Tecniche assistenziali piccolo manuale

 

 

 

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Tecniche assistenziali piccolo manuale

 

Premessa

Le migliorate condizioni di vita (alimentari, abitative, lavorative, ...) e la scoperta di cure mediche efficaci nei confronti di numerose patologie acute (traumi, patologie “chirurgiche”, …) hanno comportato l’odierno aumento dell’età media e la prevalenza di patologie ad andamento cronico.
A fronte di maggiori prospettive di benessere, c’è stato anche un proporzionale aumento dei livelli di dipendenza di una parte sempre maggiore di popolazione; pertanto, oggi è necessario spostare l’attenzione dal concetto di guarigione a quello di mantenimento del maggiore livello di autosufficienza e di qualità di vita.
Le aziende sanitarie continuano però spesso a sviluppare la cura per patologie acute (tipicamente in ambito ospedaliero e/o specialistico) a discapito dei servizi di assistenza/sostegno domiciliare e di educazione sanitaria alla popolazione nel momento in cui l’introduzione di meccanismi di ottimizzazione e controllo delle risorse, quali la riduzione delle giornate di degenza e la dimissione precoce, ha caricato le famiglie di ulteriori compiti assistenziali.
Queste si trovano impreparate ad affrontare questo cambiamento perché la prevalenza di nuclei familiari composti da poche persone ha interrotto la trasmissione di conoscenze assistenziali che venivano tramandate tra le generazioni (da come comportarsi nelle malattie esantematiche nei figli più piccoli fino all’accudimento del genitore anziano); questa diffusione delle conoscenze, poi, non è stata sostituita dai mezzi di divulgazione sanitaria di massa che, anzi, spesso hanno aumentato la confusione.
Purtroppo, di solito si prende atto della mancanza di tali conoscenze davanti al fatto compiuto, cioè quando un familiare si ammala.
Quando invece “tutto va bene” si pensa erroneamente che alcuni comportamenti (come lavare e mobilizzare un persona allettata) siano quasi innati; anche perché le persone “profane ” sono state nel tempo deresponsabilizzate perché si è fatto credere che ogni attività sanitaria, anche se talora solo di “buon senso”, doveva necessariamente essere suggerita, applicata o seguita da uno “specialista” sanitario (medico, infermiere od addetto all’assistenza).
Attualmente invece è in corso un cambiamento culturale di ampia portata, per alcuni versi auspicabile ed eticamente corretto, che però suggerisce alle famiglie a mutare comportamenti consolidati nel tempo; molti aspetti sanitari sono stati di fatto delegati al singolo ed alla famiglia, quali, ad esempio, la scelta di intraprendere o meno un trattamento sanitario, l’autogestione  di farmaci importanti (dall’acquisto autonomo fino all’autoprescrizione), la riabilitazione motoria, il confezionamento di diete particolari  ed altro.
Si richiede che anche diverse tecniche assistenziali siano effettuate a domicilio ma, spesso, senza  valutare la conoscenza o l’abilità dei congiunti ad eseguirle cosicché molte famiglie si trovano nella situazione di voler  assistere i propri congiunti a domicilio ma non se ne sentono pienamente capaci.
In questo modo, sintetizzando, si instaurano due comportamenti opposti: o il familiare teme di “non fare giusto” e cerca totale aiuto nei servizi sanitari (spesso passando inutilmente da un ufficio all’altro nel cercare aiuto) o “si arrangia come può” (spesso instaurando comportamenti assistenziali sulla base di tentativi ed errori).
Purtroppo, nessuna delle due soluzioni permette di ridurre il carico di stress, o perché ci si accorge che il solo ricorso ai servizi sanitari non potrà mai riprodurre un’assistenza simile ad una famiglia o perché il carico emotivo e fisico diventa insostenibile.
Per entrambi il percorso intrapreso si chiude con frustrazione e senso di colpa per non aver risposto alle proprie aspettative iniziali, come ad esempio accade quando si è costretti a ricoverare un proprio congiunto presso una Casa di Riposo (mentre contemporaneamente i mass media criminalizzano in modo superficiale questo comportamento comprensibile come “parcheggiare il nonnino”).
D’altra parte, molte tecniche ed accorgimenti assistenziali possono essere appresi in breve tempo senza possedere particolari prerequisiti.

 

Per postura s’intende la posizione statica che una persona mantiene a letto o in sedia, per mobilizzazione, invece, l’effettuazione dei movimenti articolari; a sua volta la mobilizzazione si divide in attiva, quando una persona effettua volontariamente i movimenti, passiva quando i movimenti devono essere eseguiti da un’assistente. 
Posture e mobilizzazione impediscono che una persona debilitata vada incontro, anche in breve tempo, a problemi di natura muscolare (contratture) e scheletriche (anchilosi) che possono condurre a deformità permanenti; inoltre,  il movimento comporta beneficio per tutti i distretti corporei: favorisce la circolazione, regolarizza l’eliminazione fecale, aiuta la capacità respiratoria, stimola il buon umore, ecc.

Una postura corretta deve mantenere una posizione il più possibile fisiologica; in altre parole deve essere conservato l’allineamento funzionale.
L’apparato muscolo-scheletrico permette una gamma ben definita di movimenti, ad esempio un dito può solo piegarsi (flessione) o  raddrizzarsi (estensione); ogni sezione corporea inoltre ha una posizione  che viene naturalmente tenuta quando è a riposo.
L’allineamento funzionale è il mantenimento dei rapporti delle articolazioni e delle sezioni corporee.
In linea di massima, ogni postura dovrebbe mantenere l’articolazione al punto neutro di ogni movimento.
Le posture possibili a letto sono numerose:

• supino (“a pancia in su”)
• prono (“a pancia in giù”)
• semiseduto
• laterale
• con le gambe sollevate

in tutte si dovrebbero osservare le seguenti precauzioni:

• spalle simmetriche 
• arti superiori abdotti a 30°
• articolazione del gomito flesso a 100°
• mani estese, leggermente a ”conchiglia”
• anche simmetriche
• arti inferiori non ruotati, ginocchia leggermente flesse
• piedi in flessione dorsale
• mantenere la conformazione naturale della colonna vertebrale
•  

•  Tratto      cervicale     dorsale    lombare   sacrale

 

 

I materiali utilizzabili per mantenere e modificare le posture possono essere:

• cuscini di materiale vario (gommapiuma, lana, silicone, sabbia, ecc.)
• teli posti sotto la persona

 

Nel mobilizzare la persona si distingue lo spostamento dal trasferimento; lo spostamento consiste in un  cambiamento di posizione sulla stessa base di appoggio (ad esempio la rotazione su un fianco a letto), il trasferimento tra due superfici d’appoggio (ad esempio dal letto alla carrozzina).
La descrizione delle azioni è differenziata a seconda del grado di autonomia dell’assistito.
è regola fondamentale che venga sollecitato il massimo aiuto possibile da parte dell’assistito sia per prevenire eccessivo sforzo  per  l’assistente sia per mantenere il più alto livello di autosufficienza possibile.
La descrizione delle attività viene fatta considerando la presenza di un solo assistente (come purtroppo accade nella maggioranza dei casi domestici), tuttavia, quando possibile, è importante farsi aiutare da altre persone.

