Dolore toracico

 

 

 

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Dolore toracico

 

Dolore Toracico

 

     

    Il dolore toracico rappresenta una frequente causa di accesso al Pronto Soccorso; numerose ne  possono essere le cause e la diagnosi differenziale è spesso impegnativa.
Scopo di questo protocollo operativo diretto all'équipe medica e infermieristica dell’Unità Operativa è quello di standardizzare i comportamenti al fine di identificare i pazienti più a rischio e che maggiormente si giovino di una precoce diagnosi e terapia.
In particolare il protocollo mira ad identificare i pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), cioè i pazienti con cardiopatia ischemica instabile.
La definizione della diagnosi di SCA possibile o SCA certa, attraverso i consueti mezzi dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, dell’elettrocardiogramma, della determinazione dei markers di necrosi miocardica offre, allo stesso tempo, elementi utili alla stratificazione del rischio di successivi eventi cardiovascolari.

DT                                         Dolore toracico SCA  (SCA)                 Acute Coronary Syndrome - Sindrome Coronarica Acuta NSTEMI                      Non ST elevation miocardial infarction - Infarto del miocardio senza elevazione del tratto S-T. Si ipotizzano microinfarti determinati da microembolizzazioni a partenza da una placca aterosclerotica                      “instabile”. Le c-Tn sono markers sensibili di tale danno. STEMI                                    ST elevation miocardial infarction - Infarto del miocardio con elevazione del tratto ST.                                                           Tale lesione è determinata in genere da occlusione acuta di un vaso coronarico principale. UA                                         Unstable Angina - Angina instabile - Angina “accelerata” . Il dolore è più frequente, compare ad una soglia minore di sforzo, compare a riposo per la prima volta,                                                                       ecc. (vedi classificazione di Braunwald). c-Tn                                       Cardiac Troponins - Troponine cardiache.                                                          Comprendono cTnI e cTnT; poiché il laboratorio centrale di questa Azienda Ospedaliera dosa la cTnI, a                                                                    questa si fa riferimento. Sono markers sensibili e specifici che permettono di evidenziare un danno del                                                                  miocardio anche di minima entità e rimangono elevate in circolo a lungo. Myo                                       Mioglobina: Marker precoce di miocardionecrosi, molto sensibile poco specifico, non va mai usato da solo a fini                                                                               diagnostici, è utile se il dolore è insorto da meno di 6 ore.

 

 

 

Angina Tipica	Dolore tipico a localizzazione retrosternale  secondario a sforzi o a stress emotivi, che recede dopo assunzione di nitrati o alla sospensione dello sforzo fisico.
Angina Probabile	Il dolore non è localizzato alla parete toracica anteriore ma in altra sede (braccia, mani, mandibola, nuca o collo, regione infrascapolare, epigastrio) ma è correlato a stress fisici o emotivi e si modifica all’assunzione di nitrati o alla sospensione dell’esercizio fisico.
Equivalenti Anginosi	L’ischemia miocardica si manifesta non come dolore ma con altri sintomi clinici (sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni) o come critica, inedita dispnea a riposo o come un peggioramento della dispnea da sforzo. Tali manifestazioni possono essere considerate equivalenti anginosi quando si associano a modificazioni congrue dell’ECG.
Sindrome Coronarica Possibile	Utile come diagnosi secondaria quando sembra probabile una diagnosi diversa ma non è possibile escludere del tutto un processo ischemico acuto come possibile causa dei sintomi presentati dal paziente
Probabilmente non Angina	Dolore di tipo pleurico o muscolare che aumenta all’inspirio, al movimento del tronco, al movimento delle braccia o alla digitopressione esercitata nel punto dove il paziente localizza la sintomatologia. Il 10 % dei pazienti che in DEA vengono classificati come "probabilmente non anginosi" hanno, in realtà, una sindrome ischemica.

 

 

L’angina è definita  dall’AHA come un discomfort profondo, poco localizzato, a livello del torace o di un braccio, associato in maniera riproducibile con l’esercizio fisico o lo stress emotivo e prontamente (vale a dire < 5 minuti) reversibile con il riposo o dopo TNG sublinguale. I pazienti con UA possono avere episodi del tutto simili, solo che in questo caso il dolore dura più a lungo, può esordire a riposo ed essere poco sensibile alla TNG

 

Gli strumenti a disposizione per stabilire la probabilità che il dolore toracico sia di natura ischemica miocardica e per stratificare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori possono essere così riassunti:

Anamnesi:

• Caratteristiche del dolore,
• Sedi di irradiazione,
• Precedenti di cardiopatia ischemica,
• Condizioni in cui insorge il dolore
• Fattori di rischio:
• Età
• Sesso
• Diabete,
• Ipertensione arteriosa
• Ipercolesterolemia
• Fumo
• Insufficienza renale cronica

Esame obiettivo: completo, mirato cardiovascolare:

• Toni e soffi cardiaci
• Turgore delle giugulari
• Rumori umidi all’auscultazione toracica
• Soffi vascolari al collo, all’addome, alle femorali, aipolsi periferici
• Condizioni di idratazione e perfusione

 

ECG a 12 derivazioni:

Markers di miocardionecrosi:

 

	Sintomi	ECG	c-Tn I
UA	Compatibili	Sottoslivellamento ST Inversione T Non significativo	Negativa
NSTEMI	Compatibili	Sottoslivellamento ST Inversione T Non significativo	Positiva
STEMI	Compatibili	Sovraslivellamento ST	Positiva

