OTITE MEDIA DEL BAMBINO

Classificazione dell’otite media

DaI 1979 per accordo internazionale l’otite media viene suddivisa in:

1)  Acuta

2)  Ricorrente

3)  Cronica

 

1)  L’otite media acuta ( OMA ) è caratterizzata da insorgenza improvvisa e breve durata. E’ presente una flogosi acuta della membrana timpanica, accompagnata da effusione all’interno del cavo timpanico. Sono concomitanti uno o più sintomi di infezione acuta: otalgia, febbre, irritabilità, anoressia, vomito. Esiste il fischio di complicanze suppurative endocraniche e talora è possibile una cronicizzazione della patologia.

 

2)  L’otite media ricorrente (OMAR) è caratterizzata da episodi recidivanti (>3 in 6 mesi ). Tra gli intervalli può persistere il versamento.

 

1. L’otite media secretoria (OMS) è caratterizzata dalla presenza di effusione endotimpanica in assenza di perforazione della membrana timpanica e di segni e sintomi di infiammazione acuta. Può definirsi anche otite media cronica quando la persistenza dell’effusione supera le 8-12 settimane.

INCIDENZA

 

L’incidenza è estremamente elevata: un recente studio condotto negli Stati Uniti dal gruppo di Boston ha dimostrato che quasi il 90% dei bambini presenta almeno un episodio di OMA entro il terzo anno di vita, mentre circa il 50% presenta almeno tre episodi.

 

EPIDEMIOLOGIA

Tra i fattori epidemiologici più importanti va sottolineata la stagionalità.: la stragrande maggioranza delle forme di OMA è preceduta da un’infezione virale delle alte vie respiratorie e di conseguenza l’OMA ha un picco di comparsa nel periodo autunno-inverno.

 

PATOGENESI

La patogenesi dell’otite media è strettamente correlata a due fattori: la struttura della tuba di Eustachio e la presenza di agenti patogeni nel rinofaringe. Nel bambino infatti la tuba di Eustachio è, rispetto all’adulto, più orizzontale (l’inclinazione è di soli 100), di diametro inferiore e più corta. Ciò condiziona un maggior coinvolgimento della tuba in tutti i processi infiammatori a carico del naso e del rinofaringe, con più facile risalita delle secrezioni dal rinofaringe verso il cavo timpanico e più difficile drenaggio dell’effusione.

 

DIAGNOSI

La diagnosi dell’otite media acuta si basa fondamentalmente sull’utilizzo dell’otoscopio. Infatti l’anamnesì è per la patologia auricolare poco contributiva perché in una considerevole proporzione di bambini, specie nei primi anni di vita la sintomatologia è sflhmata o aspecifica o del tutto assente. In particolare, l’otalgia può mancare in circa il 25% dei bambini di età inferiore ai 2 anni. Inoltre, quando presente, può non essere riferibile ad un’infiammazione dell’orecchio medio ma ad una patologia dell’orecchio esterno o addirittura ad un coinvolgimento dell’articolazione temporomandibolare, dei denti o del faringe.
La corretta esecuzione dell’esame otoscopico presuppone che il bambino sia posizionato in modo corretto: ciò è determinante sia per poter visualizzare in modo ottimale il condotto auricolare sia per impedire che il soggetto possa compiere bruschi movimenti durante la procedura e possa conseguentemente provare dolore. Inoltre, per rendere ottimale la visione della membrana timpanica, è necessario cercare di ridurre le naturali curvature del condotto. Per fare ciò è necessario esercitare una trazione sul padiglione auricolare che porti a rettilineizzare il canale stesso. Nel lattante la trazione deve essere fatta sul lobulo, tirando verso il basso mentre nel bambino più grande, analogamente all’adulto, la trazione deve essere esercitata sulla parte superiore del padiglione, tirando verso l’alto.
L’ispezione della membrana timpanica è volta a valutare sei diverse caratteristiche : integrità, posizione, colore, trasparenza, luminosità, mobilità.
Per avere riferimenti spaziali fissi si è convenuto di suddividere la membrana timpanica in 4 quadranti (antero-superiore, antero-inferiore, postero-superiore, postero-inferiore ) che si ottengono prolungando il manico del martello sino alla parete inferiore del condotto auricolare e tracciando una linea perpendicolare a questa linea, che passi attraverso l’umbus. La membrana timpanica normale è integra, un poco concava verso l’esterno e separa il condotto auricolare dalla cavità dell’orecchio medio in cui è contenuta la catena degli ossicini.
Il manico del martello è ben evidente ma non prominente. Il colore èuniformemente bianco-perlaceo e la trasparenza tale da permettere di intravedere le strutture dell’orecchio medio. La luminosità del timpano e legata all’integrità dell’epitelio di superficie ed è indicata dalla presenza del triangolo luminoso, determinato dalla riflessione della luce di illuminazione proveniente dall’otoscopio, situato nel quadrante antero­inferiore. La mobilità è la caratteristica più specifica e sensibile nell’identificare la presenza di effusione endotimpanica: la membrana timpanica normale, infatti si muove liberamente se sottoposta a
modificazioni pressorie in senso positivo o negativo dirette sulla sua superficie.
L ‘otite media acuta in fase iniziale è di difficile identificazione: e assolutamente necessario che la membrana timpanica venga visualizzata nella sua interezza. Infatti i rilievi patologici sono presenti di solito solo nel quadrante postero-superiore (che appare iperemico e lievemente estroflesso) che può essere facilmente sottovalutato. Il triangolo luminoso è ben evidente, a dimostrazione del fatto che la sua presenza non può essere considerata sinonimo di “normalità” della membrana timpanica. In fase conclamata la diagnosi di otite media acuta è agevole: la membrana timpanica appare fortemente iperemica, con una sfumatura giallastra, opaca, con una superficie distrofica e intensamente estroflessa. La risposta alla pressione esercitata con l’otoscopio pneumatico è nulla: la membrana è immobile per la presenza dell’essudato che colma la cavità timpanica.

