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(Secondo BOUCHET e CUILLERET)
Articolazione coxo-femorale
vista anteriormente
1. Spina iliaca antero-superiore.
2. Tendine diretto del retto femorale.
2'. Tendine ricorrente del retto femorale.
3. Legamento Ileo-femorale con
3'. Il suo fascio ileo-pretrocanterico e
3''. Il suo fascio ileo-pretrochinico.
4. Piccolo gluteo.
5. Grande trocantere.
6. Tendine dello psoas.
7. Ischio.
8- 9 Membrana otturatoria.
10. Legamento pubo-femorale.
11. Capsula dell'articolazione coxo-femorale.
Articolazione coxo-femorale
vista posteriormente
1. Cresta iliaca.
2. Tendine riflesso del retto femorale.
3. Legamento ischio-femorale, fascio
ischio-sovra-cervicale.
4. Legamento ischio-femorale, fascio
ischio-zonulare.
5. Medio gluteo.
6. Legamento ischio-femorale, fascio
ischio-sotto-cervicale.
7. Zona orbicolare.
8. Grande trocantere.
9. Grande gluteo.
10. Tendine dello psoas.
12. Spina sciatica.
Taglio frontale schematico
dell’articolazione coxo-femorale.
1. Capsula articolare che si sdoppia
a livello della doccia sovra-condiloidea.
2. Labbro cotiloideo.
3. Capsula.
4. Sinoviale.
5. Zona di riflessione cervicale della capsula.
6. Capsula.
7. Labbro cotiloideo formante il legamento
trasverso dell’acetabolo.
8. Tenda del legamento rotondo.
9. Legamento rotondo.
10. Tenda del legamento rotondo.
11. Cavità articolare.
L'architettura dell'estremità superiore del femore
1. Fascio trocanterico.
2. Chiave di volta.
3. Lamina corticale diafisaria esterna.
4. Canale midollare.
5. Piccolo trocantere.
6. Lamina corticale diafisaria interna.
7. Arco-terminale inferiore del collo.
8. Ventaglio di sostegno.
9. Nucleo centrale della testa formato dall’incrocio del fascio cefalico, dalla corticale esterna e dal ventaglio di sostegno.
10. Lamina compatta sovra-cervicale.
11. Grande trocantere.
Vascolarizzazione dell’anca
ESAME CLINICO
Anteriormente si può palpare la spina iliaca antero-superiore e il pube, con il canale inguinale fra i due. L’arteria femorale passa davanti alla testa femorale a livello del triangolo di Scarpa (dato dai muscoli sartorio e adduttore lungo, anch’essi palpabili).
Palpare la testa del femore al di sotto del legamento inguinale, vicino all’arteria femorale.
Notare la presenza di un eventuale dolore.
Per sentire meglio la testa femorale bisogna imporre dei movimenti di rotazione all’anca, ruotando il ginocchio all’interno e all’esterno. Si possono percepire talvolta degli scricchiolii nell’articolazione.
Il piccolo trocantere è profondo e più difficile da reperire alla palpazione. E’ più accessibile se l’anca è in rotazione esterna e abduzione. Si vedono talora delle avulsioni traumatiche del piccolo trocantere con l’inserzione dello psoas. Questa può essere dolente nel corso degli stiramenti dello psoas negli sportivi.
Il tendine dell’ileo-psoas passa davanti all’anca prima di andare a inserirsi sul piccolo trocantere. Scorre su di una borsa sinoviale che, se infiammata, può dare dolori inguinali. Tale infiammazione può dare una retrazione dolorosa in flessione dell’anca, detta psoite.
Posteriormente si palpa bene la cresta iliaca, il grande trocantere e il rilievo dell’ischio. Il nervo sciatico passa fra l’ischio e il grande trocantere, nella doccia sciatica. Lo si può comprimere con un dito e scatenare, in alcune sciatiche, un dolore noto al paziente.
Bisogna saper palpare le inserzioni dell’adduttore lungo, in particolare l’inserzione superiore, che è talora dolente in certi sportivi (dopo allungamento traumatico o in corso di contrattura). Nella coxartrosi, gli adduttori retratti sono talvolta dolenti.
Bisogna saper riconoscere l’ischio nella palpazione della parte inferiore della natica.
I muscoli ischio-crurali si inseriscono su questa apofisi.
Si osservano delle avulsioni a carico dell’ischio a livello di queste inserzioni, soprattutto negli sportivi in periodo di crescita.
Si osserva spesso la retrazione degli ischio-crurali in medicina dello sport nella patologia del ginocchio o nella patologia vertebrale. Essa è responsabile di una limitazione della flessione dell’anca, messa in evidenza soprattutto quando il ginocchio è esteso (falso segno di LASÈGUE).
L’ anca si può estendere al di là della posizione detta di "estensione completa" (o posizione zero). L’ampiezza di questa iperestensione può essere di 20° nel bambino e diminuisce con l’età.
L’iperestensione si misura in pronazione o sul fianco.
Flexum: Un difetto dell’ampiezza di estensione dell’anca si dice un flexum o flessum. Può essere mascherato da una compensazione a livello della colonna lombare.
Essa può infatti accentuare la sua lordosi fisiologica e approfondirsi di più per dare una iperlordosi compensatoria e permettere così al ginocchio, che altrimenti rimarrebbe flesso, di estendersi completamente (anche quando l’anca è in flexum).
L’iperlordosi può essere fonte di dolori da sovraccarico posteriore delle vertebre lombari. L’iperlordosi lombare è molto frequente nell’artrosi dell’anca, o coxartrosi, che si accompagna precocemente ad una rigidità in flessione.
Per valutare i difetti di estensione dell’anca, quando sono mascherati da un’iperlordosi, bisogna mettere una mano dietro la colonna lombare, sotto la lordosi, e flettere quindi l’anca che presenta il flexum fino alla soppressione della lordosi. Si misura allora il grado di flexum (angolo della coscia rispetto al piano del lettino). L’anca sana poggia sul piano, poiché ha un’estensione completa (estensione zero).
La lordosi esagerata è dovuta a un flexum dell’anca destra. Essa scompare quando si flette l’anca.
La flessione dell’anca normale può andare fino a 135° o più.
Quando l’anca normale è flessa completamente, la lordosi lombare tende ad annullarsi, poiché il bacino si orizzontalizza. Si può allora mettere in evidenza un flexum dell’altro lato (nell’esempio riportato, l’anca destra).
La misura dell'abduzione deve essere fatta su un bacino ben bloccato dalla mano e dal
l’avambraccio: l'ampiezza va da 45° a 50°. Si può anche indicare l’abduzione globale come lo spazio misurato fra le caviglie.
L’adduzione va da 20° a 30°. Essa non può venir misurata in estensione completa, ma in leggera flessione, a causa della presenza dell’altro arto.
La misura delle ampiezze di rotazione può essere fatta in estensione dell’anca (in posizione prona o supina) o in flessione di 90°. Le ampiezze sono talvolta differenti in queste due posizioni in caso di artrosi.. La rotazione esterna media è di 45°, l’interna è di 35°. Le rotazioni possono essere misurate in flessione in posizione seduta oppure distesa, proni o supini. E’ l’asse della gamba che serve da riferimento per la misura della rotazione del femore in rapporto alla verticale.
Testare la forza muscolare degli abduttori e degli adduttori opponendosi alla loro azione (in un soggetto disteso sul fianco o sul dorso) ; del grande gluteo in un paziente prono ; dell’ileo psoas opponendosi alla flessione della coscia sul busto.
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Conseguenze sulla statica, in piedi e nella marcia.
L'orientamento del collo femorale è di 15° in avanti, in rapporto all’asse dei condili femorali (in media). Si tratta dell’anteversione, o meglio dell’antetorsione femorale anatomica, che è variabile da un soggetto all’altro.
Esame clinico: La misura dell’antetorsione femorale con l’esame clinico è abbastanza imprecisa: la si può valutare grossolanamente, con la differenza fra le ampiezze di rotazione interna e di rotazione esterna (misurate in estensione e a condizione che non siano presenti cause di rigidità).
Il metodo di NETTER è valido, soprattutto nel bambino: in un soggetto supino si palpa il rilievo del grande trocantere con una mano, mentre con l’altra si ruota l’arto in rotazione interna e poi esterna. Il momento in cui la tuberosità è più sporgente corrisponde al momento in cui il collo femorale è orizzontale (parallelo al tavolo da esame). Se ne deduce l’antetorsione femorale valutando l’ampiezza della rotazione interna del ginocchio (è l’asse della gamba che indica la rotazione).
I metodi radiografici di misurazione dell’antetorsione sono numerosi e necessitano di più incidenze e di calcoli.
La TC fornisce attualmente le misure più precise, in caso di necessità.
Nel neonato l’ecografia è attualmente molto impiegata.
Quando l’antetorsione è importante (da 30° a 60° in certi casi), l’arto inferiore tende a orientarsi globalmente in rotazione interna durante la marcia. L’anca resta così correttamente centrata nel cotile. Il ginocchio è orientato all’interno, cosi come il piede. Molti bambini con marcate antetorsioni femorali camminano con i piedi ruotati all’interno.
Per comprendere questi problemi di torsione ossea e di orientamento dei segmenti e delle articolazioni dell’arto inferiore in posizione distesa e soprattutto nella stazione eretta, consideriamo l’arto visto dall’alto da un esaminatore che si sporga per vedere le articolazioni in fila: la conformazione normale in media (a) comporta una antetorsione femorale di 15° (torsione interna) e una torsione tibiale esterna di 35° (angolo del piatto tibiale e dei malleoli della caviglia) e un piede ruotato all’interno di 15° rispetto alla caviglia (detorsione sotto-malleolare). In posizione distesa, quando il collo del femore è sul piano del tavolo, il ginocchio sarà ruotato all’interno e il piede all’esterno (angolo del passo aperto all’esterno).
Quando l’antetorsione del femore è marcata, il collo è orientato in avanti, l’anca è dunque centrata molto male nel cotile (b) e i bambini correggono il difetto camminando con i piedi verso l’interno (l’anca comanda l’arto inferiore).
Se l’antetorsione è forte, si può assistere nel bambino a una compensazione con la comparsa di una torsione nella tibia (torsione tibiale esterna più accentuata del normale) (c). Il segmento della gamba presenta anatomicamente una torsione esterna di 30°-35° (asse fra il piatto tibiale e i malleoli) che può arrivare fino a 60° o più, in certi casi. Si può grossolanamente apprezzare la torsione tibiale esterna nel corso dell’esame obiettivo con l’angolo fra l’asse del ginocchio (asse dei condili) e l’asse dei malleoli. La TC permette misure molto precise.
In certi casi si hanno torsioni femorali e tibiali estremamente accentuate. In posizione eretta, il collo del femore si orienta frontalmente, l’ anca si rimette al centro e il piede è ben orientato, ma le ginocchia sono fortemente orientati all’interno (strabismo delle rotule) e si trovano in condizioni funzionali molto sfavorevoli per le strutture cartilaginee, meniscali e legamentose, che spiegano fastidio o dolori. Se questi soggetti camminano con i piedi in rotazione esterna (per tenere le ginocchia meno all’interno), sono allora i colli femorali ad essere orientati più in avanti (anteposizione), cosa che può pregiuducare il buon funzionamento dell’anca. Di solito si instaura uno stato di equilibrio intermedio, con sofferenza del ginocchio e poi dell’anca.
a) Torsione femorale normale b) Antetorsione marcata: situazione in RE e RI c) Retrotorsione: situatione in RI e RE
Quando ci sono delle anomalie rotazionali a livello degli arti inferiori è quindi importante analizzare non solo le torsioni ossee, ma anche la posizione delle articolazioni nella marcia. Si possono presentare molti tipi di quadri e si rivela necessaria un’analisi dettagliata di ogni caso particolare.
C’è talvolta una retrotorsione dei colli femorali, (c) ovvero il loro asse è orientato all’indietro rispetto all’asse dei condili del ginocchio, gli arti inferiori hanno tendenza a mettersi in rotazione esterna e la marcia avviene con i piedi all’infuori.
Strabismo rotuleo legato a torsioni femorali e tibiali pronunciate Torsione tibiale esterna marcata o tenue
Molte informazioni sono fornite dall’ispezione dei pazienti in posizione eretta, sdraiata e nella marcia.
* Esame del soggetto in piedi, di fronte
Notare, utilizzando come punti di repere le creste iliache e le spine iliache, se c’è un disequilibrio del bacino. Le cause principali sono le posizioni viziose in abduzione o in adduzione dell’anca, una gamba più corta o una scoliosi.
* Esame del soggetto in piedi, di schiena
- Notare una scoliosi che può essere secondaria a un disequilibrio del bacino provocato da un atteggiamento vizioso dell’anca.
- Notare la presenza di una amiotrofia dei muscoli glutei.
* Esaminare il paziente di lato
Notare la presenza di una iperlordosi lombare, eventualmente dovuta a un flexum di un’anca o di entrambe.
* Esaminare il soggetto mentre cammina
La marcia normale è una successione di equilibri instabili (la linea di gravità del corpo è permanentemente al di fuori della base d’appoggio), che alterna appoggio unilaterale e bilaterale. Il passaggio da un appoggio unipodalico all’altro determina un’oscillazione laterale del bacino e un’inversione della curva del rachide lombare.
Individuare uno zoppicamento. Uno zoppicamento può essere legato a cause diverse: a un semplice dolore, a una rigidità, a un accorciamento di un lato o ancora ad un’insufficienza dei muscoli glutei, mono o bilaterale.
Normalmente il bacino resta orizzontale. Segno di Trendelenbourg: inclinazione del bacino dal lato opposto ai glutei deficitari
- Esame della marcia, di fronte:
Notare la presenza di un segno di Trendelenbourg per insufficienza dei glutei: il bacino si inclina dal lato opposto ai glutei deficitari, mentre il rachide e le spalle compensano (normalmente il bacino resta orizzontale).
Questo test è positivo in caso di paralisi dei glutei (per esempio, nelle sequele della polio). E’ presente anche nell’insufficienza dei muscoli per l’inibizione data da dolori all’anca o quando i glutei divengono meno efficaci, nella coxa vara (angolo del collo femorale diminuito, braccio della leva modificato e glutei rilassati). Lo zoppicamento c’è anche in caso di lussazione congenita.
Le rigidità dell’anca danno degli zoppicamenti.
