preoperatoria risparmiando al pz dolore e sacrifici e può anche essere economica dal p.d.v. dell’economia sanitaria.
Lesioni amartomatose del mediastino operate solo se hanno componente neoplastica di tipo maligno o se talmente grandi da determinare compressione degli organi vitali. Lesioni come i condromi di chiara natura non neoplastica vengono lasciate in sede.
Per qt riguarda il polmone abbiamo 3 possibilità per fare diagnosi preoperatoria:
1. lo studio dell’espettorato
2. raccolta di materiale bronchiale con un broncoscopio: consente di eseguire biopsie e preparati citologici, il cosiddetto brushing bronchiale
3. raccolta di materiale dagli spazi alveolari con il lavaggio bronchioloalveolare: nn solo per fare diagnosi di neoplasia ma anche per valutare lo stato degli alveoli in situazioni di tipo infiammatorio (conte particolari per distinguere le diverse componenti cellulari).
Possibili obiettivi dell’agoaspirazione in regione toracica:

• Masse apicali. Difficilmente accessibile alla broncoscopia

                                Poco manifesta all’espettorato

• Masse del manubrio sternale. Possiamo avere delle lesioni del tutto benigne che derivano dalla sincondrosi sternoclaveare, sono delle specie di cisti sinoviali che possono essere palpatoriamente confuse con masse linfonodali.
• Mediastino. Valutabile sotto guida radiologica oppure oggi in mediastinoscopia.
• Masse cavitate. Possono essere tali certe lesioni neoplastiche che entrano in d.d. con forme di TBC aperta.

Parlando del mediastino possiamo dire che la conoscenza della sede topografica della lesione correla assai bene con il tipo di lesione. Esso viene diviso dagli anatomici in 4 regioni, ed in ciascuna di qs possiamo aspettarci con probabilità maggiore delle altre una lesione in particolare. Ad esempio in sede:
1. superiore se permangono dei residui timici => timomi
tessuto tiroideo per un gozzo che discende al di sotto del manubrio sternale
paratiroidi ectopiche
2. anteriore lesioni di origine timica
tumori germinali
linfomi
paragangliomi
tumori dei tessuti molli (linfangiomi, emangiomi)
3. medio/inferiore cisti pericardiche, bronchiali
linfomi 
n.b. i linfonodi nel mediastino sono distribuiti un po’ ovunque: ci sono i paraesofagei, i paratracheali, etc….
4. posteriore lesioni di tipo nervoso: neurofibromi, ganglioneuromi, ganglioneuroblastomi

Andando dal superficiale al profondo iniziamo a considerare la PLEURA e il SACCO PLEURICO ovvero la cavità delimitata dalla pleura stessa.
Versamenti pleurici. Per lo più si accompagnano a malattie di tipo polmonare, esistono però anche versamenti per malattie di tipo sistemico (caduta della proteinemia per insufficienza epatica e ridotta sintesi di albumina).
Vengono classificati in versamenti di tipo trasudatizio ed essudatizio (distinti per qt’ di essudato, di proteine e di elementi della flogosi).
Possono essere secondari ad:

• insufficienza di cuore, spt della pompa di sinistra
• aumento della permeabilità vasale, es. in corso di un processo flogistico
• atelettasia polmonare (condizione in cui la qt’ di aria all’interno del parenchima si riduce
• riduzione del drenaggio linfatico, in genere conseguenza di una compressione ad opera di neoplasia

                        

