Spondilolistesi

SPONDILOLISTESI LOMBOSACRALE da trauma minore. Problematiche classificative etiopatogenetiche, diagnostiche e di inquadramento medico-legale. Dati preliminari su studio di coorte.

Autori: Dott. Salamone Francesco*, Buonfantino Amedeo*, Russo Laura*.

 

Abstract: Il riconoscimento delle spondilolistesi post-traumatiche da traumi minori per la difficoltà di approccio e per la valutazione dei fattori causali rappresenta oggi un importante momento dell’accertamento medico legale in considerazione soprattutto degli innumerevoli casi di incidenti della strada stante la più ampia tutela degli infortuni in itinere.  Il lavoro si propone quindi di esaminare i vari fattori etiopatogenetici , clinici e diagnostici operanti nelle spondilolistesi lombosacrali con particolare attenzione alle forme post-traumatiche minori.

 

Il termine spondilolistesi (SL) deriva dal greco olistesis (scivolamento) e spondilos (vertebra) e descrive un quadro anatomo-clinico caratterizzato dallo scivolamento di una vertebra sulla sottostante. La sede di più frequente riscontro è quella lombosacrale, più frequente a carico di L5-S1 e meno di L4-L5, più raramente a livello dei tratti cervicale e dorsale del rachide.
Presupposto anatomo-patologico comune a tutte le forme che di seguito verranno indicate, è la perdita del supporto di ancoraggio posteriore della vertebra , costituito dall’articolazione interapofisaria.
La forma della vertebra col passare del tempo diventa trapezoidale.
La sintomatologia è data da sensazione di scalino, infossamento mediano,  iperlordosi, lombosciatalgia.
Vi sono diverse classificazioni, a nostro parere tutte incomplete: acuta e cronica; in base all’eziologia possiamo distinguere le SL in displasiche (istmiche e non),  degenerative, patologiche, post-traumatiche e post-chirurgiche.
Spondilolistesi Displasiche 
Sono appannaggio dei soggetti in accrescimento. Si evidenziano, oltre allo scivolamento della V vertebra lombare, che di sovente appare molto grave,  altre alterazioni anatomiche (del sacro, dei rapporti tra bacino e rachide, del corpo della V vertebra lombare) non presenti nelle forme istmiche. Tali alterazioni propriamente displasiche possono, o meno, essere accompagnate da lisi dell'istmo che a volte appare intatto ma allungato. Il grado di scivolamento, la deformità del sacro (definito "a condilo"), la verticalizzazione del sacro sono le peculiarità più evidenti delle Spondilolistesi Displasiche. Altro elemento caratterizzante queste forme è l'alterato rapporto tra bacino e colonna lombo sacrale.
Le spondilolistesi istmiche, sono di gran lunga le più frequenti e traggono origine dalla presenza di una lisi istmica. In genere questa è di origine congenita, per difetto di fusione a livello dell’istmo interapofisario. In questi casi, classicamente bilaterali, il tessuto osseo è sostituito da un ponte fibroso; spesso occorrono altre anomalie congenite, la schisi, l’ipoplasia dell’arco posteriore delle vertebre o delle sole faccette articolari, o anche la semplice anomalia di orientamento delle stesse, che tendendo a portarsi parallele al piano sagittale, venendo meno alla loro funzione di ancoraggio.
Eccezionalmente la lisi istmica può essere espressione di frattura da stress o da durata dell’istmo interapofisario; a differenza delle fratture da durata di altri segmenti ossei queste sovente non riparano, mostrano scarsa reazione periostale ed hanno caratteristiche peculiari in riferimento all’età (si manifestano esclusivamente in età infantile-adolescenziale), alla predisposizione familiare (25%) e razziale (eschimesi, giapponesi). I microtraumi ripetuti, agendo negli anni su questi fattori predisponenti, possono causare lo scivolamento anteriore della vertebra interessata.