 

Il  dolore toracico può essere dovuto a:

• Ischemia miocardica
• Ischemia miocardica in assenza di stenosi coronarica
• Altre patologie cardiovascolari
• Patologie non cardiache

Ischemia miocardica Angina Stabile Sindromi Coronariche Acute (SCA) STEMI NSTEMI UA	Altre Patologie Cardiovascolari Pericardite Acuta Prolasso della Mitrale Dissezione Aortica Embolia Polmonare
Ischemia miocardica in assenza di stenosi coronarica Stenosi Aortica Miocardiopatia Ipertrofica Insufficienza Aortica Grave Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva)	Patologie non cardiache Gastroesofagee Mediastiniche Pleuropolmonare (embolia polmonare, pneumotorace, pleurite, ecc.) Psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca) Parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, affezioni muscolari, osteoalgie, sindrome dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, Costocondrie)

 

=ANGINA STABILE=

Classificazione funzionale (CCS)

 

=SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)=

• Il paziente con dolore toracico suggestivo per sindrome coronarica acuta deve essere valutato presso una struttura dotata di personale medico e possibilità di eseguire ECG completo.
• Se il dolore è presente da più di 20 minuti, si accompagna a instabilità emodinamica, sincope o presincope, la probabilità di STEMI è elevata. in tale caso il paziente deve accedere a una struttura dove è possibile effettuare ricanalizzazione coronarica.

SCA – STEMI   (IMA con ST elevato)

• Circa la metà dei pazienti con IMA che accedono al PS presenta alterazioni ECG indicative di occlusione completa di un ramo coronarico principale (sopraslivellamento ST, BBS “di nuova insorgenza”).
• In tali casi, se il paziente si presenta entro 6-12 h dall’insorgenza del dolore, va pianificato un intervento di ricanalizzazione vascolare  immediata.
• Non è indispensabile il dosaggio di markers di necrosi a scopo diagnostico.

SCA – NSTEMI  (SCA – IMA NON ST)

• L’angina instabile e l’infarto senza elevazione del tratto S-T sono espressioni diverse per severità dello stesso meccanismo patologico: la ridotta perfusione miocardica determinata dalla riduzione del flusso coronarico a causa dell’instabilità della placca aterosclerotica o di uno spasmo arterioso.
• La diagnosi di SCA si pone sulla base dell’anamnesi (sintomi e fattori di rischio), dell'obiettività, dell’ECG e/o della positività dei markers di danno miocardico; la classificazione di rischio e la distinzione tra UA e NSTEMI richiedono la determinazione di almeno un marker di miocardionecrosi.
• La precoce stratificazione del rischio di successivi eventi cardiovascolari in un paziente con UA consente di definire la prognosi e il programma diagnostico-terapeutico
• Mezzi da utilizzare:
• Esame clinico (sintomi, fattori di rischio, nota CI)
• ECG: entro 10 min. se il dolore è in atto; da ripetere se compare dolore
• Markers di necrosi: Tn e/o CK-MB subito e da ripetere nelle successive 6-12 h se negativi alla prima determinazione; utile come criterio di esclusione di coronaropatia ischemica la Mb assieme a CK-MB se il dolore è comparso da meno di 6 h

SCA – UA   (SCA – ANGINA INSTABILE)
Il dolore dell'angina instabile è il tipico dolore anginoso

• Più intenso
• Più lungo
• Che insorge a seguito di sforzi sempre più lievi
• Che insorge anche a riposo

Classificazione (Braunwald 1989)

 

=ANGINA SECONDARIA=

 

TRIAGE

La valutazione del dolore toracico inizia al triage infermieristico:

Individuato il sospetto di dolore toracico anginoso al paziente viene affidato codice colore

 

Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA deve essere valutato il più presto possibile (codice colore) in un ambulatorio dove sia disponibile un medico e la possibilità di effettuare un ECG a 12 derivazioni.

 

Nelle seguenti condizioni la probabilità di IMA è elevata;

• Dolore in atto da più di 20 minuti
• Instabilità emodinamica : dispnea, tachicardia, bradicardia, ipotensione
• Sincope o presincope

In tale caso il paziente deve accedere immediatamente all’ambulatorio ed effettuare ECG completo:

 

Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA accede all’ambulatorio,
dove viene

• fatto accomodare sul lettino di visita,
• rassicurato,
• preparato per ECG;
• vengono rilevati i parametri vitali:
• pressione arteriosa,
• frequenza cardiaca al polso radiale,
• frequenza respiratoria;
• saturazione di Ossigeno

 

L'Ossigenoterapia è indicata in caso di saturazione < 90% ma è accettabile anche per saturazioni superiori. Si può evitare se saturazione >95%
L’ossigeno viene inizialmente erogato a 4 litri minuto

l’ECG è valutato immediatamente da un medico,

Su indicazione medica per il paziente asintomatico o autonomamente se il dolore e presente al momento della visita, il paziente viene collegato  a monitor-defibrillatore,

Si incannula una vena periferica

Si eseguono prelievi ematici per

• Emocromo,
• Elettroliti,
• Glicemia,
• Creatinina,
• cTnI,

 

Anamnesi Infermieristica
si raccolgono brevi dati anamnestici dal paziente o da chi lo accompagna

• Durata e caratteristiche del dolore
• Precedenti per cardiopatia, ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo
• Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori - morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado < di 55 anni se di sesso maschile, < 60 anni se di sesso femminile)
• Terapia farmacologia

 

STRATIFICAZIONE NEL SOSPETTO DI SCA

Una volta stabilito sospetto di SCA nel corso del triage preliminare l’approccio al dolore toracico sospetto per SCA in DEA si compone in due parti

• Valutazione della probabilità di angina e definizione di angina instabile
• Valutazione del rischio dell’episodio.