Un’anchilosi determina delle sollecitazioni anormali del rachide:
- Un’anchilosi in flessione dell’anca determina una cifosi nel passo avanti e una lordosi nel passo indietro con il segno del “saluto” alla marcia.
- Un’anchilosi in abduzione sollecita il ginocchio e il rachide: nel primo momento dell’appoggio la linea di gravità è spostata in fuori e la stabilizzazione viene fatta per inclinazione laterale del rachide dal lato opposto all’anchilosi. Si ha l’impressione di un allungamento dell’arto colpito.
- Un’anchilosi in adduzione dà un accorciamento relativo dell’arto e un’incurvamento del rachide dal lato dell’anchilosi.
Un flexum dell’anca sollecita il rachide: cifosi nel passo avanti e lordosi nel passo indietro « Saluto »
Anchilosi in abduzione: pseudo allungamento Anchilosi in adduzione: pseudo accorciamento
L’accorciamento di un arto inferiore ha conseguenze importanti per l’equilibrio del bacino e della colonna lombare.
La disuguaglianza può essere dovuta a una causa situata a livello dell’anca stessa o al di sotto:
* Disuguaglianze la cui causa è al di sopra della linea trocanterica
Può trattarsi di:
a) una coxa vara (sequele di fratture, di epifisiolisi, di malattia di Legg-Perthes-Calvé (osteocondrite) o coxa vara congenita).
b) una distruzione cartilaginea (infezione, artrosi, artrite reumatoide).
c) una lussazione congenita dell’anca.
Accorciamento legato a una coxa vara Protrusione nel quadro di una poliartrite reumatoide Lussazione congenita
* Disuguaglianze la cui causa è al di sotto della linea trocanterica
Può trattarsi di perturbazioni nella crescita del ginocchio (polio, infezione osteo-articolare, trauma epifisario) o di sequele di fratture della tibia e del femore.
* L'allungamento di un arto causa un accorciamento relativo dell’altro lato. Può trattarsi di:
- Stimolazione della crescita ossea per aumento della vascolarizzazione (dopo frattura delle ossa lunghe del bambino o a seguito di tumore osseo).
- Un’anca i cui muscoli glutei siano deboli o atrofici si valgizza sempre nel corso della crescita. Il collo, divenuto più verticale, è anche più lungo: coxa valga (in seguito a polio, ad esempio).
Ci sono delle disuguaglianze apparenti degli arti inferiori allorché vi siano dei segmenti di lunghezza equivalente ma lo squilibrio provenga da una adduzione viziosa dell’anca (vide supra).
In questi casi l’arto in adduzione tende a incrociare l’altro e i pazienti tentano di equilibrare ondulando il bacino. L’altra anca si mette in abduzione, il lato patologico appare più corto e la marcia è fatta sulla punta del piede. La causa più frequente di adduzione viziosa dell’anca è la retrazione degli adduttori o le distruzioni cartilaginee dopo artrite.
Negli accorciamenti apparenti la compensazione si fa con una flessione plantare del piede dal lato corto o una flessione del ginocchio dal lato lungo.
L’inclinazione del bacino è compensata da una curvatura della colonna lombare.
Reperire la distanza fra le spine iliache antero-superiori e i grandi trocanteri corrispondenti. Se c’è una differenza fra i due lati, significa che la causa di asimmetria è situata al di sopra dei trocanteri.
A ginocchia flesse e piedi uniti, si può apprezzare se la disuguaglianza ha sede a livello della tibia (A), o del femore (B).
Metodo di valutazione dell’asimmetria degli arti inferiori in un soggetto disteso: il bacino deve essere dritto. In un soggetto normale i talloni sono allo stesso livello. La misura della distanza fra due punti fissi (spina iliaca antero-superiore, malleolo) permette il confronto fra i due lati e la valutazione della disuguaglianza globale vera (A).
Quando c’è un’obliquità del bacino che non si può correggere, c’è un accorciamento apparente di uno degli arti, ma con il metodo precedente si può misurare la lunghezza reale dei due arti (B). Non bisogna confondere disuguaglianza reale e apparente (l’accorciamento apparente può peraltro sommarsi ad uno reale). L’accorciamento apparente si misura a partire da un punto fisso centrale, ad esempio l’ombelico (C).
Si può misurare separatamentte la lunghezza di ogni segmento dell’arto inferiore prendendo come punti di repere l’interlinea articolare del ginocchio, il grande trocantere e il malleolo interno (D).
In posizione eretta, si può anche misurare l’accorciamento reale per mezzo di uno spessore di compenso (necessario perché il bacino sia perfettamente in equilibrio). In pratica si impiegano delle tavolette di altezza differente aumentandole progressivamente.
Ricerca dell’equilibrio del bacino con spessori sotto il piede Asimmetria per callo vizioso del femore o della tibia
Il metodo radiografico è, in fin dei conti, il solo che permette di fare una misura precisa dell’asimmetria globale e di valutare la componente femorale e tibiale.
Si impiega una pellicola grande con una cassetta speciale che visualizza i segmenti in tutta la loro lunghezza. Viene misurata la differenza di altezza delle interlinee articolari (si tiene conto dell’inevitabile ingrandimento radiografico, utilizzando un righello graduato sulla pellicola).
Sviluppo osseo dell’estremità superiore del femore e del cotile.
1 anno: nucleo di ossificazione cefalico del femore (l’ileo è separato dal pube e dall’ischio dalla cartilagine a Y).
5 anni: nucleo di ossificazione del grande trocantere.
8 anni: sviluppo dei nuclei cefalici e trocanterici.
10 anni: nucleo di ossificazione del piccolo trocantere.
13 anni: l’epifisi superiore completa lo sviluppo, ma i trocanteri non si saldano alla diafisi se non fra i 16 e i 18 anni mentre la testa del femore si salda al collo fra i 18 e i 20.
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1 Spina iliaca postero-inferiore
2 Osso iliaco
3 Spina iliaca antero-inferiore
4 Labbro cotiloideo
5 Fondo del cotile
6 Testa del femore
7 Grande trocantere
8 Branca ilio pubica
9 Fossetta digitale
10 Collo anatomico del femore
11 Forame otturatorio
12 Tuberosità ischiatica
13 Linea inter-trocanterica anteriore
14 Piccolo trocantere
15 Spina sciatica
L'angolo cervico-diafisario:
E' l’angolo delimitato dall’asse del collo (linea che va dal centro della testa alla metà della base del collo) e l’asse della diafisi (A). E’ pari a 128° nell’uomo e 127° nella donna. Sopra i 135° si parla di coxa valga e al di sotto dei 125° si tratta di coxa vara. La copertura della testa da parte del cotile è valutata mediante l’angolo di WIBERG ( = 25° ), compreso fra la verticale passante dal centro della testa e la linea passante dal margine del cotile. L’angolo di obliquità del tetto è pari a 10° (HILGENREINHER).
L'incidenza di profilo è impossibile a causa della sovrapposizione delle due anche. La posizione adottata è in realtà un falso profilo (LEQUESNE).
Taglio orizzontale raffigurante la posizione e la tecnica del falso profilo del bacino.
Schema di un’ anca normale in falso profilo (anca sinistra). Il punto A è l’estremità anteriore del tetto. L’immagine dell’estremità superiore del femore è qui un vero profilo (se l’asse dei condili è perpendicolare alla placca). In pratica è il piede che è messo parallelamente alla placca, cosa che dà un profilo approssimativo. Lo si riconosce con due criteri:
1) Il bordo posteriore del grande trocantere è abbondantemente dietro il bordo posteriore del collo alla sua origine, al di sopra del piccolo trocantere ;
2) La parte piana del bordo anteriore del grande trocantere non appare: è sostituito dalla corticale anteriore della diafisi femorale, leggermente concava in avanti.
La proiezione frontale é il più utilizzato, e mostra le 2 anche e il bacino. Si completa il bilancio con un’incidenza di profilo e un’immagine centrata sull’anca. Notare l’aspetto della trama ossea, alterata in certe affezioni (PAGET, osteoporosi, tumori).
Esaminare l’interlinea articolare (corrispondente alla cartilagine) che può essere allargata nella malattia di LEGG-PERTHES-CALVÉ (osteocondrite), nelle infiammazioni e nelle artriti acute (versamento sotto tensione). L’interlinea può essere ridotta nelle artriti di vecchia data e nell’artrosi. La testa può essere lesa nell’artrite reumatoide, nelle infezioni e nell’osteoporosi. E’addensata nella necrosi avascolare e nella malattia di Legg-Perthes-Calvé.
Interlinea allargata in un’artrite con pus sotto tensione Interlinea annullata: artrite di vecchia data
Notare la forma della testa femorale che può essere:
* appiattita nella coxa plana, esito della malattia di Legg-Perthes-Calvé
* schiacciata dopo necrosi avascolare
* irregolare o distrutta dopo un’infezione
* atrofica nelle lussazioni congenite
Testa appiattita nella coxa plana Testa schiacciata nella necrosi Testa in protrusione acetabolare nella coxite
Notare lo stato della curvatura cervico-otturatoria regolare, che può essere interrotta in moleplici situazioni, come le fratture e le sublussazioni.
Curvatura cervico-otturatoria normale La curvatura è interrotta nelle fratture o nelle lussazioni congenite
La TC
Questo esame permette, fra le altre cose, di misurare con precisione l’anteversione del collo femorale e l’anteversione del cotile.
L’asse del collo è tracciato grazie a 2 sezioni che passano per il centro della testa e la base del collo. A livello del ginocchio è l’asse dei condili che è di riferimento. Si può anche misurare la torsione della tibia e avere così un’idea precisa della conformazione dell’arto inferiore.
Il bacino è costituito da 3 ossa che formano l’anello pelvico, l’ileo, l’ischio e il pube, uniti dai possenti legamenti sacro-iliaci dietro e dai legamenti sinfisari in avanti.
Le lesioni traumatiche che interrompono l’anello pelvico hanno ripercussioni sulla funzione di sospensione mentre altre lesioni più benigne non intaccano la continuità.
Molti organi cavi e molti vasi sono protetti da questo anello e sono suscettibili di lesione nei traumi del bacino.
Classificazione delle fratture del bacino (Classificazione dell'A.0)
TIPO A: Continuità ossea e legamentosa dell’arco posteriore rispettata. Lesioni stabili.
Pavimento pelvico intatto.
A 1: Avulsione
Spina iliaca antero-superiore,
spina antero-inf, spina del pube,
Cresta iliaca
Ischio
A 2: Trauma diretto
Ala iliaca
Branche pubiche ± sinfisi (uni o bilaterale)
A 3: Frattura del sacro
Lussazione sacro-coccigea
Frattura trasversale del sacro (scomposta o meno)
TIPO B: Rottura incompleta dell’arco posteriore: instabilità rotatoria attorno a un’asse verticale e anche trasversale. Lesione parzialmente stabile. Conservazione parziale della continuità osteo-legamentosa posteriore. Pavimento pelvico intatto.
B 1: in rotazione "libro aperto"
Disgiunzione sacro-iliaca anteriore
Frattura del sacro
B 2: in rotazione interna "compressione laterale"
Frattura schiaccimento anteriore del sacro
Lussazione parziale sacro-iliaca
Frattura incompleta posteriore dell’ala iliaca
B 3: Lesione incompleta dell’arco posteriore, bilaterale
B 1 dei 2 lati
B1 + B2
B 2 dei 2 lati
TIPO C: Rottura completa dell’arco posteriore. Lesione instabile
C 1: Rottura completa dell’arco posteriore, unilaterale
C 2: Rottura completa dell’arco posteriore di un lato e incompleta dell’altro
C 3: Rottura completa dell’arco posteriore, bilaterale
Sono delle fratture isolate dell’ala iliaca o dell’ischio oppure della parte inferiore del sacro e del coccige, senza conseguenze sulla funzione degli arti inferiori.
Fratture dell’ileo
Avvengono dopo un colpo laterale. Possono essere legate anche a delle avulsioni ossee per la trazione brutale di un gruppo muscolare (spina iliaca). Alcuni frammenti possono essere attirati dalla contrazione dei muscoli (glutei, fascia lata).
L’evoluzione è di solito semplice con il riposo per 4-6 settimane.
Fratture dell’ischio
Si tratta di fratture per trauma diretto o per avulsione per trazione dei muscoli della loggia posteriore della coscia.
Può esserci una diastasi fra i 2 frammenti ossei legata alla retrazione muscolare. Il consolidamento avviene talvolta con un’ossificazione voluminosa.
Fratture del sacro
Questa fratture, spesso trasversali attraverso i forami del sacro, sono di solito banali.
Si accompagnano talora al danno della cauda equina.
Consolidano bene, ma a volte con un’angolazione.
Alle fratture del coccige seguono spesso dolori residui (coccigei).
Interrompono l’anello pelvico in modo completo o incompleto.
Il trauma è violento (spesso si tratta di un politraumatizzato) per incidente stradale o del lavoro (caduta dall’alto). I dettagli sul meccanismo dell’incidente sono indispensabili per comprendere le lesioni e per attuare il trattamento adeguato.
Si possono distinguere 4 tipi di trauma:
* Compressione antero-posteriore
Se avviene a livello del pube, si ha una frattura delle 4 branche pubiche.
Se è fatta sulle spine iliache antero-superiori, l’anello pelvico si apre con disgiunzione della sinfisi pubica e apertura di una o di entrambe le sacro-iliache posteriormente per rotazione di uno o di entrambi gli emi-bacini attorno a un’asse verticale (TIPO B).
* Compressione laterale
- Se si effettua sul grande trocantere, si assiste a una frattura del cotile.
Se è fatta sull’ala iliaca o sul trocantere, ma il cotile resiste, si assiste a una frattura delle branche pubiche o a una disgiunzione sinfisaria. Poi si può avere una rottura posteriore possibile a 3 livelli: frattura dell’ala del sacro (VOILLEMIER), apertura sacro-iliaca, frattura dell’ala iliaca (MALGAIGNE) (TYPE B).
* Taglio verticale
In seguito a una caduta dall’alto con atterraggio su una gamba. Si assiste a una frattura pubica o a una disgiunzione davanti e dietro, molto instabile (TIPO C). Posteriormente si tratta o di una frattura del sacro (VOILLEMIER), o di una disgiunzione sacro-iliaca, o di una frattura dell’ala iliaca (MALGAIGNE). L'instabilità posteriore è completa, consentendo degli spostamenti in tutti i piani dello spazio, in particolare uno spostamento verticale, fatto che le differenzia soprattutto dalle compressioni laterali.
