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DIAGNOSI DI GRAVIDANZA E MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA
La gravidanza modifica evidentemente le caratteristiche fisiche e non solo fisiche della donna.
Ci concentriamo su quelli che sono gli elementi che ci consentono di fare la diagnosi di gravidanza.; in realtà, è una trattazione un po’ scolastica che da un certo punto di vista è completamente superata dal fatto che, per fare diagnosi di gravidanza, esistono attualmente dei test semplici di gravidanza che dosano la gonadotropina corionica che è l’ormone specifico della gravidanza, e che è presente solo in gravidanza nella donna o, molto raramente, in alcune condizioni patologiche della donna o dell’uomo, condizioni di neoplasia molto rare.
Questa trattazione, se volete un po’ scolastica e che comunque ritroverete nei principali testi, ci serve per capire nel contempo quelle che sono delle informazioni che riguardano le caratteristiche della donna in gravidanza. Quindi non ci serve soltanto per approcciare la diagnosi di gravidanza: la modalità più semplice con cui viene fatta è, in conseguenza di un ritardo mestruale o di un sospetto di gravidanza, l’esecuzione di un test che ci permette di verificare lo stato di gravidanza.
E’ preferibile che, oltre agli appunti e alle nozioni che potete trarre dalle diapositive, approcciate comunque un testo.
Cosa ci dà sicuramente la certezza della presenza di gravidanza? Vedrete poi l’impianto, l’annidamento, quando comincia il battito cardiaco fetale….
- Presenza del battito cardiaco fetale: naturalmente l’identificazione del battito cardiaco fetale non coincide con la sua presenza, perché l’identificazione del battito cardiaco fetale presuppone l’impiego di una strumentazione che necessariamente individua questo evento un po’ più tardi di quando compare.
Questa è solo la sequenza degli strumenti che ci permettono di identificare il battito cardiaco fetale: stetoscopio, effetto doppler, ultrasuoni.
In realtà, con l’auscultazione con stetoscopio, attraverso l’addome materno, del contenuto dell’utero, si possono percepire anche altri suoni: si può sentire il soffio del funicolo ombelicale, che è sincrono col battito cardiaco fetale e che ci dà più o meno la stessa informazione; il soffio uterino, che è quello dei vasi uterini, che è sincrono col battito materno; si possono sentire anche i movimenti fetali che corrispondono a dei tonfi, a rumori sordi; la pulsazione aortica materna -anche questa va posta in diagnosi differenziale con il rilievo del battito cardiaco fetale perché può essere aumentata- ; poi si possono sentire normalmente, come anche al di fuori della gravidanza, i borborigmi intestinali. Quindi, l’auscultazione, negli ultimi mesi della gravidanza, ci dà una serie di segnali che possono essere molto variabili e dissimili tra loro e tra i quali, a volte, diventa più complesso riconoscere con precisione il battito cardiaco fetale. In realtà l’auscultazione nella semeiotica ostetrica, a parte l’auscultazione del battito cardiaco fetale, ha un’utilità abbastanza modesta: non è certo nell’esame ostetrico uno dei punti fondamentali su ci si concentra.
- Percezione dei movimenti attivi del feto: altro segno di certezza della gravidanza e più legato a eventi successivi nel corso della gravidanza è la percezione dei movimenti fetali. Naturalmente la donna percepisce i movimenti fetali più o meno sempre a partire dal 4-5 mese, poi progressivamente in modo più deciso e continuativo, e dopo la 20 settimana possono anche essere percepiti da un operatore: quindi, nell’ambito di una diagnostica di presenza di una gravidanza ci può anche essere questo segnale, che normalmente non è certamente quello che noi impieghiamo per fare la diagnosi di gravidanza. ( Esempio: questo vi può servire nel momento in cui vi trovate in una condizione molto particolare, in cui avete la percezione di una tumefazione addominale di origine incerta, di cui non sapete la natura; la donna magari non è a conoscenza dello stato di gravidanza; voi avete il sospetto della gravidanza…: avendo in mano degli strumenti davvero banali quali l’auscultazione e la palpazione, se all’auscultazione sentite un rumore che corrisponde a una frequenza cardiaca che non è quella materna, e alla palpazione improvvisamente sentite un sobbalzo che non sapete cosa potrebbe essere, la diagnosi di gravidanza è presto fatta. E, anche se questa è una condizione rara ed eccezionale, si deve avere la coscienza di quali sono gli strumenti banali e semplici che si hanno a disposizione per fare una diagnosi di gravidanza).
Naturalmente, anche la percezione dei movimenti fetali non è una percezione così scevra dalla possibilità di essere confusa con la palpazione di un utero che si contrae o di una parete addominale di un certo tono, magari lievemente aumentato.
- Visualizzazione ecografia della gravidanza: tornando invece a metodiche più evolute, come l’ecografia, ritorniamo a quello che dicevamo prima, cioè che, non soltanto la presenza del battito cardiaco fetale, ma la presenza stessa della gravidanza, ecograficamente documentabile, ci fa fare diagnosi di certezza.
In particolare, la diagnosi di gravidanza si fonda sulla visualizzazione del sacco gestazionale all’interno della camera ovulare che è visibile già dalla 4 settimana. Quindi, praticamente pochi giorni dopo il ritardo mestruale, possiamo avere la visualizzazione di una minuscola camera gestazionale all’interno del viscere uterino, e alla 5 settimana , come dicevamo, compaiono i primi echi embrionali: normalmente uno dei primi echi che si visualizzano è la presenza del sacco vitellino all’interno della camera gestazionale; e poi da qui in avanti la comparsa dell’embrione e la possibilità di individuare il battito cardiaco fetale. Queste informazioni ci danno anche segnali rispetto all’evolutività della gravidanza, e non soltanto rispetto al fatto che la gravidanza ci sia o no.
- Aumento del volume dell’addome materno e palpazione dell’utero: oltre i segni di certezza ci sono dei segni che ci danno una probabile evidenza, una probabilità che ci sia una gravidanza, e questo, tra tutti, è quello che dovete tenere più presente in generale nella vostra pratica clinica. Ogni volta cioè che c’è un aumento del volume addominale, a meno che non sia già nota la sua origine o che la gravidanza possa essere esclusa, non deve mai essere trascurata la possibilità che sia legato a una gravidanza.
In particolare, l’utero può essere palpato a livello addominale dopo la 12 settimana dal momento che, dopo la 11-12 settimana, l’utero fuoriesce e non è più contenibile all’interno dello scavo pelvico, e quindi è palpato al di sopra della sinfisi pubica. L’aumento del volume è tipicamente più pronunciato nelle pluripare; osservabile più precocemente nell’ambito dei primi mesi della gravidanza; la dimensione dell’utero è modificata anche dalla posizione della donna: l’osservazione in stazione supina piuttosto che eretta può darci informazioni anche differenti. Quindi, al momento in cui eseguiamo la palpazione addominale e sospettiamo o diagnostichiamo una tumefazione, questa diagnosi dobbiamo averla presente, tra le altre possibilità, e non è la più remota evidentemente in una donna in età fertile.
- Modificazioni di forma, volume e consistenza dell’utero: tutto questo può essere apprezzato all’esplorazione vaginale, che fa parte di una diagnostica che è già confinata all’interno di sottoclassi di competenze mediche, e quindi non è lasciata al medico che in prima battuta incontra una paziente. Però anche questo lo diciamo per interesse storico, nel senso che quando non era disponibile il test di gravidanza né l’ecografia o gli ultrasuoni , evidentemente questi segni, che potevano essere rilevati da parte di un medico esterno, che incontrava la donna con un sospetto di gravidanza, avevano una utilità e validità clinica che evidentemente si è persa nel tempo e costituiscono l’esito di una serie di eventi fisiologici che è interessante conoscere. In particolare, l’aumento del corpo uterino, che è progressivo e consensuale all’epoca gestazionale e che è un sistema semplice, indiretto e banale di rilevare informazioni sull’evoluzione della gravidanza , sull’accrescimento fetale e su alcune caratteristiche come il contenuto di liquido, la relazione del feto rispetto all’addome materno…
Oltre all’aumentare di dimensioni, l’utero subisce anche delle modificazioni della forma: le modificazioni iniziali conferiscono un certo grado di asimmetria al viscere uterino, che poi viene perduto nelle settimane successive. In particolare, la possibilità di apprezzare una deformazione dell’utero nella gravidanza iniziale è chiamato segno di Piskaczek ed è uno dei segni che erano descritti come segni presuntivi di gravidanza. Viceversa, un altro dei segni che clinicamente possono essere percepiti nella gravidanza iniziale è il segno di Hegar ( sulle diapo in alto a destra): questo segno è tipicamente legato alla diminuzione della consistenza dell’istmo uterino: l’istmo uterino, anche nella gravidanza molto iniziale, riduce la sua consistenza e alla palpazione bimanuale, vaginale e addominale combinata, si ha questa percezione, come se ci fosse una separazione netta tra il corpo dell’utero - che viene palpato al di sopra della sinfisi pubica o anche all’interno della sinfisi pubica con la palpazione addominale che tende a raggiungere il fondo dell’utero- e la cervice – contemporaneamente percepita con l’altra mano-. Queste due strutture vengono percepite come se fossero separate proprio per questa riduzione di consistenza dell’istmo. Anche questo è un segno presuntivo di gravidanza. Questi segni più che essere utilizzati da noi come presunzione della gravidanza sono volti a farci riconoscere delle modificazioni fisiologiche che stanno avvenendo.
- Contrattilità uterina: più avanti nella gravidanza, la comparsa di contrazioni uterine è un segnale possibile di gravidanza. Alla palpazione addominale l’utero, dopo la 20 settimana, quindi circa a metà della gravidanza, verso la 24 in modo più marcato, comincia ad avere una sua attività contrattile che può essere palpatoriamente apprezzata: sono contrazioni non dolorose, a intervalli irregolari, spontanee.
- Ballottamento delle parti fetali: il ballottamento del feto può essere ottenuto circa a metà della gravidanza; naturalmente è dipendente dalla relazione che il feto contrae con il liquido amniotico: è infatti dato dal fatto che il feto può essere sballottato all’interno della cavità uterina nel liquido amniotico e quindi, la relazione liquido-feto, che tipicamente è a favore del liquido amniotico e, proprio a partire dalla metà della gravidanza e successivamente poi nel terzo trimestre, si riduce, ci consente di apprezzare questo segno.
- Positività del test endocrino per la gravidanza: la presenza dell’hCG nel plasma materno e la sua escrezione nelle urine è la base per i comuni test endocrini di gravidanza disponibili. Sono test di inibizione dell’agglutinazione o con anticorpi monoclonali verso l’hCG, o verso l’intera catena dell’hCG o verso la subunità β. In base ai vari test abbiamo varie sensibilità e modalità con cui l’esito viene proposto: che sia come una positività/negatività piuttosto che in un altro modo, piuttosto che i banali test di gravidanza che hanno una possibilità di lettura ottica, per esempio.
