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LINEE GUIDA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (NAD) *
La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) è una delle aree della nutrizione clinica in continua espansione sia per l'aumento delle patologie che ne richiedono il trattamento sia per il miglioramento delle tecniche.
La NAD è destinata ai soggetti di tutte le età che non possono alimentarsi a sufficienza per via naturale ed è rivolta a consentire non solo la sopravvivenza di tali soggetti, ma anche il miglioramento della qualità di vita ed il loro reinserimento sociale e lavorativo.
Mira a garantire le prestazioni necessarie, al di fuori dell'ambito ospedaliero, nell'ambiente di vita del paziente.
NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED)
La via enterale deve rappresentare la prima scelta per il trattamento nutrizionale domiciliare ogni volta che il tratto gastrointestinale lo consenta.
INDICAZIONI
-neoplasie del capo e del collo che causino ostacolo al transito degli alimenti
-neoplsie non operabili dell'esofago, stomaco o duodeno
-grave discinesia della deglutizione da cause neurologiche (ictus cerebri,malattia di Alzheiemr, SLA)
-sindromi da intestino corto in seguito ad ampie resezioni digiunali che rendono impossibile il normale assorbimento dei nutrienti
-anoressia mentale
-fistole enteriche
-gravi malattie infiammatorie dell'apparato digerente (m. di Crohn, colite ulcerosa, enteriti da raggi)
-pazienti in attesa domiciliare di trapianti d'organo, che necessitano di mantenere condizioni nutrizionali adeguate in previsione dell'intervento
-pazienti oncologici con precise indicazioni
CONTROINDICAZIONI
-occlusione o subocclusione intestinale di origine meccanica
-vomito/diarrea intrattabili
-grave ischemia intestinale
-fistole digiunali o ileali ad alta portata
-grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di unadeguato stato nutrizionale
ASPETTI GESTIONALI
-la NED deve essere utilizzata in pazienti correttamente selezionati che sono o che diventeranno malnutriti ed in cui la nutrizione per os sia impossibile o inadeguata per mantenere lo stato nutrizionale
-occorre utilizzare la sola via parenterale quando il tentativo per via enterale sia fallito o quando la funzionalità intestinale sia insufficiente
-i potenziali candidati alla NED dovrebbero essere attentamente valutati da un team multidisciplinare esperto nella terapia domiciliare
-il paziente ed i suoi familiari dovrebbero essere adeguamtamente istruiti sulle procedure di gestione e manutenzione strumentale della NED
-il monitoraggio di questi pazienti deve essere affidato ad un team in grado di prevenire e curare le potenziali complicanze legate al trattamento enterale
ACCESSI PER NUTRIZIONE ENTERALE
Le principali modalità di accesso all'apparato digerente sono rappresentate da:
1)intubazione nasogastrica (SNG) o naso-duodenale/digiunale
2)faringostomia cervicale (PCP)
3)gastrostomia
4)digiunostomia
1)rappresenta la metodica più usata nella pratica clinica, la sonda può essere posta nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno. Il suo utilizzo appare indicato nel caso di nutrizione enterale a breve termine (< 30 giorni), poiché la presenza di una sonda naso-gastrica presenta complicanze a lungo termine. Il problema più rilevante del SNG è rappresentato dal rischio di polmonite ab ingestis e dal reflusso gastro-esofageo.
Il posizionamento di sonde a livello duodenale e digiunale può essere ottenuto sotto controllo radiologico od endoscopico.
Complicanze del SNG :
Cliniche
* Irritazione naso-faringea
* Epistassi
* Trauma nasale
* Ulcerazione mucosa nasale
* Otite media
* Reflusso gastroesofageo
* Perforazione esofagea
* Fistola tracheo esofagea
* Polmonite ab ingestis
* Emorragia gastrointestinale
* Aritmia
Meccaniche
* Rottura dell'estremità del SNG
* Dislocazione del SNG
* Annodamento del SNG
* Ostruzione del SNG
2)Questa metodica prevede il passaggio di una sonda attraverso la cute del collo lateralmente in uno dei seni priformi dell'ipofaringe con vantaggi di carattere estetico e soggettivo. La necessità di utilizzare sondini di calibro <7 Fr e' un fattore limitante perché riduce la scelta delle miscele nutrizionali. Altro fattore limitante è la presenza di un catetere in una sede soggetta a movimenti.
3)La gastrostomia può essere realizzata per via chirurgica,endoscopica o radiologica. L'approccio chirurgico poiché necessita di anestesia generale e va eseguito in sala operatoria, con maggiori tempi e costi , rappresenta procedura di seconda scelta.