In caso di compressione asimmetrica:
Si può vedere una frattura anteriore da un lato e posteriore dall’altro (frattura a manico di secchio) o delle lesioni complesse.
Gli spostamenti sono in rapporto con il meccanismo del trauma e devono venire ben analizzati per scegliere fra i metodi di trattamento il più adeguato. Essi possono determinare delle complicanze:
- Lesioni nervose: nelle lesioni di taglio con frattura sacro-iliaca si può osservare una risalita dell’emi-bacino con accorciamento dell’arto inferiore e talora delle lesioni nervose: compressione alta delle radici dello sciatico, a volte fratture delle apofisi trasverse. Altre volte allungamento con disturbi predominanti sullo sciatico popliteo esterno.
- Lesioni vascolari: lacerazioni delle vene, numerose in questa regione, che determinano ematomi importanti (ecografia). A volte lesioni dei grandi vasi iliaci (flebografia, arteriografia).
Il trattamento di queste complicanze gravi può far capo all’emostasi chirurgica per laparotomia, ma essa è a volte molto difficile da ottenere e ci si può aiutare preoperatoriamente con l’iniezione nei vasi terminali di piccole sfere di spongel.
- Le lesioni urinarie: dei frammenti delle branche pubiche possono ledere la vescica e l’uretra.
Sono possibili molte lesioni:
. Rottura di vescica ,extra-peritoneale, a livello della cupola per iperpressione
. Rottura di vescica, sotto-peritoneale,
- per perforazione della superficie anteriore da parte di una branca pubica
- per avulsione del trigono, più raramente.
. Rottura dell’uretra posteriore: rottura dell’uretra prostatica o rottura dell’uretra membranosa.
Il mezzo di contrasto iniettato non risale nella vescica, segnalando una lesione in rapporto con la disgiunzione.
Diagnosi: in pratica, fare urinare il paziente.
- Se le urine sono chiare: assenza di lesioni.
- Se c’è ematuria totale: ricercare una lesione alta (U.I.V.).
- Se c’è impossibilità a urinare: precisare l’ora dell’ultima minzione.
Ricercare un’uretrorragia, un impastamento sovra-pubico (T.R. sistematico). L'ecografia permette di giudicare lo stato di riempimento della vescica.
Si può trattare:
- di una ritenzione riflessa,
- di una rottura dell’uretra posteriore (globo vescicale con bisogno di urinare, uretrorragia, ematoma perineale, T.R.: dolore prostatico),
- di una rottura extra-peritoneale della vescica (non c’è globo, né desiderio di urinare, impastamento sovra-pubico, impastamento al T.R.)
- di una rottura intra-peritoneale di vescica (shock ++, contrattura ipogastrica).
La condotta da tenere in urgenza è:
L'intervento in caso di rottura della vescica.
Il drenaggio vescicale sovra-pubico in caso di rottura dell’uretra.
Il problema del ristabilimento della continuità sarà affrontato secondariamente.
Le aperture cutanee non sono rare, cosiccome le ferite gravi del perineo con il loro corteo di complicanze infettive possibili.
- Ricercare i dolori sacro-iliaci o pubici.
- Ricercare una mobilità anormale del bacino mobilizzando le ali iliache (dolori alla divaricazione delle ali iliache o alla loro compressione).
- Le esplorazioni pelviche sono sistematiche, alla ricerca delle complicanze.
La radiografia del bacino di fronte e le incidenze di 3/4 per isolare i cotili e le 2 incidenze di PENNAL frontali, inclinate di 45°, una ascendente e l’altra discendente.
La tomodensitometria elicoidale con ricostruzione in 2D o in 3D è in grado di apportare delle informazioni preziose sullo stato delle strutture posteriori.
E’ importante, dopo aver ricercato le possibili complicanze, valutare l’instabilità.
Dipende dalle complicanze viscerali e vascolari.
Sul piano ortopedico, l’evoluzione è in genere favorevole in 2 mesi.
I calli viziosi sono in genere ben tollerati, ma le disgiunzioni sacro-iliache e pubiche possono lasciare dei dolori cronici.
L’accorciamento di un arto può essere legato a una disgiunzione mal ridotta.
Nella donna si possono osservaree anche delle complicanze ostetriche.
Il trattamento delle lesioni ossee è iniziato dopo quello dello shock e delle lesioni associate.
a) Il decubito semplice, per 6-8 settimane, viene prescritto nelle fratture non scomposte di tipo A.
b) Il trattamento ortopedico
- Il decubito su amaca di sospensione è indicato allorché ci sia una disgiunzione pubica o posteriore senza spostamento verticale di tipo B (sospensione semplice o convergente, più efficace per avvicinare la sinfisi e chiudere le sacro-iliache).
- La sospensione-trazione
Alla sospensione precedente, si può aggiungere una trazione mediante un filo attraverso i condili femorali (da 15 a 18 kg i primi giorni), per 6 settimane (uni o bilaterale).
Questo metodo è impiegato in caso di spostamento verticale.
- L'osteosintesi viene proposta sempre più spesso, soprattutto per ottenere una riduzione più anatomica e una stabilità immediata, che evita un allettamento molto prolungato.
* Osteosintesi con placche avvitate sulla sinfisi pubica o con viti ileo-sacrali.
L’osteosintesi del pube può essere proposta nelle disgiunzioni semplici o associate a una frattura del pube. Si impiegano le placche, piuttosto che i cerchiaggi utilizzati un tempo, nonostante il rischio frequente di infezione dopo le osteosintesi in questa regione (osteiti del pube).
Si può utilizzare l’avvitamento ileo-sacrale (LETOURNEL), con una via di accesso posteriore verticale (evitando accuratamente la penetrazione nel canale sacrale) (A), oppure l’osteosintesi con delle barre sacrali bullonate per le lesioni posteriori uni o bilaterali (SHAW).
* Fissatore esterno
I fissatori esterni possono venire impiegati per stabilizzare, senza aprire, le disgiunzioni anteriori e posteriori. Le spine sono introdotte nelle ali iliache e sono solidarizzate con delle barre che passano davanti all’addome, con differenti montaggi possibili. Si possono anche bloccare le disgiunzioni sacro-iliache e mettere in compressione la sinfisi pubica. Questo procedimento è comodo quando ci sono delle lesioni viscerali da trattare, mantenendo stabile il bacino.
Un altro procedimento, molto utile in urgenza (in caso di emorragia interna grave), è il clamp pelvico di GANZ o lo stabilizzatore A.C.E. di BROWNER. L’accostamento delle fratture migliora spesso l’emostasi e questo clamp è un metodo di attesa, aspettando che lo shock si a stabilizzato e che si possano fare delle osteosintesi più complete.
Clamp di Ganz Fissatore di Browner
- Il trattamento delle fratture del bacino è anzitutto quello di un traumatizzato con shock, che bisogna rianimare e per il quale bisogna talvolta attuare un’emostasi d’urgenza, o per embolizzazione (a condizione di disporre di un radiologo esperto della tecnica) o chirurgicamente. In questi casi il posizionamento di un clamp pelvico di GANZ o di un fissatore esterno permette di stabilizzare subito le lesioni e di trattare le complicanze vascolari, viscerali, urologiche, perineali e nervose.
Al di fuori del rischio vitale, le fratture del bacino vengono trattate nei giorni seguenti al trauma, dopo bilancio radiologico completo e TC.
- Il trattamento delle fratture del bacino è prima di tutto ortopedico, soprattutto per le fratture semplici di tipo A, ma anche per le fratture più complesse di tipo B.
- Il trattamento chirurgico è indicato soprattutto in caso di disgiunzione e di fratture molto scomposte, non riducibili o molto instabili.
L'osteosintesi con placca del pube è indicata nelle disgiunzioni di più di 25 mm.
I fissatori esterni sono sempre più utilizzati per stabilizzare trasversalmente il bacino. Si può completare l’azione del fissatore esterno con una trazione longitudinale, in certi casi di frattura per taglio. Il fissatore esterno può anche completare un’osteosintesi sacro-iliaca con viti.
- Nelle fratture di tipo C con instabilità è indicato fare una stabilizzazione posteriore per avvitamento ileo-sacrale o con placca o con barre sacrali (in caso di fratture del sacro), seguita da un’osteosintesi anteriore pubica per permettere una mobilizzazione più rapida ed evitare i calli viziosi del bacino, che presentano un trattamento secondario assai delicato.
- In tutti i casi il rischio di complicanze trombo-emboliche è maggiore e sarà prevenuto.
Le fratture della cavità cotiloidea sono relativamente frequenti e avvengono di solito nel corso di incidenti stradali o dopo cadute dall’alto. Si tratta spesso di politraumatizzati. Il cotile è all’unione di ischio e ileo.
Bacino normale con le principiali parti che lo compongono
CLINICA
Questi pazienti si presentano spesso in stato di shock.
Il dolore dell’anca attira l’attenzione. Esso è risvegliato dalla mobilizzazione dell’arto inferiore, che appare più corto in caso di lussazione associata o di protrusione acetabolare grave (penetrazione della testa del femore nella pelvi).
Bisogna anzitutto ricercare le possibili complicanze:
- Complicanze viscerali pelviche, sempre possibili e mantenenti lo stato di shock.
- Complicanze vascolari.
- Complicanze urinarie.
- Complicanze neurologiche (compressione dello sciatico).
RADIOLOGIA
E’ il bilancio radiologico che permette di fare la diagnosi. Esso comprende sistematicamente una proiezione standard del bacino di fronte e 2 proiezioni oblique a 45° dette "incidenza di 3/4 alare" e "incidenza di 3/4 otturatoria" che colgono elettivamente l’ala iliaca e il forame otturatorio.
Incidenza di tre quarti alare Incidenza di tre quarti otturatoria
Lo studio attento delle radiografie con, se necessario, il ricorso a dei calchi e il confronto permettono una comprensione senza la quale il trattamento non può essere logico.
Possono essere utili le tomografie e soprattutto la TC che permette di apprezzare l’importanza degli spostamenti, il numero dei frammenti, le interposizioni fra la testa e le pareti del cotile e una frattura associata della testa, sempre possibile.
Esame dell’anca e del cotile alla TC: tagli successivi Tecnica speciale con sottrazione della testa
TC con ricostruzione 3D di una frattura della parete posteriore
Essa deriva da uno studio radiologico preciso ed è stata ben codificata da JUDET e LETOURNEL.
- Esse sono le più frequenti e accompagnano in generale una lussazione posteriore della testa.
- Il frammento è sempre più voluminoso di quanto faccia vedere la radiologia.
- Il frammento può essere posteriore, postero-superiore o postero-inferiore. Rimane attaccato alla capsula articolare e può dunque tornare al suo posto nello stesso momento della testa femorale nel corso della riduzione della lussazione. Infatti, il frammento non torna perfettamente al suo posto se non grazie all’intervento chirurgico che permette una ricostruzione anatomica del bordo. La lussazione può, inoltre, facilmente ripresentarsi in assenza di stabilizzazione chirurgica del frammento.
Frattura senza spostamento Frattura + lussazione posteriore Incarcerazione di un frammento nell’articolazione
Esse comportano un distacco di tutta la metà posteriore del cotile. La rima comincia a livello della grande incisura sciatica, attraversa il cotile, il fondo e separa la branca ischio-pubica.
La testa femorale accompagna il frammento posteriore indietro.
Ci possono essere delle linee associate del tetto.
Vedono il distacco di un frammento importante, di solito la metà anteriore del cotile, con una rima che si prolunga più o meno in alto sull’ileo verso la spina iliaca antero-inferiore, oppure verso la spina iliaca antero-superiore, oppure attraverso l’ala iliaca. In basso, la linea divide la branca ischio-pubica.
Esempio di fratture della colonna anteriore Esempio di frattura della parete anteriore
A volte un frammento della parete anteriore del cotile si frattura nello stesso tempo in cui avviene una lussazione della testa femorale.
La linea è orizzontale attraverso le due colonne, rispettando il tetto del cotile.
La testa femorale si può spostare all’interno spingendo il frammento inferiore.
Frattura trasversale con protrusione della testa femorale
Sono delle fratture trasversali con un tratto divisorio verticale che può irradiarsi in avanti o indietro.
Le fratture delle 2 colonne si accompagnano talvolta a una lussazione intra-pelvica della testa.
Differenti tipi di frattura della colonna anteriore più frattura trasversale posteriore
La TC apporta un aiuto prezioso alla comprensione delle fratture complesse del cotile
Trattamento delle fratture del cotile
- Bisogna anzitutto trattare lo shock.
- Bisogna ridurre in urgenza ogni lussazione associata della testa femorale.
- Il trattamento della frattura può essere ortopedico o chirurgico.
- Il trattamento ortopedico
Consiste in una trazione con un filo posto attraverso i condili femorali o l’estremità superiore della tibia. Si può associare a questa trazione longitudinale una trazione laterale per eliminare una protrusione della testa femorale (trazione con un tirante applicato alla radice della coscia e un sistema di pulegge laterali o, più raramente, con un dispositivo trans-osseo applicato sul grande trocantere, una vite o un filo teso su di una staffa).
La trazione longitudinale dura 45 giorni. La trazione divergente è di durata inferiore.
A volte per estrarre la testa femorale è necessario ridurre in AG con trazione sul tavolo ortopedico e si mantiene la riduzione con una trazione da 12 a 15 kg.
- Il trattamento chirurgico
- Avvitamento di un frammento posteriore del cotile con via di accesso posteriore.
- Oppure osteosintesi della colonna posteriore con una placca.
Osteosintesi di fratture trasversali e della colonna posteriore con una placca, modellata sul rilievo della colonna
- Oppure osteosintesi delle due colonne con una via di accesso allargata (via di SENEGAS, o doppia
via posteriore e ileo-inguinale di JUDET).
Via di accesso anteriore per osteosintesi della colonna anteriore
Dopo osteosintesi si dispone abitualmente una leggera trazione continua per 45 giorni per sgravare l’osteosintesi, con mobilizzazione blanda dell’arto inferiore per evitare l’irrigidimento. L’appoggio parziale e progressivo viene ripreso dopo due o tre mesi a seconda dei casi.