Il principio su cui si fondano è la presenza di questo ormone. E’ fondamentale conoscere la sensibilità dei test perché questo ci consente di capire se è possibile diagnosticare la gravidanza anche in fasi iniziali; l’altro dato che può essere interessante è conoscere la differenza fondamentale che c’è tra un test che viene eseguito su sangue e uno sulle urine. La differenza che i test delle urine hanno è che sono a basso costo e ci consentono di avere un’ informazione in termini di presenza o assenza di hCG al di sopra di un certo cut off: quindi, quello effettuato sulle urine è un test che può darci un risultato in termini ottici o in termini di positività o negatività, un test sì/no.
A differenza di questo, un test ematico, normalmente, prevede la possibilità di effettuare un dosaggio quantitativo dell’hCG: ma questo non ha nessuna funzione clinicamente rilevante se l’obiettivo del nostro test è fare la diagnosi di gravidanza. Non abbiamo nessun motivo di effettuare un test su sangue che è anche più costoso, se non abbiamo, per esempio, l’obiettivo clinico di discernere tra una gravidanza che evolve piuttosto che una che non evolve, o tra una gravidanza normalmente impiantata in utero e una di cui abbiamo il sospetto che sia impiantata al di fuori dell’utero. Quindi, per fare una diagnosi di gravidanza è sufficiente il test sulle urine.
I test della farmacia hanno un’ottima sensibilità paragonabile a quella dei test ospedalieri; semplicemente, i vantaggi di quelli ospedalieri sono: avere un dato documentato, scritto, refertato, di positività rispetto ai test che possono essere acquistati in farmacia, e la garanzia del laboratorio, rispetto alla possibilità dell’altro test di essere scaduto, o non efficace, o danneggiato.
Arriviamo, da ultimo, ai segni di presunzione che servono a indirizzare la nostra mente verso la gravidanza tutte le volte che ci imbattiamo in uno di questi. Quindi, nel momento in cui li osserviamo, non servono tanto a fare la diagnosi, ma da memoria, possono cioè, insieme ad altre informazioni, farci sorgere il sospetto della gravidanza; viceversa, serve conoscerli per rassicurare la donna tutte le volte che ce ne racconta uno piuttosto che un altro, che si tratta di un dato di normalità. La conoscenza della fisiologia della gravidanza serve al medico ostetrico per monitorare l’evoluzione normale della gravidanza, che è un evento fisiologico; serve al medico stesso per rassicurare la donna che ciò che le sta accadendo è completamente all’interno di una condizione di normalità; serve anche al medico generico per questo stesso fine, cioè per dare un adeguato counceling a una donna che ha il sospetto che ciò che le sta accadendo sia o no normale; ma serve in generale a qualunque medico per interpretare correttamente i segni e sintomi di patologia di una donna in gravidanza. La conoscenza della fisiologia della gravidanza è indispensabile per affrontare qualunque problema che in gravidanza possa accadere.
- Amenorrea : tra i segni di presunzione c’è tipicamente l’amenorrea, che, se è il segno che la donna riferisce con più semplicità, da una parte, non necessariamente è segno di una gravidanza, e d’altra parte, l’assenza dell’amenorrea non ci deve rassicurare completamente sul fatto che la gravidanza non ci sia. In generale per utilizzare questo segno di presunzione bisogna considerare: le caratteristiche mestruali della donna; se è, per esempio, in allattamento, poiché la mestruazione può mancare ma il concepimento può avvenire; il fatto che anche in una gravidanza iniziale ci possono essere delle perdite ematiche che possono essere un segno di patologia o semplicemente un segnale dell’impianto avvenuto, quindi un segno parafisiologico; altre cause che modificano questo setting, per esempio l’assunzione di estroprogestinici, piuttosto che l’uso di anticoncezionali come il dispositivo intrauterino,ecc.; una storia di perdite ematiche magari legata ad altre condizioni; naturalmente ci possono essere anche altre cause di anovulazione che sono patologiche e che posso condurre alla amenorrea al di fuori della gravidanza .
- Modificazioni tipiche della gravidanza:
sono le modificazioni della ghiandola mammaria, che va incontro a modificazioni che sono uniche della gravidanza: cioè la donna che non ha gravidanze non raggiunge mai il grado di maturazione ultimo della ghiandola mammaria, che si evidenzia completamente soltanto con la gravidanza e con l’allattamento. La mammella aumenta di dimensioni, aumenta il suo trofismo, aumenta la vascolarizzazione, si modifica anche dal punto di vista istologico, e la donna percepisce queste modificazioni come aumento del volume, aumento del turgore, aumento delle dimensioni generali. Anche la pigmentazione cutanea si modifica: la pigmentazione dell’areola mammaria fa parte delle modificazioni cutanee e a livello della ghiandola mammaria si evidenziano i tubercoli di Montgomery a livello dell’areola mammaria che sono tipici della gravidanza. La pigmentazione cutanea è un altro segnale indiretto.
Si modifica anche il colore delle mucose visibili dei genitali esterni: tipico colore bluastro, con le mucose congeste.
Altro segnale di presunzione di gravidanza: se una donna registra la temperatura basale , cioè la temperatura corporea interna standard, che può essere registrata tipicamente nelle prime ore del mattino, al risveglio, e osserva un rialzo termico, che tipicamente è legato all’evento ovulatorio, se questo rialzo termico persiste e non decade, come avviene nei giorni della mestruazione o immediatamente precedenti alla mestruazione, questo è un altro segnale abbastanza forte di gravidanza, molto semplice da rilevare.
- Sintomi comuni della gravidanza iniziale: tutti i sintomi tipici della gravidanza iniziale sono segni di presunzione: se una donna non riferisce con chiarezza un’amenorrea o la gravidanza, ma lamenta nausea, astenia, sonnolenza, pirosi…, deve esserci il sospetto della gravidanza prima di sottoporre la donna a indagini invasive volte a capire l’origine della pirosi piuttosto che dell’astenia. Altro sintomo tipico che insorge nelle prime settimane della gravidanza è la pollachiuria.
EVENTI CARATTERIZZANTI LA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
Un accenno breve alla durata della gravidanza: quanto dura la gravidanza e perché è importante conoscere questo dato? Per la maggior parte delle donne in condizioni di fisiologia dura 40 settimane o 280 gg dalla data di inizio dell’ultima mestruazione: il calcolo è semplice e si fa aggiungendo 7 gg alla data dell’ultima mestruazione sottraendo 3 mesi ( es. oggi è il 9 di marzo, se fosse la data dell’ultima mestruazione, la data presunta del parto sarà il 16 dicembre).
E’ importante conoscere ogni fase della gravidanza perché, uno dei punti fondamentali che ritroveremo quando parleremo delle patologie della gravidanza è che la possibilità di sopravvivenza del feto e, di seguito, la prognosi del feto, è fortemente determinata dall’epoca gestazionale in cui ci troviamo. Quindi, il punto cruciale della tutela della gravidanza e della cura della gravidanza, è ottenere la salute della mamma e del bambino: per far questo, in ogni fase della gravidanza dobbiamo sapere con che paziente abbiamo a che fare e che il paziente feto ha, come primo determinante della sua prognosi l’epoca gestazionale, ancor prima di tutto il resto che gli può capitare, a parte condizioni incompatibili con la sopravvivenza come alcune malformaz ecc. Quindi, per cimentarsi con la cura della gravidanza bisogna aver presente che l’epoca gestazionale è il determinante principale, conoscerla e conoscere in che fase della gravidanza ci troviamo, perché età differenti hanno una semeiotica differente, complicanze differenti e storie differenti a seconda delle complicanze che occorrono.
Alcune altre informazioni sulla gravidanza ci permettono di avere notizie importanti qualunque professione voi facciate.
Il limite arbitrario che la legge italiana ancora ha per definire una gravidanza esitante in aborto è il 180 giorno. Tenete conto che corrisponde circa alla 26 settimana di gravidanza, che è caratterizzata da una possibilità di sopravvivenza in Italia che è circa il 50-60%; quindi è evidentemente una definizione di aborto che non ha nulla a che vedere con la realtà clinica in cui noi ci troviamo; potrebbe andare benissimo probabilmente in Sudan, ma non è assolutamente adeguata alla nostra realtà assistenziale. In realtà, la più corretta definizione di aborto è quella secondo cui si parla di aborto al di sotto del limite per il quale quella condizione di nascita è verosimilmente associata a una probabilità minima di sopravvivenza. In Italia questo limite è più correttamente da porre intorno alla 23 settimana: dalla 23 settimana in avanti è possibile la sopravvivenza, anche se episodica; dalla 24 settimana di gravidanza in avanti, la sopravvivenza non è un’eccezione, anzi ha delle percentuali basse ma assolutamente possibili, attorno al 20%-30% a seconda dei centri dell’ubicazione geografica dell’ospedale dove la nascita avviene, quindi, se in un ospedale di primo, secondo o terzo livello. Dunque, questa è una definizione arbitraria e sicuramente impropria e nella maggior parte degli ospedali non viene adottata. Un altro cut off che si può utilizzare per la definizione di aborto è quello del peso fetale di 500 gr.
La interruzione volontaria di gravidanza per la legge italiana è possibile, su richiesta della donna non legata a condizioni patologiche, fino alla 12 settimana compiuta.
Si definisce parto avvenuto pretermine, quindi prima del termine della gravidanza, ogni parto che avvenga prima della 36 settimana compiuta, quindi prima della 37 settimana.
Si definisce gravidanza oltre il termine ( come si diceva prima il problema della definizione dell’epoca gestazionale è importante non solo nella prematurità ma anche nella postmaturità che costituisce tutto un capitolo della patologia ostetrica) ogni gravidanza che si verifica al di sopra della 42 settimana, quindi oltre i 294 giorni di gestazione.
MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA
- Modificazioni dell’apparato genitale
Sicuramente l’organo che ha una modificazione più evidente è il viscere uterino. Il viscere uterino partendo da dimensioni minime, che sono quelle delle normali vostre conoscenze anatomiche, arriva a dimensioni di circa 32 cm e a un peso che può raggiungere anche il kg e ½. Evidentemente il fondo uterino è quello che aumenta in modo più notevole e, in generale, l’aumento delle modificazioni dell’utero sono legate a due fenomeni, iperplastici e ipertrofici, oltre che, naturalmente, alla ritenzione idrica, all’aumento vascolare e linfatico.
E’ tipica della gravidanza, la trasformazione della regione istmica in una regione tipica della gravidanza che è chiamata segmento uterino inferiore: da una regione anatomicamente non individuabile al di fuori della gravidanza a una regione anatomicamente individuabile, che ha poi tutta una sua funzione nei meccanismi del parto.