 

Spostamento verso il bordo del letto

con persona collaborante:

• l’assistente pone un piede davanti all’altro oppure appoggia un ginocchio sul piano del letto; il movimento di spostamento deve avvenire variando il proprio peso da un piede all’altro mantenendo il busto quanto più possibile eretto
• flettere le ginocchia dell’assistito
• chiedere all’assistito di sollevare il bacino e spostarlo lateralmente
• contemporaneamente, l’assistente accompagna il movimento con una mano sotto il bacino mentre blocca con l’altra entrambi i piedi sul piano del letto
• chiedere all’assistito di spostare lateralmente il busto
• contemporaneamente, l’assistente facilita il movimento passando entrambi gli avambracci sotto le scapole

con persona non collaborante

• l’assistente si pone nel lato dove si intende spostare la persona allettata; il movimento non è infatti di spinta, ma di trazione
• l’assistente pone un piede davanti all’altro oppure appoggia un ginocchio sul piano del letto; il movimento di spostamento deve avvenire variando il proprio peso da un piede all’altro mantenendo il busto quanto più possibile eretto
• flettere le ginocchia dell’assistito
• porre gli avambracci sotto l’area lombare e sotto i glutei e spostare lateralmente il bacino
• porre gli avambracci sotto le scapole e sotto il capo e spostare lateralmente il tronco

con persona non collaborante è possibile utilizzare la traversa od il lenzuolo

• arrotolare la traversa e afferrarla all’altezza delle scapole e del bacino
• tirare la traversa verso di sé

Passaggio dalla posizione supina a quella laterale

• spostare la persona verso il bordo del letto dove sarà rivolto il dorso dell’assistito
• l’assistente, messosi dalla parte opposta, pone un piede davanti all’altro; il movimento di spostamento deve avvenire variando il proprio peso, da un piede all’altro mantenendo il busto quanto più possibile eretto
• portare il braccio dell’assistito nel lato in cui di vuole girarlo perpendicolare al corpo, l’altro ripiegarlo sull’addome
• piegare il ginocchio controlaterale (o, in alternativa, accavallare le gambe a livello delle caviglie)
• porre una mano sotto la scapola e l’altra sul bacino e tirare verso di sé con un movimento unico
• verificare che l’allineamento funzionale sia mantenuto, in particolare:
• controllare che il rapporto tra la spalla e il collo sia di 90°, utilizzando un cuscino sotto il capo e spostando la spalla il modo che il peso del tronco non gravi su di essa
• controllare che il braccio sottostante non sia sospeso nel vuoto, eventualmente appoggiarlo su un comodino o sullo schienale imbottito di una poltrona
• controllare che il gomito del braccio sovrastante sia posto sopra il busto, eventualmente divaricando l’ascella con un cuscino
• controllare che le ginocchia non sfreghino tra loro, eventualmente porre un piccolo cuscino tra le gambe
• controllare che la posizione laterale venga mantenuta, posizionando alcuni cuscini dietro alla schiena

Spostamento verso la testiera del letto
con assistito collaborante

• far sedere l’assistito sul letto
• far flettere le ginocchia
• bloccare i piedi con le mani
• invitare l’assistito ad alzare il bacino e spostarlo puntando i pugni sul piano del letto

con assistito non collaborante

• abbassare la testiera del letto (in caso di letto articolato) e togliere i cuscini
• avvicinare la persona sul bordo del letto
• divaricare le proprie gambe; il movimento di spostamento deve avvenire variando il proprio peso da un piede all’altro mantenendo il busto quanto più possibile eretto
• flettere le ginocchia dell’assistito
• passare un braccio sotto le scapole, se però l’assistito non è in grado di sostenere dal solo il peso della testa è necessario passare il braccio sotto le spalle sostenendo il capo con il gomito
• passare l’altro braccio sotto il bacino, sollevare e spostare la persona
• se la testiera del letto è libera, è possibile abbracciare posteriormente la persona passando le proprie braccia sotto le ascelle afferrando il polsi; alternativamente è possibile utilizzare il telo (entrambe queste manovre sono da fare con moderazione perché comportano sforzo fisico) 
• passare un braccio sotto le scapole per sedere l’assistito e con l’altra mano porre i cuscini (posti preventivamente nei pressi) sotto il busto
• porre un cuscino sotto le ginocchia per mantenerle leggermente flesse e sfavorire lo scivolamento; eventualmente porre alcuni piccoli cuscini per mantenere il collo e la testa in asse

 

Spostamento da supini a seduti sul letto
con assistito collaborante

• invitare l’assistito a spostare gli arti inferiori fuori dal letto, eventualmente accompagnando il movimento con un braccio sotto le cosce
• chiedergli di mettersi seduto puntando prima il gomito e poi la mano
• aiutare questi movimenti, dando la propria mano come punto d’appoggio su cui fare leva

con assistito non collaborante

• spostare gli arti inferiori dell’assistito fuori dal letto
• divaricare le proprie gambe e fletterle
• porre una mano all’altezza della nuca (o, se la persona allettata è in posizione laterale,  sotto l’ascella sottostante) e l’altra sulla coscia esterna
• con un unico movimento mettere seduto l’assistito facendo perno sulla coscia interna
• se l’assistito rimarrà seduto sul letto a lungo, procurare un piano d’appoggio per i piedi (il pianale di una sedia, uno sgabello, ecc.) per il dorso e per il capo (cuscini ripiegati)

Trasferimento dal letto alla sedia
con assistito collaborante

• affiancare la sedia al letto dal lato dove l’assistito ha maggiore forza
• una volta seduto sul letto, invitare l’assistito ad avvicinarsi al bordo e portare quanto più possibile i piedi vicini al pavimento; eventualmente aiutarlo spostando in avanti il bacino destro e sinistro alternativamente (facendo perno ora sull’uno, ora sull’altro) con una mano sulla nuca e l’altra sotto la natica
• impedire che i piedi dell’assistito scivolino sul pavimento, ponendo il proprio piede di traverso davanti alle punte; invitare l’assistito a posare le braccia sulle proprie spalle
• flettere le ginocchia mantenendo il busto eretto, bloccare le ginocchia dell’assistito con le proprie e porre le mani all’altezza delle scapole
• far raggiungere la posizione eretta estendendo le ginocchia
• una volta raggiunta la stabilità, ruotare l’assistito in modo da sederlo sul piano della sedia ed accompagnare la discesa flettendo le ginocchia; se la sedia ha i braccioli, è possibile chiedere all’assistito di afferrarli prima di cominciare a sedersi.

Trasferimento dalla sedia al letto
I passaggi sono quelli inversi rispetto al precedente trasferimento, se però il bordo del letto è troppo alto è possibile:

• se mancano pochi cm., abbassare livello del materasso facendo forza con le mani
• se mancano diversi cm., utilizzare una piccola pedana

Statisticamente, il maggior numero di cadute a terra di persone debilitate avviene nell’alzarli dal letto per cui è necessario attenersi alle seguenti precauzioni:

• alzare gradualmente la persona per permettere il riequilibro della pressione arteriosa
• frenare le ruote di carrozzine
• evitare di mettere sostanze scivolose nel ripiano della sedia (ad esempio, teli)
• rimuovere gli intralci come i braccioli delle carrozzine
• non far indossare vesti che possano facilmente impigliarsi sulle sporgenze di letti ed arredi; non far indossare ciabatte o calzini di materiale scivoloso

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Un assistente non professionale può effettuare alcuni esercizi di mobilizzazione passiva per mantenere la funzione articolare di una sezione corporea offesa, favorire la circolazione e mantenere il tono muscolare.
In linea generale, la mobilizzazione passiva consiste nell’effettuare i movimenti permessi da ciascuna articolazione, effettuandoli in vece dell’assistito.
Di norma, ogni movimento passivo deve essere eseguito lentamente e senza strappi; devono essere sospesi quando si percepisce resistenza e/o quando l’assistito riferisce dolore.
Questi sono gli esercizi di mobilizzazione in riferimento alle condizioni di disabilità più tipiche:
Arto superiore:

• rotazione, abduzione/adduzione, estensione/flessione della spalla
• flessione/estensione del gomito
• supinazione/pronazione dell’avambraccio
• flessione/estensione, deviazione del polso
• flessione/estensione, abduzione/adduzione delle dita della mano
• rotazione ed opposizione del pollice

 

Arto inferiore:

• rotazione, abduzione/adduzione, estensione/flessione dell’anca
• flessione/estensione del gomito
• rotazione e flessione/estensione della caviglia
• flessione/estensione delle dita del piede

 

In commercio esistono diversi strumenti per favorire il comfort delle persone allettate e per ridurre lo sforzo fisico dell’assistente; per l’eventuale acquisto od affitto si suggeriscono alcune considerazioni generali.

Letto snodabile
La funzione più importante è che il letto permetta di sollevare il busto con l’aiuto di un solo assistente; da questo punto di vista, in genere è preferibile un meccanismo a manovella piuttosto che a maniglie.
Eventualmente è importante fare una prova di sollevamento con una persona distesa sopra di pari peso al vostro congiunto.
Altro punto snodabile importante è sotto le ginocchia in modo da impedire che la persona scivoli sul letto quando viene seduto.
Gli altri punti snodabili, quali la possibilità di alzare i piedi, di sostenere la testa e di inclinare il piano del letto a destra e sinistra, sono funzioni utili ma meno importanti.
è opportuno misurare la distanza dal materasso al pavimento e confrontarla con la vostra altezza, poiché dovreste riuscire a lavorare flettendo le ginocchia ma non il busto, e con l’altezza del vostro congiunto,  che dovrebbe riuscire ad appoggiare i piedi sul pavimento una volta seduto su bordo.
Tendenzialmente, è meglio un letto piuttosto basso, che è possibile correggere con degli spessori, piuttosto che un letto troppo alto.
Scegliete bene dove collocarlo, idealmente dovrebbe essere al centro di una stanza in modo da poter girarci attorno senza difficoltà.