Il controllo endoscopico consente di valutare in modo più rigoroso il confezionamento della PEG e costituisce la tecnica di scelta. La gastrostomia viene effettuata sotto controllo endoscopico, mediante puntura percutanea della parete anteriore del corpo gastrico con un'ago cannula.
Le tecniche più comunemente impiegate sono tre:
-tecnica "pull"
-tecnica "push"
-tecnica "introducer"
La situazione anatomica è un fattore critico nella scelta della tecnica PEG.
L'indicazione alla gastrostomia è data principalmente dalla necessità di garantire una nutrizione artificiale prolungata in soggetti con disfagia, deficit di crescita o rischio di "ab ingestis" ed in generale nei pazienti candidati alla NED.
CRITERI DI ESCLUSIONE
Controindicazioni assolute alla PEG sono:
-accertata inagibilità del tratto esofagogastrico
-impossibilità di eseguire gastroscopia
-grave coagulopatia
-ulcera gastrica o duodenale in atto
4)E’ una tecnica realizzata per via chirurgica, in anestesia generale, utilizzata dopo interventi su esofago, stomaco, o pancreas che richiedano un digiuno prolungato. Il vantaggio di questa tecnica è rappresentato dalla diminuzione del rischio di aspirazione, un limite è dato dalle dimensioni dei sondini (< 7Fr) .Complicanze possibili sono: occlusione del sondino, infezione della ferita, rimozione involontaria, diarrea.
VALUTAZIONE DEGLI APPORTI NUTRIZIONALI
Le richieste energetico-proteiche non sono differenti da quelle richieste dalla patologia di base, la NE non varia tali richieste.
Vi sono tuttavia alcune caratteristiche da tenere presenti nella fase di impostazione della terapia nutrizionale:
-spesso i pazienti sono di età avanzata
-lo stato di nutrizione del paziente è spesso compromesso
-la rilevazione dei parametri antropometrici può non essere agevole
-in particolare vanno considerate le finalità nutrizionali con cui si è instaurata la NED, ossia mantenimento dello stato di nutrizione o renutrizione
-necessità di revisione periodica degli apporti, durante le visite di follow-up
SCELTA DELLE MISCELE NUTRITIVE
Le miscele per nutrizione enterale si dividono in naturali ed artificiali.Le naturali si ottengono per miscelazione di alimenti naturali, mentre le seconde derivano dalla miscelazione di sostanze chimiche.
La pratica di frullare elementi naturali per ottenere miscele per NE va evitata per per i rischi di :
-contaminazione batterica durante la preparazione
-alterazione enzimatica dei componenti
-ossidazione causata dall'aria inglobata nei processi di miscelazione
-ostruzione del sondino per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela
Le miscele chimicamente definite si dividono:
-in base al grado di demolizione dei macronutrienti ed in particolare delle proteine in polimeriche, semielementari o elementari
-in base alla composizione bromatologica in ipocaloriche, normo- ipercaloriche, senza o con fibre
-in base alle indicazioni, standard o speciali per patologia
I fattori dai quali dipende la scelta della miscela da utilizzare in corso di NED sono:
-i fabbisogni nutrizionali
-l'eventuale presenza di patologie o alterazioni metaboliche
-il grado di funzionalità dell' apparato digerente
-la sede dell'infusione
COMPLICANZE
Tanto più è prolungato il trattamento, più probabile diventa l'insorgenza di una complicanza, che contribuisce a ridurre l'apporto di nutrienti e quindi l'efficacia della NE.
COMPLICANZE MECCANICHE :sono correlate alla via d'accesso all'apparato digerente, alla sonda nutrizionale ed alla linea di infusione.
-occlusione
-dislocazione della sonda
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI
-esofagite
-erosioni
-sanguinamento di varici esofagee
-perforazioni o fistole intestinali
-peritonite da infusione intraperitoneale della miscela nutrizionale
-nausea o vomito da distensione gastrica
-diarrea legata all'eccessiva velocità di infusione
COMPLICANZE METABOLICHE
-alterazioni del bilancio idrico o elettrolitico
-ipoglicemia da interruzione improvvisa della somministrazione enterale
-iperglicemia da diabete misconosciuto
COMPLICANZE INFETTIVE
-broncoplomonite ab ingestis
-infezioni da contaminazione batterica della miscela nutrizionale, complicanza peraltro rara
COMPLICANZE CARENZIALI
In corso di NE protratta si possono realizzare stati carenziali di micronutrienti per inadeguato apporto o per malassorbimento
NAD: TRAINING
E' necessario che il paziente sia educato ed addestrato ad essere autonomo per le procedure ordinarie della NAD.Quando il paziente non è in grado di autogestire la terapia è opportuno istruire un familiare o comunque una persona disponibile.