Gli Strumenti in PS sono

 

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• ECG
• Markers di danno miocardio

 

I modi di presentazione dell’angina sono

 

CLASSI CCS

 

 

• Nella valutazione del rischio sarebbe auspicabile eseguire in tempi brevi una  Ecografia Cardiaca per valutare la funzione ventricolare (Linee guida ANMCO 2000).

 

 

Anamnesi
DOLORE	Sede Tipo Irradiazione Eventi scatenanti Durata Sensibilità ai nitrati	Un dolore che dura > 20 minuti rende più probabile una diagnosi di NSTEMI
SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA	Sudorazione Pallore Nausea Lipotimia o sincope	Valutare equivalenti anginosi
TIMING DEL DOLORE	Presente durante la visita in DEA Presente nelle ultime 48 ore Presente nelle ultime due settimane Numero episodi nelle ultime 48 ore versus storia precedente Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane	L’accelerazione della clinica nelle ultime 48 ore indica un rischio elevato Anche modificazioni in un lasso di tempo maggiore delle classiche 48 ore possono indicare un’accelerazione
PRECEDENTI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA	Cardiopatia Ischemica documentata IMA (annotare l’epoca) PTCA CABG
VASCULOPATIA	Ictus Arteriopatia obliterante Insufficienza Renale Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI	Diabete Ipercolesterolemia Ipertensione Fumo Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori - morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado < di 55 anni se di sesso maschile, < 60 anni se di sesso femminile)	Il diabete è il fattore di rischio cardiovascolare più importante Il riscontro di familiari affetti da cardiopatia ischemica in età avanzate non è considerato fattore di rischio

 

 

Esame Obiettivo
SEGNI DI INSTABILITà EMODINAMICA	Terzo o Quarto Tono Rigurgito Mitralico Stasi Polmonare FC > 100 / minuto PA Sistolica < 90 mmHg Saturazione	La presenza di toni aggiunti in un paziente con dolore toracico rende più probabile la diagnosi di angina La comparsa o il peggioramento di un rigurgito mitralico o di stasi polmonare aumentano il rischio di eventi maggiori
Ricerca di segni di Patologia Vascolare Periferica	Polsi Periferici Soffi Vascolari
ESAME OBIETTIVO	SN: ricerca di segni di ictus pregresso o recente COLLO: presenza di turgore giugulare TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti CUORE: validità e ritmicità dei toni - presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico ADDOME: congestione epatica - soffi vascolari	Un attento esame obiettivo dà la possibilità di: Valutare più accuratamente il rischio Acquisire elementi per poter formulare diagnosi alternative

 

SONO SUGGESTIVI PER UNA DIAGNOSI ALTERNATIVA

• Età giovane senza fattori di rischio
• Dolore che dura da parecchio tempo
• Episodi molto brevi di dolore (pochi secondi)
• Dolore di tipo pleuritico (cioè di tipo puntorio o come una coltellata) esacerbato dagli atti del respiro o dalla tosse
• Localizzazione del dolore principalmente o esclusivamente nei quadranti medi-inferiori
• Dolore localizzato con la punta del dito, specie a livello dell’apice del ventricolo sinistro.
• Dolore riprodotto dai movimenti o dalla palpazione della parete toracica o delle braccia
• Dolore che si irradia agli arti inferiori

 

 

Elettrocardiogramma
MODIFICAZIONI TRATTO S-T	Sovra o sottoslivellamento	Sono considerati significativi sovraslivellamenti > 1 mm ed, in caso di dolore o di cardiopatia ischemica accertata anche di 0,5 mm. Sottoslivellamenti > 2 mm si correlano con rischio maggiore.
MODIFICAZIONI ONDA T	Onde T negative Onde T appuntite, giganti. Positivizzazione di onte T precedentemente negative	Modificazioni della onda T sono considerate molto significative se > 2 mm a branche simmetriche
PRESENZA DI BLOCCO di BRANCA		Classicamente viene considerato come indice di ischemia il BBsn. Anche la nuova comparsa di un BBdx impone attenzione
PRESENZA di ONDE Q		La presenza di onde Q aumenta la probabilità di angina anche in caso di ECG per altri versi normale
ALTRE VALUTAZIONI	Ritmo Frequenza Presenza di extrasistolia ventricolare Presenza di Blocchi Ampiezza del QRS	La presenza di una frequenza > 100 bpm si correla con una prognosi peggiore. La riduzione di ampiezza del QRS può essere espressione di versamento pericardico.