Trapezio
Questo strumento è utilissimo in caso di persone collaboranti che hanno conservato la forza di almeno un arto superiore; permette di collaborare a tutte le manovre di spostamento, soprattutto verso la testiera del letto.
A domicilio, su un letto normale, è possibile procurarsi un trapezio che non si lega al letto, ma poggia sul pavimento; è importante verificare che il trapezio sia regolabile (a livello della cinghia e del palo portante) per adattarlo alla propria situazione e che  abbia un base sufficientemente larga per sostenere il peso del vostro congiunto.

Spondine
La verifica più importante da fare è la resistenza delle spondine.
Se lo scopo che desiderate è quello di dare la possibilità alla persona di aggrapparsi per collaborare alla mobilizzazione ed all’igiene, è sufficiente procurarsi le spondine per letti “normali” che vanno inserite sotto il materasso.
Se lo scopo, invece,  è impedire che la persona cada dal letto inavvertitamente o per sostenere grossi pesi (ad esempio, affinché la persona appoggi il dorso quando è seduta con i piedi fuori dal letto), è necessario procurarsi quelle spondine che si ancorano alla struttura del letto; quest’ultime sono utilizzabili solo con letti di tipo ospedaliero.

Alzacuscino/Alzamaterasso
Come per il letto, è importante controllare che questi strumenti abbiano meccanismi utilizzabili agevolmente da un solo assistente.
L’alzamaterasso è più confortevole per la persona allettata ma comporta un maggiore sforzo fisico per l’assistente che deve sollevare anche il peso del materasso; in genere è indicato però per mantenere la posizione di persone grandi e pesanti.
è opportuno verificare preventivamente se il materasso che avete in dotazione è sufficientemente deformabile (alcuni materassi ortopedici sono estremamente rigidi)
L’alzacuscino è comodo per le persone più piccole e leggere.
Controllare che il materiale di costruzione sia resistente e che non si deformi in breve tempo.

Archetto alzacoperte
Controllare la misura affinché non siano né troppo bassi, da impedire il movimento dei piedi, né troppo alti, in modo da lasciare scoperta la persona (eventualmente cercare lenzuola e coperte più grandi). 
Controllare che il materiale di costruzione sia resistente e che non si deformi in breve tempo.
Preferire quelli con struttura metallica più fine in modo da poterla inserire agevolmente sotto il materasso, soluzione da preferire piuttosto che posarlo solamente sopra il piano del letto.

 

I seguenti strumenti sono abbastanza innovativi e non ancora presenti sul mercato in modo diffuso.

Teli senza attrito
Esistono traverse di materiale scivoloso che agevolano gli spostamenti all’interno del letto; vengono inseriti sotto la persona come un lenzuolo normale (ruotando la persona prima su un fianco e poi sull’altro).
Sono forniti di maniglie in ogni lato e vengono utilizzati tirando il telo dalla parte in cui si desidera spostare l’assistito, verso la testiera o un lato del letto.

Disco girevole
Si compone di due basi circolari che ruotano su una sull’altra (come i dischi per girare il televisore); quella sottostante ha dei piedini antiscivolo per fissarsi temporaneamente al pavimento sotto il peso dell’assistito.
Viene utilizzato nel trasferimento dal letto alla sedia per persone che non sono in grado di ruotare autonomamente i piedi.

Cintura con maniglia
Vengono indossate dall’assistito, per permettere una presa più sicura durante i trasferimenti letto/sedia, o dal familiare, in modo che l’assistito possa avere un punto d’appoggio.

Tavolette
Sono tavole di materiale scivoloso da utilizzare da ponte tra due piani, in cui l’assistito si siede sopra e si sposta con l’aiuto delle braccia

L’assistente può intervenire a diversi livelli per permettere la deambulazione di persone con difficoltà motorie, il primo è ridurre al massimo gli impedimenti al movimento, considerando che la deambulazione non è vincolata solo da problemi motori ma anche da altre condizioni sensoriali (ad esempio, vista insufficiente):
Alcune modifiche sono attuabili rapidamente e senza grosse spese:

• rimuovere alcune porte
• alzare il piano di sedie, poltrone, WC con cuscini rigidi o ciambelle
• togliere tappeti e zerbini
• mantenere i pavimenti liberi (ad esempio, allontanare i giochi dei bambini)
• ridurre l’abbaglio schermando la luce del sole o delle lampade con tende e rendendo opache le superfici di mobili o pavimenti
• non lucidare od incerare i pavimenti
• evidenziare con vernice colorata la soglia delle porte od il bordo degli scalini

Altre invece, modificano la struttura della casa, ed è opportuno valutare bene l’opportunità prima di effettuarle:

• allargare le soglie delle stanze
• modificare le dimensioni di stanze, bagni e corridoi
• installare corrimano ai corridoi e barre presso i sanitari
• installare elevatori per oltrepassare le scale
• modificare i cardini del porte per invertire in senso di apertura/chiusura
• abbassare le maniglie delle porte
• sostituire gli scalini con rampe
• abbassare l’alzata degli scalini
• installare cancelletti prima delle scale
• installare piccole luci per la notte

Il secondo intervento a favore della deambulazione è accompagnare e sostenere il paziente:

• procedendo da dietro tenendo le proprie mani sotto le ascelle; posizione da preferire perché permette di vedere gli ostacoli e di sostenere validamente il paziente in caso di perdita di equilibrio od inciampo
• da davanti, retrocedendo nei casi in cui la persona abbisogni soprattutto di un sostegno psicologico (ad esempio, rieducazione dopo fratture ossee dovute a cadute accidentali); in questo caso le mani sono offerte all’assistito come punto d’appoggio.
• a fianco, nelle persone con maggior forza o con un deficit di una metà corporea; in questo caso si può, a seconda delle capacità del paziente:
• offrire il braccio al paziente
• sostenere il braccio del paziente

Infine il terzo intervento, è addestrare l’assistito all’utilizzo di alcuni strumenti per la deambulazione
Tutti i seguenti strumenti per la deambulazione devono essere utilizzati dopo un’accurata valutazione della loro utilità, consigliandosi anche con il proprio medico di fiducia od altri operatori sanitari (infermieri, fisioterapisti, tecnici ortopedici, ecc.)

Scarpe
Indipendentemente dal tipo di scarpe utilizzate, è opportuno che abbiano le seguenti caratteristiche:

• ben calzanti
• suola antisdruccciolo
• tacco di circa 2 cm.

Per chi ha piedi delicati, i calzini ideali sono senza cuciture e con elasticità moderata e diffusa su tutto il tessuto (non con un solo elastico sopra la caviglia o sul polpaccio)

Bastone
Il bastone può essere utilizzato da persone con occasionali problemi di equilibrio, con ridotta forza muscolare alle gambe ma con normale forza muscolare agli arti superiori
I bastoni presenti sul mercato sono di diversi tipi, è importante verificare:

• il materiale; esistono bastoni di metallo molto leggeri ed estensibili (al contrario di quelli in legno); se si opta per questa soluzioni bisogna verificare che i sistemi di bloccaggio siano solidi per sostenere il peso della persona. Per tutti i bastoni deve essere controllata la portata massima.
• l’impugnatura; i bastoni migliori hanno un’impugnatura destra o sinistra, sono da preferire i bastoni con impugnatura diritta che offrono una miglior presa (anche se quelli curvi hanno il vantaggio di poter essere portati appesi al braccio)
• il piedino; deve essere di materiale  antisdrucciolo, meglio se con una base più larga del diametro del bastone
• l’altezza; la lunghezza del bastone è pari alla distanza dall’articolazione coxofemorale al pavimento:, misurandola facenfo indossare le scarpe all’assistito, ponendolo in posizione eretta appoggiato al muro (o supina sul letto) e valutando la distanza tra la base del tacco e la sporgenza ossea laterale del femore (o il polso)

