Malnutrizione e la disidratazione

Riconoscere i problemi della persona anziana con malattie croniche e/o disabilità ed i relativi interventi
infermieristici, anche di tipo preventivo,basati su prove di efficacia

La malnutrizione e la disidratazione

Malnutrizione

• alterazione dello stato nutrizionale per carenza , eccesso( o squilibrio) di energia, proteine o altri nutrienti che ha effetti negativi sull’organismo e la composizione corporea, sullo stato o sulla funzione dei vari organi e sull’evoluzione clinica
• Stato di malattia determinato da un’adeguato apporto di uno o più nutrienti
• Stato di carenza nutrizionale globale caratterizzato da una perdita di peso legata ad un introito calorico ,
• proteico insufficiente
• i soggetti anziani sono più vulnerabili ed hanno un rischio di malnutrizione più alto
• L’alterazione del bisogno , tipica dell’invecchiamento viene definita anoressia fisiologica , cause organiche , o da fattori di natura psicologica, sociale e culturale e può indurre un incremento significativo della morbilità e della mortalità
• vi è nesso tra il grado di aderenza allo stile alimentare mediterraneo e la longività ( Marigliano 2007).

Al mancato riconoscimento dello stato di malnutrizione possono conseguire disfunzione e disabilità
Quindi:

• aumento della mortalità
• Rallentamento della guarigione
• Aumento dei costi sanitari per il prolungarsi del ricovero

Diversi studi evidenziano come il bisogno tenda ad essere compromesso:

• durante l’ospedalizzazione
• nei soggetti anziani con demenza ricoverati in RSA o in case protette
• la frequenza di malnutrizione e disidratazione oscilla tra il 29 e il 53%; esse si vengono a verificare per il basso introito alimentare e/o di liquidi.
• È un problema sanitario rilevante sia sul piano clinico che economico
• Troppo spesso non riconosciuta e quindi non trattata
• Molto spesso non vengono registrati nemmeno peso e altezza
• Non esiste un test di screening universalmente accettato per valutare il rischio di malnutrizione
• Interessante sarebbe acquisire informazione sulla preparazione e sulla distribuzione dei pasti agli anziani
• Valutare le conoscenze in materia di nutrizione del personale

Per difetto nell’anziano è un grave problema che sovente è causa di morte ; in Italia circa un 12% degli anziani è obeso e gli anziani da 65 a 74 anni in soprappeso sono il 42.7%.

problemi
la dieta rappresenta uno dei problemi più difficili in campo geriatrico, data la difficoltà di vincere abitudini radicate ed errate, situazioni socioeconomiche sfavorevoli e alcune condizioni patologiche.
difficoltà nella comprensione della dieta stessa
il trattamento nutrizionale ottimale deve consistere in un programma fortemente incentrato su una corretta alimentazione orale, al fine di evitare:

1. la malnutrizione
2. il verificarsi di fenomeni “ab ingestis” delle vie aeree,
3. per ritardare il più possibile la necessità dell’alimentazione entrale.

Un altro fattore è rappresentato dalla masticazione in età senile si tende a:
trascurare il trattamento di eventuali, probabili patologie orali, favorendo così un progressivo ed ulteriore deterioramento dell’apparato stomatognatico;
dovuto anche alla coesistenza inevitabile di varie condizioni più o meno gravi, di terapie farmacologiche croniche , di invalidità fisiche e di disturbi mentali.

Perdita dei denti e alle affezioni paradontali:
carie e ai postumi di esse
motivare l’anziano e il suo caregiver, se presente, con programmi educativi di igiene orale al fine di incidere anche sulle condizioni psicofisiche, visto che esse finiscono per condizionare notevolmente anche la vita di relazione.

Problemi sociali
il costo di determinati alimenti
la difficoltà nella preparazione di alcuni cibi
l'utilizzazione di alimenti già preparati per più giorni

disturbi di tipo metabolico
IL DIABETE MELLITO
in età senile una delle patologie croniche di più comune riscontro , quasi sempre di tipo 2, la cui prevalenza a questa età è in continua crescita ed oggi si attesta tra il 10 e il 15% secondo Motta L. (2007) , il 6,5% degli anziani presenta un diabete che si è manifestato dopo i 65 anni (diabete senile), mentre l’8,5% è affetto da diabete di lunga durata (diabete insorto in età giovanile o media).