 

Note

1. Nel 90% dei pazienti che si presenta in DEA con un sovraslivellamento ST ³ 1 mm in 2 o più derivazioni contigue sarà successivamente confermata diagnosi di IMA
2. Il 25% dei pazienti con NSTEMI ed elevati livelli di Ck MB sviluppa IMA Q mentre il 75% sviluppa IMA non Q.
3. Nei pazienti con sottoslivellamento ST è controindicata la terapia trombolitica: eccezione sono i sottoslivellamenti in V1-V3 che possono essere espressione di IMA posteriore vero.
   In questo caso ECG per derivazioni posteriori ed eventuale valutazione cardiologica in PS.
4. Un inversione dell’onda T ³ 2 mm ed a branche simmetriche nelle derivazioni anteriori è fortemente sospetta per ischemia acuta (in genere dovuta ad una stenosi critica della ascendente anteriore). Anche in questo caso è opportuna valutazione cardiologia per scelta terapeutica ottimale
5. Slivellamenti ST < 0,5 mm o delle T < 2 mm sono da considerare aspecifiche e sono di poco aiuto nella valutazione
6. Un ECG perfettamente normale non esclude la possibilità di SCA.

Dall’1 al 6 % di questi pazienti ha un NSTEMI mentre in una percentuale > 4% è presente un UA.

7. Il rischio di IMA aumenta se il sottoslivellamento del tratto S-T > 2 mm e se  è presente in più di 3 derivazioni (il rischio aumenta di 3-4 volte)

Ricercare sempre le atre cause di alterazioni ST:

• Aneurisma ventricolare
• Ripolarizzazione precoce
• WPW
• Ipertrofia Ventricolare Sinistra
• Prinzmetal
• Pericardite

 

INDICAZIONI

• L’ECG va eseguito entro 10 minuti dalla presentazione del paziente in PS (5 minuti se possibile)
• Nel caso di alterazioni dell’ST nelle derivazioni inferiori, va eseguita anche la derivazione V4 dx (speculare alla V4)
• Nel caso di sottoslivellamento dell’ST >0,2 mm in V1-V3 va considerata la possibilità di IMA posteriore
• L’ECG deve essere valutato immediatamente da un medico, che non è obbligatorio sia quello che seguirà il paziente
• L’ECG deve SEGUIRE il rilievo dei parametri.

 

MONITORAGGIO ECG

Auspicabile il monitoraggio del paziente che può evidenziare la comparsa di aritmie e di modificazioni silenti dell’ST, indice prognostico indipendente.

 

Markers di danno Miocardico
cTnI	Marker di riferimento presso la nostra Unità Operativa Utile nella  valutazione prognostica Non è utile nella valutazione della probabilità di rischio di angina Circa il 70% delle angine non presenta una  elevazione della troponina. Da sola non può guidare la decisione di dimettere il paziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'anamnesi, i fattori di rischio e l'aspetto elettrocardiografico.
CK MB Massa	Trova indicazione nell' IMA pregresso e nell'IMA subacuto
Mioglobina	Permette la diagnosi precoce di IMA Se negativa nelle prime 4 - 6 ore esclude IMA ma non UA. Se positivo ha valore limitato poiché è scarsamente specifico.
LDH SGOT	Attualmente non hanno indicazioni pratiche nella valutazione del paziente con dolore toracico
PCR	Non indicazioni cliniche

 

 

Con l’ausilio degli strumenti sopraindicati la stratificazione diagnostica e prognostica inizia contemporaneamente in pronto soccorso.
Attualmente esistono diverse tabelle di rischio elaborante da diverse società di cardiologia e non. Pur scegliendo quella presentata da Braunwald nell’ambito delle ultime linee guida dell’AHA-ACC riteniamo utile, data la variabilità individuale e la complessità della diagnosi nel dolore toracico, proporre anche le stratificazioni di altre società cardiologiche  che esponiamo alla fine del protocollo (vedi allegati finali)

 

Probabilità che segni e sintomi siano espressione di una Sindrome Coronarica Acuta   (Braumwald)
	Alta Probabilità (uno dei seguenti criteri)	Probabilità Intermedia (uno dei seguenti criteri in assenza dei criteri per alta probabilità)	Bassa Probabilità
Anamnesi	Dolore toracico o all'arto superiore sinistro o disconfort in genere (sintomo principale) simile ad episodi anginosi precedenti Anamnesi nota per cardiopatia ischemica, incluso IMA.	Dolore toracico o all'arto superiore sin. o Disconfort (sintomo principale) Età > 70 anni Sesso Maschile Diabete	Probabili sintomi ischemici in assenza di criteri per alta o media probabilità Recente uso di cocaina
Obiettività	EPA o stasi polmonare Insufficienza Mitralica transitoria 3°-4° tono o altri segni di insufficienza cardiaca Ipotensione Sudorazione	Patologia vascolare extracardiaca	Senso di oppressione toracica riprodotto dalla palpazione
Alterazioni ECG	Slivellamento ST transitorio o di nuova insorgenza o di verosimile nuova  insorgenza > 0,5 mV, o Inversione della T > 0,2 mV associati a sintomi.	Onde Q significative Anormalità ST o T non documentabili essere di nuova insorgenza	Appiattimento o inversione delle T in derivazioni con R dominante ECG normale
Markers	Aumento cTnI o T, CKMB	Normali	Normali

 

