I riassunti , gli appunti i testi contenuti nel nostro sito sono messi a disposizione gratuitamente con finalità illustrative didattiche, scientifiche, a carattere sociale, civile e culturale a tutti i possibili interessati secondo il concetto del fair use e con l' obiettivo del rispetto della direttiva europea 2001/29/CE e dell' art. 70 della legge 633/1941 sul diritto d'autore
Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).
Riabilitazione Respiratoria
a. Introduzione e definizione
La riabilitazione respiratoria è un'opzione terapeutica offerta ai pazienti affetti da BPCO, una patologia sempre più diffusa. Essa aiuta a prevenire il decondizionamento e consente al paziente di convivere al meglio con la sua malattia.
Il concetto di riabilitazione respiratoria si è evoluto negli ultimi decenni, anche se già nelle definizioni degli anni Novanta compare sia la nozione di multidisciplinarietà sia l’obiettivo di rendere il paziente il più possibile autonomo e indipendente in relazione alla sua condizione patologica. La più recente definizione, apparsa nell’ultimo documento congiunto delle società scientifiche ATS e ERS del 2013, la descrive come “un intervento globale basato su una valutazione approfondita del paziente con prescrizione di terapie su misura, che includono, ma non sono limitate a, l'esercizio fisico, l'educazione e il cambiamento di comportamento, finalizzate a migliorare la condizione fisica e psicologica delle persone con malattie respiratorie croniche e promuovere l'aderenza a lungo termine dei comportamenti che migliorano lo stato di salute”.
In questa articolata definizione rileviamo la presenza dei seguenti fattori:
- multidisciplinarietà: i programmi di riabilitazione polmonare utilizzano competenze di varie discipline sanitarie, integrate in un programma globale;
- individualità: i pazienti con malattie polmonari invalidanti richiedono una valutazione individuale delle loro specifiche esigenze e un programma progettato per soddisfare i singoli obiettivi da raggiungere;
- attenzione alla funzione fisica e sociale: per avere successo, la riabilitazione polmonare non può trascurare le dimensioni psicologica, emotiva e sociale né la disabilità fisica e deve contribuire a ottimizzare la terapia medica per migliorare la funzione polmonare e la tolleranza allo sforzo.
b. Obiettivi e risultati nella BPCO
I principali obiettivi della riabilitazione respiratoria sono:
E’ noto infatti che i pazienti affetti da BPCO presentano spesso una riduzione della attività fisica dovuta alla dispnea da sforzo. Il progressivo decondizionamento fisico associato alla iniziale inattività è all'origine di un circolo vizioso che mantiene e gradualmente incrementa l’inattività. La riabilitazione respiratoria aiuta a interrompere questo circolo.
Grazie infatti all’approccio multidisclipinare e alla personalizzazione dell’intervento, i programmi di riabilitazione respiratoria rivolti ai pazienti affetti da BPCO si sono dimostrati efficaci in ordine al raggiungimento dei seguenti risultati, confortati dal riscontro dell'evidenza clinica:
- aumento della tolleranza allo sforzo
- riduzione della sensazione di fame d’aria
- miglioramento della qualità della vita
- riduzione delle ospedalizzazioni e dei giorni di degenza (riduzione indiretta dei costi sanitari)
- riduzione dell’ansia e della depressione
- incremento dell’aderenza ai trattamenti raccomandati
- riduzione della frequenza e della gravità dei sintomi
- miglioramento dell’umore e della motivazione
- riduzione della dipendenza
- incremento della partecipazione alle decisioni terapeutiche mediante la costruzione di una capacità di autogestione
- incremento della partecipazione alle attività quotidiana.
c. Chi riabilitare e chi no
La riabilitazione respiratoria è indirizzata ai pazienti affetti da malattia cronica polmonare sintomatici, specialmente se presentano:
Andranno esclusi invece i pazienti:
Va segnalato come la motivazione e la convinzione dell’efficacia della riabilitazione da parte del paziente risulti un criterio imprescindibile per il reclutamento dei pazienti, laddove età e sesso non appaiono fattori limitanti; neppure la necessità di ossigenoterapia è discriminante.
d. Quando riabilitare (“Timing” della riabilitazione respiratoria)
La riabilitazione respiratoria può essere iniziata a qualsiasi stadio della malattia, durante periodi di stabilità clinica oppure durante (o immediatamente dopo) una riacutizzazione.