Pleuriti. Possiamo avere pleuriti sierose in cui ci sono versamento, poche proteine, scarsa componente cellulare e nn c’è fibrina oppure pleuriti in cui il versamento si accompagna alla presenza di  cellule e spt alla presenza di fibrina.
N.B. “regola generale”: un versamento a scarsa componente fibrinosa si riassorbe e nn da’ origine a reliquati (oppure se presenti sono modesti). Più fibrina c’è più ci saranno problemi nel post attacco acuto, qs vale per la pleura come per il pericardio, le articolazioni.
Esiste poi  l’empiema pleurico, sinonimo di pleurite purulenta, è un essudato estremamente ricco di fibrina, di proteine, di elementi della flogosi. Ci sono forme aspecifiche  per lo più sostenute da streptococco piogenes, oppure secondarie all’apertura nel cavo pleurico di cavità tubercolari.
Pleuriti con screzio emorragico. In passato venivano considerate altamente predittive per la coesistenza di una neoplasia o di TBC. Oggigiorno i versamenti pleurici possono avere aspetto emorragico legato a manovre come la puntura e per qs sviare la diagnosi.
Chilotorace è secondario all’ostruzione di un dotto linfatico importante, in genere dovuta alla presenza di masse di origine linfatica o meno che comprime ad esempio il dotto toracico.
Che cosa troviamo nel liquido estratto mediante agopuntura dal cavo pleurico?
Possiamo trovare diversi tipi cellulari. La puntura viene eseguita per la ricerca di cell neoplastiche: un’eventuale interessamento della pleura può evitare l’intervento chirurgico per ql stadi in cui sarebbe inutile (ad esempio tumore polmonare, gastrico, in realtà cell neoplastiche possono arrivare da tutto l’organismo!)
La maggior parte delle lesioni della pleura sono secondarie.
Una piccola parte è rappresentata da lesioni primitive: i mesoteliomi.
Sono tumori relativamente infrequenti accompagnati da una prognosi a breve infausta. In genere  sono il risultato di una malattia professionale (vd. Amianto)
Quadro clinico: versamenti recidivanti nel tempo.
Morfologia. Nn tutti gli ispessimenti della pleura sono mesoteliomi, la maggior parte di ql riscontrate al tavolo autoptico sono forme iperplastiche dovute allo sfregamento dei foglietti pleurici, in genere sono lesioni piccole e limitate ad una regione circoscritta della superficie pleurica. Per contro le forme neoplastiche occupano zone più ampie della pleura che diventano anelastiche, il polmone è come ricoperto da uno “scudo” che ne limita l’elasticità.
Il mesotelioma è spt una lesione della pleura, raramente riscontrabile a livello del peritoneo anche se qui è presente una parte di sierosa specializzata che può dare origine a rari tumori (la sierosa del ?????, di pertinenza ginecologica).
Istologia. Il mesotelioma può manifestarsi in 3 forme:

• epitelioide qd la componente neoplastica ha l’aspetto delle cell epiteliali (70%)
• sarcomatoide qd la cell è fusata e mima l’aspetto delle cell connettivali (20%)
• bifasica qd sono presenti entrambi le componenti (10%)

MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Neoplasie
Carcinoma broncogeno
Patogenesi.
Un tempo si diceva che il tumore del polmone era più frequente nell’uomo che nella donna. Oggi tale differenza si è praticamente annullata per diversi motivi: in passato fumavano solo gli uomini i quali inoltre potevano anche essere esposti  professionalmente a polveri e agenti inalanti irritanti risparmiati alle donne che vivevano per lo più in ambiente domestico.
Esempio. Silicosi, antracosi e tutte le forme tumorali da polveri.
Una modificazione importante è il passaggio da epitelio cilindrico a pavimentoso pluristratificato, ovvero cellule a metaplasia squamosa che possono essere rinvenute nell’espettorato. Gradi variabili di displasia possono coesistere con la metaplasia: è chiaro che più è elevato il grado maggiore è il rischio di trasformazione in neoplasia.
Lo studio oggi è volto prima di tutto alla prevenzione (divieto di fumo nei locali pubblici) ma anche allo studio dei meccanismi molecolari che sottostanno alla trasformazione (geni, oncogeni e oncosoppressori) in attesa che i risultati  della biologia molecolare possano essere trasferiti nel trattamento farmacologico.
Classificazione.
Macroscopica (utile dal punto di vista pratico) distingue i tumori in ql ad insorgenza:

• parailare, una massa di qs tipo può essere studiata con successo con lo studio dell’espettorato
• mediopolmonare
• sottopleurica, difficilmente diagnosticabile attraverso l’escreato saranno più utili l’agoaspirato o direttamente la pleuroscopia. Infatti se la massa nn è enorme difficilmente darà cellule neoplastiche nell’escreato, per qs in passato dava facilmente ritardo di diagnosi e qd il quadro radiografico era chiaro il pz nn era più operabile.