Qualora la mano non avesse buona capacità prensile, è bene sostituire il bastone con una stampella.
La deambulazione con bastone è quella chiamata a due punti d’appoggio

• tenere il bastone dalla parte del lato più forte
• stare in posizione eretta, guardando avanti a sé
• mettersi in posizione di riposo, con il bastone circa 10 cm. oltre la punta del piede e lateralmente a 6 cm.
• avanzare contemporaneamente con la stampella ed il piede offeso ed, a seguire, il piede sano

Tripode e quadripode
Questi strumenti hanno la stessa funzione del bastone, vengono però utilizzati quando i disturbi dell’equilibrio sono più importanti.
Le differenze tra i due sono:

• il tripode ha minore stabilità ed è indicato in chi riesce a portarlo avanti mantenendolo lateralmente al corpo
• il quadripode ha maggiore stabilità ed è indicato in chi è in grado di a portarlo solo davanti al piede

Stampelle
Per le stampelle, oltre a verificare tutte le caratteristiche descritte per il bastone, è utile misurare la distanza tra il gomito ed il sostegno dell’avambraccio che deve essere intorno a 5 cm.
La stampella deve essere impugnata con:

• polsi iperestesi, facendo gravare il peso sulle palme delle mani
• gomiti flessi di 15-20°

Ci sono due tipi di andatura con due stampelle:

• a tre punti d’appoggio; viene utilizzata quando non è assolutamente possibile sostenere il peso con un arto inferiore (ad esempio, dopo un intervento ortopedico). è necessario che l’assistito abbia un buon equilibrio e forza muscolare sulle braccia.

La progressione avviene avanzando contemporaneamente con le stampelle e ed, a seguire, con entrambi i piedi

• a quattro punti d’appoggio; viene utilizzata per persone con importanti problemi di equilibrio. La progressione avviene avanzando un piede e la stampella opposta e poi il secondo piede  e la stampella opposta

Deambulatori
Il deambulatore permette un maggior sostegno rispetto alle stampelle, anch’esso necessità però di una certa dose di forza muscolare degli arti superiori ed inferiori (anche se in misura minore rispetto all’uso delle stampelle).
Le caratteristiche del deambulatore sono le stesse del bastone (materiale ed altezza); sono da preferire quelli con struttura tubolare senza maniglie, in modo da poter appoggiare le mani in qualsiasi punto a seconda della situazione.
La progressione avviene:

• posizionarsi al centro del deambulatore, a distanza di circa 5 cm. dal bordo
• sollevane il deambulatore in avanti in modo che le gambe posteriori siano all’altezza delle punte dei piedi
• appoggiandosi con le mani, avanzare prima un piede, poi l’altro

In commercio esistono deambulatori a ruote, chiamati “girelli”, con sostegni per le mani o per le ascelle che però sono sconsigliati perché potrebbero causare cadute quando ci si appoggia sopra precipitosamente.

Un buon compromesso sono i deambulatori a 2 ruote + 2 piedi; possono essere spostati senza essere sollevati, ma quando il peso della persona è caricato si bloccano da soli.

Salire le scale
porre sul gradino superiore il piede sano, poi, sullo stesso gradino, porre contemporaneamente il bastone ed il piede offeso

Scendere le scale
porre sul gradino inferiore contemporaneamente il bastone ed il piede offeso, poi, sullo stesso gradino, il piede sano (se presente, sostenersi al corrimano)

Sedersi ed alzarsi da una sedia

• arretrare in posizione eretta fino a toccarne il bordo della sedia con la superficie posteriore delle gambe,
• tenere entrambe le stampelle (o il bastone) con la mano sana puntate sul terreno
• spostare il peso all’arto sano ed alle stampelle, appoggiarsi con la mano libera al bracciolo e sedersi lentamente

Il processo di alzarsi è uguale e contrario.

Le dimensioni ideali per una carrozzina sono:

• larghezza del sedile superiore di 8 cm. rispetto al bacino
• distanza dal bordo del sedile alla faccia posteriore del ginocchio di 7 cm.
• quando l’assistito è seduto con le cosce a 90° rispettivamente con il busto e con i polpacci, i poggia piedi devono distare almeno 5 cm. dal terreno (la posizione è esatta quando è possibile di infilare agevolmente una mano tra il bordo del sedile e la coscia dell’assisitito)
• verificare che la portata della carrozzina sia compatibile con il peso dell’assistito, inoltre, controllare che la larghezza permetta l’accesso alle stanze del proprio domicilio.

Le caratteristiche ideali per la mobilizzazione di persone debilitate in ambienti domestici ed esterni sono:

• freni efficaci che, una volta inseriti, blocchino completamente le ruote
• 2 ruote grandi fisse posteriori + 2 ruote piccole anteriori; sono da preferire le gomme pneumatiche (ma ciò comporta che devono essere gonfiate periodicamente)
• braccioli smontabili
• appoggia piedi regolabili, ribaltabili, girevoli lateralmente ed smontabili

Controllare la funzionalità:

• spingendo la carrozzina vuota, questa deve mantenere una traiettoria rettilinea
• verificare che la tela del sedile e dello schienale sia tesa e non cedevole al peso
• controllare che tutte le parti rimovibili (braccioli, poggia piedi) lo siano agevolmente
• verificare che la carrozzina possa essere ripiegata facilmente

Solo se il trasporto sarà effettuato esclusivamente dai familiari ed in spazi domestici, è possibile scegliere una carrozzina con quattro ruote piccole, che la rendono meno ingombrante; tuttavia, bisogna che le ruote abbiano un diametro superiore a 10 cm., altrimenti potrebbero cedere con il tempo e rischiano di bloccarsi con piccoli impedimenti (ad esempio, tappeti).
Se l’assistito non è in grado di sostenere il busto od il capo e possibile trovare carrozzine con schienali inclinabili e più alti; in questo caso esistono anche cinghie particolari imbottite e pettorali per ancorare il tronco ed impedire posizioni viziate.

Tutti i trasferimenti descritti sono per persone autonome, incapaci di stare in piedi anche per pochi secondi ma con buona forza muscolare nelle braccia, altrimenti fate riferimento a quanto detto in precedenza nel trasferimento letto-sedia.
è molto importante ricordare che qualsiasi trasferimento deve essere eseguito dopo aver bloccato le ruote della carrozzina con i freni.

Trasferimento da letto a carrozzina
Sono possibili due modalità di trasferimento:

• porre la carrozzina, con il bracciolo smontato e con i poggia piedi sollevati, ad un angolo di 20° rispetto al letto
• sedersi sul bordo del letto, fino a poggiare i piedi sul pavimento
• mettere una mano su bracciolo della parte esterna della carrozzina e l’altra sul piano del letto
• sollevarsi con entrambe le braccia e passare sulla carrozzina
• la manovra è più agevole se si utilizza una tavoletta per trasferimento

oppure:

• porre la carrozzina, con i poggia piedi alzati, perpendicolare al letto
• sedersi e girarsi sul letto, fino al bordo, in modo da dare la schiena al sedile
• afferrare entrambi i braccioli e scivolare sul sedile
• sbloccare i freni ed arretrare per pochi cm.
• accompagnare le gambe fino a porre i piedi sul poggia piedi

Trasferimento da carrozzina a sedia
Sono possibili due modalità di trasferimento:

• porre la carrozzina, con il bracciolo smontato e con i poggia piedi sollevati, accanto alla sedia
• mettere una mano su bracciolo della parte esterna della carrozzina e l’altra sul piano della sedia
• sollevarsi con entrambe le braccia e passare sulla sedia

oppure

• porre la carrozzina, con il bracciolo smontato e con i poggia piedi sollevati, di fronte e lateralmente alla sedia
• mettere una mano su bracciolo della parte esterna della carrozzina e l’altra sul piano della sedia
• sollevarsi e spostarsi

Entrambe le manovre sono più agevoli se si utilizza una tavoletta per trasferimento

Trasferimento da carrozzina a WC
Sono possibili due modalità di trasferimento:

• porre la carrozzina, con il bracciolo smontato e con i poggia piedi sollevati, a 40° rispetto al WC
• mettere una mano su bracciolo della parte esterna della carrozzina e l’altra sul bordo dell’asse

oppure

• porre la carrozzina, con i poggia piedi sollevati, di fronte all WC
• scivolare sull’asse a gambe divaricate

I trasferimenti descritti possono anche avvenire per altre situazioni simili, con alcune modifiche in base agli ostacoli riscontrati, quali passare da una carrozzina ad un sedia impermeabile (ad esempio una sedia di plastica da giardino) all’interno di una vasca da bagno o sotto una doccia.