La cervice si modifica: riduce la sua consistenza ( c’è una trasformazione delle fibre collagene, in particolare si riduce il collagene compatto); c’è un edema della cervice; c’è la produzione del cosiddetto tappo mucoso che ha una funzione specifica, anche protettiva, nei confronti della gravidanza. Il viscere uterino, la cervice, naturalmente, ha una duplice funzione che è quella di contenzione del feto che si accresce, e nello stesso tempo, anche di contenimento rispetto alla fuoriuscita del feto; poi, al momento del travaglio del parto la cervice uterina va incontro a una modificazione che consente l’espletamento del parto, per poi ritornare a una condizione simile a quella che c’era prima della gravidanza. Quindi una trasformazione che ha un andamento assolutamente peculiare.
Anche la vagina va incontro a una serie di modificazioni nel senso di una vasocongestione, un aumento della vascolarizzazione e anche un aumento delle secrezioni vaginali, che è un sintomo, un disturbo, che viene comunemente riferito dalle pazienti.
Queste sono le modificazioni della cervice nella donna non gravida ( riferendosi alla diapo): c’è una modificazione della mucosa e all’interno, la rima cervicale è occupata da questo tappo mucoso, abbastanza tenace e denso.
L’apparato genitale va incontro a queste modificazioni eclatanti.
- Modificazioni dell’apparato cardiovascolare
Insieme all’apparato genitale avevamo accennato prima anche alle modificazioni mammarie… naturalmente, tutto l’organismo della donna segue questo evento e si trasforma in questo evento. La gravidanza infatti trasforma tutto l’organismo materno per poi consentire un ritorno a condizioni che evidentemente non si possono dire identiche a quelle antecedenti la gravidanza, ma molto simili.
Le modificazioni riguardano un po’ tutti gli apparati: le ho riassunte in quelle che sono le modificazioni degli apparati che hanno una rilevanza maggiore sulla clinica ostetrica e che hanno un’importanza per quanto riguarda le vostre possibilità di riconoscere sintomi e segni di normalità o anormalità.
Le modificazioni dell’apparato cardiovascolare sono fondamentalmente legate a un’aumentata richiesta di ossigeno e nutrienti che è data dalla gravidanza, oltre che alle modificazioni dei flussi e dell’apporto vascolare che è richiesto a livello del distretto utero placentare.
L’osservazione più importante dal punto di vista delle componenti ematiche è la modificazione sia del volume plasmatico che del volume dei globuli rossi: in gravidanza si osserva tipicamente una condizione, documentata dai comuni esami ematochimici, di emodiluizione. Abbiamo cioè, un aumento in generale della massa ematica, un aumento della massa plasmatica, che aumenta del 40-50% ed è correlato con il numero e la taglia dei feti - quindi maggiore per feti grossi e maggiore per gravidanze gemellari – e che evolve parallelamente all’evoluzione della gravidanza; contemporaneamente, aumenta anche il volume dei globuli rossi, quindi il volume corpuscolato , ma questo aumento è percentualmente inferiore rispetto all’aumento del volume plasmatico e questo comporta una caratteristica condizione di emodiluizione e ridotta viscosità. Tale evento ha come scopo quello di consentire alla donna di avere una capacità di sostenere una perdita ematica inevitabilmente connessa con l’evento parto: quindi, sia di garantire l’apporto di nutrienti al feto durante la gravidanza, sia di consentire la vascolarizzazione di distretti che necessitano di essere più irrorati ma anche di consentire una protezione nel momento del parto, perché la massa plasmatica è sicuramente uno dei fattori protettivi per l’emorragia nel parto. Dal L’output cardiaco aumenta e viene distribuito ai distretti che sono variamente modificati: alcuni distretti non subiscono modificazioni, tipicamente, invece l’aumento della vascolarizzazione riguarda l’utero, le mammelle, la cute e fondamentalmente nessun altro distretto. L’aumento dell’output cardiaco è accompagnato anche da un aumento della frequenza cardiaca, che ha delle basi fisiologiche non chiarissime.
L’altro punto su cui ci dobbiamo concentrare è l’altro evento tipico della gravidanza che è la riduzione delle resistenze vascolari periferiche, legato al distretto utero placentare che è a bassa resistenza. Quindi, la gravida ha questo assetto di relativa vasodilatazione periferica e questo riguarda il distretto utero placentare ma anche gli altri distretti corporei. Il motivo per cui questo si estende anche agli altri distretti corporei è poco chiaro e, probabilmente, è legato a una minor sensibilità agli agenti vasopressori: i comuni stimoli ipertensivi che hanno un certo effetto, in particolare, il sistema renina angiotensina aldosterone che ha un certo effetto al di fuori della gravidanza, ha un effetto minore durante la gravidanza. Quindi, la condizione è di relativa ridotta resistenza vascolare periferica. Il meccanismo di questa aumentata vasodilatazione periferica porta poi come conseguenza, come dicevamo, una serie di risposte che conducono a un richiamo netto di liquidi e a una fuoriuscita poi di questi liquidi all’interno dello spazio extracellulare, a un certo grado cioè di ritenzione idrica che nella donna gravida è spostato lievemente a favore del compartimento extracellulare rispetto al compartimento intracellulare. Il cuore, in gravidanza, ha una modificazione della silouette cardiaca, più pronunciato a destra, e anche un relativo aumento della trama vascolare. L’aumento della trama vascolare rientra nello stesso concetto del passaggio di liquidi nell’extracellulare: cioè in gravidanza c’è una relativa riduzione della pressione oncotica e quindi il passaggio di almeno una parte di quest’acqua nel compartimento extracellulare. Questa imbibizione interstiziale è proprio una delle condizioni con cui tipicamente ci si trova a confrontarsi nell’affronto di tutte le patologie nella gravidanza ed è anche la base fisiologica di un altro dato obiettivo comune della gravidanza, che tutti avrete osservato, che è l’edema, o comunque un certo grado di imbibizione tissutale che osserviamo a livello cutaneo diffusamente. Principalmente sono edemi pretibiali, non alle caviglie.
Oltre alla riduzione della pressione oncotica, si verificano anche altre modificazioni dell’apparato cardiovascolare riguardanti la permeabilità capillare e un relativo aumento della pressione venosa agli arti inferiori, come conseguenza questa volta della compressione meccanica esercitata dal viscere uterino, quindi più marcata nelle fasi avanzate della gravidanza, cosicché la probabilità di avere stasi ed edemi è aumentata. La stasi agli arti inferiori è un elemento da tenere presente che può manifestarsi con un’aumentata tendenza alla varicosità, alla comparsa di varici agli arti inferiori, anche nelle donne che prima non ne erano portatrici.
Altro punto cruciale della gravidanza è il verificarsi di una condizione di relativa trombofilia, perché tutti i fattori della coagulazione principali in gravidanza aumentano: il fibrinogeno, il fattore settimo, il fattore ottavo, decimo.. tutti. Aumentano per la verità anche alcune proteine inibitorie della coagulazione, però l’aumento più importante è quello dei fattori protrombotici. Le piastrine in gravidanza sono immodificate, eventualmente si riducono un po’, ma non la loro funzione, semplicemente il loro numero.
Dobbiamo avere presente l’origine di queste modificazioni della coagulazione: la stimolazione estrogenica, che è uno stimolo per la coagulazione. Inoltre, dobbiamo tenere presente che questa condizione protrombotica costituisce un campanello d’allarme se associata a altri eventi patologici o fattori che possono favorire la formazione del trombo, come la stasi, come dicevamo prima, il danno endoteliale, come vedremo per esempio in alcune patologie tipiche, o altri fattori genetici che condizionano un’ipercoagulabilità.
- Modificazioni dell’apparato respiratorio
Per quanto riguarda l’apparato respiratorio, un sintomo tipico è l’epistassi che è un segno normale legato all’ipervascolarizzazione delle alte vie, quindi non deve preoccupare.
Altro sintomo tipico della donna gravida, anche già a partire dalla prima settimana di gravidanza è la dispnea. In realtà, la dispnea ha una base antecedente quella del problema meccanico dell’utero che cresce e che esercita un certo grado di pressione sul diaframma, perché probabilmente è legata ad una maggiore recettività dei centri del respiro, ed è in qualche modo correlata a fattori ormonali o metabolici, e non soltanto fattori meccanici.
Altro punto cruciale è un aumento del consumo di ossigeno: questo è legato principalmente alle richieste del feto e al lavoro cardiaco ed è caratterizzato da un aumento della ventilazione. Quello che si riduce, per favorire la ventilazione è il volume residuo. Nel terzo trimestre l’altro elemento è un certo grado di sopraelevazione del diaframma che contribuisce a questa sensazione della donna di dispnea, anche se in realtà la frequenza respiratoria non si modifica in modo significativo nonostante la sensazione soggettiva della donna di dispnea.
Questa (diapo) è la modificazione della ventilazione, che naturalmente va di pari passo, ma in realtà è maggiore di quanto lo sia l’aumento del metabolismo basale in gravidanza. Da tenere presente è la riduzione delle capacità di risposta a eventuali stimoli ulteriori di richiesta di ossigeno, perché se noi riduciamo il volume che in qualche può rispondere a uno stimolo ulteriore è come se fosse un sistema che è già a un livello superiore di possibilità di risposta a ulteriori richieste e domande.
- Modificazioni dell’apparato urinario
Altro importante apparato che si modifica sia dal punto di vista anatomico che dal punto di vista della funzione in gravidanza è l’apparato urinario.
Caratteristicamente i reni aumentano di volume e aumenta lievemente il loro apporto vascolare, anche se nell’ambito della redistribuzione del flusso durante la gravidanza l’aumento percentuale è minore di quello che si ha a carico di altri distretti.
Dal punto di vista anatomico, abbiamo una maggiore probabilità di andare incontro a una dilatazione della pelvi renale e dell’uretere, soprattutto a destra, e questo è legato alla compressione dell’utero gravido e a un certo grado di destroruotazione uterina che favorisce che la compressione meccanica si eserciti sull’emisoma di destra, e in particolare sull’uretere di destra. L’altro punto che favorisce un certo grado di stasi è anche uno stimolo di tipo ormonale: il progesterone, che porta a una sorta di impregnazione del fisico della donna perché arriva a livelli che non sono raggiunti in nessun altra condizione, ha un effetto inibitorio sulla muscolatura liscia, un effetto miorilassante complessivamente, che quindi si deve esercitare, naturalmente, sul viscere uterino, ma anche indirettamente sull’altra muscolatura liscia ureterale, intestinale favorendo un certo grado di stasi. La stasi è uno dei fattori che causa, insieme ad altri fattori come princilpalmente una certa predisposizione alla glicosuria, una inclinazione tipica della donna gravida a sviluppare infezioni delle vie urinarie. E questo è importante, infatti vedremo che questa condizione alimenta una ricerca , uno screening.
A livello della vescica abbiamo un aumento delle pressioni vescicali e una ridotta tolleranza allo stress. Quindi, anche per questo motivo, un certo grado di incontinenza allo sforzo è abbastanza comune nella donna gravida, soprattutto nelle fasi finali della gravidanza, e persiste anche per un certo tempo dopo il parto. Poi tendenzialmente si risolve, può ricorrere e peggiorare nelle gravidanze successive. Oltretutto la gravidanza, per sé, è un evento che può favorire lo sviluppo dell’incontinenza urinaria da stress anche poi nell’evolvere della vita della donna.