Indicazioni terapeutiche per le fratture del cotile
- Il trattamento chirurgico non è urgente, salvo che per le fratture con lussazione che devono essere ridotte in urgenza. Per le altre fratture, una trazione di attesa permetterà di fare il bilancio radiografico complementare e la TC e non si opererà che 8-12 giorni più tardi, quando l’emostasi dei vasi pelvici sarà stabilizzata, consentendo di intervenire senza rischio di emorragia importante.
- In funzione dell’età, dell’importanza dello spostamento, della qualità della congruenza articolare ristabilita con la trazione, si potrà decidere di proseguire il trattamento ortopedico o di fare un’osteosintesi, che dovrebbe permettere il conseguimento di di una riduzione più anatomica.
- Una frattura molto comminuta sarà di preferenza trattata ortopedicamente poiché le possibilità di ottenere un montaggio perfetto in questi casi sono scarse, tenendo conto della difficoltà di queste osteosintesi.
- Sono possibili delle complicanze secondarie:
- L'irrigidimento dell’anca
- L'artrosi post-traumatica che minaccia le fratture del cotile soprattutto se la congruenza articolare non è ottimale.
- La necrosi della testa è sempre possibile.
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Le lussazioni traumatiche dell’anca si vedono in seguito a un trauma violento, poiché l’anca è un’articolazione molto ben incastrata ed è resa solida da un apparato capsulo-legamentoso resistente.
La lussazione non è possibile se l’anca non si trova in una posizione predisponente, in flessione per le lussazioni posteriori e in abduzione e rotazione esterna per le lussazioni posteriori.
Le lussazioni posteriori (75 % dei casi) sono iliache o ischiatiche
- La testa femorale deve oltrepassare il bordo posteriore del cotile (che si può fratturare).
- L’arto inferiore appare accorciato, in flessione e rotazione interna.
Meccanismo frequente: urto contro il cruscotto (soprattutto il passeggero con le gambe incrociate). Atteggiamento del paziente.
Le lussazioni anteriori (25 % dei casi) sono pubiche o otturatorie.
- L’arto inferiore è in rotazione esterna, flessione e abduzione.
Le lesioni associate sono frequenti:
- Fratture del margine posteriore del cotile da parte della testa femorale. Questa frattura è un fattore di incoercibilità della riduzione e necessita di un’osteosintesi stabile.
Lussazione posteriore con frattura del margine posteriore Frattura della testa femorale
- Frattura della testa del femore
Soprattutto nelle lussazioni posteriori. La frattura comporta un frammento cefalico in avanti, in basso e all’interno. Questo frammento è talvolta voluminoso e attaccato al legamento rotondo.
- Il collo femorale può essere fratturato nei traumi contro il cruscotto.
- Frattura della rotula.
- Fratture del femore.
- Rotture del legamento crociato posteriore che passa spesso inosservata in questo contesto.
- Il danno al tronco del nervo sciatico compare nel 10 % dei casi, per compressione diretta del tronco nervoso da parte della testa femorale. Essa causa delle paralisi dello sciatico popliteo esterno e dello sciatico popliteo interno, che possono essere non associate. Queste paralisi di solito regrediscono.
La radiologia
Deve permettere di fare un bilancio completo delle lesioni associate e le radiografie devono essere ripetute dopo la riduzione per verificare l’assenza di interposizione.
La TC può mostrare con precisione le fratture cotiloidee e cefaliche associate.
A / La riduzione ortopedica è fatta sotto anestesia generale (AG) in urgenza.
Per le lussazioni posteriori:
Si fa in flessione e in modo progressivo. La riduzione necessita a volte di molta forza. E’ consigliato di effettuare la manovra col paziente disteso per terra su di un materasso, al fine di disporre di una migliore presa sulla gamba. Il ginocchio è flesso e le mani dell’operatore prendono appoggio sull’estremità superiore della tibia, mentre un aiuto tiene il bacino al suolo. Si sente uno scatto che accompagna la riduzione.
Dopo la riduzione, l’appoggio sull’arto è controindicato per 1-2 mesi, per diminuire l’incidenza di necrosi cefalica. La vitalità della testa può essere monitorata mediante scintigrafia ossea o con la RMN. Il controllo della comparsa della necrosi durerà 2 anni.
Alcuni chirurghi auspicano di ridurre i rischi di complicanze installando una trazione per 4 settimane.
Il rischio di necrosi diminuisce molto con la precocità della riduzione (è pari al 10% dei casi ma può arrivare fino al 50% dei casi se la riduzione è fatta 24 ore dopo).
Per le lussazioni anteriori:
La riduzione è fatta in AG, mediante una trazione in flessione e abduzione.
B / La riduzione chirurgica
La chirurgia è indicata quando non c’è possibilità di riduzione ortopedica o quando c’è una frattura associata da fissare. Si deve fare in urgenza.
- Quando c’è una frattura del margine posteriore del cotile, l’accesso si fa per via posteriore.
- Quando c’è una frattura della testa del femore, l’accesso è fatto per via anteriore.
- Dopo riduzione ortopedica, se le fratture associate sono ben ridotte non necessitano di osteosintesi sistematica, ma il rischio di spostamento secondario giustifica una sorveglianza radiologica o una TC e un intervento al minimo dubbio.
La vascolarizzazione della testa femorale è molto precaria ed è minacciata nelle lussazioni a causa della lesione dell’arteria circonflessa posteriore (arteria principale nell’adulto).
Il rischio vascolare giustifica una riduzione in urgenza per limitare l’incidenza di necrosi cefalica secondaria.
Il rischio di necrosi cefalica è ancora più importante dopo la chirurgia. Il controllo della vascolarizzazione della testa mediante scintigrafia ossea o RMN è consigliato (cosa che può far differire la ripresa dell’appoggio).
Dopo la fase di riposo, la rieducazione permetterà di diminuire il rischio di irrigidimento.
Eziologia
- Si tratta di una frattura rara nel bambino, frequente nell’anziano nel quale avviene per un trauma talora minimo (semplice caduta). E’ la frattura del soggetto con più di 60 anni (soprattutto l’uomo). Dopo i 70 anni è soprattutto la donna ad essere interessata.
L’osteoporosi della vecchiaia spiega questa frequenza per un osso molto sollecitato a questo livello, tanto più che c’è a livello del collo una fragilità costituzionale. La struttura delle trabecole ossee è in rapporto con gli sforzi richiesti a questa epifisi che sopporta tutto il peso del corpo. Ci sono delle trabecole che formano un sistema ogivale con delle trabecole di compressione (a) e delle trabecole di trazione (b) e una zona di fragilità, il triangolo di WARD (c). Le linee di frattura passano per queste zone fragili.
Clinica
1 - In caso di frattura non scomposta, ingranata, l’impotenza è parziale, il soggetto può ancora sollevare il tallone dal letto e non c’è deformazione visibile. La diagnosi è radiologica.
2 - In caso di frattura scomposta il quadro clinico può essere caratteristico:
- Dolori localizzati all’inguine alla mobilizzazione dell’arto.
- L'impotenza funzionale è totale: tallone non staccabile dal piano del letto.
- La deformazione è caratteristica:
. L’arto poggia in rotazione esterna e adduzione.
. L’arto sembra accorciato.
. La palpazione dell’inguine può rivelare talvolta una tumefazione, nelle forme con spostamento.
La diagnosi è radiologica:
La rima di frattura può essere verticale o orizzontale.
- Se è verticale, c’è a livello del margine inferiore del collo un becco cefalico: frattura a becco cefalico di MOLÉ e RICARD. L'instabilità di questa frattura è grande e ha tendenza a non consolidare.
- Se la rima è orizzontale, c’è un becco che prolunga il collo: frattura a becco cervicale, che trattiene la testa e sopporta meglio le sollecitazioni meccaniche. E’ una frattura più stabile che consolida meglio.
Lo spostamento
E’ soprattutto molto importante da classificare, poiché è da esso che dipende l’indicazione terapeutica e spesso la prognosi.
La classificazione di GARDEN è basata sullo spostamento delle fratture cervicali e i rapporti che persistono fra le trabecole ossee verticali.
Se questi rapporti sono conservati, lo spostamento è scarso e ci sono allora buone possibilità che i vasi provenienti dalla capsula articolare siano intatti. La prognosi è dunque più favorevole in questi casi (stadi I e II), in cui il consolidamento osseo potrà avvenire.
Stadio I di GARDEN: Frattura in coxa valga ingranata.
Le trabecole sono verticalizzate. I due frammenti penetrano l’uno nell’altro determinando uno spostamento in coxa valga. Questo tipo di frattura può consolidare spontaneamente in condizioni molto buone, ma bisogna sorvegliare l’assenza di spostamento nelle prime settimane. Il consolidamento può avvenire in 2 mesi e il rischio di necrosi cefalica è scarso.
Stadio II di GARDEN: Frattura ingranata senza spostamento.
Le trabecole conservano il loro orientamento, c’è un semplice impatto leggero dei frammenti.
Il consolidamento può avvenire lo stesso, ma la stabilità dell’ingranamento è minore.
Stadio III di GARDEN: Frattura scomposta in coxa vara.
Le trabecole cefaliche sono orizzontali. Le connessioni legamentose sono conservate, e quindi anche le vascolari. Dopo riduzione il consolidamento è possibile ma c’è rischio di necrosi.
Stadio IV di GARDEN: Frattura molto scomposta.
La testa è libera, conservando solo la connessione al legamento rotondo. Le trabecole sono parallele ma molto separate. La testa è minacciata dalla necrosi. I frammenti sono scostati dall’azione dei muscoli. Il frammento inferiore bascula in rotazione esterna e adduzione. Ci può essere un impatto della corticale posteriore che aggrava la instabilità.
La prognosi di queste fratture del collo dipende essenzialmente dalla vitalità della testa.
La vascolarizzazione proviene dai vasi che penetrano nella testa tutto attorno della parte cartilaginea, che originanano da un’arcata vascolare formata da alcune branche dell’arteria circonflessa. La vascolarizzazione proveniente dall’arteria del legamento rotondo è molto precaria e insufficiente per supplire alla vascolarizzazione proveniente dalla circonflessa posteriore.
- Le fratture ingranate
Possono passare inosservate. Infatti il dolore può essere minimo ed esse non impediscono ai
pazienti di sollevare il tallone dal piano del letto, e nemmeno di camminare. La radiografia deve essere esaminata attentamente per scorgere un tratto di frattura.
- Nondimeno il rischio di spostamento secondario è molto importante, obbligando quindi a intervenire. Bisogna dunque prendere tutte le precauzioni per evitare lo spostamento. Il consolidamento avviene in 2-3 mesi.
- Alcuni chirurghi impongono il riposo a letto con una mobilizzazione molto blanda dell’arto inferiore da parte di un chinesiterapeuta.
- Altri preferiscono adottare un apparecchio gessato con progressiva ripresa della marcia e vi trovano sicuramente dei vantaggi, poiché un po’ di appoggio favorisce il consolidamento ed evita le complicanze legate al decubito. In entrambi i casi si impone una sorveglianza radiologica.
- Si preferisce la fissazione della frattura ingranata con 2 o 3 viti, al fine di evitare ogni rischio di spostamento. Questo atteggiamento è il più diffuso.
- Le fratture scomposte
Esse non possono consolidare spontaneamente ed evolvono, in assenza di intervento chirurgico, verso la pseudoartrosi con accorciamento e impossibilità di appoggio sull’arto.
Se trattate correttamente, l'evoluzione è favorevole.
- Mediante un’osteosintesi stabile, che autorizza la marcia con il bastone e un appoggio molto graduale del lato operato e una rieducazione rapida, possono consolidare in 3 o 4 mesi.
- Oppure con una protesi endo-articolare che permette l’appoggio immediato.
La prognosi è dominata dalle complicanze di ordine generale legate al decubito: escare, complicanze polmonari, urinarie, ecc.. Lo scopo del trattamento è quello di permettere di evitare l’allettamento prolungato.
Le osteosintesi delle fratture del collo
La riduzione è ottenuta sul tavolo ortopedico e in AG, con un controllo radioscopico.
L’osteosintesi viene realizzata con diversi metodi: chiodo, avvitamento semplice (3 viti stabilizzano bene la rotazione), lama-placca, vite a compressione.
Attualmente si impiega molto l’avvitamento percutaneo grazie all’aiuto di fili posizionati attraverso la pelle, sotto controllo radioscopico. Delle viti cave sono guidate mediante i fili e introdotte attraverso la corticale esterna fino all’interno alla testa nella quale la filettatura larga della vite permette di ottenere un effetto di compressione della frattura, senza aprire il focolaio di frattura.
Qualsiasi sia il procedimento, il montaggio deve permettere la mobilizzazione dell’anca. L’appoggio parziale può essere iniziato talvolta precocemente. L’appoggio completo sarà autorizzato allorché sarà radiologicamente visibile un principio di consolidamento, dopo 2 mesi.
L’indicazione di una osteosintesi è formale fino a 60 anni (anche 65 anni), nonostante il rischio di complicanze locali.
Chiodo di SMITH PETERSON VITI semplici (3 viti bloccano bene la rotazione)
Lama-placca di MULLER (A.O) Chiodo-placca di MAC LAUGHLIN
Principio dell’avvitamento a compressione Vite a compressione (CHARNLEY, T.H.S o D.H.S]
Le protesi cefaliche, intermedie e totali
Le protesi cefaliche
Vengono impiegate dal 1952 (protesi di MOORE)
Esse consistono nella sostituzione della testa femorale con una testa metallica fissata su di una lunga barra introdotta nella diafisi femorale. L’operazione è molto rapida, poco scioccante per i pazienti in cattive condizioni generali. Il decorso post-operatorio è molto semplice: è possibile alzarsi il giorno dopo con l’appoggio completo.
Le protesi di MOORE hanno 2 inconvenienti, il primo è di determinare talvolta un’usura della cartilagine del cotile a contatto con la testa metallica, anche se il suo calibro è ben adattato. Il secondo inconveniente è il cattivo ancoraggio della barra nel femore, che può determinare un affondamento progressivo. I risultati restano nondimeno buoni a lugo termine.
La protesi di THOMPSON è identica a una protesi di MOORE ma è cementata.