Istologica:

• tumori NN a piccole cellule, chirurgicamente aggredibili
• carcinoidi: tumori che originano da cellule di tipo neuroendocrino, paracrino, rare nell’adulto. Vengono distinti in 3 grandi categorie:

                        1. Classici, tumore a basso grado di differenziazione
2. Atipici, a medio grado di differenziazione
3. Tumori epiteliali a differenziazione neuroendocrina ad alto grado

• tumori squamosi: è l’istotipo che più si correla al fumo, può mostrare gradi variabili di differenziazione (G1=>G3)
• adenocarcinomi: carcinoma bronchioloalveolare origina dagli epiteli posti più a valle, pattern infiltrativo abbastanza caratteristico cioè diffonde entro la cavità = gli spazi alveolari, immagini radiologiche caratteristiche
• carcinoma a grandi cellule: spesso riscontrabile secrezione mucosa. Sembra che in qs categoria rientrino i Ca squamosi scarsamente differenziati e gli adenocarcinomi in cui l’architettura è andata completamente persa.

• tumori a piccole cellule, la diagnosi è importante perché la chirugia serve assai poco, il trattamento è di tipo medico

 

Amartomi
Lesioni amartomatose dette spesso amartomi condroidi perché costituiti da tessuto cartilagineo perfettamente maturo per i quali non sempre è indicata l’asportazione.

Sindromi paraneoplastiche
Complessi sintomatologici legati alla secrezione di fattori aventi una qualche azione simil ormonale.

• ACTH  (N.B. un tumore polmonare di qs tipo nn darà una sintomatologia così evidente come potrebbe dare un tumore dell’ipofisi!)
• Paratormone o PGE (ipercalcemia)
• Gonadotropine
• Serotonina (difficile avere una sindrome da carcinoide vera e propria da parte del tumore del polmone!)
• Bombesina

Alla base di qs situazioni ectopiche ci sono manifestazioni tipicamente cliniche (vd dita a bacchetta di tamburo, già per gli antichi correlate con neoplasia polmonare e importanti segni in epoca preradiologica)

Lesioni che coesistono con la presenza di una neoplasia polmonare
Qs’ultima è una massa che si espande e che qd raggiunge dimensioni discrete spesso si accompagna a situazioni flogistiche come le polmoniti oppure l’ostruzione di un bronco e determina ristagno di muco e possibile fonte di bronchiti o broncopolmoniti. Ai fenomeni di tipo infiammatorio si accompagnano i fenomeni legati alla compressione ad esempio di strutture nervose che porta ad alterazioni della motilità delle corde vocali o del diaframma. Presenza di fistole tracheo/esofagee responsabili del passaggio di materiale proveniente dal cavo orale nel comparto broncopolmonare, di qui la possibilità di sviluppare una broncopolmonite ab ingestis. Interessamento del pericardio.

Stadiazione TNM delle neoplasie polmonari  (vd lucido relativo)
Si valutano le dimensioni superiori o inferiori ai 3 cm: T3 indica invasione di una struttura della sede (parete toracica, diaframma, pericardio) T4 indica un’estensione ancora maggiore. E’ chiaro che tutti gli sforzi dovrebbero essere volti a fare diagnosi di lesione al massimo T2. Per T3 la chirurgia è un palliativo, T4 è al di fuori dei limiti operatori.

Adesso “un po’ per gioco” Leone vuole mostrarci la vera classificazione dei tumori del polmone…stiamo a vedere…

Finora è stato detto il necessario e il sufficiente, le cose in realtà sono più complesse e in divenire con l’andare del tempo. Le classificazioni vengono aggiornate in risposta alle nuove conoscenze e rese a volte più complesse oppure più semplici. Tutto qs in genere risponde a delle ricadute cliniche, cioè si cerca di accomunare tipologie di lesioni tumorali che però hanno la stessa modalità di prognosi, di trattamento e quindi nn hanno nessuna ragione per stare separati…naturalmente se condividono più o meno la stessa istogenesi!