Dal punto di vista della funzione renale abbiamo un aumento del flusso renale, un aumento della filtrazione glomerulare: l’effetto che osserviamo sui dati che abbiamo a disposizione dagli esami ematochimici è una riduzione relativa della creatininemia, quindi, il rene funziona con uguale capacità ma ha questo flusso aumentato, filtrazione aumentata. Inoltre si verifica una piccola quota di albuminuria, una piccola fuoriuscita di proteine a livello urinario, che può essere compatibile, così come la glicosuria, con questa aumentata filtrazione glomerulare. In realtà si osserva anche un aumento del riassorbimento di sodio, che porta a una relativa ritenzione idrica, e uno stimolo generale, dato da questa vasodilatazione periferica, sul sistema renina angiotensina aldosterone: tuttavia, è il circolo periferico che è refrattario, quindi non è tanto una questione di ridotta produzione ma è una questione di circolo che è meno prono a rispondere agli stimoli ipertensivi, in particolare a quello del sistema renina angiotensina aldosterone. Dunque questo è il tipico equilibrio della gravidanza: basse resistenze, alto volume plasmatico, ritenzione di acqua, fuoriuscita di acqua nell’interstizio ma pressione arteriosa che rimane perfettamente all’interno dei valori normali o che tendenzialmente si riduce.
Queste sono le modificazioni della clearance in gravidanza (diapo).
Altro sintomo tipico della gravidanza e legato all’apparato urinario è la pollachiuria: questa modificazione della frequenza e della necessità di urinare che è legata principalmente alle compressioni sulla vescica dell’utero gravido e ancor prima alle modificazioni pressorie all’interno della vescica.
- Modificazioni dell’apparato gastroenterico
Per quanto riguarda l’apparato gastroenterico un altro punto di interesse immediato è quello di capire il perché di alcuni sintomi.
La nausea tipica della gravidanza non ha una base organica nota, quindi non si sa perché in gravidanza c’è la nausea e perché alcune donne hanno più nausea di altre, ed è un sintomo purtroppo molto difficile da trattare. Se il vomito è un sintomo, anche questo, molto variabile e disturbante da caso a caso e da donna a donna, ma che ha avuto una possibile ipotesi e iter possibili terapeutici, la nausea invece ha una possibilità di essere curata veramente molto modesta. L’altro sintomo tipico è la stipsi. La stipsi così come i sintomi che avevamo descritto prima a livello urinario, è legata a una riduzione del transito intestinale.
Quindi, tono e motilità intestinali ridotte legati principalmente alla produzione di progesterone: il transito è globalmente rallentato anche a livello dello stomaco e dell’esofago dove sono presenti delle modificazioni pressorie importanti che spiegano un’aumentata tendenza alla pirosi e al reflusso. Per che cosa sono importanti questi dati? Per spiegare i sintomi che una donna può sviluppare, dal momento che può andare incontro a un intervento chirurgico in gravidanza - il più semplice e il più comune è il taglio cesareo-; bisogna avere presente come questo rallentato transito intestinale e rallentato svuotamento gastrico possono invece essere un fattore di rischio importante, per esempio, per alcune complicanze anestesiologiche: quindi la donna gravida ha questa peculiarità di rallentato transito che è importante conoscere.
Alla base di un altro sintomo che è l’aumento dell’appetito sta invece l’aumento del metabolismo basale e anche l’aumento ponderale che è inequivocabilmente connesso, chi più chi meno, con la gravidanza. Il fegato ha una modificazione importante: l’escrezione epatica è ridotta, e questo è da tenere presente per esempio per l’utilizzo di alcuni farmaci che hanno una escrezione epatica preferenziale; anche quello che vi dicevo prima del rene, sia dell’aumento della filtrazione glomerulare sia della ritenzione idrica e dell’aumento del volume plasmatico in gravidanza, è da tenere presente per tutto il problema dell’uso di farmaci in gravidanza. Quindi, le caratteristiche di circolo e di escrezione renale, oltrechè epatica – soprattutto per i farmaci metabolizzati prevalentemente a livello epatico-, ci devono far tenere presente che l’approccio farmacologico nella donna gravida non è uguale a quello della donna non gravida, e che in generale ogni farmaco che necessita di essere utilizzato in gravidanza, deve essere utilizzato a dosaggi maggiori rispetto a quelli che sono utilizzati al di fuori della gravidanza. per garantire la stessa efficacia. Questo vale sia per le terapie croniche, per le terapie antibiotiche, e per quasi tutti i farmaci che dobbiamo decidere di impiegare. L’altro punto del fegato importante è una predisposizione alla colestasi. A livello cellulare, del metabolismo dell’epatocita, c’è, come conseguenza della stimolazione estrogenica, una ridotta escrezione che comporta, indirettamente, una tendenza colestasica, che poi si estrinseca in una condizione patologica che è tipica della gravidanza ( di cui non parleremo in questo corso perchè è un’evenienza non comune e che si chiama colestasi gravidica, patologia tipica della gravidanza legata proprio ad una modificazione in alcuni soggetti particolari o magari predisposti- soggetti che hanno già una calcolosi e un’epatopatia come per es. l’epatite c- degli acidi biliari).
Sulle cellule beta del pancreas: verrà trattato in una lezione a parte il problema del diabete in gravidanza.
- Modificazioni dell’apparato endocrino
Tiroide: la tiroide del feto e della mamma sono separate; la tiroide è iperstimolata nelle fasi iniziali della gravidanza, quindi c’è un relativo ipertiroidismo tipico della fase iniziale della gravidanza legato a una sorta di iperstimolazione da parte del TSH,che poi si riduce, tanto che successivamente la gravidanza è caratterizzata da una relativa ipofunzione tiroidea. Questo significa, che, per esempio, una donna ipotiroidea ha bisogno di più tiroide, di prendere più farmaco in gravidanza. L’ipotiroidismo materno è un fattore non trascurabile: quindi, verso una donna, di cui già sappiamo che si trova in una condizione patologica, bisogna essere molto attenti e precisi o comunque tener presente che la gravidanza è un fattore che può slatentizzare una condizione di relativo ipotiroidismo, che magari prima non era clinicamente rilevante. Madre e feto sono indipendenti tranne che per lo iodio: la relativa carenza di iodio è un altro dei fattori ipotiroidizzanti.
ANTENATAL CARE
Che cos’è l’obiettivo? E’ quello di garantire una cura antenatale. Esempio di cura antenatale è: quante donne vi accedono, quanti bambini nascono pretermine, qual è la mortalità infantile... Questi sono dei capisaldi che permettono di descrivere anche le condizioni sociali e sanitarie di un paese. Quindi, l’accesso alla cura antenatale non è un qualcosa che c’è sempre stato, ma qualcosa che si è modificato moltissimo, come molte altre pratiche in medicina, nel corso degli anni, volto a garantire il più possibile, a promuovere la salute della madre e del bambino. E’ stato dimostrato che la cura antenatale migliora la prognosi della gravidanza e la salute della mamma e del bambino. Potrebbe sembrare ovvio: ovvio non è , -ogni cosa in medicina tendenzialmente necessita che in qualche modo venga osservata la sua efficacia- e in particolare questo è molto importante per la gravidanza, perché, se da una parte, noi siamo certi che la cura della gravidanza ne migliori la prognosi, dall’altra, bisogna stare molto attenti al pericolo opposto che è quello di trasformare la gravidanza, pericolo a cui siamo tutti soggetti soprattutto in una società occidentale, da un evento fisiologico a un evento potenzialmente o patologico fino a prova contraria. Questo è molto rilevante perché, posto che la condizione di gravidanza è fisiologica e fortunatamente caratterizzata da una bassa probabilità di incorrere in complicanze, nel momento in cui noi mettiamo in atto delle procedure diagnostiche o terapeutiche incongrue, questo può essere molto peggio che non lasciare la gravidanza alla sua evoluzione spontanea. Quindi, in un assetto in cui l’evoluzione è favorevole nella stragrande maggioranza dei casi , intervenire con degli interventi diagnostici piuttosto che terapeutici inadeguati può essere peggio che non fare nulla: e questo è da tenere presente. Lo dico perché l’assistenza sanitaria alla gravidanza in Italia, purtroppo, è aggravata da un problema enorme che è quello della medicalizzazione incongrua. Quindi la gravidanza, da evento fisiologico, è stata, principalmente a causa del malcostume medico, trasformata in evento patologico, nella sua fase evolutiva e poi anche nel parto. E questo ha delle ripercussioni in termini di salute molto gravi, cioè, o si considera la gravidanza un evento normale in cui naturalmente va prestata una grande attenzione a tutto ciò che da questa norma può deviare, e questo è un approccio che è considerato ragionevole e accettabile, o viceversa si può approcciare la gravidanza individuando tutte le possibili problematiche che incorrono come patologiche, e trasformare quell’evento in un evento oltretutto particolarmente stressante per la donna stessa. L’evento gravidanza va ben oltre l’evento medico. L’evento della nascita è qualcosa che trasforma la vita di una donna , di una coppia, della famiglia, della società, la sua affettività, l’affettività di tutti quelli che le stanno intorno, quindi avete ricadute che sono molto complesse. Quindi, ogni intervento medico che entra in questo complesso sistema deve essere attento non soltanto alle ricadute sanitarie ma anche a tutte le altre ricadute. Il passaggio da una percentuale di tagli cesarei accettabile secondo l’OMS non dovrebbe superare il 10-15%: una percentuale del 40%, come c’è in alcune regioni italiane, evidentemente comporta delle ricadute mediche, sul futuro dell’affettività di queste donne, sul loro rischio operatorio…ma anche delle ricadute sociali importanti, perché il parto è da sempre stato considerato come un punto cruciale della crescita affettiva, dell’espressione di sé della donna, quindi non è che sia soltanto un cambiamento medico, è un cambiamento molto rilevante anche da tanti altri punti di vista.
La cura antenatale prevede fondamentalmente una continuità e una raccolta di dati, quindi ciò che è importante è che chiunque di voi si trovi a che fare con una donna che è curata in gravidanza, deve preoccuparsi che questa donna abbia a disposizione una documentazione chiara di chi e come la sta seguendo, che questo qualcuno o struttura che la sta seguendo garantisca una continuità e che abbia facile accesso alle cure. Cioè a una donna gravida deve essere garantito, in qualunque momento, un facile accesso, preferenzialmente alle stesse strutture, alle stesse persone a cui fa riferimento per la cura nell’ambito della normalità, ma anche per tutti i problemi, dubbi, incertezze…
Qual è lo scopo oltre a quello che vi ho detto? Sicuramente scopo della cura in gravidanza è individuare effettivamente i fattori di rischio che, in qualche modo, possono alterare la storia naturale della gravidanza. Possiamo grossolanamente dividere le gravide in due grosse categorie: le donne a basso rischio e le donne ad alto rischio. Lo sforzo di chi cura una gravidanza è cercare di definire bene questo limite, perché per tutte le donne che sono a basso rischio, in cui c’è un’evoluzione normale della gravidanza, tutto ciò che è fatto in più è potenzialmente un disagio e uno svantaggio, nella donna che ha un qualunque fattore di rischio, più o meno grave, invece, bisognerà modulare gli interventi in base a quello. Allora concentrerò evidentemente la mia attenzione, i miei esami, i miei interventi terapeutici su questo sottogruppo di donne in cui c’è un fattore di rischio o anamnestico o attuale. Confondere queste due entità può essere effettivamente molto deviante.