 

* Dirigente Medico Legale INAIL Palermo
Molti studi sono stati effettuati negli anni per conoscere la causa della lisi istmica indagando sia aspetti epidemiologici che gli aspetti biomeccanici ed anatomo-patologici.
In sintesi è possibile fornire alcuni dati, ormai certi, che inquadrano in modo chiaro questa patologia:

• non è mai stato possibile fare diagnosi di lisi istmica lombare bilaterale alla nascita;
• la prevalenza nella popolazione europea di lisi istmica della V vertebra lombare che è la vertebra più frequentemente interessata è di circa il 5%;
• vi sono alcune popolazioni particolari (Esquimesi; Lapponi) con tassi maggiori (25% -  35%).
• vi sono alcuni gruppi "particolari" di soggetti (costituiti da atleti "professionisti" che compiono gesti particolari come i sollevatori di pesi, i ginnasti) nei quali tale percentuale raggiunge il 25 - 30%

Da tali dati è possibile estrapolare una spiegazione organica del fenomeno. Non si tratta ovviamente di una anomalia congenita (altrimenti se ne potrebbe evidenziare la presenza alla nascita), ma la percentuale nella popolazione generale (5%) e la sua presenza in numero elevatissimo in soggetti il cui rachide lombare viene sottoposto a particolari sovraccarichi ripetuti, fa pensare che forme diverse di sovraccarico funzionale del rachide lombare possano indurre una lisi degli istmi; tale sovraccarico funzionale appare più probabile, e quindi più frequente, a livello delle ultime vertebre lombari. L'esistenza di popolazioni residenti in zone particolari (che non hanno molti "interscambi" genetici con altri gruppi di popolazioni), che presentano un'elevata percentuale di soggetti con lisi istmica,  fa d'altro canto pensare alla presenza di un elemento genetico.
E' quindi del tutto probabile ipotizzare che l'elemento genetico condizioni una particolare "debolezza" dell’istmo che più facilmente - in ragione di sovraccarichi dinamici non elevati - andrà incontro a lisi. Se tale quid genetico è particolarmente evidente in una popolazione con scarsi contatti interetnici, può essere comunque evidente (seppure con percentuali inferiori) anche in popolazioni diverse, non portatrici di tale corredo genetico.
Spondilolistesi degenerative
Le forme degenerative, definite anche “pseudo-spondilolistesi”, non hanno alla base alcun difetto dell’istmo interapofisario. A causa di fatti degenerativo-artrosici, si ha un’ipertrofia delle apofisi articolari con anomalo orientamento delle faccette che tendono a portarsi parallele al piano sagittale; spesso all’esame radiografico si associa un aumento dell’angolo compreso tra l’asse orizzontale del peduncolo e l’apofisi articolare inferiore che normalmente è di 120°. Queste alterazioni favoriscono lo scivolamento della vertebra sulla sottostante che non supera il 35% del corpo vertebrale.
La vertebra più di frequente colpita da spondilolistesi degenerativa è la IV lombare. Non essendovi discontinuità dell'arco neurale in quanto non presente una lisi dell'istmo, lo scivolamento provoca un restringimento maggiore del canale vertebrale, cui conseguono sintomi molto simili a quelli presenti in caso di stenosi del canale vertebrale lombare .

Spondilolistesi Patologiche
Si hanno nelle forme localizzate o generalizzate di malattie ossee.

Spondilolistesi  Postraumatiche
Le spondilolistesi post-traumatiche vere e proprie sono secondarie a frattura-lussazione dell’arco posteriore con interessamento delle lamine e delle apofisi articolari, con o senza integrità del soma vertebrale. E’ certo che si realizzano nei grandi traumatismi spinali in cui il vettore di forza segue una direzione antero-posteriore (v. in seguito).

Spondilolistesi  Post-chirurgiche
Sono secondarie ad una perdita completa o parziale del supporto osseo posteriore che, un tempo, si verificava dopo interventi di emilamino-artrectomia per ernia discale e che, attualmente, si può osservare dopo  laminectomia decompressiva.