Spostamento in carrozzina

Talora, l’assistito tende a scivolare sulla sedia adottando un postura che non rispetta i principi dell’allineamento funzionale; in questo caso è necessario riposizionarlo.
Se la persona è collaborante

• invitare l’assistito a flettere il capo ed il tronco in avanti, in modo che il peso della testa aiuti il sollevamento del bacino
• appoggiare le mani sui braccioli
• scivolare posteriormente le natiche facendo forza sui poggia piedi
• il familiare controlla solo che la carrozzina non catapulti in avanti

se la persona è parzialmente collaborante

• porsi al fianco dell’assistito
• flettere il capo ed il tronco dell’assistito ponendo una mano sotto la nuca
• sollevare i poggia piedi in modo che le ginocchia siano più alte delle anche
• invitare l’assistito a spingere indietro le natiche, agevolando il movimento spingendo le ginocchia con le proprie

se non è collaborante

• sollevare i poggia piedi in modo che le ginocchia siano più alte delle anche
• ponendosi posteriormente afferrare i polsi dell’assistito con le mani che passano sotto le ascelle e sollevarlo

Per ulcera s’intende una lesione cutanea che spontaneamente non tende alla cicatrizzazione (al contrario delle piaghe); le ulcere da decubito sono lesioni particolari che colpiscono tipicamente le persone costrette a letto.
I meccanismi patologici sono:

• pressione del peso corporeo che chiude i vasi sanguigni periferici, diminuendo quindi l’apporto di ossigeno e sostanze nutrienti
• stiramento delle aree muscolari e sottocutanee che scivolano una sull’altra e provocano l’occlusione dei vasi
• attrito dovuto al contatto prolungato e lo sfregamento tra superficie cutanea e materiale ruvido (lenzuola)
• macerazione cutanea dovuta all’umidità che staziona sulla cute (urine ma anche sudore o acqua di lavaggio non asciugata)

I fattori predisponenti sono, in ordine di importanza:

• incapacità alla mobilizzazione autonoma
• stato mentale comatoso
• incontinenza
• cute disidratata
• sesso femminile
• peso superiore od inferiore al peso ideale
• stato nutrizionale insufficiente
• è da considerare che il termine ulcera da decubito non vuol dire necessariamente una lesione visibile, ma  il primo stadio della sofferenza cutanea è evidenziato da un rossore marcato e persistente che non scompare quando si esercita una pressione con un dito.

Le aere a rischio sono numerose e variano a seconda della posizione che viene tenuta dall’assistito; in pratica, la lesione si crea in tutte le aere corporee che possono essere compresse tra un piano esterno e uno osseo, non solo a letto.
Ad esempio:

• sporgenze ischiatiche

 

 

 

 

 

Le attività di prevenzione delle ulcere da decubito sono diverse:

• ispezione frequente della cute, segnalando tempestivamente rossori e lesioni al medico di base ed al servizio infermieristico territoriale
• rotazione della postura a letto, da supino a laterale a seduto, variando i punti di compressione; talvolta è sufficiente girare parzialmente il congiunto ponendo piccoli cuscini sotto metà corpo
• alternare tra permanenza a letto e seduto in sedia
• favorire la mobilizzazione e la deambulazione degli assistiti
• evitare che i pazienti “scivolino” sul letto quando sono semiseduti non alzando troppo la schiena
• stendere accuratamente le lenzuola; allontanare tutti gli oggetti estranei che possono ledere la cute (briciole, forcine per capelli, ecc.)
• in caso di incontinenza, assicurare una pulizia accurata

Tipiche aree a rischio di ulcere da decubito sono:

 

• padiglione auricolare
•  
• sporgenze vertebrali
• scapole
•  
•  prominenze ossee dei gomiti
• osso sacro
• trocanteri
• lato interno ed esterno delle ginocchia
• malleoli
•  
• talloni

 

• Gli strumenti per la prevenzione sono da considerare come ausiliari ma non possono sostituire totalmente le  manovre di mobilizzazione ed igiene; il mercato offre molti presidi ma alla luce delle attuali conoscenze sono da consigliare:
• materassi ad aria a pressione alternata; cambiano i punti di compressione gonfiandosi e sgonfiandosi automaticamente ma non funzionano con le persone obese
• cuscini in silicone, che però sono molto costosi

Gli altri strumenti sono di dubbia efficacia:

• materassi ad acqua; pesano molto e sono poco agevoli da gestire (ad esempio, rendono difficoltoso mantenere tese le lenzuola) e aumentano il rischio di cadute in pazienti confusi o con parziali difficoltà motorie
• materassi di gomma piuma; scaldano molto la cute e favoriscono la sudorazione
• velli di pecora; scaldano la cute e diventano ruvidi dopo pochi i lavaggi
• cuscini di piume; vanno sprimacciati ogni 4 ore ed il lavaggio è difficoltoso)
• ciambelle; solamente spostano le zone di compressione e frizione

 

L’assistente sanitario è, potenzialmente, un veicolo di germi; corrette norme comportamentali non solo riducono il rischio di trasmissione di malattie infettive all’assistito, ma anche tutelano l’assistente stesso dal contagio.
Un’accurata pulizia delle mani e l’uso di guanti riducono quasi a zero la possibilità di trasmettere infezioni; mediante l’uso di semplici detergenti si ottiene fino all’asportazione del 90 - 95% dei germi transitori assieme allo sporco. Non è necessario l’uso di sapone disinfettante anche perché il suo uso prolungato causa frequentemente ipersensibilizzazione della cute (allergie, dematiti da contatto, ecc.) e/o effetti tossici sistemici (vertigini, vomito, ecc.)

• Viene suggerito l’uso di sapone liquido; al contrario non sono indicate le saponette solide perché possono  contaminarsi facilmente, per lo stesso motivo il detergente liquido non deve essere abboccato ma sostituito integralmente una volta terminato.

Modalità di effettuazione del lavaggio delle mani

• Precauzioni prima del lavaggio:
• non indossare anelli, braccialetti ed orologi
• tenere le unghie corte e pulite
• non utilizzare smalto per le unghie
• in caso di disidratazione, usare creme emollienti e reidratanti
• Tecniche di lavaggio. Le regola base sono:
• inumidire          insaponare               sciacquare          asciugare
• utilizzare acqua tiepida che ha maggior potere di sciogliere lo sporco
• insaponare a partire dalle mani e passando poi al polso ed all’avambraccio
• sfregare con il detergente tutte le superfici, in particolare le unghie e le zone tra le dita
• far scorrere l’acqua di risciacquo dalle mani verso i gomiti per allontanare meccanicamente lo sporco
• una volta terminato il lavaggio, asciugare accuratamente soprattutto le zone dove si annida l’umidità (pieghe cutanee e spazi tra le dita)

Gli scopi della pulizia personale sono ottenere una sensazione di benessere, prevenire le infezioni e le lesioni da decubito, controllare la cute.

Regole di base:

• utilizzare materiale individuale solo per l’assistito (asciugamani, saponi, spazzole per capelli, spazzolini da denti, ecc.)
• partire dalle aree corporee “pulite” e terminare con quelle “sporche”, in genere la sequenza ideale per  la pulizia completa di una persona è la seguente:
• viso e cuoio capelluto
• mani
• braccia, ascelle, torace
• piedi, gambe
• addome
• regione intima
• dopo aver lavato asciugare accuratamente, soprattutto le pieghe cutanee (nel collo,  nell’addome, sotto i seni, i genitali esterni, ecc.)
• ispezionare:
• colore e temperatura della cute
• presenza di lesioni e/o piccole emorragie
• presenza di gonfiori
• le caratteristiche di  feci, urine, vomito, ecc.