E' preferibile che tutto il personale coinvolto nella gestione della NAD riceva un'istruzione omogenea direttamente dal centro responsabile.
Tale tipo di addestramento viene eseguito da medici, dietisti ed infermieri esperti in nutrizione artificiale e di solito avviene durante il ricovero ospedaliero prima della dimissione.
Il training deve includere :
* Igiene personale
* Tecniche asettiche
* Tecniche di preparazione delle soluzioni enterali e parenterali
* Procedure di inzio e fine infusione
* Cura del catetere venoso centrale o delle sonde e stomie per nutrizione enterale
* Medicazioni dell emergenza del CVC o della stomia cutanea
* Uso della pompa infusionale
* Eliminazione idonea dei rifiuti
* Riconoscimento di segni e sintomi di potenziali complicanze
Tutte queste informazioni dovrebbero essere date al paziente utilizzando una terminologia semplice e costante.
INDICAZIONI ALLA NA DOMICILIARE IN ONCOLOGIA
Il paziente neoplastico presenta spesso fin dall’esordio della malattia, un calo ponderale variabile in relazione al tipo ed allo stadio della malattia. Con l’evoluzione della patologia neoplastica, si ha un progressivo deterioramento dello stato nutrizionale per effetto diretto della crescita tumorale,per i meccanismi metabolici che si innescano o come conseguenza dei trattamenti oncologici e delle loro sequele.
Il supporto nutrizionale deve essere effetuato:
-pazienti con calo ponderale > 10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia addominale maggiore
-pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico , in cui uno stato di malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto.
-pazienti con sub-occlusione intestinale che pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica abbiano un indice di Karnofsky > 50 ed una prognosi di sopravvivenza > di 2-3 mesi
-pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello gastrointestinale, tali da limitare l’autonomia nutrizionale.
NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)
La NPD trova indicazione qualora il paziente non possa mantenere o raggiungere l’equilibrio nutrizionale con la sola nutrizione per via orale o enterale e sia in condizioni cliniche tali da permetterne la domiciliriazzazione.
Per essere idoneo alla NPD il paziente deve presentare una aspettativa di necessità di trattamento di almeno alcuni mesi e deve essere stabile dal punto di vista emodinamico e metabolico.
Distinguiamo situazioni cliniche nelle quali la NPD è richiesta a lungo termine (> 6 mesi) o permanente:
-sindrome da intestino corto (tenue< 100 cm), è la patologia più frequente
-alterazioni della motilità intestinale quali l’enterite attinica, le pseudoostruzioni intestinali,
Altre situazioni cliniche richiedono invece un supporto parenterale di durata inferiore (< 6 mesi):
-fase di adattamento in ampie resezioni intestinali con tenue residuo > 100 cm
-fistole intestinali a bassa portata, in pazienti clinicamente stabili
-malattie infiammatorie intestinali in fase sub-occlusiva o in presenza di fistole
-patologie neoplastiche con localizzazioni al tratto gastroenterico, durante radio o chemio terapia o dopo interventi chirurgici demolitivi
La NPD protratta presenta dei rischi legati alla linea di infusione, all’accesso vascolare, a patologie metaboliche, ossee d epatiche. La sua gestione in strutture idonee riduce l’incidenza di complicanze e ne permette un approccio più mirato.
Gli obiettivi ed il follow-up a distanza sono diversi nel caso di malattia neoplastica e di patologia benigna. I pazienti neoplastici che hanno esaurito i trattamenti oncologici terapeutici necessitano di monitoraggio nutrizionale meno intensivo data la sopravvivenza comunque limitata, così come i protocolli di prevenzione e trattamento delle complicanze a lungo termine devono essere meno pressanti, Sono sufficienti valutazioni di stabilità clinica e metabolica periodiche.
Gli obiettivi del follow-up del paziente affetto da patologie benigne sono finalizzati a monitorare:
Le visite periodiche hanno frequenza variabile nel tempo e correlata ai problemi clinici.
MATERIALI
In ambitodi NPD si ricorre solitamente ad accessi venosi centrali a medio-lungo termine, con materiale il più biocompatibile possibile (silicone, poliuretano), con la possibilità di un uso discontinuo.
Di solito per periodo < a 3 mesi si utilizzano CVC esterni non tunnellizzati in silicone. Per periodi più protratti si utilizzano CVC in silicone tunnellizzati (Groshong) oppure sistemi totalmente impiantabili o “port” (CVC in silicone connesso con un serbatoio intascato nel sottocute della
regione sottoclaveare).
