Oftalmologia pediatrica

 

ESAME OCULISTICO NEL BAMBINO

E’ molto diverso dall’esame oculistico nell’adulto, in quanto abbiamo davanti un paziente che raramente può collaborare, o può collaborare bene.
Le cose che noi dobbiamo andare a cercare nel bambino sono:
1) approfondire un sospetto diagnostico  emerso in corso di screening.
Molte scuole materne fanno fare un esame della vista di screening a tutti i bambini, e quelli che risultano positivi, ovvero che mostrano un’acutezza visiva inferiore a quella che ci aspettiamo, vanno mandati dall’oculista.
2)identificare fattori di rischio per patologie molto serie, potenzialmente letali o potenzialmente invalidanti per la vista, se vediamo qualcosa nel bambino che ci insospettisce.

ANOMALIE RISCONTRABILI

1) vizi di refrazione               PIU
2)  strabismo                              FREQUENTI (90 %)                     

AMBLIOPIA o strabismo
3) cataratta congenita 
4) ptosi (malapposizione palpebrale)     
5) tumori oculari – retinoblastoma più raramente                PERDITA DELLA VITA                                                                      
6) anomalie oculari congenite o ereditarie
Il Rb può portare alla perdita della vita, non solo della vista; i difetti di refrazione, lo strabismo e le anomalie che non portano un’immagine corretta sulla retina possono produrre l’ambliopia o lo strabismo.

ESAME OCULISTICO IN RELAZIONE ALL’ETA’ DEL BAMBINO
Questo è uno schema un po’ ricco, ma che vuole solo evidenziare come cambiano gli strumenti che abbiamo a disposizione e le cose che possiamo fare man mano che il bambino cresce.
Apochi mesi tutto ciò che possiamo vedere è se gli occhi sono dritti, se li muove bene con il riflesso di bambola, perché spesso volontariamente a pochi mesi non ci seguono ancora; se il riflesso rosso del fondo è buono, quindi si dilata la pupilla e si illumina con l’oftalmoscopio; si può fare un grossolano esame della refrazione con lo schiascopio a striscia, ovviamente non mettendoli all’autorefrattometro, che è quello che usano per  gli adulti per vedere qual è il vizio refrattivo.
Man mano che crescono possiamo valutare il riflesso corneale alla luce; si può valutare anche qual è la posizione di una luce proiettata sulle pupille per evidenziare un eventuale angolo di strabismo. Si può cominciare a chiedere qualcosa al bambino: dapprima gli si fanno vedere delle figure, poi quando sono un po’ più grandi possono rispondere sulla direzione delle E (si fanno vedere delle E orientate in diverse direzioni e sui 3,5 – 4 anni cominciano a rispondere e il test è molto attendibile, e poi quando hanno 5,5 – 6 anni gli si fa il test normale con l’ottotipo tradizionale delle lettere.
L’acutezza visiva la possiamo misurare quando sono un po’ più grandi; per un bambino di 2,5 – 3 anni si può considerare normale un’acutezza visiva di 5/10, un po’ per la scarsa collaborazione e un po’ perché il sistema visivo si sviluppa piano piano e quindi non possiamo aspettarci un 10/10 nella tenera età.

LEUCOCORIA

diapositiva – Questa è una leucocoria, che è uno dei segni clinici più eclatanti e più preoccupanti nel bambino. Leucocoria vuol dire pupilla bianca. Ci sono alcune cause principali da prendere in considerazione nella diagnostica differenziale:

POSSIBILI CAUSE DI LEUCOCORIA

• Cataratta congenita – se la cataratta è molto estesa e molto densa, ci possono essere cataratte che danno opacità settoriali e non portano ad avere l’intera pupilla bianca;
• Fibroplasia retrolenticolare – grave conseguenza della retinopatia del prematuro, quando la retinopatia è molto grave, si formano delle aderenze, delle trazioni da parte di questa proliferazione fibrovascolare dietro il cristallino, e quindi la pupilla può arrivare ad essere bianca;
• Persistenza del vitreo primitivo iperplastico – per un errore di maturazione a livello del vitreo persiste il canale ialoideo e persiste un vitro molto denso e molto bianco. Questo è spesso associato a microftalmo, quindi bisogna fare sempre attenzione quando un occhio sembra più piccolo dell’altro.
• Malattia di Coats – malattia rarissima, vascolare, anche questa associata a una proliferazione di vasi e a fibrosi;
• Toxocariasi – ancora più rara, è l’infestazione dei tessuti da parte della Toxocara canis
• Retinoblastoma - più grave