La sintomatologia, comune a tutte le forme di spondilolistesi, è caratterizzata da lombalgia con o senza sciatalgia, che, se presente, è secondaria a compressione sul sacco e/o sulle radici nervose per la stenosi del canale determinata dallo scivolamento anteriore del muro vertebrale. Molto raramente sono segnalati casi ad interessamento midollare per gravi spondilolistesi postraumatiche.

La diagnosi differenziale tra le varie forme di spondilolistesi si basa essenzialmente su elementi di carattere anamnestico-clinico e soprattutto sui dati derivati dalla diagnostica per immagini.
Nelle forme istmiche lo studio radiologico convenzionale mette in evidenza l’entità della spondilolistesi, permettendo di valutare il grado di disallineamento della linea somatica posteriore. Già nella proiezione laterale standard può essere visibile la linea di trasparenza, spesso a bordi sclerotici, caratteristica della lisi istmica meglio documentabile nelle proiezioni oblique, eventualmente integrate con stratigrafia. Nelle forme conclamate, nelle proiezioni oblique, si ha la classica immagine della c.d. “decapitazione del cagnolino” (Mancini-Morlacchi). Lo studio radiografico standard può dimostrare la concomitante presenza di anomalie congenite dell’arco posteriore quali schisi, ipoplasia delle apofisi articolari, anomalo orientamento delle stesse. Inoltre, lo studio convenzionale eseguito nelle proiezioni dinamiche (proiezione laterale assunta in massima flessione e massima estensione del rachide) può essere utile nello studio della stabilità della listesi.
Nelle rare forme istmiche monolaterali l’interruzione dell’istmo è responsabile della rotazione vertebrale che genera sovraccarico funzionale controlaterale.
Radiograficamente si avrà una deviazione della spinosa verso il lato sede della lisi ed un addensamento del semiarco posteriore e del peduncolo vertebrale controlaterale realizzandosi la cosiddetta “anisocoria vertebrale”.
Lo studio TC, sebbene gravato da un una dose di raggi X superiore (pari almeno ad un fattore 100), meglio mostra le alterazioni descritte, valutando anche il canale spinale ed in parte il suo contenuto.
L’indagine RMN, è molto efficace nello studio della stenosi del canale e del grado di compressione del sacco e delle radici che si realizzano nelle SL.
Nella pseudo-spondilolistesi la radiologia convenzionale, senza o con tomografia, non documenta la lisi istmica, ma dimostra l’ipertrofia artrosica ed il disallineamento delle faccette articolari inferiori; tali alterazioni vengono dimostrate in maniera più diretta dall’esame TC e dall’esame RM.
Nelle forme post-traumatiche è quasi sempre presente nell’anamnesi un grosso traumatismo lombare, per lo più nel contesto di un politrauma che ha imposto assistenza rianimatoria ed eventuale terapia chirurgica-ortopedica più o meno differita. Gli studi di diagnostica per immagini esperiti nell’immediatezza del trauma, in particolare TC e RMN, mettono in evidenza oltre ai segni diretti delle fratture in “acuto” dell’arco vertebrale posteriore, anche i segni indiretti delle stesse: ematomi peri-paraverbrali, eventuali ematomi epidurali legati al sanguinamento diretto delle strutture ossee o del plesso venoso epidurale, lesioni-compressioni della cauda e del midollo.

Le forme post-chirurgiche sono caratterizzate, per definizione, dalla presenza nell’anamnesi di un intervento cruento che mina l’efficacia delle strutture di sostegno posteriore della vertebra.