Stratificazione del rischio a breve termine di morte o infarto miocardico non fatale nei pazienti con angina instabile
	Alto Rischio (in presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche)	Rischio Intermedio (senza caratteristiche di alto rischio, ma in presenza di almeno uno dei seguenti criteri)	Basso Rischio (senza caratteristiche di Alto - intermedio rischio, ma in presenza di almeno uno dei seguenti criteri)
Anamnesi	Accelerazione dei sintomi nelle ultime 48 ore	Pregresso IMA o CABG Arteriopatia cerebrale o periferica Pregresso uso di ASA
Caratteristiche del dolore	Dolore che persiste a riposo di durata > 20 minuti	Angina a riposo prolungata (> 20 minuti) ora risolta, in presenza di probabilità moderata o alta di CAD Angina a riposo durata meno di 20 minuti o interrotta da TNT sbl.	Angina di classe CCS 3 o 4 di recente insorgenza (nelle ultime 2 settimane) ma senza episodi a riposo protratti (> 20 minuti), con probabilità moderata - alta di CAD
Obiettività	EPA di probabile causa ischemica Rigurgito mitralico di nuova insorgenza o peggiorato Ritmo di galoppo o rantoli polmonari nuovi o peggiorati Ipotensione Tachi - bradicardia Età > 75 anni	Età > 70 anni
Alterazioni ECG	Angina a riposo con alterazioni transitorie del tratto ST > 0,05 mV Blocco di branca presumibilmente di nuova insorgenza TV sostenuta	Inversione delle T > 0,2 mV Onde Q patologiche	ECG normale o invariato durante un episodio di dolore toracico
Markers	cTnI o T marcatamente elevata (> 0,1 ng./ml)	cTnI o T lievemente aumentata (> 0,01 < 0,1 ng./ml)	Normali

In base alla possibilità che il Dolore Toracico sia espressione di una coronaropatia ed al rischio che tale sintomo sottointende viene scelto il percorso del paziente

I pazienti con Possibile SCA sono quelli con

• Recente episodio di dolore toracico a riposo che non è del tutto tipico
• Sono asintomatici al momento della visita,
• Hanno un ECG normale o immodificato e
• Non hanno un movimento enzimatico

I pazienti con SCA Certa sono quelli con

• Dolore toracico tipicamente ischemico di nuova insorgenza o più intenso o di durata maggiore o che presenti un accelerazione della clinica rispetto al passato (specie se a riposo o dopo recente IMA).
• Anche tali pazienti però possono essere a basso rischio se al momento della presentazione in PS hanno un ECG normale e la curva dei markers cardiaci risulta negativa

L’osservazione del dolore toracico dovrebbe durare dalle 6 alle 12 ore.
Alla fine del periodo di osservazione dovremmo poter porre diagnosi di SCA o di dolore toracico non anginoso.
 

 

Gestione del Paziente Trattenuto in Osservazione

 

• I pazienti dimessi devono essere valutati dal medico di famiglia entro le 72 ore successive alla dimissione

Il paziente con sospetta SCA viene posto a riposo a letto, viene rassicurato in merito alle sue condizioni, gli viene spiegato il tipo di monitoraggio a cui sarà sottoposto:

• Monitoraggio ECG per la rilevazione di aritmie (e delle alterazione del tratto S-T)
• Pulsossimetria
• Ossigenoterapia se sono evidenti cianosi o saturazione di O2 < 90%
• Vanno monitorati i valori di Pressione Arteriosa e la Frequenza Respiratoria ad intervalli orari in particolare in pazienti in terapia con nitrato ev.

• Se è asintomatico, può essere mobilizzato in poltrona o sulla sedia di comodo.
• Il paziente va istruito a richiedere l’intervento del personale in caso di ripresa del dolore; in tal caso si esegue ECG immediatamente ancor prima dell’arrivo del medico.
• Può assumere una dieta leggera, a meno che non ci siano indicazioni contrarie (motivate da esecuzione di particolari esami, ad esempio).
• Bisogna assicurare una buona funzionalità dell’alvo.
• Va monitorata la diuresi delle 24 h.

 

 

 

Step 1
E’ il primo anello della catena. Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che con poche, semplici domande inquadra il problema del paziente.
In base alle caratteristiche del dolore, all'anamnesi patologica e al fattore tempo del dolore viene assegnato un codice colore che determina i tempi di visita del paziente:

• Codice rosso: assegnato se instabilità emodinamica evidente
• Codice giallo: dolore toracico in atto, sospetto per genesi cardiaca.
• Codice verde: dolore toracico regredito, non presente al momento della visita.

Il codice giallo avrà accesso immediato al box visita.
Il codice verde avrà accesso al box visita in tempi brevi, compatibili con il carico di lavoro rapportato però sempre alla richiesta di cure da parte del paziente.
Il codice rosso verrà valutato dal medico in tempo reale.

OBIETTIVI: Incontro con il personale infermieristico per discutere l’approccio del triagista al dolore toracico.

Step 2
All’ ingresso nei locali del PS devono essere attuate le prime valutazioni e i primi provvedimenti in tempi rapidi:
Il pz viene fatto stendere sul lettino con il torace scoperto (svestito), e vengono, in ordine
1.    Valutati ed annotati i parametri vitali
2.    ECG che deve essere immediatamente valutato da un medico, non necessariamente chi vedrà il pz
3.    Dopo consulto con il medico verrà, al bisogno, somministrato un nitrato sì ed incannulata una vena. Se il caso verrà somministrato l’ossigeno, eseguiti i prelievi e attaccato il monitor.
4.    Verrà eseguita una sommaria anamnesi patologica e farmacologia come da scheda allegata.

Step 3
Orientamento diagnostico come da schema allegato (Braunwald) sulla probabilità di angina.