 

(diapo)Questa è un’immagine di una cataratta congenita. Molto spesso quando un occhio non vede bene non solo è “strano” come in questo caso, ma è anche strabico, perché gli occhi sono tenuti dritti da delle afferenze sensoriali, cioè se i due occhi devono guardare stereoscopicamente un oggetto, allora ci sono tutti gli stimoli nervosi che li portano ad essere dritti e ad essere sinergici nel loro lavoro; ma se un occhio è deafferentato, se la retina non riceve l’immagine giusta, quest’occhio non ha più lo stimolo a rimanere dritto e quindi tende ad essere strabico; di solito è strabico verso l’interno, è esotropico, in quanto il muscolo retto mediale è il muscolo più forte di tutti nell’infanzia.
(diapo)Questa è una cataratta congenita vista in retroilluminazione, e questo è come finisce una cataratta congenita, cioè con l’occhialino da afachia (assenza di cristallino), brutto da vedere ma nel bambino così piccolo non sempre si può mettere il cristallino artificiale, per vari motivi,perché nel bambino ci sono degli stimoli flogogeni fortissimi, quindi in seguito a un intervento nell’occhiopuò capitare di tutto e mettere un cristallino artificiale non è sempre una buona idea. Non solo, ma l’occhio è in crescita, quindi il potere diottrico che può andar bene ad 1 anno e mezzo potrebbe essere sbagliatissimo a 8 anni, e non è semplice ricorrere a più interventi chirurgici durante l’età pediatrica per sostituire il cristallino artificiale, quindi a volte il male minore consiste nel lasciarli afachici e si programmerà l’intervento quando saranno più grandi per mettere il cristallino artificiale e corregere le 12 – 15 diottrie che di solito vengono svolte dal cristallino come potere focale con una grossa lente da afachia che fa gli occhi grossi grossi perché è una lente positiva.
(diapo) Questo è un quadro di grave retinopatia del prematuro, chiamata di stadio 5, cioè quando la retina praticamente in seguito a queste trazioni “si accartoccia” tutta su se stessa. Questo bambino molto probabilmente non ci vedeva niente.
(diapo) Questo è uno stadio 4: distacco di retina subtotale. Il distacco di retina totale è lo stadio 5.
(diapo) Questo è un retinoblastoma bilaterale. (diapo) Questo è un retinoblastoma disseminato.

RETINOBLASTOMA

• E’ il più comune tumore maligno intraoculare dell’infanzia;
• Insorge molto precocemente;
• Esistono 2 forme: - monolaterale :  insorge verso i 2 anni

 - bilaterale:  più precoce e più cattiva
-  Causato da una perdita di entrambi gli alleli del gene oncosoppressore Rb che si trova sul braccio lungo del cromosoma 13. Questa perditadei geni oncosoppressori può essere sia ereditaria che acquisita;

TERAPIA

• Chemioterapia
• Enucleazione dell’occhio malato
• Radioterapia
• Fotocoagulazione laser o crioterapia, fatti raramente, più conservativi.

 

Esistono anche forme di retinoblastoma che involvono spontaneamente e si fermano da sole: retinoma, forma a potenziale di malignità molto più basso.

AMBLIOPIA

Patologia comunissima, conosciuta come “occhio pigro”. Quante persone hanno da sempre un occhio che ci vede meno dell’altro e non si sa bene perché…

Definizione: diminuzione monolaterale o bilaterale  - molto più spesso monolaterale - dell’acutezza visiva dovuta a inadeguata stimolazione  del sistema visivo immaturo nel periodo critico dello sviluppo che va dagli 0-6 anni.