 

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI

La patologia spondilolistesica può costituire una importante problematica medico-legale, in quanto la stessa è spesso di riscontro occasionale nel corso di indagini radiologiche eseguite in seguito ad un evento traumatico anche di lieve-moderata entità e può essere alla base di contenzioso nella gestione dei casi infortunistici. Molteplici sono i tentativi di speculazione volti sia al riconoscimento di un periodo di inabilità temporanea assoluta che di un danno permanente.
Di fronte ad un caso di SL rilevato o segnalato a seguito di trauma vi sono diverse possibilità:
1) Trauma inesistente : siamo nel campo di un comportamento palesemente fraudolento.
2) Il trauma agisce quale momento sciogliente o liberatore dotato di minima efficienza causale ma pur sempre necessario al determinismo dell’evento, ovvero quale momento rivelatore di uno status preesistente, ma non avente valore  causale.
Talvolta l’infortunato, in buona fede, (post hoc ergo propter hoc!) attribuisce le sofferenze che prima non aveva alle conseguenze del trauma patito, soprattutto quando la SL era misconosciuta in quanto fino ad allora asintomatica o paucisintomatica. Ciò vale anche per altre patologie del rachide (schisi posteriore, spondilo-artrosi, discopatia) “scatenate” o “rivelate” da traumi contusivo-distorsivi del rachide, ovvero dallo sforzo nel sollevare o movimentare carichi pesanti.
3) Il trauma agisce in soggetto con lisi preesistente e facilita lo scivolamento della vertebra. Tale ipotesi è stata recentemente suffragata da diversi autori (Jung A et Al, Hodges SD et AL). In ambito strettamente medicolegale tale ipotesi avoca a sé il concetto di “causa violenta relativa” già acquisito in ambito medico legale in altre patologie (v. sent. Cassaz. In soggetti con  lesione della cuffia dei rotatori e altre patologie  - La Gattolla et al.)  E’ il caso più delicato in quanto andrebbero valutate le forze effettive incidenti al momento dell’infortunio. Calcolo che può essere più facile nel caso di movimentazione di un carico abnorme (cfr decreto 81/2008, direttiva UNI N 1005-2 e al.), ma che diventa tecnicamente difficile se non del tutto ipotetico laddove si tratti di traumi da precipitazione o traumi della strada, per i quali, fatte salve situazioni documentabili (scatola nera, filmati) esperire il calcolo risulta difficilissimo:  si immagini ad esempio il caso di un tamponamento tra due veicoli, ove occorrerebbe conoscere non solo le masse in gioco ma le velocità al momento dell’impatto.
4) Il trauma è di grave entità, determina inequivocabili lesioni rachidee o pararachidee quali fratture vertebrali. Sono i casi dove, dal punto di vista strettamente medico-legale, è più facile l’ammissione a tutela infortunistica.

Le altre forme, siano esse istmiche, degenerative o post-chirurgiche, non possono mai essere ricondotte ad un unico trauma contusivo o distorsivo, del rachide lombo-sacrale.
In queste forme le alterazioni preesistenti dell’istmo interapofisario rappresentano loci minoris resistentiae sui quali vanno ad agire in modo concausale microtraumi ripetuti che possono provocare lo scivolamento anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante; in nessun caso i quadri clinici e strumentali osservati sono riconducibili alla figura giuridica dell’infortunio sul lavoro che prevede solo una causa unica e concentrata nel tempo.
Discorso ben diverso andrebbe ovviamente fatto nel caso di malattia professionale, non oggetto di questa trattazione, nella quale sicuramente un lavoro che espone a rischio di movimentazione manuale dei carichi, e whole Body Vibration (minore per postura incongrua e movimenti ripetuti), con  esposizione significativa per durata e intensità potrebbe essere responsabile, quantomeno in via concausale, sia della lisi che della listesi, vieppiù se in soggetto con status  preesistente.
In tutti i casi di patologia traumatica lombo-sacrale è dunque di fondamentale importanza ai fini del riconoscimento del nesso causale nel caso di traumi minori:

1) acquisire una precisa, dettagliata e circostanziata anamnesi.
A tal proposito può essere molto utile acquisire la documentazione sanitaria sullo stato anteriore, avvalendosi eventualmente (previo consenso dell’utente) anche dei dati INPS e degli accertamenti preventivi e periodici effettuati nell’ambito della sicurezza sul lavoro dal medico competente;

2) porre estrema attenzione alla diagnostica per immagini: assodato che  non vi sono dei criteri specifici che possono essere applicati sistematicamente per giungere alla diagnosi positiva di listesi post-traumatica, è possibile però, da una approfondita rassegna della letteratura desumere degli elementi diagnostico-strumentali suggestivi di una listesi post-traumatica avendo così “ragionevole certezza” della natura postraumatica.

