Naso

IL NASO E LE CAVITà PARANASALI

Il naso esterno è costituito da pelle che ricopre strutture osteocartilaginee simmetriche costituite dalle ossa nasali, dalla branca montante dell’osso mascellare, dalle cartilagini triangolari, dalla branca laterale della cartilagini alari (costituite da una branca laterale e una mediale) e dalle cartilagini sesamoidi con del tessuto lasso. Al di sotto della pelle e del tegumento c’è la muscolatura costituita principalmente dal muscolo procero, dal corrugatore del naso, dall’elevatore del labbro superiore e dal trasverso nasale. Il muscolo depressore del setto, l’orbicolare della bocca e il fascio del muscolo zigomatico sono importanti solo per il fatto che devono essere incisi nella rinosettoplastica per permettere di elevare la punta del naso. I vasi principali sono la vena e l’arteria angolare del naso, l’innervazione deriva dai rami del trigemino.
Il naso interno è formato dalle fosse nasali a loro volta costituite da:

• Parete mediale: al centro della cavità nasale che divide in due parti simmetriche; è costituita dal setto nasale, struttura osteo-cartilaginea composta dalla lamina quadrangolare (cartilagine), dal vomere e dalla lamina perpendicolare dell’etmoide.
• Parete inferiore, separa la fossa nasale dalla cavità orale: apofisi palatina del mascellare per i due terzi anteriori e dalla lamina orizzontale dell’osso palatino per il terzo posteriore.
• Parete laterale: composta dai meati e turbinati (inferiore, medio, superiore, talvolta anche quello supremo).

I turbinati, protuberanze rivestite da mucosa con una struttura ossea al loro interno, delimitano degli antri denominati meati, importanti perché in essi ci sono le comunicazioni con i seni paranasali.
Il turbinato inferiore è costituito da un osso indipendente, il turbinato medio, superiore e supremo sono parte dell’osso etmoidale ed essi delimitano i rispettivi meati:

• in quello inferiore sbocca canale lacrimale;
• nel meato medio sboccano i drenaggi del seno mascellare, delle cellule etmoidali anteriori e del seno frontale;
• nel meato superiore ci sono gli orifizi dell’etmoide posteriore e del seno sfenoidale.

Dall’anatomia deriva la clinica, cioè se vedo del pus in un meato sarà derivante da una sinusite dei rispettivi seni, per esempio pus nel meato medio sospetto una sinusite dell’etmoide, se il pus è solo nel meato superiore sospetto sinusite del seno sfenoidale. A questo si aggiunge la sintomatologia dolorosa in proiezione del seno interessato, ad esempio se sono presenti una mucosa iperemica e pus nel meato medio con dolore riferito e senso di peso nella regione anteriore sospetto una sinusite mascellare; viceversa se il dolore è al vertice della testa con una secrezione al meato superiore è più probabile una sinusite sfenoidale.
Inoltre il meato medio è importante perché le patologie naso-sinusali e le rino-sinusiti dipendono da una ostruzione di una struttura ostio-meatale. Qualsiasi flogosi può causare un edema che gonfia la mucosa, questo può obliterare la comunicazione con i seni delle cavità paranasali, interrompere il drenaggio delle cavità sinusali ad opera del trasporto mucociliare, responsabile del trasporto di inquinanti e batteri nel rinofaringe per essere eliminati, ne deriva un ristagno di muco nelle cavità paranasali, cambia il ph, a tutto questo si può aggiungere una superinfezione batterica e questo causa una sinusite. Per complesso ostio-meatale, alla base di tutte le patologie sinusali, si intende un insieme di strutture vicine come: la bolla etmoidale che è la prima cellula dell’etmoide, il processo uncinato, l’infundibolo e l’ostio del seno mascellare.
La mucosa che riveste la fossa nasale e i seni paranasali è ricca di vasi e ghiandole, il che spiega l funzioni:

• Respiratoria, che è influenzata sia dalla normale variabilità anatomica del naso e della fossa nasale da individuo a individuo, sia da alterazioni patologiche come deviazioni del setto o del turbinato che diminuiscono il flusso d’aria, o interventi chirurgici che modificando il rapporto tra diametro del punto di ingresso anteriore dell’aria (nel naso) e sua uscita (coane ).In tal caso diminuisce la velocità dell’aria e, per il teorema di bernoulli, pur mantenendo il flusso il paziente ha lo stesso la sensazione di respirare male.
• Riscaldamento: vista la ricchezza di vasi.
• Umidificazione: le ghiandole della mucosa rilasciano acqua importante per la formazione del muco, formato da 98% di acqua, 2% di sostanze quali lisozima, IgA, proteine, ecc. con funzione difensiva.
• Olfattoria: la regione olfattoria sta tra il tetto della fossa nasale e il cornetto superiore dove ci sono delle cellule sensoriali di sostegno.
• Risonanza: per determinare il timbro vocale.
• Assorbimento: ad esempio di alcuni farmaci, spray nasali.
• Difensiva: attraverso il trasporto mucociliare. L’epitelio ciliato pluristratificato è responsabile del trasporto mucociliare, meccanismo difensivo in cui le ciglia trasportano il gel sopra di esse in parte liquido in parte solido in grado di intrappolare le impurità dell’aria,verso il rinofaringe con una velocità di 6 mm al minuto. Qualunque manifestazione infiammatoria ( raffreddore, allergie) che alteri il trasporto mucociliare fa sì che si creino le condizioni per passare da una flogosi aspecifica alla complicazione batterica, con una infiammazione maggiore, su cui si sviluppano le rinosinusiti.

La vascolarizzazione delle cavità paranasali deriva dalla carotide esterna e interna.
La carotide esterna manda la mascellare interna, da cui l’arteria sfenopalatina che si divide e va ai turbinati e al palato, e l’arteria facciale che dà l’arteria labiale superiore e, attraverso questa, l’arteria del sottosetto.
La carotide interna manda i rami per le arterie etmoidali anteriori e posteriori.
Domanda d’esame: la carotide interna si può distinguere da quella esterna  perché non ha diramazioni, l’esterna ha rami che nell’ordine sono la arteria tiroidea, la linguale, la mascellare, la facciale ecc. I rami nella porzione terminale si anastomizzano fra loro in due punti particolari:
uno è il locus Valsalvae nella porzione antero-inferiore del setto nasale. In questo punto fenomeni di microtraumatismo o varicosità possono dare i banali sanguinamenti arteriosi riscontrabili nella pratica medica nei bambini che si provocano mettendosi le dita nel naso, negli adulti provocati da un raffreddore che può causare iperemia o dal ripetuto soffiarsi il naso.
Il sistema venoso, nella parte anteriore va a terminare ed è tributario di tutte le vene della faccia che confluiscono nella vena angolare e nella vena facciale, mentre le vene delle parte porte posteriore delle fosse nasali vanno scaricano nel plesso pterigoideo e nel plesso sfenopalatino.
I vasi linfatici drenano nei linfonodi carotidei, sottodigastrici e retrofaringei.
La parte sensitiva dell’innervazione deriva dal nervo trigemino attraverso il nervo oftalmico e il nervo sfenopalatino, la parte vegetativa dal simpatico e parasimpatico, che spiegano i fenomeni di rinite vasomotoria, la parte olfattoria dal nervo olfattorio.

SENI PARANASALI

I seni paranasali si dividono in: etmoidali anteriori e posteriori, frontali, mascellari, sfenoidali.
In sezione frontale la fossa nasale forma un triangolo:

• una struttura centrale osteocartilaginea, setto, formata da cartilagine quadrangolare, vomere e lamina perpendicolare dell’etmoide;
• un pavimento
• parete laterale: turbinati che delimitano i meati