(diapo) Questi sono 2 esempi di tavole ottotipiche che si possono utilizzare nell’infanzia, sono quelle un po’ più evolute, quelle che ci danno i risultati più attendibili.

                                                     
L’ambliopia può essere:                funzionale
                                                      organica

L’ambliopia organica in realtà non è una vera e propria ambliopia e può venire da retinopatie, da emorragia maculare.
Molto più spesso si verifica l’ambliopia funzionale, la vera e propria ambliopia, derivante dal fatto che la retina non riceve uno stimolo adeguato, un’immagine formata e nitida, in uno dei due occhi, perciò il cervello del bambino non vuole l’immagine “sporca” proveniente da un occhio soprattutto se dall’altro occhio gli arriva un’immagine pulita. Quindi il cervello del bambino spontaneamente seleziona l’immagine che gli piace di più, trascura l’immagine che gli piace di meno.

difetti visivi alla base dell’ambliopia

• elevato astigmatismo non corretto;
• strabismo: l’immagine arriva in un punto dove non dovrebbe arrivare;
• ptosi : l’immagine è fisicamente impedita ad arrivare;
• miopia elevata

Qualunque sia la causa il cervello trascure le immagini meno nitide, e se non si interviene nel periodo critico, quando il cervello è ancora plastico, e si scopre l’ambliopia dopo i 6 anni, non c’è più niente da fare nella maggior parte dei casi. L’occhio ambliope rimarrà debole per tutta la vita e anche gli occhiali, le lenti a contatto, le chirurgie migliori del mondo non potranno portare quest’occhio a vederci bene.

D: E’ una patologia che insorge solo in età pediatrica? Non può venire ad un adulto?
R: un adulto può scoprirsi ambliope, ma insorge solo nell’infanzia.

Molto spesso l’ambliopia è associata allo strabismo, per il motivo che vi dicevo prima, e in moltissimi casi è associata ad anisometropia.
L’anisometropia è un difetto refrattivo diverso nei due occhi, per esempio un occhio miope di -1 diottria e l’altro occhio miope di -6 diottrie.
Cosa succede in questo caso? Innanzitutto un occhio vede molto meno dell’altro, e le immagini arrivano con dimensioni differenti, quindi nel cervello si creerebbe una confusione difficilmente compensabile spontaneamente.
L’ambliopia è 4 volte più frequente nei prematuri, perché spesso ci sono dei danni alla retina dovuti al trattamento con O2, ed è 6 volte più frequente nei bambini con ritardi di sviluppo, perché a questi sono spesso associate delle anomalie, ipermetropia, strabismo, e quindi c’è una maggiore probabilità di sviluppare ambliopia.

Lo sviluppo del sistema visivo è cruciale nei primi anni di vita, termina all’età approssimativa di 10 anni; vi ho detto prima 6 anni, perché siccome c’è ancora qualche possibilità di cambiamento dai 6 ai 10 anni è bene continuare una terapia di mantenimento dell’occhio ambliope recuperato, che va tenuto sotto controllo almeno fino ai 10 anni, e c’è chi fino ai 10 anni fa un tentativo di recuperare qualcosa, con scarso successo.
L’ambliopia è un problema anche di sanità pubblica perché un occhio perso, o quasi perso, crea inevitabilmente un adulto con un deficit funzionale; un ragazzo che si scopre ambliope a 18 anni non potrà entrare in polizia o in aeronautica, in cui è necessaria una potenza visiva ottimale. Un occhio perso vuol dire anche doppia cautela nei confronti dell’altro, che può andare incontro a patologia e portare a cecità.
à IMPORTANZA DELLO SCREENING in età pediatrica per scoprire in tempo un occhio ambliope, futuro occhio cieco!