Step 4
Prima stratificazione della probabilità di essere di fronte ad un paziente con SCA a rischio (come da allegato). La stratificazione del rischio viene effettuata contemporaneamente alla valutazione della probabilità di angina

Step 5

    Decisione sul percorso del pz in rapporto alla probabilità di angina ed al rischio:

 

ANGINA CERTA - ALTA PROBABILITA’: Rischio Elevato: viene chiamato il cardiologo in PS; il paziente deve essere ricoverato in UCIC o, in mancanza di posti letto, in Medicina d'Urgenza Semintensiva con monitorizzazione continua. Rischio intermedio: La consulenza cardiologia può essere procrastinata, ma il cardiologo deve essere avvertito telefonicamente. Il pz potrà essere ricoverato in Med. Urg. semintensiva. Rischio Basso: Ricovero in Med Urg osservazione o in mancanza di posti letto in medicina. La monitorizzazione continua non e necessaria: Deve però essere possibile eseguire ECG alla ricomparsa del dolore. PROBABILITÀ MEDIA: Rischio intermedio: Il paziente viene ricoverato in Med Urgenza. Dovrà eseguire la prova da sforzo appena stabilizzato e non dopo la dimissione. Il cardiologo dovrà essere avvisato e ne sarà comunque richiesto parere. Rischio Basso: Osservazione in Med Urgenza. Dopo stabilizzazione potrà essere inviato a domicilio con istruzioni precise e con programmato test da sforzo entro 72 ore.

PROBABILITÀ BASSA Rischio Basso: Il paziente può essere dimesso dopo breve osservazione con istruzioni e con appuntamento per prova da sforzo in tempi accettabili.

CERTAMENTE NON ANGINA: Dimissione o trattamento specifico

 

Step 6
Terapia
A tutti:

• Se dolore: Nitrati e Morfina
• Se ipossia: Ossigenoterapia

Rischio elevato - medio: ASA, Betabloccante iv., Enoxaparina sc.
Basso rischio: nessuna terapia

Step 7
In Medicina d'Urgenza

• Il paziente verrà posto a letto e potrà assumere la posizione seduta appena asintomatico.
• I parametri verranno presi ogni ora o ogni 30 minuti nei pazienti instabili; nei pazienti stabili i parametri potranno essere rilevati ogni 3 ore nelle prime 9 ore di degenza, poi ogni 4 - 6 ore.
• Se viene iniziata terapia con Nitrati iv, la PA verrà controllata ogni 5 - 10 minuti fino alla stabilizzazione dei valori pressori, poi ogni ora fino a quando ritenuto necessario.
• La dieta sarà leggera.
• Il controllo della diuresi verrà eseguita ogni 12 ore per le prime 24 ore.
• L'alvo dovrà essere tenuto regolare il più possibile.
• L'ECG viene eseguito ogni 6 ore nelle prime 12 ore, poi ogni 12 ore e alla comparsa di dolore o aritmie. Alla comparsa di dolore il personale dovrà eseguire l'ECG ancora prima dell'arrivo del medico e potrà somministrare Nitrati sbl., eseguendo un nuovo ECG se la sintomatologia scompare. L'ECG dovrà essere immediatamente visionato dal Medico di Guardia. Verrà eseguita, salvo indicazione contraria, determinazione dei Markers di necrosi, come da schema.

 

Obiettivi: Coinvolgimento del personale nella gestione del dolore toracico.

 

=Cardiologo in Pronto Soccorso=

ACC

• Allertamento: IP
• Cardiologo in PS in tempo reale, munito di Ecografo

IMA (STEMI)

• Allertamento: Medico PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile.
• Consulenza cardiologica in PS
• Nell’attesa del cardiologo
• Parametri
• ECG
• Monitorizzazione
• ASA ev, Betablocco ev, se non controindicato, Nitrati s.l. e/o infusione, Morfina se indicata
• La trombolisi viene iniziata in PS nel caso di impossibilità oggettiva di valutazione cardiologica immediata ed in assenza di controindicazioni (programmare protocollo).

SOSPETTA DISSEZIONE AORTICA

• Allertamento:          Medico di PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile

SCA (NSTEMI E UA)

• Allertamento: Medico di PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile.

• Scompenso cardiaco (vedi segni)
• Se dolore > 30’ ed in atto
• Sottoslivellamento ST > 0,1 mV o T invertite > 0,2 mV
• Sottoslivellamento ST anche di solo 0,5 mV se anteriore esteso
• Pz eleggibile per PTCA (da concordare con i colleghi ev vedi linee guida)
• Angina postinfartuale
• Modificazioni dinamiche ECG
• Aritmie minacciose

=Contatto Telefonico=

• Angina certa o ad alta probabilità e a rischio intermedio

In questo caso l’allertamento viene fatto dal medico di PS che discute il caso con il collega.
Il cardiologo valuterà il pz in Med Urg nell’arco di ore o in tempi bervi (da concordare).

=Consulenza Ordinaria=
In tutti gli altri casi l’eventuale consulenza cardiologica sarà eseguita in Medicina d'Urgenza previo contatto telefonico da parte del medico di reparto.