Secondo l’orientamento delle più attuali linee guida, quanto più precocemente ha inizio il trattamento, tanto maggiori saranno i benefici ottenuti. Nuove evidenze scientifiche indicano infatti che i pazienti affetti da BPCO sintomatici con gradi più lievi di limitazione al flusso traggono dal programma di riabilitazione respiratoria gli stessi miglioramenti nei sintomi, nella tolleranza allo sforzo e nella qualità della vita dei pazienti con malattia più grave.
In particolare, la riabilitazione respiratoria, dopo una ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO, si è dimostrata clinicamente efficace, sicura e associata a una riduzione delle successive riammissioni ospedaliere.
e. Dove riabilitare
Secondo i più accreditati studi, la riabilitazione, effettuata in ospedale, in regime di ricovero ordinario o di day hospital (ambulatorio integrato) oppure condotta a domicilio, ottiene risultati comparabili. La scelta della sede è legata perciò ad altri fattori, quali problemi organizzativi, difficoltà o meno negli spostamenti, presenza di comorbidità che necessitano di monitoraggio.
f. Chi riabilita
Il team multidisciplinare è composto da diverse figure professionali: lo specialista pneumologo, esperto nel trattamento delle patologie croniche respiratorie, il fisioterapista respiratorio, l'infermiere professionale, esperto di educazione sanitaria, lo psicologo, il nutrizionista e l'assistente sociale.
f. Come riabilitare
La riabilitazione respiratoria lavora su diversi fronti: allenamento all’esercizio fisico, rieducazione respiratoria, fisioterapia respiratoria, educazione sanitaria e supporto psicologico.
La dispnea da sforzo nella BPCO ha infatti una origine multifattoriale, che riflette in parte la disfunzione dei muscoli scheletrici, le conseguenze della iperinflazione dinamica, l’aumentato carico di lavoro e/o i difetti nello scambio dei gas. Queste limitazioni sono aggravate poi dal naturale declino funzionale correlato all’età e agli effetti del decondizionamento, cui si aggiungono le comorbidità. Di fronte a questo scenario, l’allenamento allo sforzo rappresenta il mezzo più efficace per migliorare la funzionalità muscolare attraverso la quale si riduce il sintomo dispnea grazie all’interruzione del circolo vizioso dispnea-inabilità-decondizionamento, anche in assenza di cambiamenti nella funzionalità polmonare.
Per massimizzare l’efficacia dell’intervento è necessario ottimizzare la terapia medica, verificare la necessità di ossigenoterapia, trattare adeguatamente le comorbidità.
1. ALLENAMENTO
L’allenamento allo sforzo si effettua con esercizi di tipo aerobico a carico costante (Endurance training). La camminata libera (treadmil) e la bicicletta (cicloergometro) sono le modalità più comuni. Non va escluso neppure il Nordic Walking che si è dimostrato particolarmente efficace perché permette l’allenamento contemporaneo dei gruppi muscolari degli arti inferiori e superiori.
Gli esercizi aerobici vanno sostenuti con l’intensità più alta possibile, compatibilmente con la capacità massima allo sforzo individuale (da un minimo di 50-60% fino all’80-85% di VO2max o FC max) (Hight intensity training target). Per i pazienti ambulatoriali, la frequenza settimanale prevista è di 2-3 sedute, cui vanno aggiunte 2 sedute domiciliari, per un totale di almeno 4 sedute settimanali. Ai pazienti ricoverati si suggeriscono 5 sedute settimanali. La durata prevista della seduta di allenamento è variabile ed è compresa normalmente tra i 20 e i 60 minuti.