Un punto fondamentale è che la cura antenatale, e questo vale in generale, è un passaggio che per molte donne - non tanto per quelle che arrivano alla prima gravidanza attorno ai 26-28 anni- include un approccio sistematico alla salute della donna . E l’approccio sistematico alla salute della donna in alcuni casi acquisisce un’importanza maggiore, per esempio, quando ci confrontiamo con donne di etnie diverse che magari non hanno mai avuto altra occasione di incontrare un medico: in questo sottogruppo possono essere riconosciute delle condizioni rilevanti per la salute generale della donna che altrimenti rischierebbero magari di essere trascurate. Oggi ho incontrato questa paziente che ha avuto due aborti spontanei (nella fase iniziale della gravidanza l’abortività spontanea è intorno al 15% quindi insomma non è un evento raro e, neanche due aborti spontanei, per la verità, sono un evento raro, tanto che è dibattuto l’utilità di fare degli accertamenti diagnostici in presenza di due aborti piuttosto che rimandare gli accertamenti diagnostici, che sono molto costosi, a quando gli aborti sono più di due). Questa donna, nei test di prima battuta molto banali e molto semplici, aveva un ipotirodisimo molto marcato, apparentemente clinicamente irrilevante, aveva un TSH mi pare di 15, un valore veramente altissimo e quasi improbabile da trovare nei nostri test: quindi il bilancio della salute fatto in occasione della gravidanza è stato utile in generale anche per la cura di questa donna.
Altro punto importante per favorire questa distinzione fra condizione di basso o alto rischio è la storia. La storia, che non è solo l’anamnesi patologica ma anche la storia familiare e, di particolare importanza nell’approccio della gravidanza, la storia genetica: per cui l’anamnesi relativa a eventi precedenti sfavorevoli legati a gravidanze della mamma piuttosto che delle sorelle oppure una storia di malattie geneticamente trasmissibili. E associata alla storia personale e medica, l’altro punto che non va trascurato mai in gravidanza è la storia psicologica: cioè, di solito, diciamo che il campanello d’allarme di una condizione di disagio è magari la non accettazione della gravidanza, ma in generale va indagata comunque in una donna gravida. Bisogna cercare di entrare nel merito delle sue condizioni psicologiche, della sua eventuale predisposizione a slatentizzare delle condizioni di disagio che magari erano già presenti. Tenete conto che la gravidanza è una fase della vita della donna in cui l’emotività è molto spiccata e in cui possono emergere delle situazioni di difficoltà nella relazione con la realtà o con le altre persone che magari non si verificavano precedentemente. Nella storia della donna, l’individuazione di eventuali condizioni croniche o patologie sottostanti è fondamentale: quindi è importante capire, se c’è qualcosa che, in anticipo rispetto alla gravidanza, ci fa presumere che questa gravidanza potrà avere dei rischi aggiuntivi. Tutte le malattie croniche preesistenti la gravidanza sono da considerare in questa ottica; quindi bisogna sapere se queste malattie hanno un rilievo, che conseguenze possono dare sulla gravidanza, e viceversa, che conseguenze la gravidanza può dare su una condizione patologica preesistente la gravidanza stessa. Le più rilevanti sono il diabete, le nefropatie, le patologie della tiroide, e in generale tutte le patologie endocrine, l’ipertensione, l’epilessia…. Quindi tutte le condizioni croniche, che richiedono a maggior ragione un impiego cronico di farmaci, sono da tenere in questo conto: bisogna essere molto esperti nel gestirle. Questo non può essere lasciato all’approssimazione.
Di una gravida è importante sapere anche le sue condizioni nutrizionali, quindi il primo approccio con la paziente ci consente di capire se ha un livello nutrizionale buono. Ci sono tutta una serie di questionari disponibili per capire se c’è un buon livello nutrizionale. Una domanda semplice che possiamo rivolgere a una gravida - ovviamente quando abbiamo il sospetto di questo, non nelle donne obese- è se c’è qualcuno nella sua famiglia che la sera va a letto avendo fame: ci sono sicuramente condizioni di povertà in cui la mancanza del cibo può essere un fattore non trascurabile e nella gravidanza questo fattore diventa estremamente importante per la salute della donna e del bambino. Sono condizioni particolari e rare, ma non bisogna trascurare la possibilità che esistano; più probabile adesso è il problema opposto, di una nutrizione anomala che comporta un eccesso di peso.
Nella cura antenatale altri dati sono importanti e vanno tenuti presenti anche nella donna che si approccia per la prima volta a un medico - può essere un medico di base o un ostetrico- quindi anche prima della gravidanza, come, per esempio, nel caso in cui si incontri una donna che magari fa delle domande relative alla ricerca di prole. Essi sono: le vaccinazioni ( in particolare la vaccinazione contro la rosolia: è importante che le donne in età fertile siano vaccinate, siano immuni dalla rosolia che è un infezione trasmissibile al bambino e che può dare danni gravi; la vaccinazione per tutte le donne a rischio per epatite B, quindi anche voi.); un’altra informazione data alla donna in cerca di prole consiste nel prevenire l’infezione da HIV –evidentemente non vale solo per la donna che cerca prole, però il riflesso che l’infezione da HIV può avere sulla gravidanza è molto importante, quindi bisogna conoscere lo stato di portatore o prevenirlo; conoscere la storia mestruale, per tutto quello che dicevamo prima ; astenersi in generale da fumo e alcol, e naturalmente dall’abuso di sostanze. Quindi l’astensione da fumo e alcol sono utili sia nella fase preconfezionale, sia poi nella fasi della gravidanza, anche se naturalmente non è che si può presumere che tutte le donne smettano di fumare in gravidanza… Dunque, se una donna vi fa un colloquio di qualunque tipo, o ha in programma una gravidanza e ve lo comunica, il punto in cui voi medici siete tutti implicati è quello del controllo di ogni malattia nota preesistente alla gravidanza. L’altro punto che vi può capitare nella vostra carriera, come medici ostetrici o specialisti, è la possibilità di fare un counceling, di entrare nel merito della decisione della ricerca di prole, in presenza di patologie che sicuramente possono avere una rilevanza per la gravidanza. Questo è un punto su cui mi sento di spendere qualche parola perché è molto delicato: il desiderio di prole, il desiderio della maternità è uno dei punti fondamentali dell’espressione di sé della donna, e in generale, considerare questo come un punto sui cui voi vi possiate arrogare il diritto di decidere che quella gravidanza è accettabile piuttosto che non accettabile è probabilmente improprio. Quindi, in ogni condizione vi troviate, anche di severa gravità, problematicità estrema, è sempre più corretto che il counceling complessivo rispetto alla ricerca di prole venga fatto, magari anche da voi, con tutte le vostre competenze, ma soprattutto da un medico che abbia una competenza specifica nella cura della gravidanza, perchè la percezione del valore di una gravidanza per una donna probabilmente quel medico ce l’ha un po’ più di voi. E questo è, con buona pace di tutti, da considerare un punto assolutamente irrinunciabile nella nostra professione. Io ho incontrato, non moltissimo tempo fa, una donna di quarantun anni che aveva avuto una storia di sterilità, poi ha avuto un concepimento inatteso e contemporaneo al concepimento – mi pare che avesse 37/38 anni- le è stato diagnosticato un cancro mammario. Come ipotesi terapeutica, in risposta a questa diagnosi concomitante alla gravidanza che era mi pare alla 10 – 11 settimana, le è stato proposto di eseguire contemporaneamente, da una parte, la terapia chirurgica e successivamente la chemioterapia, e dall’altra, l’interruzione volontaria della gravidanza. La donna ha seguito questo iter perché è stato l’unico iter che le è stato proposto; non le è stato proposto nessun altro iter; non ha considerato di effettuare una scelta eroica, libertà sua di farlo, però non le è stato proposto un iter differente da questo. Le comuni attuali conoscenze scientifiche rispetto a questo dicono che non è una scelta eroica effettuare contemporaneamente, la chirurgia, la chemioterapia, non effettuare la interruzione volontaria della gravidanza, perché non necessariamente la gravidanza modifica la storia naturale del tumore mammario. Poi la scelta è una scelta assolutamente personale, ma la donna non deve trovarsi nella ipotesi di dover scegliere, per una indicazione medica, una cosa che non è squisitamente medica, che ha anche altre valenze, solo per l’incompetenza del medico che ha incontrato. Per quella donna non sono state fornite le informazioni necessarie per fare la scelta più corrispondente a sé. Quindi, occorre mettere sempre la donna nelle condizioni di fare la scelta più corrispondente a sé, e non sempre questo è facile né scontato, però non sempre la competenza del medico specialista è adeguata in queste circostanze.
Altra informazione: quando una donna si deve rivolgere in ospedale? Sicuramente i motivi per cui una donna gravida, in qualunque fase della gravidanza, deve recarsi in ospedale con più o meno urgenza a seconda della fase della gravidanza in cui ci troviamo, sono: la comparsa di perdite di sangue ( naturalmente la valenza di questo dipenderà dall’epoca gestazionale, quindi se è al terzo mese di gravidanza la necessità è legata a una possibile complicanza per la donna rara ma possibile; all’ottavo mese di gravidanza è legata alla possibilità che oltre alla cura della donna ci sia una urgenza per la cura del feto: quindi vedete come è importante sapere a che settimana ci troviamo e se ci troviamo a 24 settimane è altrettanto importante perché la possibilità di sopravvivenza esiste); la perdita di liquido amniotico ( quindi la rottura delle membrane, che è documentata normalmente dalla perdita di liquido amniotico, è una indicazione all’ospedalizzazione in generale, anche se l’urgenza è legata poi all’epoca gestazionale in cui ci troviamo: sarà più urgente se la rottura delle membrane è pretermine perché è un segnale di qualcosa che non va, che non se a termine, perché semplicemente può essere il segnale dell’insorgenza del travaglio di parto); le contrazioni uterine (quindi il dolore uterino e la comparsa di contrazioni uterine, o comunque il dolore, in una manifestazione anche differente, è sempre evidentemente di solito un motivo per recarsi in ospedale); la riduzione dei movimenti fetali ( quindi anche questa è un’altra delle indicazioni che la donna deve avere presente e che anche voi dovete avere presenti, che significa, al di sopra della vitalità naturalmente, invio in ospedale). Questi sono i motivi principalmente ostetrici; ci sono poi i motivi normali per cui ciascuno va in ospedale.
