Pelvi e pirineo

PELVI E PERINEO

• Pelvi è parte tronco che si trova inferiormente e posteriormente rispetto addome, corrisponde ad area transizione fra tronco ed arti inferiori
• Pelvi ossea protegge parte distale tubo gastroenterico e apparato urinario e organi genitali interni
• Cavità addomino-pelvica si estende superiormente a interno gabbia toracica e inferiormente all’interno pelvi
• Lesioni perforanti a livello torace possono interessare cavità addomi-pelvica e strutture in essa contenute
• Asse pelvico è immaginaria linea curva che unisce punto centrale di ciascuno ei 4 piani delle pelvi, indicando centro cavità pelvica a ogni livello.
• Perineoà si riferisce sia ad area tronco compresa tra cosce e glutei estesa da coccige a sinfisi pubica, che a compartimento che si trova profondamente rispetto a quest’area e inferiormente rispetto a pavimento pelvico

 

Pelvi

• Racchiusa da pareti ossee, legamentose e muscolari
• Cavità pelvica, a forma di imbuto è in continuità con cavità addominale (forma angolo rivolto posteriormente rispetto ad essa)
• È suddivisa in 2 parti: una superficiale (grande pelvi) appartenente a cavità addominale; una inferiore (piccola pelvi) appartenente a cavità pelvica vera e propria.
• Cavità pelvica contiene vescica urinaria, tratto terminale ureteri, organi genitali interni, retto, vasi sanguigni, vasi linfatici, e nervi
• Limite superiore è detto stretto superiore (apertura pelvica superiore)
• Inferiormente pelvi è delimitata da stretto inferiore (apertura pelvica inferiore)
• Posteriormente limitata da coccige e anteriormente da sinfisi pubica

Pelvi ossea

• È struttura assai robusta
• Sue funzioni principali sono: trasferire peso parte superiore corpo da scheletro assile a quello appendicolare inferiore, e resistere a compressione, e ad altre forze risultanti sia da sostegno peso corporeo, sia da inserzione che struttura fornisce a potente muscolatura
• Costituita da 4 ossa:

- 2 ossa dell’anca: due ossa piatte di forma irregolare, ciascuna quali origina da fusione di 3 ossa (ileo, ischio e pube)
- Sacro: formato da fusione di 5 vertebre sacrali originariamente separate;
- Coccige: formato da fusione 4 rudimentali vertebre coccigee

• Nei neonati e nei bambinià ossa anca (ossa coxali) consistono di tre ossa separate, unite attraverso cartilagine in corrispondenza dell’acetabolo (depressione a forma di semisfera su superficie laterale anca)
• A pubertà  ileo, ischio e pube si fondono per formare osso dell’anca
• Ossa anca si articolano anteriormente a livello sinfisi pubica e posteriormente al sacroà formano cingolo pelvico (cintura pelvica), che:

1) si articola con sacro mediante articolazioni sacro-iliache
2) è struttura compatta per resistere a sollecitazioni
3) trasmette sollecitazioni tra colonna vertebrale e arti inferiori

• ILEOà è parte superiore anca, appiattito e a forma ventaglio
• Ala dell’ileo rappresenta apertura ventaglio, impugnatura è costituita da corpo ileo (contribuisce a formare acetabolo)
• Cresta iliaca,il margine ventaglio ha curvatura che segue contorno ala tra spina iliaca superiore anteriore e quella posteriore
• Parte anteriore concava ileo forma fossa iliaca

 

• ISCHIOà ha corpo e ramo
• Corpo contribuisce a formare acetabolo, mentre ramo partecipa a formazione forame otturatorio
• Consistente protuberanza posteroinferiore è tuberosità ischiatica
• Spina ischiatica rappresenta invece piccola e appuntita sporgenza
• Concavità tra spina e tuberosità ischiatica costituisce la piccola incisura ischiatica
• La concavità maggiore, la grande incisura ischiatica si trova superiormente a spina ischiatica ed è formata in parte da ileo

• PUBEà è osso angolato con ramo superiore che contribuisce a formare acetabolo, e ramo inferiore
• Ispessimento su parete anteriore corpo pube dà origine a cresta pubica,con prominente rigonfiamento detto tubercolo pubico
• Parte laterale ramo superiore presenta cresta obliquaà cresta pettinea pube

 

• Pelvi ossea è divisa in grande e piccola pelvi da piano passante posteriormente per promontorio del sacro e per linea arcuata (o innominata) in ogni altro punto
• Arco pubico è dato da congiunzione rami pube e dell’ischio controlaterali (si articolano a livello sinfisi pubica e determinano cosìà angolo sottopubico!)
• GRANDE PELVI (falsa pelvi):