• chiedere se c’è presenza di:
•  prurito
•  dolore
• formicolii
• mancanza di sensibilità

 

Ogni alterazione importante deve essere segnalata al medico di fiducia

Preparare il materiale occorrente:

• porre a portata di mano un sacchetto dove riporre la biancheria sporca ed uno per i rifiuti (ad esempio, i pannoloni usati)
• guanti monouso
• biancheria da letto ed, eventualmente, indumenti puliti
• una brocca dove porre l’acqua tiepida
• una bacinella
• detergente liquido
• pezze monouso o, in seconda scelta, manopole individuali differenti per viso, corpo e regione intima
• padella, pappagallo e tela cerata
• pannoloni e materiali similari
• asciugamani e/o salviette monouso
• spazzolino da denti e dentifricio personale; preparati per la pulizia e contenitori per protesi dentarie
• creme idratanti o pomate idrorepellenti
• forbici o tagliaunghie
• sapone da barba e rasoi monouso
• shampoo ed asciugacapelli elettrico
• pettine

Durante la pulizia corporea è utile immaginare di suddividere la persona in 5 aree:

 Viso

 

 Mani

 

Tronco

Genitali
e perineo

 

Piedi

 

Di seguito, per ogni sezione corporea, sono indicate sia le precauzioni da osservare sia la frequenza di pulizia accompagnate da alcuni rimedi non farmacologici a problemi comuni, in attesa della visita di un sanitario:

• viso:
• occhi :
• pulizia quotidiana dall’interno verso l’esterno con acqua, questa è l’unica eccezione alla regola base che indica di pulire prima le zone pulite e poi quelle sporche
• in caso di occhi arrossati (talvolta accompagnati da altri segni d’infiammazione quali dolore, gonfiore, sensazione di “sabbia nell’occhio”, ecc.) è indicata la decongestione con bagni oculari di camomilla tiepida ed il lavaggio frequente per asportare le secrezioni; se la congiuntivite ha natura allergica, si può dare sollievo con impacchi di acqua fredda
• bocca e denti :
• pulizia quotidiana del cavo orale con garze e collutorio, altrimenti  con spazzolino e dentifricio; la pulizia avviene dai denti posteriori a quelli anteriori e dall’orlo gengivale al bordo inferiore, con maggior attenzione ai denti più a contatto con la lingua e le guance.

 

 

• La spazzolatura dovrebbe durare almeno due minuti, ed essere eseguita dopo ogni pasto, soprattutto serale, non trascurando di rimuovere grossolanamente la patina sulla lingua sfregando con una garza inumidita di collutorio.
• L’uso di collutorio od altri liquidi deve essere oculato nelle persone che non siano in grado di deglutire.
• Per far aprire la bocca alle persone in coma, il rimedio più semplice, spesso efficace, e quello di chiudere le narici tra pollice ed indice dell’operatore; per impedire che un paziente confuso morda le dita delle operatore, è buona precauzione affondare delicatamente il pollice sopra la guancia in modo da interporlo tra l’arcata dentale superiore ed inferiore.
• Preparati  “casalinghi” per la pulizia dei denti potrebbero essere:
• - bicarbonato anziché dentifricio, immergendo lo spazzolino nella polvere pura (o mescolata con un cucchiaio di sale) e bagnando poi le setole
• - acqua ossigenata al 3% in parti pari con acqua semplice anziché collutorio
• pulizia della protesi dentaria con spazzolino e preparati solubili appositi
• in caso di labbra screpolate, inumidire per pochi minuti con acqua (frapponendo una garza bagnata tra le labbra) per poi asportare lo strato di cellule cutanee disidratate e le secrezioni secche meccanicamente, asciugare accuratamente e proteggere con una crema idratante (ad esempio, vaselina filante); questo inconveniente è frequente in persone che respirano attraverso la bocca
• in caso di ulcere della bocca, un rimedio è preparare un collutorio con un cucchiaio di acqua ossigenata e due cucchiai di glicerina amalgamati in due dita d’acqua; pare che le ulcere siano favorite dall’assunzione di caffè, spezie, agrumi, noci, cioccolato, fragole, mentre sono inibite dallo yogurt naturale

• orecchie :
• lavaggio giornaliero con sapone neutro
• non usare bastoncini cotonati perché è molto facile lesionare inavvertitamente il timpano, soprattutto in persone con ripetuti episodi infettivi, inoltre, in questo modo, lo sporco viene spinto all’interno più che essere asportato
• in persone soggette ad accumulo di cerume all’interno del dotto uditivo potete introdurre periodicamente del liquido emolliente a titolo preventivo:
• - mettete in ogni orecchio una o due gocce di acqua ossigenata a 12 volumi, glicerina, vaselina o altri preparati appositi
• - lasciate sgocciolare il liquido in eccesso per gravità

In pazienti soggetti ad accumulo di cerume, potrebbe essere utile asciugare le orecchie con il phon, inserendo al termine poche gocce di alcool che completino l’asciugatura

• naso :
• lavaggio con sapone neutro
• non usare bastoncini cotonati
• eventualmente utilizzare creme emollienti in presenza di secrezioni esterne secche o creme protettive in presenza di secrezioni liquide
• capelli :
• pettinare quotidianamente
• lavaggio settimanale con shampoo
• se gradito dal paziente, tenere i capelli corti
• in caso di capelli grassi:
• - lavare i capelli più frequentemente, massaggiando il cuoio capelluto accuratamente
• - provare a sciacquare con acqua distillata in cui sono stati spremuti due limoni
• in caso di capelli secchi:
• - lavare i capelli meno frequentemente
• - tagliare vie le doppie punte
• in caso di abbondante forfora
• - lavare i capelli più frequentemente, insaponando e risciacquando due volte
• barba
• rasatura negli uomini prima della pulizia, con frequenza a seconda della crescita individuale:
• - sciacquate il viso con acqua calda
• - insaponate uniformemente con abbondante schiuma
• - tagliate con lamette monouso
• - risciacquate abbondantemente
• soprattutto se la rasatura risulta dolorosa e/o irritante per la pelle, passare prima secondo la direzione del pelo e poi “contro-pelo”
• se un uomo è soggetto a peli “incarnati “, può essere d’aiuto dilungarsi sulle fasi preliminari al taglio e non usare rasoi a doppia lama
• tronco, braccia e gambe
• lavaggio giornaliero del dorso e del torace con sapone neutro con movimenti lunghi verso la regione intima
• lavaggio giornaliero delle braccia con sapone neutro dalle mani alle spalle
• lavaggio giornaliero con sapone neutro dalle caviglie alle cosce
• sulla cute integra è possibile applicare delle creme in casi particolari:
• - creme idratanti (o emollienti) in caso di secchezza cutanea
• - creme protettive nei casi dove potrebbe ristagnare l’umidità (urine, sudore. ecc.) per prevenire le macerazioni cutanee e le infezioni
• storicamente si usano preparati a base di alcool (alcool saponato, alcool canforato, alcool mentolato, ecc.) per dare refrigerio e profumare la pelle, il loro uso ora è vivamente sconsigliato perché disidratano molto la cute
• altra sostanza molto usata è il talco per completare l’asciugatura, tuttavia l’uso è controindicato perché  “inquina” la pelle e non permette la traspirazione
• si fa presente che alcune persone provano fastidio nell’igiene dell’ombelico
• mani
• pulizia più volte al giorno: al mattino, dopo i pasti e dopo l’evacuazione
• l’unghia deve essere tagliata periodicamente parallela alla base è non più corta della punta del dito per proteggerlo dalla pressione e dall’attrito; se un’unghia si rompe, tutte le punte devono essere limate in modo che non penetrino nella pelle
• piedi
• pulizia quotidiana e taglio delle unghie come sopra
• eventuale trattamento di “calli” con pomate ammorbidenti o con pediluvi di acqua e sale o camomilla. I preparati a base di acido salicilico devono essere usati con moltissima precauzione perché distruggono anche la pelle sana, per cui si suggerisce di circoscrivere la zona da trattare con nastro adesivo per cute
• regione intima
• pulizia quotidiana e dopo ogni evacuazione con sapone neutro o leggermente acido a partire dalla zona anteriore a quella posteriore:
• negli uomini spostare e riposizionare il prepuzio dopo ogni lavaggio
• nelle donne divaricare le grandi labbra
• nelle donne mestruate ripetere l’igiene intima più volte nella giornata, in questo caso, nelle presone allettate, è buona abitudine posizionare la padella e versare l’acqua sul pube

Infine, ci sono delle manovre non importanti dal punto di vista igienico che però possono contribuire al comfort del paziente, tra cui:

• truccare le donne che lo desiderano
• utilizzare profumi o simili
• nelle donne, depilare la peluria nel viso od altre zone

Nelle persone allettate ma collaboranti, esistono in commercio dei tavolini da letto dove può essere riposto il materiale per rendere la pulizia corporea autonoma.