I pazienti maggiormente compromessi possono ottenere analoghi risultati con sedute di durata più breve e intervallate da pause di riposo, ma con una frequenza maggiore (Interval training).
Si possono allenare anche i muscoli degli arti superiori (ergometro per braccia), il cui aumento della funzionalità si è dimostrato efficace per i pazienti affetti da BPCO. Oltre all’allenamento alla resistenza è previsto anche l’allenamento della forza muscolare (Resitance/Strength training), tramite il sollevamento ripetitivo di carichi relativamente pesanti. Questo tipo di esercizi è finalizzato all'aumento della massa muscolare.
La combinazione delle due metodiche di allenamento raggiunge risultati superiori rispetto a quelli ottenibili con una sola strategia.
La stimolazione neuromuscolare elettrica transcutanea (NMES) dei muscoli scheletrici è una tecnica riabilitatoria alternativa, nella quale l’allenamento muscolare si ottiene con la stimolazione della contrazione di gruppi muscolari selezionati. La NMES migliora la forza dei muscoli degli arti, la capacità allo sforzo e riduce la dispnea in pazienti con BPCO stabile e scarsa tolleranza all’esercizio.
Le controindicazioni a questa metodica sono però molteplici: presenza di impianti elettrici (p.e pacemaker, defibrillatori), epilessia, aritmie mal controllate, angina instabile, recente infarto miocardio, clips intracraniche, artroprotesi d’anca o di ginocchio. Tale metodica può invece essere utile in pazienti con importante compromissione muscolare, molto defedati e con difficoltà a eseguire i normali esercizi fisici.
2. EDUCAZIONE
Come parte del programma riabilitativo vanno identificati i bisogni educativi di base del paziente. Durante il ciclo di riabilitazione respiratoria devono essere offerte sessioni educative che riguardano i seguenti aspetti:
- meccanismi di fisiologia respiratoria
- spiegazione della fisiopatologia, delle cause e della terapia della BPCO
- autogestione
- ruolo degli esercizi e del rilassamento
- impatto psicologico e minimizzazione dei suoi effetti
- gestione della dispnea – ambulatori del fumo
- benefici di una regolare attività fisica e capacità di effettuare attività fisica con sicurezza ed efficacia
- supporto nutrizionale e strategie alimentari.
3. RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA – FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Le pratiche di rieducazione respiratoria, come la respirazione diaframmatica, il respiro a labbra chiuse e l’allenamento dei muscoli respiratori (respirazione contro resistenza), hanno un ruolo secondario, anche se, associate agli altri interventi, contribuiscono al raggiungimento degli obiettivi del progetto riabilitativo.
Le tecniche di fisioterapia respiratoria sono volte a facilitare la clearance delle secrezioni che ristagnano nelle vie aeree. Tra queste ricordiamo il drenaggio posturale, le percussioni e l’utilizzo di incentivatori della tosse. Tali pratiche vanno utilizzate in presenza di situazioni patologiche caratterizzate da ipersecrezione bronchiale (p.e. Bronchiectasie).
g. Outcomes
E’ opportuno verificare l’efficacia dei programmi di riabilitazione respiratoria con la dimostrazione clinica dei significativi miglioramenti nella capacità all’esercizio fisico, nella dispnea e nello stato di salute. Per una valutazione completa è richiesto anche un feedback di soddisfazione da parte del paziente.
Tra i risultati a breve termine da verificare si annoverano:
- miglioramento nel test del cammino (6MWT)
- miglioramento della qualità della vita in relazione allo stato di salute
- miglioramento dello stato funzionale
- riduzione dell’ansia e della depressione
- miglioramento della conoscenza e comprensione della condizione clinica.
Tra i risultati a lungo termine vi sono:
- riduzione delle riacutizzazioni necessitanti valutazione specialistica e/o di ricovero
- miglioramento della capacità allo sforzo
- capacità di autogestione.