- Si trova al di sopra stretto superiore
- Ospita alcuni visceri addominali (ileo e colon sigmoideo)
- Delimitata anteriormente da parete addominale, posterolateralmente da fossa iliaca e posteriormente da corpi vertebrali di L5 e S1
- Cavità grande pelvi costituisce parte inferiore cavità addominale

• PICCOLA PELVI (vera pelvi):

- Si trova tra stretto superiore e stretto inferiore
- Ospita visceri pelvici (vescica urinaria, e organi riproduttivi come utero e ovaie)
- Delimitata da superfici pelviche delle ossa dell’anca, del sacro e del coccige
- Chiusa inferiormente da struttura muscolo-fasciale del diaframma pelvico
- Cavità piccola pelvi è vera cavità pelvica e forma porzione più bassa cavità addomino-pelvica

• Stretto superiore separa grande da piccola pelvi
• Margine o bordo stretto superiore è confine pelvico, inclinato di circa 55° rispetto a piano orizzontale
• Lo stretto superiore è quindi delimitato da avanti all’indietro:

- Da margine superiore della sinfisi pubica
- Da bordo posteriore della cresta pubica
- Da cresta pettinea
- Da linea arcuata dell’ileo
- Da bordo anteriore ala del sacro
- Da promontorio del sacro

• Stretto inferiore delimitato da avanti a indietro:

- Da margine inferiore sinfisi pubica
- Da rami inferiori pube (ischiopubici) e da tuberosità ischiatiche (anterolateralmente)
- Da legamenti sacrotuberosi
- Da apice coccige

Orientamento della pelvi

• Quando persona si trova in posizione erettaà spine iliache anteriori superiori e superficie anteriore sinfisi pubica giacciono su stesso piano verticale
• Canale pelvico (passaggio tra stretto superiore e stretto inferiore) è inclinato posteriormente rispetto a cavità addominale e a tronco

Articolazioni e legamenti pelvici

• Articolazioni pelvi sono articolazioni lombosacrali, sacrococcigee, sacroiliache e la sinfisi pubica
• Sono mantenute unite e rafforzate da robusti legamenti

• Articolazioni lombosacrali
• Vertebre L5 ed S1 si articolano a livello dell’articolazione intervertebrale (IV) anteriore formata da disco intervertebrale posto tra loro corpi e da due articolazioni zigoapofisarie (articolaz. delle faccette) tra i processi Articolari di queste vertebre
• Legamenti ileolombari uniscono ileo a vertebra L5

 

• Articolazione sacrococcigea
• Articolazione cartilaginea secondaria ha un disco
• Fibrocartilagine e legamenti congiungono apice sacro a base coccige
• Legamenti sacrococcigei rinforzano articol. nello stesso modo in cui legamenti longitudinali anteriori e posteriori rinforzano vertebre superiori

• Articolazioni sacroiliache
• Sono articol. sinoviali tra superfici auricolari del sacro e ileo
• Sono forti, e in grado sostenere pesi considerevoli
• Hanno protuberanze e depressioni irregolarià creano sorta di incastro tra ossa
• à sacro sospeso tra ossa iliache, saldamente unito ad esse grazie a legamenti interossei e sacroiliaci
• Ridotta mobilità a causa loro funzione: scaricano peso del corpo su ossa anca
• Movimento limitato a causa incastro delle superfici articolari e spessi legamenti sacroiliacià solo lieve slittamento e piccole rotazioni
• Legamenti sacrotuberosi e sacrospinale permettono solo limitati movimenti verso alto della parte inferiore sacro, fornendo così solida resistenza a regione sacroiliaca quando colonna vertebrale sostiene improvvisi aumenti peso (caduta da muro ad es.)

 

• Sinfisi pubica
• È articolaz. fibrocartilaginea, formata da unione corpi delle ossa pubiche su piano mediano
• Disco fibrocartilagineo di solito più spesso nella donna che nell’uomo
• Legamenti che uniscono ossa sono ispessiti superiormente e inferiormente a formare rispettivamenteà legamento pubico superiore e legam. pubico inferiore (arcuato)
• Legamento pubico superioreà connette superfici superiori dei corpi pube
• Legamento pubico inferioreàè robusto arco di fibre che unisce margini inferiori dell’articolaz.
• Sinfisi pubica rafforzata anteriormente anche da fibre tendinee che si incrociano del muscolo retto addome e muscolo obliquo esterno