Protesi di THOMPSON Protesi di MOORE Cupola a doppia mobilità fra la sfera e
l’inserto e fra il metallo e il cotile
Le protesi intermedie
L'usura del cotile da parte della testa metallica è stata ridotta con l’impiego di protesi dette intermedie, in cui il cotile è stato protetto con una cupola mobile attorno alla testa, per moltiplicare le interfacce. La maggior parte dei movimenti avvengono fra queste articolazioni ; il cotile cartilagineo è così protetto più a lungo dall’usura.
Le protesi totali
Nei casi in cui il cotile è in cattivo stato a causa di lesioni artrosiche, si può da subito realizzare una protesi totale in cui sono fissate entrambe le parti (vedi capitolo sulla coxartrosi).
L'indicazione per queste protesi è riservata ai pazienti con più di 65 anni.
Fra 65 e 80 anni, si preferisce, in generale, la soluzione della protesi totale.
Dopo gli 80 anni, la soluzione della protesi cefalica sembrerebbe preferibile.
Complicanze dopo le osteosintesi del collo
La necrosi cefalica
Il consolidamento delle fratture cervicali può avvenire, malgrado una vascolarizzazione insufficiente della testa, ma talora con una successiva evoluzione verso la necrosi cefalica.
La necrosi è più frequente nei grandi spostamenti (70% nello stadio IV), mentre è più rara nello stadio I (10%).
Il trattamento delle necrosi dopo osteosintesi consiste in una protesi totale di anca.
Talvolta si verificano pseudoartrosi (15-20 % dei casi). Possono avvenire in teste ben vascolarizzate senza evoluzione verso la necrosi.
Evoluzione verso la pseudoartrosi dopo osteosintesi con un sistema a compressione
Il trattamento delle pseudoartrosi
- Nel soggetto anziano, è il posizionamento di una protesi totale di anca che permette una ripresa rapida della marcia.
- Nel soggetto giovane, il trattamento è difficile. Il suo scopo è quello di ottenere il consolidamento osseo:
- Con un innesto peduncolato, secondo JUDET (innesto proveniente dal trocantere con le sue inserzioni muscolari e che viene fissato a cavaliere della pseudoartrosi e fissato nella testa);
- Oppure mediante un’osteotomia di valgizzazione-traslazione realizzata fra i due trocanteri, che orizzontalizza la rima di frattura e permette di ripristinare una zona di appoggio sotto il tratto di pseudoartrosi (LAPRAS, PUTTI). Questa osteotomia può venire completata da un innesto osseo.
Osteotomia di valgizzazione-traslazione Innesto peduncolato di Judet per le pseudoartrosi del collo
Le indicazioni terapeutiche nelle fratture del collo dipendono dall’età.
Nel bambino e nel giovane adulto, l'indicazione a un’osteosintesi è categorica in tutte le fratture scomposte. Avvitamento parallelo o in triangolazione oppure vite-placca a compressione.
Nel soggetto anziano, l'indicazione deve tener conto dello stato generale e di tutte le eventuali limitazioni.
Il bilancio deve valutare:
- L'età: stato civile ed età reale, dividendo, secondo l'O.M.S.:
. i soggetti giovani, al di sotto dei 60 anni
. i soggetti senili, da 60 a 75 anni
. gli anziani, da 75 a 90 anni
. i grandi anziani, sopra i 90 anni.
- L'autonomia motoria: allettato, in poltrona, in grado di deambulare.
- Lo psichismo e il rischio di sindrome da scivolamento.
- Il contesto sociale: vita a domicilio (in compagnia o da solo), in casa di riposo, in ospizio, in ricovero.
- Il grado di interessamento delle principali funzioni: cardio-vascolare (insufficienza cardiaca e rischi trombo-embolici), polmonare, urinaria (incontinenza e infezione), digestiva (anoressia e disturbi del transito: diarrea), e infine stato della cute (escare).
- Fino a 60-65 anni, si possono realizzare delle osteosintesi.
- Da 65 a 75 anni, le osteosintesi sono ancora possibili ma di solito si sceglie la soluzione della protesi, in ragione della sua benignità e soprattutto della messa in carico rapida. Si sceglierà la protesi intermedia o la protesi totale, soprattutto se il cotile è già interessato da una coxartrosi.
- Dopo 75-80 anni: la protesi cefalica o la protesi intermedia sono una soluzione molto buona. L’operazione verrà eseguita in urgenza per evitare le complicanze da decubito.
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- Più frequenti nell’anziano che nel soggetto giovane, necessitano di un trattamento urgente con una osteosintesi per mobilizzare precocemente ed evitare il decubito.
- La linea di frattura è a livello del massiccio trocanterico o attraverso esso.
La regione trocanterica è delimitata in alto dalla linea inter-trocanterica e in basso da una linea orizzontale passante 1 cm al di sotto del piccolo trocantere.
Classificazione delle fratture trocanteriche
Le fratture cervico-trocanteriche e pertrocanteriche semplici
- La linea è unica rispettando la struttura del grande trocantere.
- Lo spostamento avviene in adduzione e rotazione esterna come nelle fratture cervicali.
Le fratture pertrocanteriche complesse
Le fratture trocantero-diafisarie
Le fratture sotto trocanteriche
Fratture pertrocanteriche Frattura del grande trocantere Frattura del piccolo trocantere
Evoluzione
- Le fratture stabili sono quelle che rispettano lo sperone di Merkel e la parete postero-esterna.
Esse hanno una rima semplice obliqua in basso e all’interno.
- Le fratture instabili sono quelle che interessano uno o l’altro dei due trocanteri, con delle rime più o meno complesse.
- Il consolidamento è abitualmente ottenuto in questa regione, in cui l’osso spongioso è abbondante.
Si ottiene un consolidamento vizioso se i frammenti non sono stati ridotti nella buona posizione. Il callo vizioso più frequente è in varo con rotazione esterna e accorciamento.
- Le pseudoartrosi sono rare.
- Le necrosi sono eccezionali.
- Il trattamento ortopedico
- La trazione continua è un metodo possibile in certi casi in cui non si può procedere chirurgicamente.
Essa è realizzata mediante un filo trans-tibiale e l’arto è messo in una doccia.
E’ un metodo valido che presenta tuttavia l’inconveniente di un allettamento prolungato con tutte le complicanze abituali del decubito temibili in soggetti anziani.
Dura 2 mesi e la ripresa dell’appoggio non avviene che dopo il 3° mese.
Non sempre impedisce il consolidamento vizioso.
In definitiva, è proposta solamente quando ci sono delle controindicazioni a un’osteosintesi.
- L'osteosintesi con chiodo-placca o lama-placca o vite-placca
La riduzione è ottenuta su tavolo ortopedico, in AG.
E’ completata chirurgicamente e fissata con un materiale metallico che prende appoggio solidamente nel collo e sulla diafisi.
Placca Vite-placca di Judet Vite a compressione
Osteosintesi con chiodo Gamma
Un’osteosintesi solida permette una mobilizzazione rapida dell’anca, la stazione eretta senza appoggio sull’arto operato, fino al consolidamento osseo (da 2 a 3 mesi).
- L'osteosintesi elastica con chiodi di ENDER
L'inchiodamento di ENDER, detto inchiodamento elastico, è uno dei metodi di trattamento delle fratture trocanteriche del soggetto anziano. Consiste nel fissare queste fratture, precedentemente ridotte e controllate con amplificatore di brillanza, con l’impiego di più chiodi introdotti dalla regione sovra-condiloidea interna del ginocchio e spinti nel canale midollare, fino all’interno della testa femorale.
Qualsiasi sia il tipo di frattura pre-trocanterica da trattare, la sintesi realizzata con i chiodi di ENDER porta, nella stragrande maggioranza dei casi, a un montaggio solido, ovvero un montaggio che permette la deambulazione precoce con appoggio parziale sull’arto fratturato.
Principio dell’inchiodamento elastico di ENDER:
- In confronto ai chiodi-placca, i chiodi elastici hanno il braccio della leva diminuito per la loro posizione intra-midollare. Il rendimento del complesso osso-chiodo è così migliorato sul piano della solidità, poiché le forze varizzanti su di esso sono fortemente diminuite.
- L’ichiodamento di ENDER realizza un sistema detto a "3 punti fissi" che corrispondono ognuno a un ancoraggio del chiodo all’osso: ancoraggio alla testa, ancoraggio alla diafisi a livello della sua parte ristretta e ancoraggio metafisario infero-interno. Costituisce, per di più, un "sistema flottante", poiché in caso di compressione assiale dell’osso, i chiodi possono discendere a livello dell’ancoraggio inferiore.
- Così, l’originalità di un tale sistema risiede nel fatto che i chiodi giocano un ruolo di armatura direttrice, non rigida, che guida la frattura nella ricerca della sua stabilità.
Il vantaggio principale è di evitare l’apertura del focolaio di frattura. Lo shock operatorio è minimo. La mobilizzazione dell’anca è rapida e la posizione seduta come anche quella in piedi sono concesse precocemente. L’appoggio progressivo viene autorizzato se il montaggio realizzato lo permette. L’inchiodamento di ENDER è un metodo riservato ai soggetti con più di 70 anni, nei quali è in concorrenza con i sistemi di vite-placca a compressione e il chiodo gamma che sono attualmente più utilizzati.
Nel bambino le fratture del collo risiedono di solito alla base. Come per l’adulto, la linea può essere a becco cervicale o cefalico (A). Ci sono dei distacchi epifisari puri della testa femorale (SALTER I) (B). Lo spostamento è spesso importante.
Si possono vedere delle linee che passano attraverso la regione trocanterica, con un distacco epifisario parziale associato, della grande tuberosità, o anche un distacco completo del grande trocantere (C).
Si vedono anche delle fratture sotto-trocanteriche, che somigliano a quelle dell’adulto (D).
La riduzione chirurgica è spesso indicata. La via di accesso deve preservare ad ogni costo la vascolarizzazione del collo e della testa. Il montaggio con 3 viti è il più stabile e il meno traumatizzante per le fratture del collo. Deve essere protetto di solito con un apparecchio gessato per evitare gli spostamenti secondari. Si possono impiegare delle mini placche per le fratture trocanteriche.
Il rischio di necrosi secondaria non è trascurabile e si possono osservare necrosi che lasciano delle sequele di coxa plana, come nell’ osteocondrite dell’anca.
A/ fratture cervicali B/ distacco epifisario
C/ Fratture della regione trocanterica con distacco della tuberosità D/ Frattura sotto trocanterica
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L'EPIFISIOLISI DELL’ANCA
Non bisogna confondere le epifisiolisi e le fratture del collo.
L’epifisiolisi è uno spostamento non traumatico della testa femorale, a livello della cartilagine di coniugazione. Non vi è frattura associata. Assomiglia a un distacco epifisario di tipo I di SALTER e HARRIS.
Eziologia
- I ragazzi sono più spesso colpiti (70-80 % dei casi). Hanno un morfotipo predisponente: pseudo-adiposo-genitale o, al contrario, ragazzi longilinei e minuti.
- L’affezione è bilaterale nel 25 % dei casi.
- L’età abituale è di 14 anni per i ragazzi e di 12 anni per le ragazze.
- E’ chiamata in causa, senza che ce ne sia prova, la possibilità di disturbi endocrini.
Anatomo-patologia
- Si determina uno scivolamento progressivo della testa femorale rispetto al collo.
- Lo scivolamento avviene in basso e indietro. Si determina una distensione della capsula, quindi una distensione dei vasi nutritizi della testa. Può verificarsi un’interruzione completa, quando lo scivolamento è importante.
- Il rischio di necrosi avascolare della testa è considerevole. E’ ulteriormente aumentato con i tentativi chirurgici di riposizionamento.
- Il bambino presenta un trauma all’anamnesi nel 30 % dei casi.
Clinica
Dei dolori accompagnano il fenomeno.
L’esame è negativo, salvo la rotazione interna, che può essere limitata.
Delle radiografie comparative, di fronte e di profilo, permettono di fare la diagnosi.
Allo stadio I: non c’è spostamento, ma la cartilagine di accrescimento appare allargata e irregolare.
Allo stadio II:
- Lo spostamento verso il basso è minimo. La linea di KLEIN, che è parallela al bordo superiore del collo e taglia nettamente il margine superiore della testa, è in questo caso al di sopra.
- Di profilo, la testa femorale bascula all’indietro (si può tracciare l’asse del collo per misurarla).
Allo stadio III: lo scivolamento è maggiore.
.
Allo stadio IV: la figura corrisponde a una epifisiolisi acuta con aspetto di frattura del collo femorale e atteggiamento vizioso: accorciamento, adduzione e rotazione esterna.
Evoluzione
- L'aggravamento è progressivo fino a che non avviene la saldatura della cartilagini di accrescimento. La testa viene allora fissata nella posizione di basculamento posteriore, cosa che determina da una parte un accorciamento, dall’altra il consolidamento in rotazione esterna.
- L’evoluzione ulteriore è verso l’artrosi.
Trattamento
Ha per scopo il conseguimento della maturazione ossea con uno scivolamento il minore possibile.
- Agli stadi I e II, si fissa con dei fili o con delle viti lasciando lo spostamento minimo.
Semplice posizionamento di fili agli stadi I e II
- Agli stadi III e IV, bisogna ridurre gli spostamenti con delle manovre ortopediche con una trazione su tavolo e della rotazione, e poi fissare con delle viti.
Riduzione su tavolo ortopedico agli stadi III e IV. Trazione in rotazione interna.
Operazione di DUNN, in caso di impossibilità di riduzione mediante manovre ortopediche.
- L'operazione consiste nel distaccare il grande trocantere con le sue inserzioni. La capsula viene aperta nella sua parte superiore, il peduncolo vascolare posteriore è attentamente preservato, la parte posteriore del collo viene resecata (becco osseo posteriore) per permettere di riposizionare la testa di fronte al collo, senza stirare la capsula e i vasi. Se non lo si può fare, si accorcia il collo stesso per poter ridurre lo spostamento senza stiramento dei vasi.
- La riduzione è mantenuta con dei fili e il grande trocantere viene rifissato.
- L’operazione è seguita da una trazione di un mese, poi da una deambulazione senza appoggio sull’anca operata per 3-6 mesi.
Riduzione dopo resezione semplice del becco cefalico Riduzione dopo resezione del collo per preservare il peduncolo vascolare della testa
Complicanze
- La necrosi cefalica ha sempre delle gravi conseuenze in una testa in piena crescita.
- La coxite laminare è una complicanza caratterizzata dalla scomparsa della cartilagine articolare e da un irrigidimento importante dell’anca la cui spiegazione non è chiara.