Tutti gli outcome andranno indagati con adeguati test scientificamente validati (MRC, SGRQ, Borg scale, ecc).
h. Per quanto riabilitare
La durata della frequenza delle sessioni di riabilitazione respiratoria con supervisione non è stata chiaramente dimostrata. Si ritiene che i programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere un minimo di quattro settimane, mentre non vi sono limiti superiori. E' dimostrato che una durata prolungata del ciclo riabilitativo assicura risultati migliori e un tempo più lungo di mantenimento dei benefici raggiunti, che comunque tendono ad annullarsi dopo 6-12 mesi.
i.Mantenimento dei risultati
I pazienti che hanno completato un ciclo di riabilitazione respiratoria vanno incoraggiati a continuare gli esercizi anche alla fine del programma, allo scopo di prolungare i benefici. E’ necessario inoltre raccomandare una regolare attività fisica cinque volte alla settimana per almeno 30 minuti.
La ripetizione del ciclo di riabilitazione respiratoria è certamente utile, ma non è ancora noto l’intervallo di tempo ottimale da frapporre tra un ciclo e il successivo.
l.Utilizzo risorse sanitarie
La riabilitazione respiratoria ha importanti implicazioni economiche. I costi sono variabili perché dipendono dalla durata dei cicli, dalla loro frequenza e dalla sede dove vengono effettuati (ospedale o territorio). Gli studi clinici che hanno comparato l’utilizzo delle risorse sanitarie prima e dopo la riabilitazione respiratoria evidenziano una significativa riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri e dei giorni di ospedalizzazione. La riabilitazione respiratoria contribuisce inoltre al contenimento dei costi sanitari riducendo gli accessi in pronto soccorso.
m.Conclusioni
La riabilitazione respiratoria si è dimostrata clinicamente efficace, è indice di corretta gestione globale della BPCO e va considerata un approccio terapeutico imprescindibile nella gestione del malato affetto da BPCO.
Di conseguenza, lo specialista dovrebbe impegnarsi a ridurre gli ostacoli che ancora precludono l’accesso a questa metodica a una considerevole parte dei pazienti.
BENEFICI DELLA RIABILITAZIONE NELLA BPCO |
|
Migliora la capacità all’esercizio |
EVIDENZA A |
Riduce la percepibile intensità di mancanza di fiato |
EVIDENZA A |
Migliora la qualità della vita relativa alla salute |
EVIDENZA A |
Riduce il n° di ospedalizzazioni e dei giorni di ospedalizzazione |
EVIDENZA A |
Riduce l’ansia e la depressione associate alla BPCO |
EVIDENZA A |
L’Allenamento allo sforzo e alla resistenza degli arti superiori |
EVIDENZA B |
I benefici si estendono oltre l’immediato periodo di allenamento |
EVIDENZA B |
Migliora la sopravvivenza |
EVIDENZA B |
L’allenamento dei muscoli respiratori è utile, specialmente quando associato con allenamento fisico generale |
EVIDENZA C |
Migliora il recupero dopo un ricovero per riacutizzazione |
EVIDENZA A |
Aumenta l’effetto dei broncodilatatori |
EVIDENZA B |
Adattata da: GOLD 2014
Legenda:
Evidenza A = studi clinici randomizzati ben disegnati che producono risultati coerenti e direttamente
applicabili o da prove schiaccianti da studi osservazionali.
Evidenza B = studi clinici randomizzati con limitazioni che possono includere difetti metodologici o
risultati inconsistenti.
Evidenza C = studi osservazionali
Letteratura
1. M.A. Spruit et al., An offical American Thoracic Society/European Respiratory Society Styatement: Key concepts and advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Care Med: Vol 188; iss 8, pp e13-e64.
2.C.E. Bolton et al., The British Thoracic Society Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults. Thorax: 2013, Vol. 68; supplement 2, pp ii1-ii30.