Una persona può essere non autosufficiente per motivi fisiologici (invecchiamento) o patologici (artrosi, paralisi, demenza, ecc.).
In linea di principio, è fondamentale puntare al massimo di autosufficienza di ciascuno compatibilmente con le proprie potenzialità fisiche e psichiche anche se, talvolta, è più semplice rendere una persona dipendente piuttosto che preservarne le capacità (ad esempio, lavare una persona con una spugnatura a letto invece di accompagnarla in bagno)
A seconda delle caratteristiche di ogni assistito, gli interventi da mettere in atto  appartengono sostanzialmente a tre ambiti:

• sostituire od integrare la persona nelle pratiche che non riesce a fare per mancanza di forza o di abilità (esempi tipici sono lavarsi il dorso, allacciarsi le scarpe, ...); in questo ambito è possibile trovare delle soluzioni che agevolino l’operato della persona  (ad esempio, vestiti con cerniere anziché bottoni, lunghi calzascarpe, ...)
• fornire informazioni su come effettuare le cure igieniche a coloro che non sanno come fare (igiene orale e dentale, ...)
• stimolare ad effettuare quelle pratiche che non si eseguono per disabitudine o pigrizia (igiene delle mani, rasatura del viso, ...)

Preparare la stanza da bagno serve ad evitare che l’effettuazione dell’igiene corporea comporti rischi per la salute delle persone:

• riscaldare l’ambiente fino a 20-22°C
• chiudere le finestre ed evitare correnti d’aria fredda
• assicurarsi che l’acqua corrente non sia né troppo fredda né troppo calda
• fornire preventivamente tutto il materiale necessario per lavarsi, asciugarsi e vestirsi; porlo a “portata di mano”
• porre una sedia davanti al lavandino affinché la persona possa lavarsi senza affaticarsi troppo
• porre attenzione affinché il pavimento non sia reso sdrucciolevole da acqua, sapone od altro
• fornire la vasca da bagno o la doccia di una sedia di materiale resistente all’acqua dove far accomodare il paziente con difficoltà alla deambulazione
• porre dei tappetini antiscivolo prospicienti ai lavandini, nella doccia ed all’uscita della vasca
• fornire le pareti di maniglie di sostegno presso il WC, il bidè, la vasca ed, eventualmente, lungo tutto il perimetro della stanza
• controllare e, se necessario, collaborare con l’assistito durante l’esecuzione delle pratiche igieniche
• se ci si allontana, fornire a portata di mano un campanello per chiamare in caso di bisogno

In commercio, ci sono diversi strumenti per agevolare l’autosufficienza nella cura di sé e nella vestizione, quali pettini con maniglie allungabili e regolabili

L’eliminazione di sostanze tossiche  è una delle funzioni di base dell’organismo; questa avviene in larga misura attraverso feci ed urine.
In questa sezione viene presentata prima la condizione di normalità (che può variare da persona a persona entro un certo intervallo; si pensi, ad esempio, alla frequenza di eliminazione intestinale) e poi alcune condizioni patologiche.

• Caratteristiche fisiologiche dell’eliminazione urinaria :
• Azione indolore, autonoma, volontaria con l’emissione di circa 1 - 2 litri giornalieri di urina trasparente colore giallo paglierino
• alterazioni possibili :
• disuria = dolore  e/o bruciori, difficoltà alla minzione
• incontinenza = impossibilità a trattenere l’urina
• oliguria o anuria = ridotta o mancata produzione urinaria
• ritenzione = ridotta o assente eliminazione urinaria, di solito accompagnata da dolore addominale e sensazione di non riuscire a mingere
• pollachiuria = minzioni frequenti con l’emissione di piccole quantità di urina
• poliuria = aumento della quantità di urina giornaliera
• urina torbida = presenza di pus od altro
• le urine presentano molte gradazioni di colore, anche molto particolari come il rosso od il blu dopo l’assunzione di specifici farmaci, che spesso non sono segno di situazioni patologiche
• - Caratteristiche fisiologiche dell’eliminazione fecale :
• Azione indolore, autonoma, volontaria con l’emissione di feci normocoliche ad intervalli regolari
• alterazioni possibili:
• stitichezza = irregolare ed insufficiente svuotamento intestinale (di norma, dopo un intervallo superiore a 3 giorni)
• diarrea = elevata frequenza d’emissione; è bene sapere che esiste una diarrea paradossa che colpisce le persone affette da stipsi che non riescono ad evacuare le feci rese solide (fecalomi) dal lungo stazionamento nella parte terminale dell’intestino
• incontinenza = incapacità a trattenere le feci
• anche le feci possono avere diverse gradazioni di colore, ma solo alcune sono patologiche come il colore nero e rosso vivo che individuano entrambe perdita di sangue

In caso di situazioni anomale è buona abitudine avvertire sempre il personale sanitario

 

Regole base:

• allontanare subito gli escreti senza posare la padella/pappagallo in terra

pulire gli strumenti dopo ogni uso

• richiedere la collaborazione dell’assistito per quanto è possibile (es. uso del lato sano)
• eseguire l’igiene intima e delle mani dell’assistito al termine dell’eliminazione
• controllare la cute per rossori e lesioni e proteggerla con creme idrorepellenti
• controllare le caratteristiche degli escreti

Situazioni d’assistenza:

• persone continenti con postura a letto (obbligata o su indicazione medica) o difficoltà alla deambulazione:
• utilizzare padella e pappagallo a richiesta oppure porli a portata di mano
• in caso di persone in grado trasferirsi dal letto alla sedia utilizzare una “sedia comoda”
• in caso di ritenzione d’urina:
• rispettare la privacy della persona che potrebbe vergognarsi, quindi:
• evitare frasi che possano metterlo in imbarazzo
• scoprire le zone intime il meno possibile
• portare la comoda in bagno
• non voler affrettare la funzione con richiami verbali o controlli ripetuti
• areare la stanza
• favorire la fuoriuscita dell’urina con interventi esterni:
• - picchiettare l’addome sopra la vescica
• - mettere i piedi nudi sul pavimento
• - fare scorrere dell’acqua sul lavabo
• persone con incontinenza leggera ed occasionale
• usare delle mutande con una fascia assorbente incorporata lavabili in lavatrice
• usare pannolini rettangolari o sagomati monouso con normali indumenti intimi
• far indossare mutande assorbenti a rete elastiche lavabili da cambiare al bisogno
• nell’incontinenza urinaria nell’uomo: usare il raccogli gocce, una sorta di mutande con una tasca, dove inserire il pene, da imbottire con ovatta da cambiare in caso di bisogno oppure con un piccolo imbuto di plastica che convoglia l’urina in una piccola sacca attaccata alla gamba

• persone con incontinenza grave:
•  usare pannoloni a mutandina da cambiare ad orari predefiniti a distanza di 4-6 ore oppure a richiesta
• posizionare nel letto telo traversale e cerata
• assolutamente non posizionare per lunghi periodi padella o pappagallo eccetto in condizioni di incontinenza particolari ed occasionali (clisteri, uso occasionale di diuretici) per evitare che provochino lesioni da decubito
• nell’incontinenza urinaria nell’uomo: è possibile usare il “condom” con una sacca di raccolta delle urine (da letto o da gamba) ma l’applicazione deve essere accurata:
• fissaggio del condom al pene con nastri biadesivi senza stringere troppo depilare la zona circostante al pene affinché il cerotto non strappi i peli durante la rimozione
• deve essere cambiato al massimo ogni 20-24 ore
• quando deve esser rimosso, bagnarlo con acqua calda per non irritare la pelle ed effettuare un’adeguata pulizia dei genitali
• controllare spesso eventuali macerazioni cutanee dovuti all’umidità continuata

 

Di seguito, ci sono alcune situazioni assistenziali particolari  che è possibile ritrovareanche a domicilio, legati a diverse patologie.
La responsabilità della gestione di tali condizioni è a carico del personale medico ed infermieristico, tuttavia è importante sapere alcune nozioni di base per praticare le normali attività di igiene e mobilizzazione.