Trattamento delle sequele
Deformazioni importanti possono verificarsi alla fine della crescita, in coxa vara, in coxa retroversa. Si possono eseguire allora delle osteotomie sotto-trocanteriche (con lo scopo di valgizzare e di correggere il difetto di rotazione e di flessione), per migliorare la congruenza articolare e diminuire il rischio di artrosi. Si può talvolta regolarizzare semplicemente un becco osseo che blocca l’articolazione.
In caso di artrosi nel soggetto di età superiore a 60 anni, la protesi d’anca è la sola soluzione
Artrosi su epifisiolisi con sviluppo di osteofiti
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Affezione frequente: da 6 a 20 per 1000 nati in Francia, con delle differenze da regione a regione (Bretagna ++). Il fattore ereditario è molto importante.
La lussazione congenita si sviluppa alla fine della vita intra-uterina. La posizione fetale è determinante. Bisogna pensarci dopo il parto dalla posizione. Ci sono 3 «posture lussanti». Bisogna pensarci anche quando c’è una deformazione dei piedi alla nascita. La postura in abduzione favorisce lo sviluppo corretto delle anche. Le altre posture sono nefaste.
Una lussazione è una perdita completa dei rapporti fra le superfici articolari. Infatti è più corretto parlare di «malattia lussante dell’anca» che raggruppa: le displasie, le sublussazioni e le lussazioni franche.
LA MALATTIA LUSSANTE
La displasia
. Il cotile non è abbastanza profondo: l'angolo di HILGENREINER e l'angolo di copertura sono insufficienti.
. Il femore è troppo antiverso: normalmente l'antiversione è di più di 40° nel neonato e diminuisce fino a 15° verso i 7 anni (vedi generalità).
. C’è una coxa-valga: l'angolo cervico-diafisario è superiore a 140°.
La sublussazione
La testa è centrata: essa non si appoggia sul fondo del cotile ma sulla sua porzione supero-esterna.
La lussazione franca
. Lussazione anteriore: la testa può essere al di sopra o contro l’osso (lussazione anteriore appoggiata) del cotile (lussazione intermedia).
. Oppure lussazione posteriore: la testa femorale è allora contro l’ala iliaca sull’inserzione dei glutei.
Le tre forme di lussazione congenita dell’anca secondo DUNN:
a) Con limbus estroflesso: anca sublussabile.
b) Con limbus schiacciato: lussazione intermedia o sublussazione.
c) Con limbus introflesso: lussazione.
L’individuazione deve essere sistematica.
L'esame deve essere attento, sufficientemente prolungato, precoce e ripetuto.
L’anca è lussabile, ma la lussazione si riduce con uno scatto.
Manovra di ORTOLANI , o manovra dello scatto:
- Il bambino è supino, sopra un tavolo da esame duro e non sul letto.
- Si prendono le due ginocchia fra pollice e indice mettendo le altre tre dita sulla faccia esterna della coscia. Le ginocchia e le anche sono flesse. Imprimendo un movimento di abduzione si può percepire uno scatto detto "di entrata", che significa che l’anca è lussata ma riducibile: forma severa. Nel corso del movimento di adduzione, si può percepire uno scatto di uscita che testimonia un anca in sede ma lussabile: forma meno severa.
Lo scatto può persistere molto a lungo. Non è appannaggio dell’esame del 1° giorno.
Instabilità dell’anca. a) Scatto franco. b) Scatto lieve.
Manovre di BARLOW
Il bambino è supino, una mano tiene il bacino e l’altra mano tiene la coscia in abduzione. Mentre la coscia è mantenuta in abduzione, la mano imprime dei movimenti antero-posteriori. Si mette in evidenza il segno dello stantuffo che attesta l’instabilità. Questo segno è importante, quando la manovra di ORTOLANI è negativa, nelle lussazioni gravi.
Non c’è scatto, ma sensazione di stantuffo.
La radiografia
* Alla nascita, è di difficile interpretazione poiché il cotile e la testa sono cartilaginei e non ben visibili ai raggi X. Bisogna eseguire una proiezione frontale del bacino, con le anche in estensione e in rotazione indifferente (in abduzione la radiografia potrebbe essere normale). Si traccia la linea delle Y e si confronta la distanza fra il margine superiore del collo e la linea delle Y. Dal lato lussato, si ha una diminuzione di questa distanza. Inoltre, l’anca è decentrata rispetto al bordo del cotile.
Decentramento: d > d' Ascensione: h < h'
* Nel neonato: proiezione in rotazione interna completa e abduzione di 45°. Tracciare gli assi. Se l’anca è in sede, la proiezione normalmente taglia il margine dell’acetabolo.
Trattamento della lussazione congenita dell’anca nel periodo neonatale
- Nel neonato, si impiega un pannolone in abduzione. Nessun apparecchio costrittivo o doloroso, nessuna abduzione forzata.
- Si deve fare una radiografia con il pannolone per verificare la centratura.
- Il pannolone viene mantenuto per 3 mesi.
- I risultati sono eccellenti nella maggior parte dei casi.
Lo scatto è scomparso, di solito.
Bisogna orientarsi verso la dimostrazione di una asimmetria fra le 2 anche:
. Accorciamento di un arto.
. Comparsa di una terza piega a livello della coscia.
. Limitazione dell’abduzione segnala un’anca a rischio cosiccome un’abduzione difficile.
- La radiografia è più semplice da interpretare:
Il nucleo di ossificazione della testa compare fra il 2° e l’8° mese. Si tracciano i quadranti determinati dalla linea delle Y e la verticale passante per il margine del tetto del cotile. La testa femorale deve normalmente proiettarsi nel quadrante infero-interno (A).
Nella lussazione congenita, è nel quadrante supero-esterno (B). L’angolo del tetto o angolo di HILGENREINER, passa da 28° nel neonato a 20° all’età di un anno.
Ci si può aiutare con un’artrografia opaca che mostra lo stato del labbro cotiloideo e della capsula articolare. Questo esame ha soprattutto un interesse per il chirurgo prima di una riduzione cruenta.
- Trattamento della lussazione congenita dell’anca fra 1 mese e l’età della marcia
- Il pannolone in abduzione può venire ancora impiegato (con una radiografia che verifichi il buon centramento con il pannolone).
- Si impiega l’apparecchio di PAVLIK. Questo mantiene la coscia in abduzione unicamente col peso dell’arto. In 8-10 giorni si ottiene una riduzione della limitazione dell’abduzione; si mantengono liberi tutti i movimenti ma a riposo la coscia è in abduzione. L’apparecchio di PAVLIK è formato da un supporto toracico e delle bretelle che tengono i piedi e le gambe. Si regola l’abduzione delle anche. La flessione non deve essere superare i 100°. Delle cinghie posteriori regolano l’abduzione e la rotazione interna. Sotto l’effetto del peso, l’arto si mette in abduzione fornendo una spinta che permette alla testa di reinserirsi nel cotile da dietro in avanti. Questa riduzione non è possibile se non quando l’abduzione è al meno di 45°.
- Alcuni ortopedici utilizzano degli altri apparecchi, ad esempio l’apparecchio di PETIT.
- Il metodo di SOMMERVILLE
E’ indicato allorché un’anca lussata sia irriducibile. Si tratta di una trazione-abduzione in rotazione progressiva. La trazione è adesiva e bilaterale. Si aggiunge progressivamente dell’abduzione, poi della rotazione interna, fino a che la testa non sia di fronte al cotile e infine, ottenuta la riduzione (da 4 a 6 settimane), un gesso fissa le anche in posizione corretta per qualche mese. Il principio del metodo è quello di ridurre lentamente per evitare le osteocondriti frequenti con i metodi di riduzione brutali.
- La riduzione dell’anca per trazione progressiva allo zenith
Essa obbedisce agli stessi principi del metodo di SOMMERVILLE. I due arti del bambino sono anzitutto tirati verticalmente (allo zenith). L’abduzione è condotta in modo simmetrico e quando supera i 45°, si può aggiungere una componente di rotazione interna che facilita la reintegrazione della testa femorale nel cotile.
Queste precauzioni sono dettate dall’anatomia della vascolarizzazione della testa. Infatti, l’arteria circonflessa posteriore è minacciata nel corso dei movimenti di abduzione-rotazione interna, o per stiramento da parte del tendine dello psoas, o per compressione alla base del collo.
I segni clinici sono evidenti:
. Anzitutto, la marcia è ritardata (dai 18 mesi ai 2 anni)
. Il bambino zoppica. L’arto inferiore è accorciato. Questa zoppia è ben visibile se la lussazione è unilaterale. In più c’è un segno di TRENDELENBOURG, che è un basculamento del bacino con inclinazione delle spalle, che testimonia l’insufficienza del gluteo medio (vedi generalità). L'iperlordosi lombare è netta quando la lussazione è bilaterale.
La radiografia mostra:
. Una testa decentrata con rottura dell’arco cervico-otturatorio.
. L'artrografia opaca permette di vedere bene la forma della testa, l’interposizione del limbus e il restringimento capsulare, che può ostacolare la riduzione. L’artrografia è utilizzata sempre meno in favore della tomodensitometria o dell’ecografia e della RMN.
- Il trattamento della lussazione congenita dell’anca all’età della marcia
- La riduzione progressiva con il metodo di SOMMERVILLE è indicata anche in questo caso.
- Il trattamento chirurgico completerà spesso il risultato ottenuto con il trattamento ortopedico quando persiste un’antetorsione femorale eccessiva o un’insufficienza cotiloidea, o entrambe. Quando la riduzione è impossibile, si realizza una reintegrazione chirurgica.
- La riduzione cruenta.
Talvolta si è obbligati ad eseguire una riduzione chirurgica per l’impossibilità di una riduzione ortopedica. Si tratta di riposizionare la testa femorale in un cotile creato nell’osso nella sede del cotile normale (COLONNA). La capsula articolare distesa viene utilizzata per contenere la testa, prima di reintegrarla nel neocotile. Talvolta a questa manovra viene associata un’osteotomia di rotazione del femore. Dopo l’operazione, si ingessa il bambino in un gesso pelvi-podieno in abduzione. La mobilità dell’anca è a volte difficile da recuperare.
Operazione di Colonna: associata ad una rotazione
- L'osteotomia inter-trocanterica
Essa ha per scopo di correggere l’eccesso di antetorsione femorale e la coxa valga residui. L’osteotomia è fatta sotto il piccolo trocantere o fra i trocanteri.
Un piccola placca modellata fissa la correzione nel neonato, e l’operazione è seguita da un gesso pelvi-dorso-podieno. Nel bambino più grande, si impiega una lama-placca più solida.
- Le osteotomie del bacino hanno lo scopo di migliorare la copertura della testa del femore:
L'osteotomia di SALTER è la più classica. La linea di osteotomia passa giusto al di sopra del cotile. Il cotile è poi spostato in fuori e in avanti per coprire bene la testa. Un innesto osseo, prelevato dalla cresta iliaca, viene interposto poi nell’apertura e mantiene la posizione; viene fissato con dei fili.
L'osteotomia di CHIARI è sovra-cotiloidea, e si rivolge soprattutto alla sequele dell’adulto (vedi trattamento delle coxartrosi).
L'osteotomia di PEMBERTON
La corticale esterna viene sezionata da davanti a dietro. L’osso è trasportato davanti alla testa, migliorando la sua copertura anteriore con un effetto di retroversione del cotile.
L'osteotomia di DEGA
E’ curvilinea, al di sopra del cotile. Viene sezionata solo la corticale esterna. Il tratto di osteotomia finisce nella spongiosa, al di sopra della cartilagine a Y. Il frammento è spostato con una cerniera interna nella spongiosa del tetto o della cartilagine a Y, e migliora la copertura globale.
Osteotomia di DEGA Osteotomia di PEMBERTON
Le acetaboloplastiche sono indicate quando la testa è ridotta, c’è una buona congruenza articolare e la cartilagine ad Y è aperta, per permettere il basculamento e la plicatura del cotile.
Negli adolescenti e nel giovane adulto è troppo tardi per eseguire questo tipo di acetabolo-plastica e si può fare come nell’adulto, delle osteotomie triple del bacino o delle osteotomie di Ganz o delle semplici butées (vedi coxartrosi).
Butées all’anca incastrate o apposte
La prognosi della malattia lussante
. Il rischio maggiore del trattamento è l’osteocondrite post-riduzionale che lascia delle sequele morfologiche importanti e rischia di evolvere verso la coxartrosi.
L’osteocondrite può assumere differenti forme: coxa magna, coxa vara, caput valga.
. L'artrosi precoce minaccia le anche displasiche o sublussate non trattate.
. Il miglioramento della congruenza articolare con il trattamento ortopedico o chirurgico evita, in gran parte, questo rischio artrogeno.
. Le anche sono tanto più al riparo quanto più precocemente vengono trattate.
Lussazione alta bilaterale, causa di dolori Artrosi importante in sublussazione
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LA COXARTROSI
Si tratta di un processo degenerativo locale dovuto all’invecchiamento e all’usura, che si sviluppa indipendentemente da qualsiasi infezione, reazione allergica o da qualsiasi disordine metabolico sistemico; è molto differente rispetto alla coxite infettive (bacillo di KOCH o gonococco), o infiammatoria (poliartrite reumatoide).
Le coxartrosi primitive
Nel 50 % dei casi, si verificano in un anca precedentemente normale, verso i 60 anni.
Coxartrosi primitiva: usura della testa sulla superficie portante, osteofiti periferici
Le coxartrosi secondarie
- Le coxartrosi post-traumatiche: si verificano dopo fratture del collo, del cotile o dopo lussazioni traumatiche.
- Le coxartrosi su deformazioni acquisite: dopo epifisiolisi, coxa plana o osteonecrosi.
Coxartrosi sviluppata su di una epifisiolisi
- Le coxartrosi su malformazione:
1 - Malformazione sublussante
Molto frequente: 40 % dei casi. Molto spesso bilaterale con un carattere familiare e riguardante soprattutto le donne.
Displasia semplice: essa combina spesso un’insufficienza cotiloidea (angolo di copertura insufficiente: CE < 20°), una forte obliquità del tetto (angolo di HILGENREINER: HET > 12°) e una coxa valga (angolo CD > 140°).
Sublussazione: La testa è sublussata e c’è una rottura dell’arco cervico-otturatorio.