Pareti e pavimento pelvici

• Parete pelvica è suddivisa in parete anteriore, due laterali, una posteriore e un pavimento

a) Parete pelvica anteriore:
- Formata principalmente da corpi e da rami ossa pubiche e da sinfisi pubica

b) Pareti laterali della pelvi (due)
- Impalcatura ossea costituita da ossa anca e da forame otturatorio
- Muscolo otturatore interno riveste gran parte delle pareti laterali pelviche
- Ciascun muscolo otturatore interno si porta posteriormente nella piccola pelvi, attraversa piccolo forame ischiatico, curvando poi in direzione laterale per inserirsi su grande trocantere femore

c) Parete pelvica posteriore
- è costituita da sacro, e coccige, da parti adiacenti delle ossa iliache, da articolaz. sacroiliache e da legamenti ad esse associati
- Muscoli piriformi rivestono parete posterolateralemente
- ciascun muscolo lascia pelvi attraverso grande forame ischiatico per inserirsi su margine superiore grande trocantere femore
- Medialmente a muscoli piriformi si trovano nervi del plesso sacraleà muscoli formano letto muscolare per intreccio nervoso

d) Pavimento pelvico
- costituito da diaframma pelvico, struttura imbutiforme formata dai muscoli elevatori dell’ano e coccigeo (o ischiococcigeo) e da fasce  che rivestono superfici superiori e inferiori di questi muscoli
- Diaframma pelvico si estende tra pube, anteriormente, e il coccige, posteriormente, e tra due pareti pelviche laterali
- à dà aspetto di imbuto sospeso tra queste strutture
- Elevatore ano è porzione più estesa e muscolo più importante pavimento pelvico
- Esso è inserito a superf. interna  piccola pelvi e costituisce max parte del pavimento pelvico
- Muscolo elevatore ano costituito da 3 parti (o muscoli):
1) il Pubococcigeoà parte principale dell’elevatore, origina da superf. posteriore del corpo pube e si dirige posteriormente con andamento orizzontale
2) il Puborettaleà costituito da porzione più spessa e mediale del pubococcigeo, si unisce con parte controlaterali per formare fionda muscolare ad “U”
3) l’Ileococcigeoà parte posteriore dell’elevatore, muscolo sottile e spesso poco sviluppato
- Elevatore ano:
à forma fionda muscolare per sostenere visceri addominopelvici
à oppone resistenza ad aumenti pressione intraaddominale
à contribuisce a mantenere in sede i visceri pelvici
- Quando tre parti elevatore ano agiscono temporaneamenteà sollevano pavimento pelvico aiutando muscoli addominali anterolaterale a comprimere contenuto addominale e pelvico
- Azione ha ruolo significativo nell’inspirazione forzata, nella minzione, defecazione, tossire, starnutire, etc.
- Ha anche importante funzione nel supporto utero e controllo del calibro vagina.

 

NERVI DELLA PELVI, pag. 347-357

• Peli innervata principalmente da nervi sacrali e coccigei e da parte pelvica SNA
• Muscolo piriforme e coccigeo formano letto per plessi sacrale e coccigeo
• Rami anteriori nervi S2 e S3 emergono tra digitazioni questi muscoli
• Parte discendente L4 si unisce a ramo ventrale L5 per costituire tronco lombosacrale
• Questo si porta inferiormente, davanti ala sacro, ove si unisce a plesso sacrale

 

Plesso Sacrale

• Poggia su parete posteriore piccola pelvi, in stretto rapporto con superficie anteriore piriforme
• Due nervi principali sono: lo sciatico e il pudendoà giacciono esternamente a fascia pelvica parietale
• Max parte rami plesso sacrale lasciano pelvi attraverso grande forame ischiatico

a) Nervo sciaticoà (ischiatico) è più grosso nervo corpo
- Maggior parte casi passa attraverso grane forame ischiatico inferiormente a piriforme per entrare regione glutea
- Discende lungo parte posteriore cosciaà innerva parte posteriore arto inferiore

b) Nervo pudendoà deriva da divisioni anteriori dei rami ventrali da S2 a S4
- Lascia pelvi attraverso grande forame ischiatico tra muscoli piriforme e coccigeo
- è principale nervo perineo e più importante nervo sensitivo genitali esterni
- Gira attorno spina ischiatica e a legamento sacrospinosoà entra perineo attraverso piccolo forame ischiatico
- Innerva cute e muscoli perineo, terminano come nervo dorsale pene o clitoride