EZIOLOGIA

 

I batteri sono gli agenti eziologici di oltre l’80% delle otiti medie acute. Nei bambini di superiore alle 6 settimane, ed in modo uniforme fino all’età scolare, lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e la Branhamella catarrhalis sono i germi più frequentemente responsabili ( complessivamente 50-80% dei casi). Solo tre sierotipi di Streptococcus pneumoniae (3, 19 e 23 ) sono in causa, mentre l’Haemophilus influenzae è nel 90% dei casi non tipizzabile.
I virus hanno un ruolo importante nell’innescare il processo flogistico a carico della tuba di Eustachio ma un ruolo modesto nel mantenere autonomamente l’infezione a livello dell’orecchio medio.

Lo streptococcus pneumoniae e l’Haemophilus influenzae sono anche nelle prime epoche della vita i germi in assoluto più frequenti. Tuttavia nei neonati propriamente detti (fino a due settimane) e nei lattanti di età inferiore alle sei settimane, soprattutto se precedentemente affetti da patologie associate che avevano richiesto una lunga permanenza in un reparto di patologia neonatale, è possibile che germi inusuali, quali i Gram negativi intestinali, assumano un’importanza notevole. L’unico modo per poter attuare in maniera corretta una diagnosi eziologica consiste nel prelevare un poco di essudato dal cavo timpanico mediante timpanocentesi. L’invasività della procedura e la necessità della sua esecuzione da parte di personale appositamente addestrato condizionano fortemente la possibilità che venga attuata su larga scala, va riservata solo a situazioni selezionate

Nell’impossibilità di distinguere in modo indiretto, fra otiti batteriche e virali è opportuno intraprendere una terapia antibiotica empirica in base all’eziologia più frequente. Con un trattamento antibiotico adeguato, la maggior parte dei bambini affetti da otite media acuta migliora significativamente entro 48-72 ore.
Se non è dimostrabile alcun miglioramento, il bambino deve essere riesaminato : quando possibile, ed in particolare, se le condizioni generali sono compromesse, è opportuna la esecuzione di una timpanocentesi per identificare il microrganismo responsabile e quindi modificare la terapia. Gli episodi di otite media acuta ricorrente possono risolversi completamente o più comunemente possono essere seguiti da un’otite media con effusione cronica che predispone alla comparsa di un nuovo episodio acuto, per cui alcuni Autori consigliano una profilassi antibiotica.

La diagnosi dell’otite media effusiva non è facile poiché soltanto una minoranza dei bambini presenta sintomi obiettivi legati al deficit uditivo, mentre rari sono i casi di otalgia a insorgenza notturna.
La maggior parte dei bambini con OME persistente è del tutto asintomatica pertanto è consigliabile eseguire un esame impedenzometrico.
L ‘ otoscopia permette di evidenziare frequentemente l‘opacamento della membrana timpanica, la posizione anomala ( retrazione o estroflessione), colorazione biancastra, eventuale presenza di placche calcaree. Nei casi in cui l’entità dell’effusione è molto modesta è possibile mettere in evidenza la presenza di livelli idro-aerei a convessità superiore o bolle d’aria adese alla membrana timpanica.
La sicurezza della presenza di versamento endotimpanico si può ottenere tuttavia solo con un esame impedenzometrico, procedura oggettiva, del tutto affidabile fin dai primi mesi di vita e facilmente applicabile anche in ambito ambulatoriale per la presenza di strumenti portatili.

Complicanze dell’otite media con effusione cronica

 

Numerosi studi hanno ampiamente accertato che un’OME che persista per mesi o anni prima dell’età scolare è causa di disturbi dell’acquisizione del linguaggio, della sfera emotiva e dell’apprendimento. Si ritiene che se nei primi anni di vita la durata dell’OME è superiore ai sei mesi, se il versamento è bilaterale, se il deficit uditivo è di una certa entità ( superiore a 30 —40 dB), la probabilità che ne consegua un’alterazione del linguaggio, con alterata articolazione della parola, sia estremamente elevata. Se l’OME persiste invece in un bambino di età scolare, soprattutto nei primi anni della scuola elementare, il deficit uditivo conseguente può determinare importanti limiti di apprendimento e resa scolastica.
L’obiettivo del trattamento dell’OME è quello di eliminare i sintomi, se presenti, e soprattutto di ridurre al minimo la possibilità di insorgenza delle complicanze. I tipi di trattamento sono sostanzialmente 3:
• Medico
• Meccanico
• Chirurgico

Anche se esiste una quarta possibilità rappresentata da una vigile sorveglianza.