Nuova classificazione WHO 99 delle neoplasie polmonari e della pleura

• LESIONI EPITELIALI
• BENIGNE
• papilloma
• adenoma
• LESIONI PREINVASIVE

1.2.1.      displasia squamosa

• MALIGNE
• squamoso
• carcinoma piccole cellule
• carcinoma combinato a piccole cellule
• adenocarcinoma

   1.3.3.1.
1.3.3.2.                                                                                                                  

• carcinoma bronchioloalveolare
• nn mucoso
• mucoso
• misto o indeterminato
• carcinoma a grandi cellule
• carcinoma adenosquamoso
• ?
• tumore carcinoide
• tipico
• atipico

Le neoplasie polmonari generalmente sono maligne, ql benigne rappresentano un’eccezione. Esistono delle lesioni preinvasive (vd displasie squamose, le vere forme precancerose) che se riuscissimo ad individuare con qualche metodica facile potremmo avere una chance di intervento prima che sia troppo tardi.
Tra le lesioni maligne il Ca a piccole cell con la variante combinato, cioè qd si trova assieme ad un altro istotipo. Capita infatti a volte di trovare più istotipi nello stesso tumore, esempio adenocarcinoma e Ca squamocellulare, Ca a piccole cellule e Ca squamocellulare. Questo rende ragione di 2 cose:

• biopsia bronchiale che da’ Ca squamocellulare , nel postintervento diagnosi  di tutta la massa positiva per adenocarcinoma. Qs può voler dire nn necessariamente che chi ha fatto la biopsia si sia sbagliato ma anche che la massa sia fatta da diverse componenti.
• Trovare in un tumore con componenti miste una componente a piccole cellule è importante perché è qs’ ultima che deciderà la prognosi. Cioè è un tumore che va male come uno a  piccole cellule anche se è nella variante combinato. Invece una combinazione adenosquamoso avrà un andamento simile dal momento che entrambi gli istotipi appartengono alla categoria “nn a piccole cellule”.

Si continua con gli adenocarcinomi e le loro sottoclassificazioni. In particolare qs nuova classificazione da’ una definizione precisa del Ca bronchioloalveolare, ovvero un Ca a cell colonnali, con crescita espansiva a partire dal rivestimento interno degli alveoli, a  secrezione mucipara o sierosa e per definizione nn deve presentare invasione stromale. Qs può essere un’affermazione forte perché dicendo ciò si afferma che il Ca bronchioloalveolare è una neoplasia in situ: nn va nello stroma, quindi nn può metastatizzare (no linfonodi, no circolo). Studi giapponesi su qs neoplasie hanno dimostrato che il 99% di Ca a crescita bronchioloalveolare che soddisfacevano il criterio di nn invasività erano tutte al di sotto dei 2 cm di diametro.
Possono presentarsi con noduli singoli o noduli plurimi, l’invasione di un lobo polmonare orienta verso diagnosi di adenocarcinoma anziché di Ca bronchioloalveolare.
Ci sono poi i Ca a grandi cellule, poco chiari dal p.d.v. istologico e con nomi particolari (…con fenotipo rabdoide, cioè assomiglia alle cellule muscolari striate)
Ulteriore differenziazione tra carcinoidi tipici e atipici, qs’ultimi sono a prognosi peggiore. La differenziazione avviene con il conteggio delle mitosi, presenza di necrosi. La sopravvivenza a 5 anni di un carcinoide tipico è del 100%, di uno atipico è di poco più della metà.
Infine ci sono i tumori dei tessuti molli: liposarcomi primitivi del polmone (molto rari), i tumori mesoteliali, etc…