CAUSE PRINCIPALI DI AMBLIOPIA

• Deprivazione sensoriale – quando c’è un ostacolo meccanico alla formazione di un’immagine nitida sulla retina;
• Strabismo è quando l’immagine si forma in un punto della retina che non è quello giusto;
• Anisometropia

 

A. CAUSE DI DEPRIVAZIONE SENSORIALE

• Opacità di uno dei mezzi diottrici, ovvero del vitreo o cristallino (es. cataratta congenita) o cornea
• Ptosi
• Nistagmo

 

B. STRABISMO

Mancanza di sincronia delle immagini perché non arrivano sulle due fovee ma una sulla fovea e l’altra su un punto retinico diverso. Questo può portare a diplopia, ma questo nel bambino non si verifica, si verifica nell’adulto, mentre il bambino sopprime. Ci può essere anche un’ametropia elevata nell’occhio deviato, e quindi le immagini di quest’occhio non servono a nulla.
L’inibizione competitiva è il meccanismo che scatta più spesso, per cui c’è uno scotoma da soppressione nell’occhio non dominante.
Oppure ci può essere una corrispondenza retinica anomala.

 

TERAPIA

- occlusione L’arma più efficace è costringere il bambino a fissare con l’occhio ambliope, a cui si dà la correzione ottica necessaria – se richiesta - e gli si chiude l’altro con la bendina. Tutto il giorno; di solito si comincia con un’occlusione totale, ma una regola generica è di cominciare e controllare il bambino ogni tante settimane quanti sono gli anni e di alternare l’occlusione: chiudere, se il bm ha 2 anni, 2 giorni l’occhio sano e 1 giorno l’occhio ambliope. Questo espediente serve a scongiurare lo sviluppo di ambliopia nell’occhio sano occluso, che si troverebbe in situazione analoga di quello che si intende curare!
Attenzione:  il bambino soffre molto di questa bendina e spesso c’è un problema di compliance: è fondamentale farsi alleati i genitori, sensibilizzandoli sull’importanza della terapia.
- penalizzazione  dell’occhio sano, alternativa non molto efficace: si somministra all’occhio sano un collirio cicloplegico, di solito l’atropina, che dilata la pupilla e paralizza l’accomodazione, sfuocando le immagini per vicino. Questo funziona solo nelle ambliopie medio - moderate, perché in quelle più severe il bambino preferisce comunque l’occhio atropinato a quello ambliope, quindi vanno controllati e scelti molto attentamente i casi che possono essere penalizzati. Se il bambino non ne vuole sapere di bendina, anche l’atropina è meglio di niente!

 

STRABISMO

 

COVER – UNCOVER TEST 
(diapositiva)
E’ l’esame più utilizzato per la diagnosi dello strabismo. Consiste nel coprire e scoprire alternativamente i due occhi ( prima uno e poi l’altro) e nel vedere se, quando scoperto, c’è un cambiamento di direzione, e questo fa diagnosi di strabismo manifesto.  Infatti esistono anche gli strabismi latenti. Vi sarà capitato di vedere, in persone sovrappensiero, che un occhio se ne va per i fatti suoi: questo si chiama strabismo latente e vuol dire che c’è una tendenza allo strabismo ma normalmente compensata dagli stimoli fusionali, mentre nello strabismo manifesto l’occhio è sempre storto!
(diapo) Questo è un caso di esotropia alternante, cioè presente in entrambi gli occhi, e la fissazione viene alternata. Nella sfortuna è un caso non troppo tragico di strabismo perché quando è alternante difficilmente c’è ambliopia: il bambino è abituato a fissare un po’ con un occhio un po’ con l’altro e quindi non ne ha scelto uno.

ESOTROPIA
Definizione: disallineamento convergente degli assi visivi.

ESOTROPIA CONGENITA (ESOTROPIA ESSENZIALE INFANTILE)
Molto spesso non è soltanto una convergenza dei bulbi oculari ma si vede anche uno dei due bulbi oculari che tira verso l’alto perché si sviluppa concomitantemente un’iperfunzione del muscolo piccolo obliquo (inf).
- L’esotropia essenziale infantile è una forma molto diffusa di strabismo ed è una forma non difficile da diagnosticare perché sono quei bambini che piccoli piccoli, ancora nella culla, cominciano a portare un occhio storto, ma molto storto: 40-60 diottrie! A nessuno potrebbe sfuggire che quell’occhio è storto!
- Compare entro i 6 mesi;
- L’angolo di deviazione è ampio (40-60);
- Spesso c’è iperfunzione dell’obliquo inferiore, con deviazione verso l’alto del bulbo oculare;
- Molto spesso c’è un nistagmo latente che può essere evocato nelle posizioni estreme di sguardo;
- La visione binoculare è anormale perché c’è un’ambliopia nell’occhio più strabico e quindi non si sviluppa la fusione, se non in periferia.