Proposte:

• Concordare e protocollare tempi per test provocativi sia per diagnosi che per stratificazione.
• Possibile coinvolgimento del cardiologo nella diagnosi ECO di embolia polmonare
• Possibilità di identificare casistica per il ricovero in medicina

ALGORITMO TERAPEUTICO
Le classiche indicazioni terapeutiche deIl’ SCA sono modulate sulle caratteristiche di presentazione del paziente con DT, le eventuali patologie associate, la stratificazione di rischio.

 

=ASA=

Indicazioni: Sempre, se non controindicazioni.
In caso di controindicazioni: Ticlopidina  (Tiklid 250 mg x 2)

DOSI

• Iniziale                                           160 - 325 mg per os
• Mantenimento:         75 - 160 mg x os

 

=Eparine a Basso Peso Molecolare=

Indicazioni: Sempre nel caso di SCA.
Enoxaparina

• 0,1 ml/10 kg sc x 2.
• La terapia deve essere proseguita per 3-5 gg.

Mentre sembra positivo l’effetto a breve termine, l’uso prolungato non sembra migliorare la prognosi.

 

=Betabloccanti=

Indicazioni: Sempre, se non controindicazioni.
Atenololo (Tenormin)

• In fase acuta:                     1 fl iv. In 5 minuti, ripetibile dopo 10 minuti per una dose totale di 10 mg.
• Mantenimento:                    50 - 200 mg. die per os.

Metoprololo (Seloken - Lopresor)
In fase acuta:                           1 fl. Iv. In 2 minuti ogni 5 minuti per massimo 3 volte (dose totale massima 15 mg)
Mantenimento:                          50 - 200 mg x 2 per os.

Obiettivo:       Frequenza cardiaca 50 – 60 bpm
Controindicazioni:

• BAV I con PR > 0,24
• BAVII
• BAV III
• Asma
• Insufficienza ventricolare sn con scompenso in atto
• FC < 50 bpm,
• PA < 90 mmHg

Nota:
Nelle BPCO, anche con componente reattiva, si possono usare ma con cautela:
Metoprololo 2,5 mg. iv. - 12,5 mg per os

Possibili schemi terapeutici:

• Atenololo: 5 mg ev, seguiti da altri 5 mg dopo 10 minuti e successivamente 50-100 mg dopo 1 – 2 ore per os
• Metoprololo: 5 mg x 3 ev in 15 minuti, seguiti da 25 – 50 mg x os ogni 6 ore per 48 ore, poi 100 mg x 2 per os

 

 

=Calcioantagonisti=

Indicazioni:

• Controllo del dolore in pz già trattati con dosi piene di nitrati e beta bloccanti.
• Pz nei quali sono controindicati i beta bloccanti
• Controllo della PA
• Angina variante

Diltiazem ( DILZENE, ALTIAZEM)

• Formulazioni a rapido rilascio: 30-40 mg x 4 x os
• Formulazioni a rilascio lento:  120- 320 x 1 x os

Verapamil (ISOPTIN)

• Formulazioni a rapido rilascio: 80-160 x 3 x os
• Formulazioni a rilascio lento: 120-480 x 1 x os

Possono anche essere usati ev secondo schema

Calcioantagonisti diidropiridinici, specie a rapido rilascio e a breve durata d’azione sono da evitare se non in pazienti già trattati con betabloccanti.

 

=Nitrati=

Indicazioni: Controllo del dolore o scompenso cardiaco.
Non è stata mai dimostrata chiaramente la differenza d’efficacia tra somministrazione ev e per os o transdermica. In reparto si preferisce comunque, alla persistenza dei sintomi la somministrazione ev.

Dosi

TNT o Carvasin:         1 cp. sublinguale ogni 5 minuti per 3 volte ogni 5 minuti.
se non efficaci
Venitrin:                                 50 mg in 250 Glucosata 5% ( 200g /ml).
Con tale formulazione ogni 3 ml/h si somministra 10g/min. La dose va titolata di 10g/minuto ogni 3 – 5 minuti fino a un massimo di 200g/min.

Obiettivo: Risoluzione del dolore.
Il limite del dosaggio e dato da una PA < 110 mmHg nel normoteso ed una riduzione di PA del 25% negli ipertesi.
Dopo 24 ore di stabilità si può passare dalla somministrazione ev a quella per os

Tolleranza:

• Se la somministrazione ev. viene prolungata per oltre 24 ore è spesso necessario aumentare le dosi per evitare la tolleranza.
• Dopo che il paziente è asintomatico per 12-24 ore si passa alla formulazione per os.
• Se durante l’infusione il dolore si ripresenta, aumentare la dose e dopo alcune ore di controllo dei sintomi, programmare un intervallo di tempo di interruzione.

Nota: L’infusione della TNT ev. va sospesa gradualmente a causa del rischio di rimbalzo della clinica.               