Lussazione franca: Si possono vedere svilupparsi delle coxartrosi anche quando non c’è un vero e proprio cotile a livello del neo-cotile.
2 – Malformazione protrusiva con penetrazione della testa nel fondo del cotile.
L’inizio è insidioso, progressivo.
DOLORI
- Sono dolori meccanici, all’appoggio, soprattutto "sgranchendosi" le gambe; poi a poco a poco limitano la marcia e arrivano alla lunga a persistere la notte.
- Sede: crurale anteriore di solito, a livello dell’inguine e che si irradia sulla faccia antero-interna della coscia, a volte fino al ginocchio. Talvolta i dolori sono posteriori o nella regione trocanterica.
- La valutazione dei dolori per seguire l’evoluzione nel corso del trattamento è la seguente:
D0 nessun dolore
D1 dolore ogni tanto
D2 dolore frequente
D3 dolore alla marcia
D4 dolore a riposo
D5 dolore la notte.
- Il dolore ha ripercussioni sul perimetro di marcia, che bisogna annotare, o in km o in durata.
RIGIDITÀ
- La diminuzione delle ampiezza ostacola sempre di più gli atti della vita quotidiana:
accovacciarsi, mettersi le scarpe, andare in bagno, vita sessuale, ecc..
- La flessione è spesso conservata a lungo.
- L'abduzione e l'adduzione sono colpite molto presto.
- La rotazione è interessata precocemente e si riscontra la scomparsa completa della rotazione interna e gli atteggiamenti viziosi in rotazione interna.
- Gli atteggiamenti viziosi (vedi generalità):
Flexum: compensato da un’iperlordosi lombare (vedi generalità).
Abduzione: che determina un’obliquità del bacino con elevazione del lato opposto e allungamento relativo del lato interessato.
Adduzione: che determina un’obliquità del bacino con un accorciamento relativo del lato malato. Il ginocchio sottostante subisce delle sollecitazioni in valgo e si scompensa a poco a poco in ginocchio valgo, con artrosi femoro-tibiale esterna e lassità dei legamenti interni del ginocchio.
- L’assottigliamento dell’interlinea testimonia l’usura della cartilagine. Esso ha sede di solito al polo superiore. Può essere globale o interno nelle coxartrosi interne.
- Gli osteofiti si sviluppano in tutte le direzioni, a livello del cotile sul tetto e alla periferia come a livello del fondo. A livello della testa gli osteofiti possono svilupparsi soprattutto a livello del contorno articolare e spiegano la limitazione dei movimenti.
- La condensazione ossea si sviluppa a livello delle zone di iperpressione, sulla testa e sul cotile: il triangolo di iperpressione traduce bene il carico e la sua localizzazione.
- I geodi sono frequenti e a volte voluminosi, pseudo-tumorali.
Notare i segni classici dell’artrosi:
- Assottigliamento articolare (A)
- Osteofiti (B)
- Condensazione marginale (C)
- Geodi nella testa del femore e nel cotile (D).
EVOLUZIONE
E’ progressiva e va verso l’aggravamento di tutti i segni clinici e radiologici. La rigidità si aggrava, così come gli atteggiamenti viziosi con le loro ripercussioni sul rachide e sulle articolazioni sottostanti.
Ci sono delle forme a distruzione rapida con un quadro che simula le coxiti reumatiche o infettive. L’interlinea scompare in qualche anno, con distruzione della parte superiore della testa e usura del tetto che porta a un accorciamento dell’arto.
Coxartrosi a distruzione rapida
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
I dolori della coxartrosi possono simulare a volte:
- La nevralgia sciatica o crurale.
- Le coxopatie infettive (puntura) o reumatiche (contesto).
- L'osteonecrosi asettica (corticoterapia - drepanocitosi - malattia da decompressione).
- Le coxopatie pagetiche.
- Le artropatie tabetiche.
- La periartrite dell’anca.
TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI
Il trattamento medico della coxartrosi comporta diversi steps:
- Trattamento sintomatico antalgico; antinfiammatori; agenti fisici.
- La riduzione del sovraccarico ponderale.
- La rieducazione permette di salvaguardare la mobilità e di potenziare la muscolatura; essa combatte gli atteggiamenti viziosi.
Il trattamento medico non può agire attualmente in modo efficace e regolare sulla componente bilologica della degenerazione del tessuto.
Il trattamento chirurgico della coxartrosi ha lo scopo di agire sulla componente meccanica modificando le pressioni, per permettere una diminuzione dei dolori e un miglioramento dell’interlinea articolare.
1) Trattamento delle coxartrosi secondarie
Quando l’artrosi è agli inizi, in una dispalsia o una sublussazione, si può migliorare la copertura della testa con butées del cotile , con osteotomie del femore allo scopo di ricentrare e con osteotomie del bacino.
a) La butée osteoplastica del cotile
- Lo scopo è quello di migliorare la copertura esterna e anteriore della testa femorale con un innesto avvitato, proveniente dalla cresta iliaca. Differenti procedure tecniche portano allo stesso risultato (innesti apposti, innesti incastrati con viti o placche avvitate).
- E’ un intervento non impegnativo che permette una rieducazione rapida e la ripresa progressiva della marcia, a partire da 8-10 setimane dopo.
- La butée si modellerà poi in funzione del carico che dovrà sopportare.
- I risultati sono tanto migliori quanto meno l’artrosi è avanzata al momento dell’operazione.
- La migliore indicazione è una displasia in cui compaiano dei dolori.
b) L'osteotomia di varizzazione: PAUWELS I
L'osteotomia corregge una coxa valga attraverso la resezione di un cuneo osseo inter-trocanterico.
Bisogna sapere che l’anca del soggetto sopporta eccentricamente in appoggio la forza P data dal peso del corpo e la forza muscolare M che equilibra P, ovvero in totale la somma vettoriale di P + M. Nel soggetto normale la testa femorale sopporta 4 volte il peso del corpo, poiché il braccio della leva CP è 3 volte il braccio della leva CM. La forza R determina delle sollecitazioni in compressione.
L'osteotomia inter-trocanterica allunga il braccio della leva h, dei muscoli abduttori M e ne modifica la direzione. Questo diminuisce la grandezza della risultante R e la colloca più profondamente nel cotile. Essa diminuisce la pressione permanente dei muscoli mediante allungamento degli adduttori e dello psoas.
Oltre alla riduzione del carico esercitato sull’anca, l’osteotomia ne aumenta la superficie portante e quindi vi diminuisce le pressioni esercitate.
La superficie portante, diminuita in caso di sublussazione e di coxa valga, può sopportare in certi casi una pressione di 220 Kg/cm2. Essa può essere riportata a un valore normale di 16 Kg/cm2 se si migliorano le congruenze articolari.
Le indicazioni all'osteotomia di PAUWELS I
Dipendono dall’analisi delle radiografie dinamiche in abduzione che devono migliorare la congruenza articolare per giustificare l’effetto di varizzazione.
Si deve anche tener conto dell’importanza dell’antetorsione femorale che è in certi casi molto marcata e giustifica l’associazione di una rotazione.
Si può associare una butée osteoplastica del cotile e un’osteotomia di varizzazione, allorché vi sia una displasia mista, cotiloidea e femorale, in un soggetto giovane.
Questi interventi sono dunque indicati nella coxartrosi secondaria nei soggetti giovani o relativamente giovani. Essi danno dei buoni risultati a medio e a lungo termine. Il consolidamento richiede da 3 a 4 mesi e l’adattamento del paziente richiede spesso un anno. Nei pazienti più anziani, questi interventi hanno nettamente perso di interesse a favore delle artroplastiche totali.
I risultati si giudicano a medio termine. Si assiste a una diminuzione dei dolori e le lesioni si stabilizzano nelle radiografie. Si può sperare in stabilizzazioni per 10, 15 o 20 anni in funzione dell’importanza delle lesioni e dell’età.
c) L'osteotomia del bacino di CHIARI
Si tratta di un’osteotomia orizzontale del bacino fatta al di sopra del cotile. La parte inferiore è spinta all’interno e ruotata. Lo spostamento è mantenuto da una vite e da un gesso. Si migliora così la copertura della testa femorale, che conserva la capsula articolare come tessuto di interposizione. La anca si trova così medializzata dalla traslazione dell’emibacino inferiore. Questo ha per effetto quello di verticalizzare la linea di forza del gluteo medio, che equivale ad aumentare il braccio della leva CM. Questa traslazione diminuisce anche il braccio della leva interna CP. La distanza CM è allora superiore ad 1/3 di CP e la forza necessaria per equilibrare P è inferiore a 3 P. L’osteotomia del bacino appare interessante soprattutto per le anche che rimangono decentrate in abduzione.
d) Le osteotomie di riorientamento globale del cotile
L'osteotomia di WAGNER è un’osteotomia sferica che permette di fare basculare il cotile in blocco, per ricoprire la testa. Il tratto di osteotomia di GANZ è più complesso. Queste osteotomie sono di difficile realizzazione tecnica. I risultati a medio termine sembrano buoni.
Osteotomia di WAGNER
Trattamento della coxartrosi molto avanzata
1 - Le operazioni di PAUWELS
Consistono in osteotomie intertrocanteriche di varizzazione (PAUWELS I, già trattata), o di valgizzazione (PAUWELS II).
Osteotomia di varizzazione bilaterale alla quale si è ben pensato di aggiungere una butée a sinistra
Si decide di varizzare o di valgizzare in funzione dei dati delle radiografie dinamiche in abduzione e in adduzione.
Anca scoperta il cui ricentramento e l’interlinea migliorano in abduzione
Questa osteotomie hanno lo scopo di migliorare la congruenza, nonostante il brutto contorno delle superfici e malgrado gli osteofiti (si può approfittare della valgizzazione per rimettere in carico un voluminoso osteofito inferiore (A) ). L’osteotomia diminuisce il carico esercitato sull’anca poiché viene aumentata la superficie portante (B). L’osteotomia accentua la deformazione anatomica ma riduce la sollecitazione meccanica.
Osteotomia di Pauwels II che rimette in carico la parte inferiore della testa o aumenta la superficie portante
2 - Osteotomia di MAC MURRAY
Consiste in un’osteotomia di traslazione interna della diafisi femorale. Essa determina una diminuzione delle forze intra-articolari. Distende gli abduttori e l’ileo-psoas. A volte può essere associata a una varizzazione o una valgizzazione.
3 - Operazione di VOSS
Consiste in una disinserzione della maggioranza dei muscoli dell’anca: medio gluteo, psoas, adduttori, con lo scopo di ridurre il carico sopportato dall’anca.
I muscoli si ristabiliscono, dopo una fase di riposo nella quale l’anca si adatta a una diminuzione delle sollecitazioni intra-articolari.
Questa operazione è attualmente praticata di rado.
4 - Le artroplastiche totali
Le protesi totali sono abitualmente riservate ai pazienti con più di 60 anni. Ce ne sono molti modelli. Il principio è una testa femorale collegata ad una barra fissata nella diafisi femorale (con o senza cemento).
Il cotile presenta una superficie in polietilene che accoglie la testa femorale. Questo polietilene è direttamente fissato nell’osso del cotile con del cemento o per mezzo di una cupola metallica, sigillata o avvitata nell’osso.
L'intervento è veloce e permette una ripresa del carico dal giorno dopo.
Il recupero è rapido e i risultati permettono la ripresa di un’attività praticamente normale anche dopo i 60 anni.
L’alleviamento del dolore è ottenuto nel 90-95 % dei casi.
La mobilità è di solito recuperata correttamente e gli atteggiamenti viziosi eliminati.
Sono possibili complicanze delle protesi d’anca:
* Mortalità: è legata all’età e alla complicanze trombo-emboliche (1,5 %).
* Infezione:
- l’infezione può essere precoce o tardiva.
- l’infezione può essere legata a una contaminazione pre-operatoria.
- l’infezione può verificarsi a distanza, molti anni dopo, generalmente a partire da un altro focolaio di infezione (infezione ematogena).
Le infezioni, qualsiasi sia la loro origine, devono essere trattate nei portatori di protesi per evitare una localizzazione dei germi sugli impianti (che costituiscono un punto di richiamo per l’infezione).
Le infezioni portano allo scollamento delle parti protesiche, e poi a una osteite e a una fistolizzazione. L’ablazione degli impianti permette di guarire l’infezione.
Si può programmare un nuovo impianto, dopo un lungo intervallo e un’antibioticoterapia adeguata.
* Lussazione della protesi
Le lussazioni sono sempre possibili in seguito alle operazioni. Esse si verificano per un movimento casuale che si può evitare. Il rischio di lussazione scompare quando la cicatrizzazione della capsula legamentosa e dei tendini è raggiunta.
* Usura e scollamento
L'usura colpisce soprattutto la cupola in polietilene. E’ molto lieve, dell’ordine di un decimo di millimetro all’anno, per le protesi di CHARNLEY (le protesi più vecchie, per le quali si è potuta misurare l’usura a lungo termine).
Lo scollamento può essere favorito dai frammenti dell’usura del polietilene, che danno dei granulomi da riassorbimento. Questi detriti sono in grado di insinuarsi ovunque fra l’osso e il sistema di ancoraggio (cemento). La barra femorale che si disinserisce viene ad avere del gioco nell’osso. Compaiono dei dolori alla coscia. Anche a livello della cupola viene ad esserci del gioco e questo dà dei dolori all’inguine. La disinserzione delle parti protesiche è anche legata alla frizione (migliorata grazie ai progressi realizzati nell’ambito dei materiali (polietilene a elevata densità, allumine, zirconi, titanio).
Qualche esempio di protesi d’anca:
La protesi di CHARNLEY è una delle protesi totali più vecchie e rimane al giorno d’oggi molto utilizzata. Essa si caratterizza per la sua testa piccola, di 22 mm, responsabile della "low friction", posta in un cotile in polietilene molto spesso.
Barra di Charnley Cupola in polietilene Protesi di Muller Protesi di resezione
La protesi di MULLER, altro tipo di protesi di anca fra i più vecchi, ha come caratteristica quella di presentare una testa più voluminosa, di 32 mm. Il modello attuale è evoluto e offre numerose misure di barre femorali, meglio adattate alle taglie dei femori. Da notare anche la possibilità di impiantare delle protesi dette « di resezione », con sacrificio di tutta la regione trocanterica, in caso di tumore. Il posizionamento delle protesi con cemento è in competizione con gli ancoraggi biologici. Le protesi non cementate sono stabilizzate per impatto, a forza, nell’osso e secondariamente per incorporazione nell’osso, grazie al trattamento delle superfici degli impianti con dell’idrossiapatite di calcio o con dei rivestimenti porosi.