Problemi associati
Il peso sociosanitario di questa condizione morbosa è strettamente legato a presenza delle sue complicanze croniche e alle ripercussioni che queste determinano si bisogni (Manzella 2007);
le persone appartengono a due gruppi, i diabetici divenuti anziani e gli anziani diventati diabetici. Nei
primi ai danni del diabete si aggiungono quelli dell’età, nei secondi viceversa, ai danni dell’età si aggiungono o si possono aggiungere quelli dovuti al diabete.
Più complicanze postoperatorie ( soprattutto infezioni e sepsi)
Ritardata guarigione di ferite Più lunga durata di degenza
Mortalità più elevata
Costi sanitari più elevati

L’elevato rischio di andare incontro al diabete di tipo II, si associa a:
rischi di squilibri glicemici non compensati, frequenti nell’anziano;
l’assenza di caregivers adeguatamente addestrati e supportati, ciò è dovuto principalmente a difficoltà organizzative e nei controlli glicemici in ambito domiciliare
Impatto su complicanze e mortalità
Aumentato rischio di lesioni da decubito
Aumentato rischio di fratture
Riabilitazione più lunga dopo traumi e fratture
Più farmaci
Maggior numero di ospedalizzazioni

Sintomi di una dieta carente

• mancanza di appetito (per deficit di vitamina B o di sostanze proteiche);
• perdita di peso (specie nei casi di carenza anche quantitativa calorica), che però tende ad un certo momento ad arrestarsi;
• riduzione della temperatura corporea;
• diminuzione del metabolismo di base;
• bradicardia, tendenza agli edemi, disidratazione cellulare;
• scarso spirito di iniziativa, abulia(uno dei sintomi della depressione, impedisce di prendere decisioni in maniera autonoma) tendenza alla depressione,
• sensazione soggettiva di invecchiamento;
• modificazione dello stato di nutrizione della cute, con diminuzione dell’elasticità, aumento delle rughe,
• disidratazione (soprattutto per carenza vitaminica).

accertamento
L’infermiere ha un ruolo importante nel riconoscimento della malnutrizione
La valutazione dello stato nutrizionale è parte integrante della Vdm nell’anziano

parametri
Peso e altezza sono parametri semplici e ricoprono un ruolo importante e fondamentale nel nursing, nell’anziano la rilevazione dell’altezza per il BMI è problematica se il soggetto è allettato, per errori di sottostima dovuti alla sua fisiologica riduzione per l’età e per alterazioni osteoarticolari ( cifosi, scoliosi)
Albuminemia :

Segni di malnutrizione

• Calo ponderale , aspetto emaciato
• Dermatite
• Sottocute assottigliato,edema
• Mucose pallide
• Unghie coilonichia ( "unghia a cucchiaio, alterazione dell'unghia che consiste nella perdita della sua normale convessità)
• Alterazione del colore e della struttura dei capelli e perdita
• Lesioni angolari delle labbra bilaterali, cheilosi (affezione cutanea al labbro che si manifesta in assenza di processi infiammatori che si manifesta con secchezza, screpolatura e
• desquamazione )
• Atrofia muscolare

Strumenti per la valutazione
L’MNA risulta indispensabile per:
ottenere informazioni relative alla dieta, all’apporto di liquidi, alla capacità di alimentarsi, allo stile di vita,
all’ autopercezione dello stato di salute e di nutrizione
È stato convalidato per alta sensibilità (96%) e specificità (98%)

Test di screening nutrizionale MNA (mini nutritional assestment)
È un sistema semplice di rilevazione del rischio di malnutrizione del paziente istituzionalizzato o delle persone a rischio nutrizionale della popolazione in generale.

MNA
E’ composto da 18 articoli suddivisi in 4 sezioni:
valutazione antropometrica : peso,altezza , perdita di peso,circonferenza braccio e polpaccio
valutazione generale: stile di vita , cure mediche e mobilità
valutazione dietetica:n° pasti , assunzione alimenti solidi e liquidi, autosufficienza nell’alimentazione
valutazione soggettiva: auto percezione dello stato di salute e nutrizionale

Nutritional Risk Screening (NRS)
Test epidemiologico nato come strumento di valutazione del rischio nutrizionale della popolazione rurale della Pennsylvania e come questo era strettamente correlato al peggioramento dello stato funzionale e all’incremento delle spese sanitarie.