Tali rilievi diagnostici suggestivi sono:

- fratture acute della parte interarticolare (Cope R.)
- fratture multiple unilaterali dell’apofisi trasversa lombare (Fabris D. et Al.)
- fratture multiple bilaterali, fratture dei processi trasversi (Roche PH et Al)
- segni RMN di lesioni acute quali la rottura del disco intervertebrale L5-S1 e dei legamenti posteriori (Lamm M. et Al.)
- l’assenza di anomalie delle faccette articolari o al contrario la franca rottura e lo spazio articolare abnormemente ampliato in analogia con quanto rilevato per le listesi cervicali: (Lee C et al).

Invece, come già sopra riportato, solo in presenza di un violento traumatismo vertebrale con documentati segni di frattura interessanti l’arco vertebrale posteriore e/o di quanto descritto prima nel paragrafo sulle listesi traumatiche,  si è sostanzialmente certi della relazione causale diretta tra l’evento traumatico e la spondilolistesi.

Riportiamo i dati preliminari dello studio di coorte sulla popolazione infortunistica, volto al reclutamento di soggetti cui viene evidenziata spondiloistesi lombosacrale.
Scopo dello studio è verificare la  applicabilità dei criteri di valutazione sopradetti in relazione alla facilità di esecuzione, alla tempistica e agli esiti di un eventuale contenzioso negativo che può derivare da un mancato riconoscimento del caso in ambito di infortunistica sul lavoro.
Per ogni elemento da acquisire viene dato arbitrariamente il valore 0 se negativo e 1 se positivo. Alla conclusione del caso viene calcolato il numero di giorni dalla data evento. Infine verrà rilevata la percentuale di contenzioso con esito sfavorevole per l’Istituto da raffrontarsi con la percenutale media su tutti i casi.

Riportiamo un caso dello studio a titolo esemplificativo:

Caso I
Sesso                                                             M
Età                                                                  44
Mansione specifica polizia municipale.
score
Anamnesi                                           1
Cartella sanitaria e di R                     1
Prospetto INPS                                  1
Dati tecnici sui veicoli                         1
TAC e o RMN                                    1
Contenzioso                                      

Commento:
Nel corso del proprio lavoro, mentre era a bordo della  vettura di servizio in sosta, venne tamponato posteriormente da altro veicolo che scivolava su strada inclinata e innevata.
L’acquisizione anamnestica e documentale dello status remoto, ivi compresa copia della cartella sanitaria e di rischio e il prospetto INPS risultavano “mute” per patologia preesistente.
L’indagine “tecnica” volta ad acquisire gli elementi per la surroga rilevavano che il veicolo tamponante subiva notevoli danni pure al motore.
L’esame clinico del soggetto rilevava segni di lombalgia e cruralgia con segni di sfumata sofferenza radicolare di recente insorgenza, in assenza di segni EMG a 3 mesi.
La RMN effettuata a circa 2 mesi dal trauma rilevava oltre alla listesi una rottura del disco intervertebrale.
Il soggetto venne sottoposto a intervento.
Si è ritenuto il caso in oggetto passibile di riconoscimento tenuto conto dello status preesistente (criterio di “massima, possibile obbiettività”).

CONCLUSIONI
Recenti dati della letteratura ravvalorano, quindi, l’ipotesi che alcune forme di spondilolisi e di spondilolistesi istmiche e non, possano derivare in parte da fatti traumatici, ma che esse vanno attentamente valutate in relazione alla reale entità del trauma, allo stato anteriore e ai rilievi clinico-strumentali.

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