c) Nervo gluteo superioreà origina da divisioni posteriori rami ventrali da L4 a S1
- Lascia pelvi attraverso grande forame ischiatico, superiormente a muscolo piriforme
- Innerva 2 muscoli regione glutea: piccolo e medio gluteo, e tensore fascia lata

d) Nervo gluteo inferioreà origina da divisioni posteriori rami ventrali da L5 a S2
- Lascia pelvi attraverso grande forame ischiatico, inferiormente a piriforme
- Si sfiocca in numerosi ramià innerva muscolo grande gluteo soprastante

e) Nervo otturatorioà Origina da plesso lombare, nell’addome e passa poi nella piccola pelvi
- Decorre nel tessuto adiposo extraperitoneale, lungo parete laterale pelvi fino a canale otturatorio (si divide in ramo anteriore e uno posteriore: essi lasciano canale stesso x innervare muscoli mediali coscia)
- Canale otturatorio: rappresentato da piccola apertura nella membrana otturatoria, che chiude  forame otturatorio

Plesso coccigeo

• È piccola rete fibre nervose costituita da rami ventrali  S4 e S5 e da nervi coccigei
• Giace su superficie pelvica coccige e innerva questo muscolo, parte dell’elevatore ano e articol. sacrococcigea
• Nervi anacoccigeià originano da questo plesso, perforano legamento sacrotuberosi e innervano piccola area cutanea nella regione coccigea

Nervi pelvici autonomi
a) Tronchi simpatici sacralià rappresentano continuazione inferiore dei tronchi simpatici lombari
- Ciascun tronco sacrale è più sottile del corrispondente lombare, possiede generalmente 4 gangli simpatici
- Discendono su superficie pelvica sacroà convergono a formare piccolo ganglio impari (ganglio coccigeo) in posizione mediana, anteriormente a coccige
- Discendono posteriormente a retto nel tessuto connettivo extraperitoneale e inviano rami comunicanti grigi a ciascuna divisioni anteriori nei nervi sacrali e coccigei
- Funzione principale tronchi simpaticià fornire fibre post-sinaptiche a plesso sacrale per innervazione simpatica vasi, erettori peli e ghiandole sudoripare degli arti inferiori

b) Plessi ipogastricià (superiori e inferiori) costituiti da rete nervi autonomi
- Parte principale plesso ipogastrico superiore si trova subito inferiormente a biforcazione aorta
- Plesso rappresenta continuazione inferiore plesso intermesentericoà riceve anche nervi splancnici L3 e L4
Rami plesso ipogastrico inferiore entrano pelvià discendono anteriormente a sacro come nervi ipogastrici di dx e snxà si aprono a ventaglio formare plessi ipogastrici inferiori
- Prolungamenti questi plessi si estendono a prostata, vescichette seminali, e a superficie inferolaterale vescica urinaria
- Nella donna: a collo utero e fornici laterali vagina

c) Nervi splancnici pelvicià contengono fibre parasimpatiche derivanti da segmenti midollo spinale S2, S3, S4 e fibre afferenti viscerali (originanti da corpi cellulari presenti nei gangli spinali corrispondenti nervi)
- Si uniscono a nervi ipogastrici per costituireà plessi ipogastrici (e pelvici) inferiori
- à essi contengono sia fibre simpatiche che parasimpatiche, che decorrono lungo rami art. iliache interne per formare sottoplessi su visceri pelvici

 

ARTERIE PELVICHE

• Quattro art. principali entrano piccola pelvià Art. iliache interne e Art. Ovariche (pari), e Art. Sacrale media e Art. Rettali superiori (impari)

a) Arteria Iliaca interna
- lunga circa 4 cm, origina anteriormente a articolazione sacroiliaca (in corrispondenza biforcazione art. iliaca comune)
- è art. della pelvià responsabile maggior parte irrorazione visceri pelvici, fornisce anche rami per vascolarizzazione perineo, regione glutea, e regione mediale coscia
- Origina a livello disco tra vertebre L5 e S1, dove incrocia uretere
- Decorre posteromedialmente nella piccola pelvi
- termina generalmenteà in corrispondenza margine superiore grande forame ischiatico dividendosi in tronco anteriore e uno posteriore
- Rami tronco anteriore sono principalmente viscerali, ma dà anche due rami parietali (si dirigono a glutei e coscia)

Diramazioni del tronco anteriore Art. iliaca interna:
1) Art. Ombelicaleàdecorre anteroinferiormente tra vescica urinaria e parete laterale pelvi
- Dà origine a Art. vescicole superiore (fornisce rami per irrorazione vescica urinaria)
- Prima nascitaà art. ombelicali portano sangue feto a placenta perché venga riossigenato
- Dopo nascitaà tratti distali si atrofizzano trasformandosi in cordoni fibrosi ( legamenti ombelicali laterali)à determinano pieghe peritoneo