terapia

• Primo step, da non dimenticare mai, è raggiungere l’alternanza, quindi: occludere e trattare l’ambliopia, finchè il bambino non impara a usare tutti e due gli occhi.
• Chirurgia muscolare sui muscoli retti, che si pratica abbastanza precocemente perché questo è l’unico sistema che ci permette di avere lo sviluppo di una certa quota di fusione periferica. Questa chirurgia consiste in una recessione dei muscoli retti mediali, cioè si disinserisce il muscolo e si sposta l’inserzione posteriormente in modo che la forza di questo muscolo sia diminuita e quindi anche l’esotropia.

N.B. Se si fa la chirurgia prima di avere raggiunto l’alternanza, il cervello continua a non usare l’occhio ambliope e l’occhio ambliope prima o poi ritorna storto, con grande ira dei genitori!

Esotropia Accomodativa
(diapositiva) Questa è un’esotropia per vicino, ed è un’altra forma di esotropia infantile ed è quella legata a un vizio refrattivo importante. Si chiama esotropia accomodativa. Tutto voi sapete che l’accomodazione e la convergenza vanno sempre a braccetto, quindi quando si guarda per vicino gli occhi convergono, non solo, nelle persone ipermetropi anche da lontano si accomoda, e molto spesso anche si converge, quindi ci può essere una quota di esotropia dovuta a un eccesso di accomodazione.
- L’insorgenza è più tardiva in questo caso, è tra i 6 mesi e gli 7 anni.
- La prognosi è migliore rispetto all’esotropia essenziale nel senso che lo strabismo è più lieve e più raramente si sviluppa un’ambliopia.
- Ci sono possibili cause scatenanti: quando c’è febbre, debolezza, qualche malattia sistemica si può scompensare un’esotropia di tipo accomodativo.
- correzione: dare l’occhiale che serve al bambino in modo da annullargli la necessità di accomodare.

Ci sono due forme di esotropia accomodativa:

• con normale rapporto AC/A (accomodazione/convergenza)
• con alterato rapporto AC/A – il bambino non solo usa le diottrie che gli servono per accomodare e a queste accompagna una certa quota di convergenza, ma la convergenza è molto di più di quella che servirebbe per accomodare. In questo caso noi lo aiutamo togliendogli la necessità di accomodare per vicino, quindi lo lasciamo con gli occhiali che gli servono da lontano, e da vicino aggiungiamo  +3 diottrie.

Cossa vuol dire? Questa è un po’ una finezza, ve lo dico solo per dirvi che ci sono due casi. In uno ci vogliono gli occhiali bifocali, nell’altro no.

EXOTROPIA
definizione: disallineamento divergente degli assi visivi.
Forma opposta di strabismo orizzontale. Molto frequente, con prognosi molto migliore, ed è spesso intermittente quindi è raramente ambliopigena.
(diapositiva) Questa è un’esotropia molto importante; difficilmente ne vedrete una così grossa a meno che non si tratti di una paralisi muscolare.

CAUSE DI PSEUDOSTRABISMO
E’ possibile che voi vediate molti bambini sui quali vi viene il dubbio, e noi vediamo molti bambini mandati dal pediatra perché ha avuto il sospetto di strabismo. Ci sono condizioni che possono mettere questa pulce nell’orecchio a genitori e pediatri.
Le più comuni sono:

• epicanto – piega che fa sì che la radice del nasino mentre il bambino sta crescendo sia molto larga, e quindi che l’angolo mediale dell’occhio sia parzialmente nascosto dalla cute: la pupilla e l’iride sembrano più vicini all’angolo mediale e sembra uno strabismo convergente. A volte però, oltre all’epicanto, i bulbi possono davvero non essere simmetrici, quindi bisogna sempre controllare!
• ampia distanza interpupillare – può simulare uno strabismo divergente;
• esoftalmo – nel bambino, tranne nei casi in cui ci sia un tumore orbitario, può essere dovuto a una miopia molto elevata, perché la miopia comporta una lunghezza bulbare esagerata per cui spesso l’occhio protrude un po’ dall’orbita, come anche negli adulti una miopia molto elevata può dare un leggero esoftalmo.
• asimmetria facciale
• Variazione dell’angolo α/κ – finezza che non tutti sanno quindi non sto a spiegarvi cos’è!
• rime palpebrali a disposizione obliqua – mongoloide o antimongoloide, anche queste possono trarre in inganno sulla simmetria dei bulbi.

