Insufficienza renale cronica

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Condizione clinica causata da alterazione e insufficienza cronica della funzione renale escretoria e di regolazione (uremia).
L'insufficienza renale cronica (IRC) può essere provocata da una qualsiasi importante causa di disfunzione renale (v. Tab. 222-3). La causa più comune di insufficienza renale terminale è la
1)nefropatia diabetica seguita dalla
2)nefroangiosclerosi ipertensiva
3)glomerulopatie primarie e secondarie
Il concetto di adattamento funzionale renale spiega come mai una perdita del 75% del tessuto renale produce soltanto una caduta del 50%, rispetto alla norma, della GFR
l'omeostasi viene preservata a spese di alcuni adattamenti ormonali (p. es., iperparatiroidismo secondario e modificazioni intrarenali dell'equilibrio glomerulotubulare).
Le concentrazioni plasmatiche di creatinina e urea cominciano ad aumentare quando si riduce la F.G.
Alterazioni delle concentrazioni di creatinina e urea non avvengono nelle fasi iniziali; quando la GFR scende F.G < 6 ml/min/m2, i livelli aumentano rapidamente e di solito sono associati a manifestazioni sistemiche (uremia).
Per le sostanze che sono escrete principalmente mediante secrezione dai nefroni distali (p. es., K), l'adattamento di solito porta a concentrazioni plasmatiche normali fino all'insufficienza avanzata.
Nonostante la diminuzione della GFR, il bilancio idrico e del Na è ben conservato dall'aumento della frazione di escrezione del Na e da una normale risposta alla sete. Così, la concentrazione plasmatica di Na è tipicamente normale e l'ipervolemia è infrequente nonostante l'assunzione immodificata di Na con la dieta.
Sintomi e segni
I pazienti con riserva renale modicamente diminuita sono asintomatici e la disfunzione renale può essere scoperta soltanto con esami di laboratorio. Un paziente con insufficienza renale può presentare soltanto sintomi vaghi, malgrado azoto ureico e creatininemia elevate; si nota nicturia, dovuta principalmente all'incapacità a concentrare l'urina durante la notte. Astenia, stanchezza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le prime manifestazioni di uremia.
La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla cute come brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso.
L'osteodistrofia renale (anormale mineralizzazione ossea dovuta a iperparatiroidismo, deficit di calcitriolo, fosforo sierico elevato o Ca sierico basso o normale) di solito assume l'aspetto di malattia ossea da iperparatiroidismo (osteite fibrosa). L'osteomalacia da esposizione cronica a sali di alluminio come i leganti del fosforo e la contaminazione del dialisato, una volta era frequente ma ora è diminuita a circa il 5% dei casi. La forma prevalente e in aumento di osteodistrofia renale è la malattia adinamica dell'osso, la lesione ossea predominante nella dialisi peritoneale (60%); nei pazienti in emodialisi, ha una prevalenza sovrapponibile a quella dell'osteite fibrosa (circa 36% versus 38%)
Nell'80% dei pazienti con insufficienza renale avanzata, si ha ipertensione che di solito è in relazione all'ipervolemia e, talvolta, all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
Diagnosi
Il primo provvedimento è determinare se l'insufficienza renale è acuta,cronica

La progressione fino all'IRC è comune quando la concentrazione della creatinina sierica è > 1,5-2 mg/dl

Urea e creatinina sono elevate.
Le concentrazioni plasmatiche di Na possono essere normali o ridotte.
Il K sierico è normale o soltanto moderatamente elevato (< 6 mmol/l) nonostante l'assunzione di diuretici risparmiatori di K
Possono essere presenti anomalie del metabolismo del Ca, fosforo, ormone paratiroideo (PTH), vitamina D e osteodistrofia renale; si riscontrano regolarmente ipocalcemia e iperfosfatemia.
Generalmente, un'acidosi di grado moderato e l'anemia sono caratteristiche
L'anemia dell'IRC è normocromica normocitica con un Htc del 20-30% Solitamente è dovuta a un deficit di produzione di eritropoietina provocato da una riduzione della massa renale funzionante. Altre cause comprendono carenze di ferro, folato e cianocobalammina

Prognosi e terapia
La prognosi dipende dalla natura della malattia sottostante e dalle complicanze sovrapposte
Il controllo dell'iperglicemia nella nefropatia diabetica e dell'ipertensione riduce sostanzialmente il deterioramento della GFR.
La restrizione proteica probabilmente ha un modesto beneficio.
I liquidi e i livelli degli elettroliti sono un importante aspetto della terapia.

1. L'assunzione di liquidi dovrebbe essere limitata solo nei casi in cui non si riesca a mantenere una concentrazione sierica di Na da 135 a 145 mmol/l.
2. L'assunzione di Na non dovrebbe essere limitata, a meno che non sia controindicata per la presenza di edema o di ipertensione.
3. L'assunzione di K è in stretta relazione all'ingestione di proteine e frutta e di solito non necessita di modificazioni. Talvolta, una disfunzione tubulare renale o una terapia diuretica vigorosa possono rendere necessario un supplemento di K. L'iperkaliemia non è frequente fino all'insufficienza renale terminale, quando può essere necessario limitarne l'assunzione a  50 mmol/die.
4. Fosforo: Nell'insufficienza renale precoce (GFR > 50 ml/min, fosfato sierico < 5 mg/dl )un regime dietetico con apporto di fosforo < 1 g/die è sufficiente per ritardare l'iperparatiroidismo secondario. Quando la GFR è < 30 ml/min e il fosforo sierico è > 5 mg/dl, i sali di Ca leganti il fosforo devono essere iniziati per ottenere una fosforemia < 6 mg/dl.

L'anemia viene trattata al fine di mantenere l'Htc tra il 30 e il 36 con eritropoietina ricombinante umana tenendo sotto stretto controllo la Sideremia
Quando la terapia convenzionale non è più efficace, si devono prendere in considerazione la dialisi cronica o il trapianto