3. A.L. Ries et al., Pulmonary Rehabilitation Executive Summary. Joint American College of Chest Physicians/American Association od Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Evidente-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; Vol. 131: 1S-3S
4. A.L. Ries et Al., Pulmonary Rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidente-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; Vol. 131: 4S-42S.
5. N. Ambrosino et al., Percorsi riabilitativi nelle malattie respiratorie. Fondazione Maugeri IRCCS:“I documenti”; 1997, n. 11
6. N. Ambrosino et Al., Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Raccomandazioni sulla Riabilitazione Respiratoria. Rass Patol App Resp: 2007; 22: pp 264-28
7. B.R. Celli, J.K. Stoller, H. Hollingsworth. Pulmonary rehabilitation in COPD. www.uptodate.com/pulmonary-rehabilitation-in-copd
8. F. Blasi, V. Brusasco et Al.. La gestione clinica integrata della BPCO. Documento congiunto AIMAR,AIPO, SiMER, SIMG: 2013
9. Amir Qaseem, Timothy J. Wilt, el Al.. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the AmericanCollege of PhysiciansAmerican College of Chest Physicians,American Thoracic Society, and European Respiratory Society.Ann Intern Med.2011;155:179-191
10. L.Nici, C. Donner et ALATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413
11. Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, Lacasse Y, Perrault H, Baltzan M, et al; Chronic Obstructive Pulmonary Disease Axis of Respiratory Health Network, Fonds de recherche en sante du Quebec. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;149:869-78.
12. Van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ, Rutten-van Molken MP, Schols AM.Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial. Thorax. 2010;65:7-13.
13. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD005305.
14. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscletraining in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008;102:1715-29
15. Beauchamp MK, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease systematic review.Chron Respir Dis 2011;8:129-140.
16. Rossi G, Florini F, Romagnoli M, Bellantone T, Lucic S, Lugli D, Clini E. Length and clinical effectiveness of pulmonary rehabilitation in outpatients with chronic airway obstruction. Chest 2005;127: 105-109.
17. Pitta F, Troosters T, Probst VS, Langer D, Decramer M, Gosselink R.Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 2008;134:273-280.
18. Sewell L, Singh SJ, Williams JE, Collier R, Morgan MD. How long should outpatient pulmonary rehabilitation be? A randomised controlled trial of 4 weeks versus 7 weeks. Thorax 2006;61:767-771.
20. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness.Eur Respir J 2002;19:1072-1078.
21.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2014. www.goldcopd.org
23. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Seymour JM et al. Thorax 2010 May;65(5):423-8
Fonte: http://www.pneumologiaveneto.it/bpco/Riabilitazione%20Respiratoria%20(Manuele%20Nizzetto)_v.2.0.doc
Sito web da visitare: http://www.pneumologiaveneto.it
Autore del testo: non indicato nel documento di origine
Il testo è di proprietà dei rispettivi autori che ringraziamo per l'opportunità che ci danno di far conoscere gratuitamente i loro testi per finalità illustrative e didattiche. Se siete gli autori del testo e siete interessati a richiedere la rimozione del testo o l'inserimento di altre informazioni inviateci un e-mail dopo le opportune verifiche soddisferemo la vostra richiesta nel più breve tempo possibile.
I riassunti , gli appunti i testi contenuti nel nostro sito sono messi a disposizione gratuitamente con finalità illustrative didattiche, scientifiche, a carattere sociale, civile e culturale a tutti i possibili interessati secondo il concetto del fair use e con l' obiettivo del rispetto della direttiva europea 2001/29/CE e dell' art. 70 della legge 633/1941 sul diritto d'autore
Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).
"Ciò che sappiamo è una goccia, ciò che ignoriamo un oceano!" Isaac Newton. Essendo impossibile tenere a mente l'enorme quantità di informazioni, l'importante è sapere dove ritrovare l'informazione quando questa serve. U. Eco
www.riassuntini.com dove ritrovare l'informazione quando questa serve