Questo è un riassunto di che cosa è importante nella storia di una donna, che cosa è da considerarsi come fattore di rischio (diapo).
Quando e chi deve fare i controlli? Entro quando deve essere fatto un primo controllo in gravidanza? Ci sono tre approcci. Il primo è quello minimalista dell’OMS : entro la sedicesima settimana. Questo è il punto che garantisce un migliore esito della gravidanza, cioè che una donna vada a farsi visitare prima dei quattro mesi. Un altro: entro il primo trimestre ed è quello che propone, per esempio, il Royal College degli Ostetrici Ginecologi. L’altro approccio, anche questo plausibile, è: quando una donna lo richiede, quindi, nel momento in cui una donna richiede un primo controllo è ragionevole che lo effettui, perché il primo controllo è un momento in cui viene anche pianificata la cura della gravidanza, e in cui lei può presentare tutti i suoi dubbi, le sue preoccupazioni…Per i controlli clinici, a seconda dei protocolli standardizzati dei vari paesi, occorre effettuare una serie di visite preordinate che hanno una scadenza all’incirca mensile e un po’ più frequente nelle ultime fasi della gravidanza e, naturalmente, più frequente in tutte le condizioni di rischio, e meno frequente, nelle donne che, per esempio, hanno già avuto figli, in cui anche la competenza della donna rispetto alla gravidanza, la sua esperienza le fa interpretare in modo più semplice alcuni sintomi.
I punti fondamentali dell’esame in gravidanza sono il peso, l’altezza soprattutto nella prima valutazione, la registrazione del Body Mass Index (dal momento che il BMI ha un rilievo sia sull’evoluzione della gravidanza sia sulle complicanze), la pressione arteriosa che è sicuramente uno dei capisaldi dell’esame fisico iniziale. E poi un occhio generale alle condizioni di salute della donna.
Questo è l’esame ostetrico ginecologico che vi studiate ( sono un po’ cose che abbiamo gia detto prima parlando dei segni della gravidanza…) e poi ci sarebbe la parte degli esami di laboratorio ma adesso non ce la faccio a farla.
IL PERCORSO NASCITA
APPROCCIO ALLO STUDIO ED ALLA CONOSCENZA DEGLI EVENTI FONDAMENTALI DELLA GRAVIDANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
In questa lezione parleremo delle modalità, modificazioni, caratteristiche dell’organismo materno durante la gravidanza, della diagnosi di gravidanza e dell’assistenza alla gravidanza fisiologica.
Una donna con amenorrea oggi esegue il test di gravidanza (disponibile da circa 20 anni), mentre in passato la diagnosi si basava sull’osservazione di segni e sintomi tipici.
La settimana gestazionale si conta dall’ultima mestruazione anche se l’embrione è presente da meno tempo, circa 3 settimane, nell’organismo materno.
Si parla di nullipara per una donna che non ha mai partorito ed è alla sua prima gravidanza, di multipara o pluripara per una donna che ha già avuto uno o più parti.
La sensibilità dei test è variabile, ma i comuni test sono positivi anche con 40-
50 unità di bHCG, valori già presenti prima dell’ultima mancata mestruazione.
DURATA DELLA GRAVIDANZA
L’epoca gestazionale si calcola dall’ultima mestruazione.
La gravidanza normale dura 240 giorni o 40 settimane a partire dalla data di inizio dell’ultima mestruazione.
REGOLA DI LAEGELE per calcolare la data presunta del parto: si tolgono 3 mesi e si aggiungono 7 giorni dalla data dell’ultima mestruazione.
Per esempio: ultima mestruazione = 15 maggio ® data presunta del parto = 22 febbraio
ABORTO: limite arbitrario che corrisponde a 180 giorni o 25.5 settimane di amenorrea con una sopravvivenza del feto del 30-40%. Tale evento può incidere sui parti successivi della donna, cioè sul transito vaginale del feto, ed il limite che si considera è 500 grammi.
INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA: alla 12° settimana
PARTO PRETERMINE: parto prima della 37° settimana.
GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE: alla 42° settimana (294 giorni) o dopo.
La gravidanza è una condizione particolare in cui tutto l’organismo si trasforma in modo quasi totalmente reversibile, perché alcuni organi modificati come utero e mammella non ritornano alle condizioni precedenti.
Il corpo ed il fondo hanno funzione contenitiva, il segmento uterino inferiore è importante nella fase finale di gravidanza, il collo ha funzione di contenzione dinamica e di dilatazione durante travaglio e parto. A questo meccanismo di contenzione meccanica e dinamica il tappo mucoso aggiunge una produzione di tipo batteriologico, cioè funziona da barriera alla risalita di germi nella cavità uterina.
L’OBIETTIVO è PROMUOVERE LA SALUTE DELLA MAMMA E DEL BAMBINO. La gravidanza è un evento fisiologico che nella maggior parte dei casi porta alla nascita di un bambino sano da parte di una madre che sta bene, ma necessita di un approccio di monitoraggio, non necessariamente medico; il medico viene chiamato in causa quando c’è una deviazione da questo evento fisiologico.
La cura antenatale garantisce una maggiore probabilità che la gravidanza proceda senza complicanze per la madre ed il bambino. Nei paesi sviluppati però si assiste ad una eccessiva medicalizzazione della gravidanza: per esempio per l’esito della gravidanza non è dimostrata l’efficacia di fare l’ecografia a tutte le donne; oppure è aumentato il ricorso al taglio cesareo, che ha contribuito a ridurre la morte perinatale, ma al di sopra di una certa percentuale di tagli cesarei non c’è dimostrazione che si migliori la situazione.
Essendo la gravidanza un evento fisiologico è importante cercare di fare il meno possibile ed avere familiarità con gli eventi della gravidanza fisiologica e patologica; inoltre l’ostetrica si trova a curare contemporaneamente 2 individui: la mamma ed il feto e da qui è nata la medicina perinatale che si propone di capire l’interazione tra mamma e bambino nelle condizioni patologiche ed ottimizzarne la cura.
Nell’approccio sistemato alla cura della donna gravida è importante conoscere:
1) La valutazione iniziale della donna gravida comprende:
- Contrazioni uterine pretermine o del travaglio di parto.
L’OMS dice entro la 16° settimana per ottimizzare la cura di quella gravidanza; in genere si fa prima della 16° settimana e cioè quando la donna lo richiede.
Ad esempio in USA il protocollo di monitoraggio della gravidanza fisiologica prevede un controllo ogni 4 settimane fino a 28 settimane, poi ogni 2-3 settimane fino a 36 settimane, poi una volta la settimana. Qui a Monza è previsto un controllo ogni 4-6 settimane fino a 20 settimane, poi ogni 4 settimane fino a 36 settimane, 2 volte nell’ultimo mese ed infine un controllo a 40 settimane.
La valutazione iniziale consiste in:
2) La valutazione nel II°e III° trimestre comprende:
L’accrescimento fetale è uno dei punti peculiari, assieme alla valutazione della mancanza di rischio di partorire prematuramente, della cura della gravidanza.
3) Esami di laboratorio utili in monitoraggio della gravidanza fisiologica:
4) Esami di laboratorio da ripetere:
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA NELLA SORVEGLIANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA
Sono un ginecologo ospedaliero e mi occupo soprattutto di patologia della gravidanza, di ostetricia in generale e di diagnosi prenatale. Oggi tratterò alcuni tratti fondamentali del mio lavoro, la sorveglianza ecografia della gravidanza.
L’ecografia è forse l’unica metodica di diagnostica per immagine di cui si fa largo uso nella pratica ostetrica. Nonostante esistano altri esami come la risonanza magnetica nucleare, l’immagine del feto è essenzialmente ecografica. L’introduzione dell’ecografia ha cambiato totalmente il modo di fare ostetricia, è stata una vera e propria rivoluzione per i ginecologi che hanno vissuto la cosiddetta epoca pre-ecografica, durata fino alla fine degli anni 70. (Nel 78 c’era forse un ecografo a Milano alla Mangiagalli, era un’enorme vasca dove si immergeva completamente la donna dentro l’acqua e si facevano queste rilevazioni valutando gli echi degli ultrasuoni). Tutti quelli che facevano già i ginecologi a quell’epoca, Prof. Mangioni ad es., erano in grado di fare le stesse diagnosi che facciamo noi oggi con i loro sensi, con le loro dita, con le manovre di Leopold, con la palpazione per gran parte della patologia ostetrica. Per questo ancora oggi il professore ha tutta questa attenzione per la parte clinica di base, perché questa è stata l’ostetricia per due secoli. Con l’introduzione dell’ecografia abbiamo iniziato a vedere aspetti del feto che prima non vedevamo (ad esempio una cardiopatia), ma abbiamo disimparato a fare clinicamente certe diagnosi che invece dovremmo saper fare: ad esempio abbiamo disimparato a palpare un utero; a capire dove è messa la placenta; a fare le manovre di Leopold, attraverso le quali si capisce lo sviluppo di un feto, la presentazione dentro l’utero (queste le so fare molto peggio di Mangioni, non solo perché lui è più esperto e più anziano di me, ma perché sono un’ ecografista e quindi al primo dubbio che ho prendo la sonda in mano e controllo il feto).Questa è una cosa importante da ricordare.
La gravidanza viene scolasticamente divisa in 3 trimestri, oggi parleremo dell’ecografia nel 1°, 2°,3° trimestre ( in realtà sarebbe più corretto parlare di un’ecografia del 1° trimestre e di una del 2°-3° trimestre, poiché non c’è una grossa distinzione tra questi ultimi due).
Innanzitutto in ostetricia dobbiamo porci un problema che in medicina normalmente non ci poniamo, ovvero abbiamo a che fare, il più delle volte, con una donna incinta che come tale non è una paziente, ma una donna in una fase fisiologica della sua vita. Esistono dei controlli che tutte le donne fanno in gravidanza, esami del sangue, visite ostetriche e anche un monitoraggio ecografico della gravidanza fisiologica.
Innanzitutto ci poniamo il problema se sia necessario che tutte le gravidanze fisiologiche facciano un esame del primo trimestre.
PRIMO TRIMESTRE
PRESUPPOSTI TEORICI PER UNO SCREENING DEL PRIMO TRIMESTRE
Nessuno di questi giustifica uno screening allargato nel primo trimestre
Ciascuno di questi punti potrebbe giustificare uno screening al primo trimestre, ma ho cercato di mostrare con il mio ragionamento che in realtà non ha senso proporre al primo trimestre un’ecografia a tutte le donne in gravidanza. Quindi l’esame va fatto su indicazione fondamentalmente anamnestica e/o clinica.