2 FORME DI STRABISMO:

A) STRABISMO CONCOMITANTE – l’angolo di deviazione è costante in tutte le posizioni di sguardo.
E’ classicamente lo strabismo infantile.
Per qualche scompenso neuromuscolare di causa x, i due bulbi sono disallineati, e sono disallineati della stessa quota intutte le direzioni di sguardo.

B) STRABISMO INCOMITANTE  - l’angolo di deviazione si modifica in relazione alla posizioni di sguardo.
E’ in genere dovuto a una paralisi neuromuscolare o a una restrizione, cioè un muscolo non funziona, oppure c’è qualche cosa che frena il movimento di un occhio in una direzione. In tal caso lo strabismo sarà molto più evidente nel campo di azione del muscolo paralizzato o quando questo ostacolo meccanico entra in gioco, mentre a volte in posizione primaria, cioè quando si guarda  semplicemente avanti lo strabismo non è nemmeno evidente.
(diapo) Questo è un esempio di strabismo incomitante: in alcuni casi si vede di più, in altri di meno.

PARALISI NEUROMUSCOLARE
(diapo) Quando uno o più muscoli estrinseci degli occhi non funzionano si manifesta la deviazione.

MUSCOLI ESTRINSECI DELL’OCCHIO E INNERVAZIONE

• Muscolo retto laterale           n. abducente    vi
• Muscolo grande obliquo          n. trocleare     iv
• Muscolo piccolo obliquo          
• Muscolo retto mediale
• Muscolo retto superiore               n. oculomotore  III 
• Muscolo retto inferiore
• Muscolo elevatore della

       palpebra

Potete immaginare che macello se si paralizza il III, anche perché non c’è solo lo strabismo ma anche la ptosi (paralisi del m. elevatore della palpebra) e poi ci sono le efferenze sulla pupilla (contrazione della pupilla e accomodazione).
Di tutto questo è importante ricordare le diagnosi differenziali, a uno specialista che non sia oculista, neurologo o neurochirurgo non si chiede di andare a immaginare quale può essere la lesione che ha portato al deficit, ma se c’è un paziente con una diplopia, deve scattare il campanello d’allarme!

La prof mostra alcune diapositive in sequenza rapida: questo è un III dell’occhio dx, completo (il III può anche essere parcellare). Questo è un IV, il IV è piuttosto facile da diagnosticare perché dà diplopia verticale quindi il pz dice di cadere quando fa le scale, perché vede l’immagine sdoppiata in una sup e una inf.

GLAUCOMA CONGENITO

E’ una patologia per fortuna molto rara. Consiste in un’alterata reologia dell’umor acqueo, di solito dovuta a malformazioni a carico del trabecolato che portano a un minor deflusso, quindi a un accumulo di acqueo con aumento della pressione intraoculare che dà:

• danno al nervo ottico
• buftalmo - deformazione dell’occhio data dall’ipertensione, perché l’occhio del bambino è composto da tessuti molto molli e ancora in crescita.
• opacità della cornea – perché la cornea, stirata, si imbibisce di acqueo.