Attualmente, esistono molti modelli di protesi d’anca, che impiegano dei materiali nuovi, come il titanio per le barre. Si impiegano delle nuove cupole fra testa e cotile, che evitano l’attrito diretto col polietilene, la cui usura è relativamente rapida (anche se è minore con i polietileni ad alta densità). Si impiegano le allumine o lo zircone o ancora la cupola metallo-metallo, con degli alesaggi nuovi e performanti e soprattutto una fabbricazione delle parti la cui precisione ha permesso di ottimizzare l’attrito e di minimizzare l’usura.
Protesi non cementate (rivestimento di solo titanio o di idrossiapatite) con cupola metallo-metallo o allumine (« Alloclassic » e « Corail »)
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L'osteonecrosi asettica della testa del femore è una coxopatia non legata, come l’artrosi, a un processo degenerativo che distrugge la cartilagine articolare, ma a una necrosi ossea subcondrale di origine ischemica per interruzione della vascolarizzazione terminale della testa femorale.
Arteriografia che mostra la vascolarizzazione della testa femorale
EZIOLOGIA
La necrosi colpisce i soggetti giovani, attorno ai 45 anni, e le cause sono diverse:
- necrosi post-traumatiche: dopo fratture del collo, lussazioni o dopo semplici contusioni.
- necrosi baro-traumatiche (malattia da decompressione).
- necrosi post-radioterapiche o in seguito a cobaltoterapia pelvica.
- necrosi in corso di certe malattie: drepanocitosi, LES, malattia di GAUCHER.
- necrosi favorite dall’etilismo, la corticoterapia, la gotta, una dislipidemia.
Polinecrosi nel quadro di una corticoterapia
CLINICA
- Il dolore all’anca non ha nulla di caratteristico e potrebbe corrispondere a una coxartrosi.
- La limitazione dei movimenti sopraggiunge abbastanza rapidamente.
RADIOLOGIA
a) C’è uno stadio preradiografico della necrosi che si può rivelare mediante scintigrafia ossea al tecnezio radioattivo. La fissazione è aumentata in caso di ischemia. Questo quadro è ben conosciuto e si verifica, anche in assenza di dolori, nelle "anche a rischio", tenute in sorveglianza (dopo delle lussazioni traumatiche).
La RMN mostra anch’essa precocemente dei segni chiari.
A questo stadio, la flebografia per puntura ossea mostra una stasi venosa importante e il rilevamento delle pressioni midollari, realizzata con lo stesso trocart, dopo flebografia, mostra una iperpressione superiore a 30 mm di mercurio, in un caso su due (FICAT). Questo dato ha indotto a praticare delle perforazioni allo stadio iniziale della necrosi, a titolo diagnostico (insieme a una biopsia) e per decomprimere, con dei risultati talora eccellenti, ma globalmente difficili da interpretare (FICAT) e incostanti.
Interesse della RMN che permette di fare diagnosi prima della comparsa dei segni radiologici
b) I segni radiografici
Compaiono successivamente ai dolori. L’intervallo è di qualche mese. Perciò si deve sempre rifare delle radiografie 3 mesi dopo una prima radiografia negativa in un soggetto che presenta dei dolori inspiegati.
Questi segni radiologici sono:
- Un addensamento irregolare della testa femorale nella parte centrale o supero-esterna.
- Uno sfondamento del contorno cefalico superiore che si raccorda con una lieve pendenza alla parte sana o al contrario con un tratto più ripido.
- Segno del guscio d’uovo: zona iper trasparente lineare, situata sotto l’osso subcondrale della parte della testa che è crollata o non lo è ancora.
- L’interlinea e il cotile restano normali.
- Tutti questi segni sono meglio visibili nella proiezione frontale che in quella di profilo.
- A uno stadio ulteriore, la testa è completamente necrotica e sprofonda. Si possono avere inoltre delle lesioni artrosiche del cotile in corrispondenza di una testa irregolare.
Addensamento irregolare del polo superiore della testa
Stadi più avanzati
EVOLUZIONE
L’evoluzione delle necrosi è spesso lenta.
- Le forme unilaterali sono, in generale, abbastanza ben tollerate, una volta su due, ma i dolori sono importanti per 6-18 mesi, prima di attenuarsi.
- Le forme bilaterali sono le più problematiche. I dolori sono invalidanti e si accompagnano a un irrigidimento.
- Alcune forme hanno una prognosi sfavorevole:
- Le forme a condrolisi rapida si accompagnano ad un assottigliamento dell’interlinea superiore, a volte in un anno. Queste forme riguardano soprattutto il soggetto con più di 65 anni.
- Le forme in cui la necrosi è estesa.
- Le forme che colpiscono i soggetti obesi.
TRATTAMENTO
- Allo stadio iniziale, la foratura della testa, realizzato con una punta introdotta sotto il trocantere, nell’asse del collo (FICAT) permetterebbe di decomprimere la stasi venosa e di ottenere la rivascolarizzazione della zona necrotica.
- Dopo la fase dolorosa, trattata medicalmente con trattamento sintomatico, si possono proporre degli interventi, in principio, in caso di evoluzione sfavorevole, dopo due anni.
- Allo stadio di necrosi conclamata, ma senza sfondamento, si possono realizzare delle osteotomie intertrocanteriche, volte a trasporre la zona di necrosi al di fuori della zona portante.
- Osteotomia di varizzazione, se la zona di necrosi rientra bene nel cotile sulle radiografie in abduzione, mentre è nell’area portante in posizone normale.
- Osteotomia di estensione, se la zona di necrosi è posta in zona portante, davanti al cotile di profilo e se questa zona deborda dal cotile nelle radiografie in iperestensione dell’anca (A). La TC e la RMN possono aiutare a localizzare con precisione la zona di necrosi e guidare la scelta dell’osteotomia.
- Sono possibili delle osteotomie di rotazione del collo attorno al suo asse, dopo sezione della base (SUGIOKA). I risultati delle serie a lungo termine per valutare i risultati non sono ancora disponibili.
- Allo stadio di necrosi con sfondamento, si possono proporre delle artroplastiche: o mediante protesi totale, come nella coxartrosi, o mediante cupola semplice (THOMINE), o mediante cupola adattata (LUCK).
Osteotomia di estensione che sposta
in avanti la zona di necrosi Cupula di LUCK
Osteonecrosi asettica bilaterale trattata mediante protesi totale delle due anche
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OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL’ ANCA
E’ la malattia di LEGG-PERTHES-CALVÉ (1910)
- Si tratta di un’affezione relativamente frequente (1 su 1000 bambini) legata a un’ischemia che è all’origine di una necrosi della testa femorale nell’anca di un bambino in piena crescita. Essa evolve sempre verso la guarigione passando per diversi stadi, ma le conseguenze sulla morfologia dell’anca possono essere gravi a crescita terminata.
La patologia è inspiegata, il fattore vascolare è certo ma il fattore meccanico è probabile.
Eziologia
- frequenza di 1 su 1000 nella razza bianca (la razza nera è quasi risparmiata)
- predominanza maschile (80 %)
- età: predominanza fra 4 e 8 anni
- l'interessamento è unilaterale nel 90 % dei casi e bilaterale nel 10 % dei casi.
Anatomia-patologica
- Stadio iniziale: necrosi avascolare. L'epifisi resta sferica, nel bambino prima dei 4 anni, ma si deforma precocemente dopo i 4 anni.
- Stadio intermedio: c’è una separazione con proliferazione del tessuto connettivo vascolare.
- Stadio tardivo: la testa è appiattita (coxa plana).
Clinica
Ci sono essenzialmente 2 segni di richiamo:
- Zoppia alla fatica
- Dolore all’anca, più raramente al ginocchio.
L’esame mostra una limitazione discreta dei movimenti (abduzione e rotazione interna). Si riscontra un’amiotrofia abbastanza tardivamente.
La condizione generale è normale. Il quadro radiologico è all’inizio normale.
Si fa una diagnosi di presunzione: la radiografia confermante o meno.
La radiografia confermerà ulteriormente la diagnosi:
Bacino di fronte standard o in rotazione interna e di profilo in incidenza di LAUENSTEIN.
Ci sono dei segni da ricercare sistematicamente a più livelli:
Segni epifisari:
- Il "colpo d'unghia" è un segno precoce: scollamento subcondrale. Immagine chiara, sottile, periferica, localizzata nella regione supero-esterna dell’epifisi. Scompare in qualche mese.
- Appiattimento epifisario.
- Addensamento del nucleo.
- Frammentazione del nucleo.
Segni metafisari:
- Osteoporosi metafisaria.
- Allargamento metafisario (aumento della larghezza del collo femorale).
Rimaneggiamenti della cartilagine di coniugazione epifiso-metafisaria:
- Ispessimento della cartilagine di coniugazione.
- Irregolarità della cartilagine di coniugazione.
Rimaneggiamenti dell’interlinea:
- Allargamento dell’interlinea interna o dell'interlinea globale per ispessimento della cartilagine
- Sporgenza laterale della testa, legata all’appiattimento della testa e all’ispessimento della cartilagine interna e un po’ all’idrarto.
Anca normale e osteocondrite
Stadi evolutivi radiografici dell’osteocondrite dell’anca
- il 1° segno è un allargamento dell’interlinea. Il suo aumento è legato all’ispessimento delle cartilagini articolari femorale e cotiloidea (misurare la distanza fra la testa e il fondo del cotile). La sporgenza laterale della testa è direttamente proporzionale all’allargamento dell’interlinea interna e all’aumento di larghezza dell’epifisi e della metafisi.
L'ombra della testa e del collo proiettata sul cotile (A), modificata in caso di distensione articolare per l’idrarto (B).
- Allo stadio di addensamento o stadio iniziale:
- Addensamento del nucleo, parziale o totale
- Colpo d’unghia
- Appiattimento supero-esterno
- Allargamento del’interlinea interna
- Allo stadio di frammentazione:
- Frammentazione del nucleo
- Rimaneggiamenti metafisari
- Modificazione e geodi del cotile
- Allo stadio di ricostruzione:
- Ossificazione periferica del nucleo, dopo scomparsa delle zone dense epifisarie.
- Allo stadio di sequela, che va dall’anca cicatrizzata (fine del periodo evolutivo) fino alla fine della crescita: deformazione della testa detta " coxa plana":
. Appiattimento e allargamento. La sfericità della testa può essere imperfetta, rendendo la congruenza testa-cotile problematica. Gli adattamenti sono talvolta spettacolari.
. L’accorciamento del collo e il suo allargamento sono frequenti.
. Ascesa del grande trocantere, la cui crescita, contrariamente alla testa, non è perturbata.
. L’arto inferiore è moderatamente accorciato: da 10 a 15 mm.
La scintigrafia
La scintigrafia al tecnezio radioattivo mette in evidenza il buco scintigrafico situato nella parte superiore della testa.
Essa è importante soprattutto quando la radiografia è normale ed è affidabile al 95 %.
Classificazione di CATTERALL delle lesioni dell’osteocondrite dell’anca
Questa classificazione delle diverse forme di gravità permette soprattutto di studiare i risultati ottenuti con i differenti metodi terapeutici.
Gruppo 1
Lesione localizzata nella parte anteriore dell’epifisi.
Rimaneggiamenti epifisari incostanti. EVOLUZIONE per riassorbimento del segmento colpito e sua rigenerazione. Gruppo raro.
Gruppo 2
Danno localizzato a più della metà anteriore dell’epifisi. Schiacciamento più importante.
Segni metafisari: immagini tipiche limitate e in avanti.
Gruppo 3
Quasi tutta l’epifisi è colpita, salvo la parte posteriore. Il sequestro è riassorbito prima che la riparazione compaia alla periferia dell’epifisi. I segni metafisari sono costanti. Allargamento del collo.
Gruppo 4
Tutto il nucleo è colpito. Collasso totale dell’epifisi che dà un’immagine lineare molto densa. Appiattimento anteriore e posteriore. Segni metafisari costanti.
Diagnosi differenziale
Molte affezioni possono simulare l’ osteocondrite:
- La diagnosi differenziale è difficile con il "raffreddore dell’anca" o "sinovite acuta transitoria", frequente fra 1 e 15 anni. (soprattutto dai 5 ai 10). Il quadro biologico è normale (salvo una VES un po’ elevata). La puntura non dà pus.
L'evoluzione è benigna in qualche giorno o settimana. La radiografia resta normale. Questa radiografia sarà sempre ripetuta 3 mesi più tardi, per essere sicuri di eliminare un’osteocondrite all’esordio.
La scintigrafia è l'esame che permette di decidere fra le due diagnosi.
- Bisogna pensare anche ad altre diagnosi:
- La coxalgia
- La condromatosi sinoviale
- La anca del mixedema
- Le osteocondrodisplasie
- Le osteocondriti successive a delle lussazioni congenite ridotte troppo rapidamente.
Trattamento dell’osteocondrite dell’anca
A) Il trattamento ortopedico:
Immobilizzazione prolungata a letto con trazione adesiva (di peso pari a 1/10 del peso del corpo).
Si ottiene così l’effetto di scarico, al quale si può aggiungere un’abduzione e una rotazione interna per ottenere il centramento migliore.
Metodi ambulatoriali
Vari apprecchi permettono uno scarico parziale dell’anca in abduzione o in linea retta.
I 2 metodi, trazione e apparecchiature, possono si possono susseguire e completare reciprocamente. Il trattamento ortopedico è la base del trattamento e consente dei buoni risultati.
B) Le trattamento chirurgico:
Il trattamento chirurgico è raramente necessario.
Le osteotomie di ricentramento sono necessarie in un anca che rimane decentrata:
. osteotomia fermorale,
. oppure osteotomia del bacino (SALTER o altre)
Lo scopo di queste osteotomie è di diminuire il più possibile le incongruenze, le cui conseguenze a lungo termine sono l’evoluzione verso la coxartrosi.
Fonte: http://www.lerat-orthopedie.com/IT/cours/word/Capitolo%204%20Anca.doc
Sito web da visitare: http://www.lerat-orthopedie.com
Autore del testo: J-L Lerat
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