INDICAZIONI ALL’ECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTRE
PARAMETRI ECOGRAFICI DA ANALIZZARE AD OGNI CONTROLLO DEL PRIMO TRIMESTRE (SIEOG 2002)
Esistono degli studi in cui si vanno a cercare le malformazioni nel primo trimestre, ad esempio si studia la plica retronucale. Oppure esiste la possibilità di misurare al primo trimestre anche la lunghezza della cervice uterina come indicatore del rischio di parto prematuro di una donna.
DIAGNOSI DI ABORTO
È la diagnosi che viene fatta più spesso al primo trimestre. In realtà esistono varie diagnosi in questo ambito:
Assenza di sacco gestazionale intrauterino per mancata comparsa: l’utero è tutta questa palla, vedete la parete di miometrio e l’endometrio che si è ispessito ed è diventato bianco, è diventato decidua. La decidua ha un’interlinea, nello spessore della decidua vediamo una pallina nera ipoecogena, questo potrebbe essere un sacco gestazionale in fase molto iniziale. Però siamo di fronte ad un immagine che potrebbe rappresentare qualsiasi altra cosa, per esempio una zona di iperplasia cistica della decidua. Quindi la regola qual è? Non chiedete mai come medico di base o come medico specialista un’ecografia a 4-5 settimane pensando di avere un responso che sia diagnostico, perché vediamo immagini assolutamente non diagnostiche.
Assenza di sacco gestazionale in utero per espulsione:
Assenza di sacco gestazionale in utero per impianto extrauterino: questo è un caso di gravidanza tubarica. La donna aveva una reazione deciduale in utero, non aveva il sacco gestazionale in utero, ma non era un aborto perché accanto all’ovaio (mi spiace, si vede malissimo) c’era una massa che era la tuba, sede di impianto della gravidanza. Importante è che se ho un’assenza di sacco gestazionale in utero e ho delle B-HCG (ormoni di gravidanza) estremamente elevati (maggiori di 2600) sono autorizzato a pensare che c’è un sacco fuori utero che sta producendo ormoni. Questo è diagnostico per una gravidanza tubarica, anche se non sono ancora in grado di vederla perché la tuba è nascosta, non è molto lesa oppure perché c’è un’ansa intestinale davanti.
Sacco gestazionale in utero : in queste immagini si vede bene il sacco gestazionale, il primo sacco è nelle prime fasi di sviluppo e il secondo invece in fasi più avanzate dove vediamo il cosiddetto “doppio contorno”, il trofoblasto e la decidua con un’interlinea scura in mezzo.
L’impianto avviene nello spessore della decidua e la gravidanza non si sviluppa sull’interlinea deciduale, ma infiltra, penetra nella decidua come se fosse un tumore, e poi crescendo porta a un bombè sull’interlinea deciduale (questo è uno schema che riporta questa cosa in maniera molto intelligente).
Pseudosacco gestazionale: esistono immagini che possono trarvi in errore, questa è una cavità distesa da sangue, non è un sacco gestazionale perché manca il doppio contorno.
Sacco e pseudosacco: questo schemino ci fa capire che cos’è un sacco gestazionale nello spessore della decidua e cos’è invece uno pseudosacco, ovvero una cavità distesa da liquido.
Comunque il concetto fondamentale è che il sacco gestazionale non si sviluppa nella cavità uterina ma nello spessore di uno dei due strati di mucosa (i due tessuti si fondono tra di loro, decidua capsulare e parietale alla fine abbiamo l’utero con dentro il sacco).
Anomalo pattern ecografico corion-deciduale: su questo non mi soffermerei, ma si vede un’immagine che fa molta paura, perché si vede un sacco gestazionale che è attaccato solo per un pezzettino con un enorme ematoma che lo circonda. Questa è una gravidanza che può essere espulsa oppure andare avanti.
Noi stabiliamo degli indici per definire che dentro un sacco di certe dimensioni deve esserci un embrione ( nessuno ve li chiederà mai all’esame, ma sapere che esistono è importante).
La diagnosi di aborto deve essere estremamente standardizzata; poiché se io faccio una diagnosi di aborto, che comporta sempre un intervento di pulizia della cavità uterina, in una donna che non ha un aborto le provoco un’interruzione di gravidanza.
Sacco gestazionale con echi embrionali. Qui iniziamo a vedere l’embrione nella prima fase di sviluppo, si misura la lunghezza dalla punta del cranio alla punta del rachide, qui c’è una grossa bozza (se ripassate embriologia) che è il sacco vitellino (caso tipico di una 6° settimana). Nella seconda, fase di sviluppo più avanzato, si vede l’embrione che inizia ad occupare una porzione più centrale del sacco e il sacco vitellino non è più addossato all’embrione ma è distanziato (caso tipico di un’ 8° settimana).
Assenza di BCE: criteri diagnostici : qua ci sono dei valori di lunghezza dell’embrione al di sopra dei quali noi dobbiamo vedere il battito, se questo non c’è si parla di “aborto interno”
Fattori di rischio di aborto: ematomi extracoriali : il sacco qua è metà attaccato e metà completamente scollato, infatti vi è la presenza di un ematoma extracoriale. Questo può essere un fattore di rischio di aborto, va segnalato e ricontrollato.
Fattori di rischio di aborto : BCE lento : questa è un’immagine fatta in M-mode (chi di voi farà cardiologia avrà molta familiarità con questo tipo di ecografia per lo studio delle valvole soprattutto). Noi possiamo misurare la frequenza cardiaca dell’embrione e una bassa frequenza è un fattore prognostico negativo (così come trovare un embrione che ha poco liquido attorno oppure un embrione che ha un sacco vitellino estremamente disteso). Questo è un quadro idro… che precede o segue l’arresto del battito.
Concludendo quello che è importante ricordare è che l’ecografia al primo trimestre non va fatta come screening allargato ma su indicazione. Abbiamo visto quali sono le indicazioni, i ragionamenti che si fanno di fronte a certe immagini e infine anche gli studi di secondo livello che si possono fare ( traslucenza retronucale e misura della cervice).
In realtà l’ecografia considerata più importante in gravidanza è quella del secondo trimestre.
SECONDO TRIMESTRE
L’ecografia del secondo trimestre viene fatta a tutte le pazienti (è molto raro che una paziente non faccia un’ecografia dalla 16° alla 24° settimana). Il solito dibattito è dobbiamo fare un test di screening o un test su indicazioni? Nel 2001 è uscita una revisione ,una metanalisi di 8 studi clinici randomizzati (che comprendevano anche qualche studio radius, che è lo studio più importante al mondo che sia stato fatto sull’ecografia ostetrica) che ponevano il problema se aveva senso fare un’ecografia al secondo trimestre a tutte le donne. Conclusione:
Escludendo le malformazioni e mettendo assieme questi 8 studi randomizzati (vedete perché vi ho detto che lo studio radius è il più famoso, perché ha 7800 casi verso 7500) non c’è assolutamente una riduzione significativa della mortalità perinatale.
Domanda: “L’aborto al secondo trimestre è ammesso nel caso di malformazioni gravi?” No. In Italia la legge prevede che la gravidanza possa essere interrotta entro la 12° settimana sulla sola volontà materna, interruzione volontaria di gravidanza. Invece dopo la 12° settimana e fino all’epoca di vitalità del feto (una volta si considerava 28 settimane, poi 26 e adesso 24 settimane), la gravidanza può venire interrotta solo per grave rischio della salute psichica o fisica della madre. Questa formulazione della legge lascia la scappatoia legale e clinica di interrompere la gravidanza valutando la patologia del nascituro come un rischio per la futura salute psichica della madre. Infatti spesso e volentieri su queste interruzioni fetali la documentazione richiesta in cartella non è solo la mia descrizione da ecografista che evidenzia la patologia del feto, ma anche una certificazione psichiatrica. Questa è la scappatoia che si usa in Italia fino all’epoca di vitalità, ma nessuno ha mai dimostrato che un’interruzione terapeutica di gravidanza protegga la mamma da una futura patologia psichiatrica, anzi potrebbe non cambiare nulla o addirittura causarla. Sarebbe corretto, se uno volesse essere onesto nei confronti della paziente, dire: “Signora, se lei vuol fare un’ecografia a 18-20-22 settimane sappia che l’ecografia attualmente è finalizzata a questo tipo di diagnostica, se lei non è interessata per motivi di tipo etico-religioso a sapere che cosa possa avere il feto, allora tanto vale che faccia un’ecografia a 24-26-28 settimane, dove io vedo meglio cose di utilità clinica e dove non potrà più decidere di interrompere la gravidanza”. In effetti io ho provato a fare questo: 2 pazienti capiscono il senso di quello che voi dite, una delle due condivide e rifiuta, però la maggior parte pensa che tu sia deficiente e preferiscono saperlo a tempo.Alla fine quindi diventa talmente pesante fare un discorso di questo tipo che anche i ginecologi più volenterosi alla fine fanno di routine questo controllo a 20 settimane.
Ecografia di routine nel secondo trimestre: punti essenziali dell’esame :
Quindi una serie di cose che vanno valutate prima di andare a valutare il feto stesso, quindi le misure, l’anatomia, la morfologia.
Rispetto alle misure che noi facciamo sul feto abbiamo una buona predittività anche al secondo trimestre, se misuro un feto e dico che cresce come 18 settimane posso sbagliare al massimo di 8-9 giorni, quindi l’ecografia è un metodo molto preciso per determinare la datazione di una gravidanza. Normalmente però arrivati al secondo trimestre si preferisce non ridatare la gravidanza se lo scarto è inferiore alle due settimane, perché può esserci il caso di un bambino geneticamente molto piccolo o molto grande, se io lo ridato considerando questo principio, rischio di fare degli errori. Quindi si ridata solamente se c’è uno scarto di 2 settimane o più.
Us come screening delle malformazioni fetali :
(Per chi vuole fare neurologia è interessante vedere quello che siamo in grado di capire su un cervello fetale già a 18 settimane)
Ecografia morfologica 4: Questa è un’immagine dove si vede molto bene il cervelletto, il verme cerebellare, la linea mediana, i due talami, i due peduncoli cerebellari, il cavo di Verga, tutte strutture anatomiche (il ginecologo quindi deve ricordarsi un po’ di neurologia, di ortopedia, sapere bene le patologie congenite delle varie branche, perché deve occuparsi di un paziente che in realtà non ha solo l’utero e le ovaie).
Ecografia morfologica 5: Queste sono immagini della colonna in sezione assiale, si vede bene il nucleo d’ossificazione del corpo vertebrale e i processi laterali, la zona del processo spinoso e il canale midollare, le due coste (queste sono sezioni sagittali e coronali).
Studio morfologico 1: Un’immagine traversa dell’addome del feto con la bolla gastrica. Vedere lo stomaco disteso in un feto è molto importante perché ci dice che quel bambino deglutisce regolarmente il liquido, quindi che non ha , per esempio, un’atresia esofagea o altri tipi di malattia.