(diapo con immagine istologica)
Il glaucoma congenito non è difficilissimo da diagnosticare, è molto difficile invece da curare, perché anche operati questi bambini al massimo hanno la speranza di vedere le luci e le ombre quando saranno grandi; molto difficilmente un portatore di glaucoma congenito può vedere più di così.
-  Si osserva un aumento della lunghezza assiale dell’occhio del bambino glaucomatoso, che normalmente è sui 22 mm a 1 anno, e nel glaucoma arriva fino a 32 mm, sapendo che nell’adulto è fino a 23,5.
-  C’è anche un indebolimento dei legamenti che tengono su il cristallino con facodonesi, quindi un cristallino molto più fragile che rischia di cadere nel vitreo.
-     lacerazioni della membrana di descemet
La membrana di Descemet è uno strato della cornea. La cornea è divisa in 7 strati, e Descemet è lo strato più profondo prima dell’endotelio corneale, che è a contatto con l’umore acqueo (lo strato più superficiale è l’epitelio corneale). Questa membrana è piuttosto fragile, quindi quando il bulbo viene stirato o deformato anche nell’operazione per la cataratta è facile che faccia delle pieghe (spesso reversibili). In questo caso non solo fa pieghe reversibili, ma viene talmente stirato che non è più impermeabile e fa infiltrare l’umor acqueo all’interno dello stroma corneale.
D: Questo nel caso del glaucoma congenito?
R: Sì, solo nel caso del glaucoma congenito, mai in quello dell’adulto, assolutamente, tranne nella forma acuto. Il glaucoma cronico dell’adulto è una patologia indiagnosticabile a meno che non si facciano gli esami specifici perché è priva di sintomi.

TERAPIA

• trabeculotomia – si vanno a rompere chirurgicamente le maglie del trabecolato in modo da creare una via di deflusso dell’acqueo. Non è fatta con laser ma chirurgicamente. Attenzione che nel bambino si fa la trabeculotomia, nell’adulto la trabeculectomia, che è diversa, consiste nella creazione di una specie di finestrella nel trabecolato, che permette all’acqueo di filtrare in una garza, in una bolla sotto la congiuntiva. La trabeculotomia viene fatta inserendo un ago curvo nel trabecolato e si portano via meccanicamente queste aderenze.

Si può fare il laser nell’adulto e si chiama trabeculo plastica, ad Argon laser.
Se la cornea è opaca in teoria si può fare un trapianto, ma nella cataratta congenita la cornea è di dimensioni diverse da quelle normali, quindi non troveremo mai un donatore  con una cornea abbastanza grande da rimpiazzare la sua. Inoltre è una cornea macerata da questo acqueo, e quindi dove le attacchiamo le suture? Cederebbero subito! Non solo: aprire un occhio con una pressione perennemente elevata porterebbe a un’espulsione del contenuto, quindi quasi mai in un bambino glaucomatoso si può risolvere con una cheratoplastica.
D: Il glaucoma congenito è un fatto sporadico o familiare?
R: Di solito è un fatto sporadico, però ci può essere una componente ereditaria con una penetranza variabile, non è sempre ben indagabile ma più spesso è un’anomalia dello sviluppo delle strutture di deflusso a livello intrauterino.

MELANOMA DELLA  COROIDE

Come il Rb è il tumore intraoculare più cattivo e frequente nel bambino, così il melanoma della coroide è il più frequente e maligno nell’adulto.
E’ una npl che metastatizza molto spesso e che quindi va seguito facendo delle ecografie epatiche e TC addominale.
Di solito è colorato, è una specie di bozza rilevata di color marrone o arancione visibile sul fondo dell’occhio, con dei depositi superficiali di tipo “trusenoide”, quindi giallastro, biancastro; ma esiste anche il melanoma amelanotico, quindi senza variazioni di colore rispetto al fondo.
L’ecografia è uno dei presidi diagnostici fondamentali per il melanoma.

• Npl maligna primaria – non metastasi da melanomi in altre parti del corpo;
• Viene dai melanociti uveali;
• Si può localizzare sulla coroide, sull’iride o nel corpo ciliare;
• Ha una tendenza estrema a metastatizzari, soprattutto mts epatiche.

 

TERAPIA

• Escissione chirurgica – soprattutto se anteriore: si può fare un’iridectomia o un’iridociclectomia, che vuol dire escissione di iride più corpo ciliare.
• Enucleazione dell’occhio nei casi peggiori
• Radioterapia – la tp più innovativa e più largamente utilizzata è la RT con placche, quindi si suturano al bulbo delle placche che rilasciano radiazioni.