Proiezione delle diapositive.
Macroscopia
Se dovessimo dare dei parametri macroscopici per distinguere un istotipo da un altro ci troveremmo in difficoltà perché i tumori polmonari sono molto simili gli uni agli altri. Vedremo di accentuare i diversi aspetti nei vari quadri che vi propongo.
-  Neoplasia della zona carenale tracheale. Provoca deciso ispessimento della parete bronchiale, che poi è un po’ un aspetto tipico di qualunque tumore che origina in sede ilare. Crescita parziale endoluminale, lesione più o meno ulcerata, interessamento di parete che comporta fibrosi reattiva che da’ colore biancastro alla neoplasia =>tipico di qualunque tumore. Però sappiamo che a livello dell’ilo originano 2 tipi neoplastici: Ca squamo e microcitoma.
Uno dei problemi riguardanti il microcitoma è ql di fare diagnosi avendo  un linfonodo interessato da metastasi senza trovare nel pz il tumore primitivo, sia a livello radiografico sia corposcopico che a livello macroscopico qualora qs polmone venisse tolto. Infatti anche quando il microcitoma è molto piccolo (quasi al di sotto del livello risolutivo delle comuni indagini di diagnostica per immagini) nn si riesce a definire il tumore primitivo. Inoltre il Ca a piccole cellule nn è di pertinenza solo polmonare, può insorgere nel fegato e colpire i linfonodi dell’ilo epatico.
- Ca squamocellulare. Massa biancastra che insorge “a manicotto” e si spinge nel parenchima circostante un bronco principale. Come riconoscere un linfonodo? Macchia nera, manifestazione dell’antracosi che colpisce i linfonodi dell’ilo polmonare e mediastinici in particolare di soggetti adulti e fumatori. In qs caso il linfonodo è infiltrato per contiguità dalla neoplasia.
L’escavazione è tipica dei Ca squamocellulari, spesso entra in d.d. con malattia tubercolare. ’ possibile che qs escavazione contenga materiale colliquato, pus, se ci fosse stato collegamento con un bronco possibili anche livelli idro-aerei.
- Adenocarcinoma. Lesione solida, periferica, sottopleurica, piuttosto omogenea, di consistenza aumentata, sottilmente sepimentata, nn sono evidenti zone di necrosi.
- Il Ca squamocellulare va incontro a fenomeni involutivi proprio perché le cellule epiteliali squamose hanno per caratteristiche genetiche un turn over elevato: saranno quindi numerose le mitosi così come il numero di cellule destinate all’apoptosi.
- In un adenocarcinoma l’attività è molto bassa, le cellule hanno apoptosi minore e spesso esprimono dei marcatori che proteggono dall’apoptosi stessa per espressione dell’oncogene  BCL2 (??).
- Adenocarcinoma periferico con zona cicatriziale centrale. Qd le lesioni cicatriziali polmonari erano molto più comuni (vd TBC) si parlava della varietà dell’adenocarcinoma in cicatrice. Poi si è arrivati alla scoperta che la cicatrice nn era preesistente ma consequenziale al tumore come area di involuzione parenchimale del tumore stesso.
- Ca squamocellulare insorto su caverna tubercolare
- Ca bronchioloalveolare che prende un intero lobo = aspetto che nn esiste! Un’immagine di qs genere è abbastanza indistinguibile da una polmonite a focolaio.
- Localizzazioni pleuriche secondarie a neoplasia polmonare: il cancro buca la pleura viscerale e si apre la strada per dare localizzazione plurima a tutto il cavo pleurico. Spesso in d.d. con il mesotelioma maligno anche se qs’ultimo si localizza generalmente più sul versante parietale e da’ manifestazione a corazza piuttosto che nodulare.
- Metastasi polmonare da Ca viscerale. N.B. l’aspetto delle metastasi nn è indicativo del tipo di neoplasia!
- Amartoma condroide. Lesione a contorni policistici, abbastanza omogenei in ciascuna sua parte. Una delle rare neoplasie benigne del polmone fatta per lo più di cartilagine ma anche di altri tessuti del parenchima polmonare.

Microscopia
- Ca a piccole cellule spesso è fatto di cellule scarsamente conservate, necrotiche.
- Ca a grandi cellule, varietà a cellule chiare. Il citoplasma è ricco di glicogeno, colore chiaro.
- Ca bronchioloalveolare. Cellule colonnali che decorano all’interno l’alveolo, sono cellule a secrezione mucosa, aspetto caliciforme e citoplasma piuttosto chiaro.
- Carcinoide. Crescita solida, compatta, a nidi con sepimentazioni di uno stroma piuttosto sottile. Tipico il monomorfismo delle cellule: i nuclei sono piccoli, tutti uguali. I primi studiosi diedero qs nome perché notarono come qs patologia morfologicamente assomigliasse ad un carcinoma ma nn altrettanto dal punto di vista clinico: il pz affetto nn moriva.
- Adenocarcinoma. Cellule ricche di apparato proteosintetico: REG, REL, etc…la diagnosi è più semplice se si rendono evidenti i lumi ghiandolari oppure i corpuscoli lamellari  fatti a membrane concentriche presenti tipicamente nelle Clara cells  (le cellule che fanno il surfactante) 
- Neoplasia a differenziazione neuroendocrina. Granuli citoplasmatici secretori , neri.

 

 

 

Legenda:
qs = questo/a/i/e                                     spt = soprattutto
ql = quello/a/i/e                                        vd = vedi
p.d.v. = punto di vista                             d.d. = diagnosi differenziale
qt =quanto                                               qt’= quantità
qd = quando