 

Isosorbide mononitrato

• Duronitrin (60 mg)              60-240 mg x 1 x os
• Monoket (20mg)                             20 mg x 2 x os
• Monoket Retard (50 mg)

Isososrbide dinitrato

• Carvasin (sl 5 mg, cp 10 o 40 mg)   5 – 80 mg x 2- 3 per os
• Diniket R (20 mg)                                                              20-40 mg x1 – 2 per os

=Morfina=

Indicazioni: Controllo del dolore
I dosaggi vanno titolati in base alla risposta : di solito 1 fl portata a 10 ml 2-4 cc ev
Si somministra ogni 3-30 minuti titolando alla risposta
Può dare ipotensione bradicardia, nausea e/o inibizione respiratoria (rara)

• L’ ipotensione risponde solitamente al Trendelemburg o alla somministrazione di piccoli dosi di soluzione fisiologica.
• La bradicardia viene trattata con l’atropina iv.
• La nausea, presente in circa il 20 % dei pazienti, può essere controllata con il Plasil.
• La bradipnea o l’arresto respiratorio rispondono al Naloxone

 

=ACE - Inibitori=

Indicazioni:

• Controllo della PA
• Prevenzione del rimodellamento del ventricolo sinistro nell'infarto anteriore
• Protezione vascolare globale

Non si sono dimostrate differenze tra le varie formulazioni

 

=Altri Farmaci=

• I GPIIa/IIIb

Numerosi Trials hanno dimostrato la loro efficacia nel prevenire le complicanze legate alla PCI (EPIC, EPILOG, IMPACT, , EPISTENT etc).
Altri studi hanno valutato l’efficacia dei GPIIb/IIIa nelle UA (CAPTURE, PRISM, PURSUIT; PARAGON) e dimostrato la loro verosimile utilità nei pazienti ad alto rischio e resistenti alla terapia mentre è incerto il loro ruolo nei pazienti a medio e basso rischio.
La loro somministrazione deve essere sempre associata a terapia con eparina iv.

• EPARINE

Non ci sono evidenze molto forti per l’eparina non frazionata, mentre alcuni Trias importanti hanno determinato il ruolo positivo, solo se aggiunte all’ASA, delle eparine a basso peso molecolare (FRISC, FRISC II).
Gli studi che hanno confrontato le LWMH versus la sodica hanno dimostrato un maggior beneficio delle prime (ESSENCE, TIMI 11B, FRAXIS)

Antiaggreganti

 

EPARINA

 

Terapia antiaggregante e anticoagulante consigliata

 

 

 

 

 

 

 

BETABLOCCANTI

 

 

CALCIOANTAGONISTI

 

Allegati

ANMCO

 

Probabilià alta	Probabilità intermedia	PROBABILITà bassa
Almeno uno dei seguenti	Assenza di fattori di probabilità alta ed almeno una delle seguenti caratteristiche	Assenza dei precedenti
Angina tipica o equivalenti anginosi Angina probabile in maschi > 60 anni o femmine > 70 anni con 2 fattori di rischio o anamnesi positiva per cardiopatia o vasculopatia periferica   Angina probabile in pz con sotto o sopraslivellamento ST > 1 mm o onde T profonde negative nelle derivazioni precordiali in assenza di digitale, ipertrofia, difetti di conduzione o pre-eccitazione all' ECG Alterazioni ischemiche transitorie all’ ECG	Angina probabile Dolore toracico probabilmente non angina in paz. con almeno 2 fattori di rischio o anamnesi positiva per cardiopatia ischemica   Dolore toracico probabilmente non anginoso in pz con sottoslivellamento ST > 0,5 mm  < 1 mm o onde T non profonde negative in derivazioni con onda R	Dolore toracico probabilmente non angina

 

Fattori di rischio dell’EUROPEAN TASK FORCE

Fattori di Rischio a Breve Termine	Fattori di Rischio a Lungo Termine
Dolore toracico ricorrente Sottoslivellamento S-T   Modificazioni dinamiche dell' S-T CTn elevate   Instabilità emodinamica Aritmie maggiori (TV sostenuta, FV)   Angina Postinfartuale Trombi alla coronarografia	Marker Clinici Età Precedenti IMA Angina severa anamnestica Diabete Marker Biologici Livelli di PCR   Marker Coronarografici Disfunzione ventricolare sinistra Patologia coronarica diffusa

Fattori di Rischio E.C.C.  2000

 

Markers di Rischio Elevato

Sottoslivellamento ST ³ 1 mm.                           Sintomi persistenti                           Ischemia ricorrente                  Marcate o diffuse alterazioni dell' S-T Cardiopatia congestizia   Funzione ventricolare sinistra depressa (FE < 40 %) Positività dei Markers serici (Troponina o CPK-MB)

 

Rischio secondo la C.C.S. (Can. J. Cardiology 2000;16:1423-32)

Alto Rischio	Rischio intermedio	basso rischio
Dolore di durata > 20 minuti o presente al momento della visita associato a una delle seguenti caratteristiche	Assenza delle caratteristiche del gruppo a "rischio elevato" ma con una delle caratteristiche seguenti	Assenza delle caratteristiche del gruppo a "rischio elevato" o "intermedio" ma con una delle caratteristiche seguenti
ECG Modificazioni transitorie dell' S-T > 0.5 mm. Depressione prolungata dell' S-T > 0.5 mm. Inversione delle T in più di 5 derivazioni Markers cardiaci elevati   Ischemia miocardica con modificazioni dell' S-T con o senza dolore IMA nelle 4 settimane precedenti: dolore con modificazioni dell' S-T   Compromissione emodinamica con dolore toracico in atto.	Dolore in corso senza le caratteristiche del gruppo ad "alto rischio" Angina in crescendo   cTnI = 0,05 ng/ml Precedente PTCA o CABG   Presenza di fattori di rischio	Singolo episodio a riposo o angina da sforzo in crescendo ECG normale o sovrapponibile ad uno precedente
Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni = 12 - 30 %	Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni = 4 - 8 %	Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni < 2 %

 

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Fonte: http://www.listaippocrate.it/files/dolore_toracico.doc

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