Radiografia: si possono osservare i seni paranasali neri perché ripieni d’aria, i seni mascellari prendono rapporto con le radici dei denti, in particolare con il premolare dell’arcata superiore, questo spiega la causa più frequente di sinusite mascellare, la sinusite odontogena derivante da una perforazione della radice da trattamento odontoiatrico o derivante da un’infezione.
Ci possono essere delle varianti anatomiche delle strutture dette precamera, costituita da tutte le cellule etmoidali che vanno al davanti del seno frontale e che possono essere causa di un’ostruzione del recesso frontale (non dite canale naso-frontale, che è una struttura anatomica che normalmente non esiste, viene descritta come tale perché c’è una bolla particolare) costituito da: infundibolo, bolla e agger nasi che insieme definiscono uno spazio(recesso), che permette il drenaggio del seno mascellare medio; esso però non c’è un canale vero e proprio anche se sui libri è descritto come tale.
Le cavità paranasali hanno dei tempi di sviluppo diversi, questo fa sì che, siccome nei bambini i seni mascellari non si sono ancora sviluppati, questi non possono avere la sinusite mascellare, mentre spesso hanno le etmoiditi. Quindi da ricordare che i primi a svilupparsi sono i seni etmoidali, mentre gli ultimi i seni frontali. Mentre l’accrescimento dei seni si completa a venti anni, il seno etmoidale è già presente al terzo mese di vita fetale, quindi presente fin dalla nascita, raggiunge lo sviluppo completo verso i dodici anni ed è costituito da tanti cavità, dette cellule, 10-15 per lato, diviso in un etmoide anteriore e posteriore; sono proprio queste cellette che costituiscono la precamera, quando la loro mucosa si gonfia per una banale infiammazione si crea un ostruzione dell’ostio che mette in comunicazione la fossa nasale con i seni mascellari o frontali e ciò è alla base della sinusite.
Rapporti anatomici dei seni con le strutture circostanti: ad esempio i seni etmoidali con l’occhio,  si capisce che nel caso di infezione in questa regione, soprattutto nel bambino dove il tessuto è molto delicato, basta poco per dare un edema della palpebra superiore, perché l’infezione passa al grasso retro-orbitario, con edema e compressione del nervo ottico, temibile complicanza insieme all’osteomielite del frontale. L’immagine radiologica dei seni mascellari in passato era la radiografia ma oggi uno studio accurato si fa con la TC perché mette in evidenza i rapporti ossei: se l’osso è eroso magari è un tumore, se l’osso intatto può essere una banale sinusite, se si sospetta una micosi (oggi più frequente che in passato per il maggior uso di cortisonici per via intranasale) si fa una RM.
Quindi i seni etmoidali: lateralmente prendono rapporto con l’orbita la cui parete mediale è costituita dalla lamina papiracea, superiormente prendono rapporto con la base cranica da cui vengono separati tramite la lamina cribrosa.
I seni mascellari si sviluppano tra i 7 e i 15 anni, prendono rapporto col secondo premolare e primo molare, quindi spesso coinvolti in sinusiti odontogene, sboccano nel meato medio attraverso l’infundibolo del meato medio. Rapporti: superiormente con l’orbita, medialmente prende contatto con la parete laterale della fossa nasale sulla quale sboccano tramite il meato medio, lateralmente con la guancia, inferiormente con i denti, posteriormente con la fossa pterigomascellare o infratemporale dove decorre l’arteria mascellare interna.
I seni frontali si completano a 20 anni, nel 5% di individui sono assenti, la loro morfologia è molto variabile in funzione della conformazione del cranio, hanno dei setti che dividono il loro interno e che sboccano attraverso il recesso frontale nel meato medio. Rapporti: anteriormente con la fronte, posteriormente con la fossa cranica, inferiormente con la fossa nasale e l’orbita. Quindi una sinusite frontale non curata può dare un ascesso cerebrale o una meningite, perché il processo infiammatorio può erodere la parete ossea oppure può andare ad erodere verso avanti, dare edema della palpebra superiore, una tumefazione della fronte o esoftalmo.
I seni sfenoidali compaiono dopo i 3 anni, completano lo sviluppo a 15 anni, sono separati da un setto che li divide in due parti e drenano attraverso il recesso sfeno-etmoidale nel meato superiore. Rapporti: con l’apofisi del nervo ottico, posteriormente con il ponte, lateralmente col seno cavernoso, con la fessura orbitaria e con l’arteria carotide esterna. Interventi o procedure mediche in queste sedi, vista la vicinanza del cervello, possono portare anche a complicazioni mortali.
Ricapitolando: sulla parete laterale della fossa nasale ci sono i turbinati, i meati e l’infundibolo, struttura che insieme alla bulla etmoidale, al processo uncinato, alla lamina papiracea e al turbinato medio delimitano il complesso ostio-meatale, area anatomo-chirurgica che contribuisce a tutte le patologie rino-sinusali, in cui la flogosi chiude l’ostio, viene interrotto il trasporto muco ciliare che predispone alla successiva infezione.
Le funzioni dei seni paranasali sono le stesse di quelle delle fosse nasali con in più la riduzione del peso del cranio, la funzione di assorbimento e protezione del cervello nei confronti dei traumi e la finzione di risonanza, prevalente rispetto a quella delle fosse nasali.
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, i seni paranasali si studiano con la TC che permette di valutarli nel loro insieme, inoltre oggi si fanno gli interventi col navigatore(?) con una precisione che riduce i rischi di perforazione del cervello.