Studio morfologico 3: Questa è un’altra immagine abbastanza chiara dell’addome del feto dove si vede sempre lo stomaco, l’aorta, la vena cava inferiore, vedete che la vena ombelicale appena entrata nella pancia piega a destra verso il fegato (mi scuso per la qualità della riproduzione eventualmente le vedremo dal vivo se qualcuno di voi capita nel nostro reparto).
Sensibilità dello screening ecografico delle malformazioni: in questa tabella vi faccio vedere qual è la sensibilità per la diagnosi prenatale delle malformazioni. L’esame è fatto al secondo trimestre. Ovviamente noi non vediamo il 100% delle malattie fetali e ci sono malattie gravi che magari ci sfuggono, perché non siamo in grado di vederle oppure perché siamo alla trentesima ecografia e quindi stanchi. Vedete, per distretti, la sensibilità di un’ecografia del secondo e terzo trimestre. In media i vari autori (Chambers è un maestro mondiale d’ecografia) vedono circa il 50% della patologia malformativa congenita. Questo dato ridimensiona un poco il senso del lavoro che facciamo al secondo trimestre. Sono studi per lo più multicentrici, fatti da centri di riferimento che coordinano attorno a sé altri centri, come se Monza facesse uno studio con Carate, Vimercate e Desio. È importante dire che la qualità dell’ecografia può cambiare da centro a centro, da operatore ad operatore.
TERZO TRIMESTRE
Ecografia 3° trimestre. Gli ipotetici goal che noi ci proponiamo nel valutare l’ecografia del terzo trimestre sono:
L’ecografia del terzo trimestre è essenzialmente volta alla cura della gravidanza, alla cura del feto, anche se nessuno ha mai dimostrato, in uno studio clinico controllato, l’utilità in termini di esiti perinatali. Ci sono cose che noi diamo per scontate, il nostro buon senso ci dice che funziona e quindi la facciamo, ma in realtà nessuno ha mai stabilito che le cose siano effettivamente così. Questo avviene non solo in ostetricia, un mio amico anestesista mi diceva che nessuno ha mai dimostrato che la pressione d’incuneamento con lo schwangann (non sappiamo se si scrive così) sia migliore di altri metodi di monitoraggio, eppure tutti lo usano nonostante sia un metodo molto invasivo, perché concettualmente è meglio (questo esempio non è nel mio campo e magari può essere sbagliato, tenetene conto).
Vi faccio quello che Mangioni mi ha detto di fare perché poi ve lo chiede all’esame, la parte dopo è più importante, ora andiamo un po’ veloci su questa .
Ecografia del 3° trimestre: diagnosi di iposviluppo fetale
La diagnosi che viene fatta più spesso nel terzo trimestre è di iposviluppo fetale, ovvero un deficit di accrescimento del bambino. Su questo argomento non vi voglio raccontare niente di particolare, per studiare l’iposviluppo va benissimo che vi fotocopiate il Pescetto, il Candiani, il manuale d’ostetricia che voi avete e lì c’è scritto tutto quello che dovete sapere.
Concettualmente la diagnosi si fa esprimendo la deviazione fra il peso che io mi aspetto a quell’epoca e il peso che il bambino ha. Il peso lo trovo attraverso un’equazione: calcolo le misure del feto, le inserisco dentro come variabili e ho come risultato una stima del peso. Sapere se un feto è iposviluppato è molto importante, perché ha un maggior rischio di sofferenza e di morte in utero. Quindi questo è uno dei pochi casi dove una diagnosi fatta in utero porta ad una modificazione della condizione ostetrica, finalizzata proprio alla protezione del feto, al benessere fetale, alla cura del feto. Una volta definito che un feto è iposviluppato con l’ecografia possiamo non solo definirne il grado (se pesa mezzo chilo o sette etti meno del previsto), ma possiamo anche valutare una serie di indici che ci dicono sia il grado di benessere che di compenso emodinamico di un feto malnutrito.
Possiamo valutare l’AFI (Amniotic Fluid Index), modo per definire in maniera semiquantitativa la quantità di liquido amniotico attorno al feto; possiamo valutare lo stato di benessere del feto, lo stato di attività neurologica del feto attraverso i movimenti del bambino, il suo comportamento in utero. Questo tipo di analisi si chiama Profilo Biofisico di Manning e si basa sul concetto seguente: un feto che ha un significativo grado d’ipossia, di iponutrizione in utero, inizierà a risparmiare energia ad esempio non facendo più certi movimenti poco necessari, un grado d’ipossia maggiore gli farà risparmiare ulteriore energia su altri movimenti, un grado ancora maggiore causerà un danno neurologico. Alla fine avrete quindi un bambino che perde tutta una serie di comportamenti all’interno dell’utero e questi sono necessari per valutare il suo stato di benessere. (Queste cose ve le dico come punti eventualmente da approfondire e da studiare sul libro, non vi faccio una lezione di un’ora sul doppler dell’aorta nel feto perché è veramente assurdo).
Infine è importante ricordare che possiamo usare l’ecografia, in un feto iposviluppato, per definire:
Sono esempi che vedrete fare se verrete almeno un giorno in ambulatorio di ecografia ostetrica e sono fondamentali nel definire il tipo di iposviluppo e il grado di compenso che il feto mette in atto. Posso quindi andare a vedere di quanto è ridotto il flusso all’utero, di quanto è ridotto il flusso al feto attraverso il cordone e come il feto compensa ad esempio vasodilatando il distretto cerebrale e vasocostringendo il distretto splancnico.
(Sull’ecografia avrei finito, mi interessava fare un discorso ovviamente di metodo e non di come si fa un’ecografia ostetrica perché non vi interessa, a meno che non facciate i ginecologi)
In questa diapositiva ci sono alcuni dati:
Grafico: Questa diapositiva vi fa vedere la quantità del liquido nel corso delle settimane e vedete che la quantità massima è segnalata a 32-34 settimane, a 35 inizia un po’ a ridursi, il 50° centile della curva è intorno a 800-900 cc, il 95° centile arriva circa a 1.7 litri. Questo significa che entro le due standard deviation abbiamo una grossa variabilità: ci sono donne che hanno un liquido doppio di altre ma che ancora è considerato normale.
Liquido amniotico : produzione.
Come viene prodotto il liquido?
Liquido amniotico: funzione.
Valutazione ecografica: falda massima.
Il liquido in una donna in gravidanza si valuta misurando la falda massima, cioè guardo dappertutto attorno al feto, identifico il punto dove c’è maggior profondità di liquido e stabilisco che quella è la falda massima, profonda tot cm per tot cm.
Oppure si può valutare il liquido attraverso l’indice che vi dicevo prima, Amniotic Fluid Index:
si divide l’utero in quattro quadranti (dimenticate i nove quadranti addominali) e si fa la somma delle falde massime che trovo nei quattro quadranti. Quindi se avrò 2 in un quadrante, 3 in un altro, 0 in un altro e 3 in un altro ancora, avrò 8 di Amniotic Fluid Index. Questo è il metodo più usato attualmente per valutare il liquido soprattutto a termine di gravidanza.
Si dice che c’è poco liquido quando ho una falda massima sotto i 2 cm oppure un Amniotic Fluid Index inferiore a 5. (Questo invece lo dovete sapere come cut off, potrebbe venire chiesto)
Quali sono le cause che più tipicamente portano ad una riduzione del liquido attorno al feto? fondamentalmente le seguenti:
Questo è un neonato con la Sindrome di Potter, si nota: anomalia del padiglione auricolare, perché questo è cresciuto compresso; pliche epicantiche estremamente spesse, come tende che coprono la metà interna degli occhi, proprio da compressione nella zona della radice del naso ( Qui non si vedono perché non è preso di faccia altrimenti si noterebbero); il naso è schiacciato; c’è microgniazia. Questo solo per quanto riguarda i tratti del viso. Poi qui ho citato altre cose che possiamo avere: anomalie scheletriche molto importanti. Ma la cosa importante è che questo bambino morirà alla nascita per ipoplasia polmonare. Mentre un bambino che nasce senza reni potrebbe morire d’insufficienza renale nell’arco di pochi giorni, a volte anche 10 giorni, 2 settimane, questo bambino invece non sarebbe in grado di respirare già alla nascita perché l’assenza di liquido ha condizionato in maniera negativa lo sviluppo dei suoi polmoni. Nei casi di rottura prematura del sacco amniotico, a Monza, stiamo facendo una terapia sperimentale per provare a rimettere del liquido artificiale attorno al feto, proprio per prevenire, non solo la Sindrome di Potter nei suoi tratti somatici, ma soprattutto l’ipoplasia polmonare. Abbiamo un certo tasso di successo, riusciamo a mettere del liquido amniotico attorno al feto nel 37% dei casi di rottura del sacco, quindi una terapia sperimentale che nel 60% dei casi non riesce ad ottenere il risultato che vorresti. Ma su questi feti in cui si riesce a rimettere il liquido, si riduce del 50% l’incidenza di ipoplasia polmonare. Quindi questa terapia non solo è utile per salvare qualche bambino, ma dimostra proprio il legame eziopatogenetico tra liquido e sviluppo polmonare.
Il polidramnios può essere lieve, medio o grave a seconda della profondità di falda massima che noi misuriamo; come indice di diagnosi si usa di più la falda massima che l’Amniotic Fluid Index.
L’ultimo punto che mi preme ricordarvi è che l’ eccesso di liquido non è meglio, ma è causa a sua volta di problemi o di patologie generalmente non diretti sul bambino ma più sulla gravidanza. L’utero apparirà sovradisteso da un eccesso di liquido e avrà contrazioni premature, quindi un aumentato rischio di parto prematuro, di rottura prematura del sacco amniotico, il quale se si rompe con un eccesso di liquido aumenta inoltre il rischio di prolasso del funicolo, del cordone, dovuto alla cascata di liquido; questo può addirittura uccidere un feto per successiva compressione.
Quindi ricordate questo concetto, ma sappiate anche che esistono una serie di patologie secondarie alla gravidanza collegate alla situazione di polidramnios, le cui descrizioni sistematiche potete trovarle poi su un testo.
La lezione si basa sulla comprensione dei lucidi, perciò riteniamo che alcuni di essi siano fondamentali. Sono in formato ridotto perché sono stati stampati dal docente, il quale ritiene che siano sufficienti solo quelli da lui commentati (abbiamo pensato di evidenziarli sottolineandone il titolo prima della spiegazione di ciascuno),
Alex & Rita
Fonte:
http://sbobinature2.altervista.org/gyn/gineco/03.Gineco-09.03.05.doc
http://matt7692.altervista.org/Archivio%20Sbobinature%2002-04/sbobinatureX/ginecologia/04.Gineco-19.03.03.doc
http://matt7692.altervista.org/Archivio%20Sbobinature%2002-04/sbobinatureX/ginecologia/05.Gineco-19.03.03.doc
Sito web da visitare: http://sbobinature2.altervista.org/gyn
Autore del testo: sopra indicato nel documento di origine
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