Il test si compone di 4 parti:
- antropometrica
- valutazione delle abitudini alimentari
- valutazione dello stato socio-ambientale
- valutazione dello stato funzionale

interventi
L’azione educativa assume un ruolo significativo nella gestione alimentare della persona fragile coinvolge l’anziano e la famiglia /caregiver inserita nei vari contesti assistenziali, attraverso strategie comunicative di consulenza e di supporto motivazionale adeguate alle caratteristiche della persona
Per accertare e modificare abitudini e comportamenti non adeguati

Operativamente occorre modulare la consistenza degli alimenti sulle abilità residue della masticazione e deglutizione,
indirizzare il soggetto a consumare il pasto con l’aiuto di appositi presidi o, quando necessario con le mani stesse;
per il problema della disfagia, si deve tendere a modificare la consistenza del cibo ed eliminare gli elementi liquidi.

strategie
consigli pratici:
qualcosa di caldo ad ogni pasto;
una tazza di brodo all’inizio del pasto stimola l’appetito e facilita la digestione;
quattro o cinque piccoli pasti, invece di tre pesanti, favoriscono una completa  digestione;
quando il pasto della sera è più leggero, il sonno è meno disturbato;
un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi facilita il sonno.

Questi sono consigli per le persone anziane, ma che possono facilmente applicarsi a qualsiasi età, in quanto base per una buona ed igienica applicazione dietetica.

CRITERI DI RISULTATO
Far assumere al paziente una dieta corretta, rispettando le sue preferenze laddove la patologia non sia vincolante
Educare ad una corretta igiene orale e supervisione situazione dentale
Ripristinare le eventuali carenze di nutrienti, eventualmente utilizzando degli integratori

La disidratazione
Nelle persone anziane fragili la disidratazione determina un aumento della morbilità e della mortalità e rappresenta anche uno dei principali rischi cui va incontro l’anziano fragile

Introito di acqua
L’assunzione dei liquidi varia molto a seconda dell’attività fisica, della temperatura esterna e di molte altre variabili.
Generalmente 2,5 litri/die, dalle bevande e dai cibi che la contengono.
È contenuta nelle bevande (succhi di frutta, the)

In alcuni alimenti :
frutta e verdura possiedono abbondanti quantità d’acqua 80% ;
un piatto di spaghetti o riso cotti si ritrova il 60%
la carne cotta ne contiene il 50% e il pane il 30%
In pratica circa il 50% del nostro fabbisogno idrico è soddisfatto dagli alimenti.

Perdita di acqua
I meccanismi con cui l’organismo perde acqua sono molti e l’importanza di ogni singolo meccanismo può variare anche di moltissimo a seconda delle condizioni dell’organismo e dell’ambiente
Urine
Feci
Sudore
Perspiratio insensibilis
Vapor acqueo nell’aria espirata
Varie:
lacrimazione, secrezioni nasali,
condizioni fisio-patologiche, come il vomito (in questo caso preoccupa maggiormente l’alcalosi metabolica che non la disidratazione),
emorragie (l’ ipovolemia provoca sete), ed altro.

Condizioni cliniche causa di disidratazione

• la demenza o il declino cognitivo, la febbre, la diarrea e il vomito, la sudorazione eccessiva
• la dipendenza dagli operatori per l’alimentazione e l’idratazione
• la disfagia,
• l’assunzione di farmaci quali diuretici e lassativi
• le ulcere da pressione
• l’iperventilazione
• il sanguinamento gastrointestinale
• la diuresi eccessiva,
• la prescrizione di una restrizione di liquidi
• le infezioni
• la presenza di pluripatologie croniche (es. ictus cerebrale, diabete, scompenso cardiaco congestizio)
• precedenti episodi di disidratazione
• la depressione

fattori ambientali causa di disidratazione

• l’isolamento
• la mancanza di supporto familiare o sociale
• problemi di comunicazione
• l’allettamento,
• la contenzione fisica,
• l’inadeguatezza degli operatori,
• fattori che possono esporre i pazienti ad un caldo eccessivo (es. il malfunzionamento dell’aria condizionata).

interventi
Accertamento relativo alla quantità di liquidi assunti e allo stato di idratazione della persona
sviluppare ed implementare un piano di intervento interdisciplinare da parte degli infermieri, degli operatori di supporto, dei medici e della dietista
effettuare la distribuzione di liquidi con regolarità
sollecitare verbalmente le persone otto volte durante il giorno (fra i pasti) e rispettare le preferenze
presentare liquidi agli anziani allettati ogni 1,5 ore durante il giorno considerato che il momento della somministrazione dei farmaci può essere un’importante “fonte” di liquidi,

l’assunzione di liquidi da parte dei pazienti dovrebbe essere incoraggiata durante la terapia farmacologica
se l’idratazione per via orale non è possibile,
ricorrere alla somministrazione endovenosa di liquidi
considerare la possibilità di ricorrere all’ipodermoclisi (infusione sottocutanea) se la somministrazione endovenosa non è possibile

Criteri di risultato
Reintegrare l’eventuale carenza di liquidi
Riequilibrare la situazione elettrolitica
Educare il paziente ed il caregiver in merito alla problematica in questione