Nella scelta di un sistema a lungo termine per NPD occorre basarsi su diversi fattori quali:
-durata prevista del trattamento nutrizionale
-tipo di trattamento (continuo o episodico)
-esperienza dello staff
-compliance del paziente
COMPLICANZE
ACCESSO VASCOLARE
La complicanza più grave correlata all’uso del CVC per nutrizione parenterale è la malattia trombo embolica . La prevenzione di tale complicanza si basa in prima istanza sulla riduzione dei fattori di rischio e sull’eventuale tratttamento antitrombotico.
Altre complicanze possibili del catetere sono l’occlusione intra o extra luminale, la rottura parziale o totale e la sua dislocazione.
COMPLICANZE EPATOBILIARI
Le più frequenti complicanze epatiche in corso di NPD sono:
-steatosi
-colestasi
-steatonecrosi
-colelitiasi
La prevenzione di tali complicanze si basa su alcuni concetti guida:
-formulazione adeguata per la quota calorica e le proporzioni tra i nutrienti
-modalità di somministrazione (utilizzo di nutrizione intermittente o ciclica)
-mantenimento di una minima alimentazione orale.
MALATTIA METABOLICA DELL’OSSO
La nutrizione artificiale di lunga durata può indurre effetti collaterali sull’osso caratterizzati da un quadro eterogeneo a livello istologico con sintomi clinici quali dolori ossei ed alterazioni periarticolari.
Al fine di prevenire la malattia metabolica dell’ osso si dovrebbero seguire tali principi:
-escludere malattie preesisteni ossee prima di iniziare il trattamento nutrizionale
-minimizzare la contaminazione dei liquidi infusi in particolare alluminio
-controllare l’assetto del metabolismo fosfo-calcico
-inizio precoce della NPD per ridurre il malassorbimento
-verifica periodica tramite mineralometria ed indici biochimici di rimodellamento osseo
COMPLICANZE SETTICHE
Rappresenta la più frequente complicanza in corso di NPD, l’ infezione è legata al passaggio in circolo di germi che hanno raggiunto il catetere per via endoluminale o attraverso il tragitto del catetere , più raramente si può avere una colonizzazione del catetere in corso di batteriemia da foci infettivi a distanza.
Raccomandazioni:
-porre attenzione alle modalità di gestione della NPD ed alle tecniche di cura del catetere
-sospettare che vi sia infezione del CVC in caso di febbre
-il trattamento della sepsi deve essere guidato dal tipo di infezione, dal microorganismo in causa e dalle condizioni generale del paziente
-l’esperienza del team nutrizionale è fondamentale per una corretta gestione
CONTAMINAZIONE INTESTINALE
E’ una complicanza frequente in caso di insufficienza intestinale correlata alla sindrome da intestino corto, essa può peggiorare il il malassorbimento determinando lesioni sulla mucosa intestinale. Si manifesta con dolori addominali,peggioramento del malassorbimento, calo ponderale.
E’ consigliabile la prevenzione di tale complicanza con cicli di antibioticoterapia, modificando frequentemente i farmaci utilizzati.
COMPLICANZE CARENZIALI
Per varie ragioni il fabbisogno di micronutrienti in corso di NPD risulta maggiore di quello in corso di una normale alimentazione
In particolare se la NPD è protratta a lungo si verifica deficit di acidi grassi essenziali,vitamine, elementi traccia. Esistono marcate differenze nel tempo che impiegano a svilupparsi gli stati carenziali dei vari micronutrienti : da alcune settimane a mesi od anni. Prima che si sviluppino i segni clinici del deficit, per un lungo periodo sono presenti solo anormalità biochimiche.Quando è presente uno stato carenziale per ottenere un beneficio clinico è necessario fornire il nutriente in quantità maggiori, sempre prestando attenzione a non raggiungere dosi tossiche.
*TRATTE DALLE LINEE GUIDA SINPE
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Fonte: http://www2.asl.bergamo.it/portale/libreria_medici.nsf/6cea06ffd855ed52c1256bc00052adfa/a3fb7384cfe4ece9c1257168002feeb2/$FILE/LineeGuida%20NAD%2013-12-05.doc
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"Ciò che sappiamo è una goccia, ciò che ignoriamo un oceano!" Isaac Newton. Essendo impossibile tenere a mente l'enorme quantità di informazioni, l'importante è sapere dove ritrovare l'informazione quando questa serve. U. Eco
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