2) Art. otturatoriaà nasce generalmente  vicino a art. ombelicale, dove questa incrocia uretere
- Si dirige anteroinferiormente decorrendo su membrana otturatoria nella parete laterale pelvi e passa tra vena e nervo otturatorio
-  Lascia  pelvi attraverso canale otturatorio per irrorare muscoli coscia
- Interno pelvi dà origine a rami muscolari, a art. nutritizia per ileo e a ramo pubico
- Ramo pubico nasce immediatamente prima uscita art. otturatoria da pelvià sale per anastomizzarsi con ramo corrispondente controlaterali e con quello pubico dell’art. epigastrica inferiore
- 20% casi esiste art. otturatoria aberranteà origina da art. epigastrica comune e scende nella pelvi seguendo abituale percorso del ramo pubico

3) Art. vescicale inferioreà presente solo nel maschio
-  Raggiunge fondo vescica urinaria, per irrorare vescichette  seminali, prostata, fondo vescica e tratto inferiore uretere

4) Art. rettale mediaà può originare in modo indipendente da art. iliaca interna, oppure in comune con art. Vescicale inferiore o con art. pudenda
- Irrora parte inferiore retto, si anastomizza con art. rettali superiore e inferiore
- irrora inoltre vescichette seminali e prostata o vagina

5) Art. Vaginaleà  vaso corrisponde a Art. Vescicale inferiore del maschio
- Si dirige in avanti per poi portarsi lateralmente a vaginaà dà origin a diversi rami (irrorano pareti anteriore e posteriore vagina stessa, porzione posteroinferiore vescica urinaria, e tratto pelvico uretra)
- Si anastomizza con rami vaginali dell’art. uterina

6) Art. Uterinaà origina di solito direttamente e modo autonomo da art. iliaca interna, ma può originare anche da art. ombelicale
- Costituisce il corrispondente nella femmina dell’art. dotto deferente del maschio
- Scende lungo parete laterale pelvi davanti ad art. iliaca internaà passa sopra a parete laterale del fornice vaginale per raggiungere margine laterale utero
- Art. uterina decorre anteriormente e superiormente rispetto uretere
- Quando raggiunge collo uteroà si divide in grosso ramo superiore (irrora corpo e fondo utero) e in più piccolo ramo vaginale (irrora collo utero e vagina)
- termina dando rami ovarici e tubaricià si anastomizzano con rami ovarici e tubarici dell’art. ovarici

7) Art. pudenda internaà vaso più grosso nel maschio che nella femmina
- Si porta in basso, lateralmente rispetto piriforme e a plesso sacrale
- Lascia pelvi tra muscoli piriforme e coccigeo attraverso parte inferiore grande forame ischiatico
- Gira poi attorno a superficie spina ischiatica ed entra fossa ischiorettale attraverso piccolo forame ischiatico
-  Art. accompagnata da vena pudenda interna e da rami nervo pudendo decorre nel canale pudendo
- termina dividendosi in: Arterie profonda e dorsale pene o del clitoride

8) Art. Glutea inferioreà decorre posteriormente tra nervi sacrali (s2 e S3)
- Lascia pelvi attraverso parte inferiore grande forame ischiatico, sotto piriforme
- Irrora muscoli e cute regione glutea e regione posteriore superficiale coscia

9) Art. Glutea superioreà grosso vaso, decorre tra tronco lombosacrale e ramo anteriore nervo S1
- Lascia pelvi attraverso parte superiore grande forame ischiatico, sopra piriforme
- Irrora muscoli glutei omolaterali

10) Art. ileo-lombareà si porta superolateralemente verso fossa iliaca
- All’interno fossa si divide in ramo iliaco (irrora muscolo iliaco e ileo) e ramo lombare (irrora muscoli grande psoas e quadrato lombi)

11) Art. Sacrali lateralià generalmente uno superiore e uno inferiore per ciascun lato
- Originano a volte da tronco comune
- Si portano medialmente e scendono davanti a divisioni ventrali nervi sacralià emettono rami spinali che vanno irrorare meningi spinali (che rivestono radici questi nervi)
- Alcune diramazioni questi vasi irrorano muscoli erettori colonna vertebrale e cute che riveste regione sacrale

b) Arteria ovaricaà origina da aorta addominale inferiormente ad art. renale al di sopra art. mesenterica inferiore