 

Sondino naso-gastrico

 

 

Tracheostomia

 

Medicazioni

 

 Stomie intestinali ed urinarie

 

 
Catetere vescicale

 

• Sondino naso-gastrico: tubo in gomma o silicone utilizzato perlopiù per la nutrizione di persone con difficoltà di deglutizione od incapacità di alimentarsi autonomamente. Le attenzioni da tenere sono:
• controllare che non si sfili (osservando le “tacche” ed i cerotti di fissaggio al naso), se ciò avvenisse non tentare di reinserirlo ma farlo riposizionare dall’infermiere che controllerà che discenda nella giusta sede
• controllare che la sonda non appoggi sempre sullo stesso punto della narice e causi così delle lesioni da decubito
• pulire giornalmente dalle incrostazioni le cavità nasali ed la porzione di tubo presso la narice
• controllare che non vi siano sanguinamenti importanti (= epistassi)
• attraverso il sondino l’operatore d’assistenza può somministrare alimenti liquidi o frullati mediante  siringhe apposite; importante è iniziare e terminare sempre il pasto con una siringa d’acqua perché il tubo rimanga pervio
• Tracheostomia: foro che abbocca la laringe all’ambiente esterno, in genere per permettere il drenaggio delle secrezioni in pazienti con gravi problemi respiratori o di assenza di coscienza, oppure per asportare forme tumorali delle prime vie respiratorie. È da notare che i pazienti tracheostomizzati possono essere privi di corde vocali e, di conseguenza, della facoltà di parola per cui bisogna fare attenzione alle loro richieste non verbali. Le attenzioni da tenere sono:
• durante la tosse, favorire l’espettorazione asportando l’escreato fuoriuscito con garze pulite
• sostituire le garze attorno al foro (= stoma) e la biancheria sporca al bisogno
• pulire attorno allo stoma con detergenti non irritanti, facendo bene attenzione che non vada acqua in trachea

 

• Medicazioni, allo scopo di coprire sterilmente lesioni della cute come le ulcere da decubito. Le attenzioni da tenere sono:
• controllare che le lesioni siano completamente coperte e le medicazioni non siano sporche di feci, urine, cibo, ecc.
• impedire che le medicazioni si bagnino dall’esterno
• controllare che le medicazioni non siano bagnate da liquidi (siero, sangue, ecc.) trasudati dall’interno, altrimenti avvertire l’infermiere
• Stomie intestinali: fori dove è stata abboccata una porzione di intestino per permettere la fuoriuscita delle feci, in genere dopo l’asportazione di  forme tumorali. Le attenzioni da tenere sono:
• controllare l’aderenza delle sacche alla cute in modo che le feci non fuoriescano
• controllare che la cute nei pressi dello stoma non sia irritata o lesionata
• controllare le caratteristiche delle feci raccolte
• sostituire la sacca di raccolta quotidianamente e ogniqualvolta il volume delle feci è consistente
• durante la sostituzione della sacca, detergere ed asciugare accuratamente la cute, senza usare sgrassanti e solventi (ad esempio, etere); il modo meno irritante è pulire con acqua tiepida e carta igienica e poi asciugare bene
• ogni paziente deve adottare un particolare tipo di sacca a seconda dell’operazione chirurgica ed a seconda delle caratteristiche cutanee. Per le prime volte, ed ogni volta ci siano dei dubbi, è bene seguire l’infermiere che indicherà il modo più indicato di procedere
• Catetere vescicale: è un tubicino in materiale morbido (solitamente lattice o silicone), che viene fatto risalire sterilmente in vescica attraverso l’uretra, permettendo la fuoriuscita dell’urina dal suo interno. L’urina viene convogliata attraverso il sistema di raccolta all’interno di una sacca.

Il catetere è collocato all’interno della vescica ed è trattenuto al suo interno da un piccolo palloncino che viene gonfiato dall’infermiere dopo il suo inserimento.
L’assistente deve attenersi alle seguenti precauzioni:

• lavarsi accuratamente le mani (immediatamente prima e dopo) ogni volta che debba essere manipolata l’area intorno il catetere, il catetere stesso o il rubinetto di scarico;
• porre la sacca di raccolta delle urine in una posizione più bassa rispetto alla vescica e in modo tale da non poter venire a contatto con il pavimento con nessuna delle sue parti;
• riporre il tubo in eccesso avvolto sul letto, e fissarlo al lenzuolo di sotto con la molletta del set di drenaggio o con un elastico e spilla di sicurezza in modo tale che l’urina possa defluire liberamente;
• controllare che il catetere e tubo ad esso collegato non abbiano torsioni o piegature che possano causare il ristagno di urina nelle anse od ostruire il loro passaggio;
• assicurare  quotidianamente e dopo ogni evacuazione  l’igiene intima e del catetere. La pulizia va effettuata delicatamente con acqua e sapone neutro e in modo da ridurre le incrostazioni da secrezioni. Aumentare la frequenza dei lavaggi  in presenza di secrezioni vaginali importanti o di contaminazione fecale;
• evitare inutili od eccessive manipolazioni del catetere che possono causare irritazione e traumatismi delle mucose, soprattutto nelle persone confuse che spesso tendono a toccare o addirittura strapparsi il catetere;
• vuotare la sacca spesso o almeno ogni 8 ore e la sera prima di dormire, poiché il ristagno delle urine nel sistema di raccolta favorisce lo sviluppo al suo interno dei microrganismi che possono causare infezioni;
• bere un adeguata quantità di liquidi (salvo diverse indicazioni mediche), in modo da garantire la diluizione e il flusso continuo delle urine. Un’adeguata idratazione comporta l’emissione di urine chiare e limpide (condizione ottimale);
• seguire un’alimentazione equilibrata, soprattutto ricca di fibre (frutta e verdura) e assumere una adeguata quantità di liquidi per favorire una regolare eliminazione delle feci e prevenire problemi di stitichezza, situazione a cui sono soggette spesso le persone anziane e/o costrette a prolungati periodi di allettamento. Nei soggetti portatori di catetere questo problema, talvolta può essere la causa di  irritazioni uretrali, perdite di urina e/o occlusione da compressione.
• Per vuotare la sacca è necessario un apposito contenitore, che dopo l’uso andrà sciacquato, disinfettato con acqua e un po' di varechina per 30 minuti e riposto in un luogo pulito.

É importante che il rubinetto di scarico non venga mai a contatto con le mani o con i bordi del contenitore.
Al momento di vuotare la sacca si consiglia di procedere come segue:

• Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone e indossare i guanti monouso.
• Porre il contenitore pulito sotto il rubinetto di scarico e aprire la valvola.
• A sacca vuota, chiudere il rubinetto, lasciarlo gocciolare e riporlo con cura.
• Vuotare, sciacquare e mettere in disinfezione il contenitore utilizzato.
• Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone.

Cambiare la sacca di raccolta delle urine non è affatto un compito difficile. Il rispetto di alcune semplici regole però e d’obbligo, affinché non venga contaminato il circuito durante questa manovra.
Per il cambio della sacca sono necessari: una nuova sacca, un paio di guanti monouso, disinfettante e delle garze pulite.
Per la sostituire la sacca si invita a rispettare i seguenti punti:

• Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone e indossare  i guanti monouso.
• Chiudere il tubo della sacca da togliere, per evitare accidentali perdite di urina. Tenendo con la mano il nuovo raccordo, scollegare la vecchia sacca.
• Togliere il cappuccio di protezione al nuovo raccordo e, senza toccarlo, collegarlo al catetere
• Versare del disinfettante su una garza pulita.
• Disinfettare con cura la giunzione tra catetere e tubo di drenaggio.
• Controllare che il catetere, il tubo, la sacca e la valvola di scarico siano sistemati in maniera corretta
• Eliminare i rifiuti, togliersi i guanti e lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone.

Il cambio della sacca munita di apposito rubinetto per lo svuotamento, va effettuato nelle scadenze comunicate dal personale sanitario curante. La sacca va inoltre cambiata se vi sono frustoli che ostruiscono il passaggio delle urine. Per le sacche prive di valvola per lo svuotamento, la sostituzione va effettuata quando è piena (non completamente) e non oltre le 24 h dal suo inserimento.

 

 

 

 

Una condizione di disabilità può comportare anche alcune alterazioni nell’assunzione di una dieta corretta sia in termini quantitativi sia in termini qualitativi

Gran parte degli alimenti introdotti produce energia che viene utilizzata dall’organismo per mettere in atto le  attività vitali involontarie (ad esempio mantenere una temperatura corporea costante) o volontarie (ad esempio, camminare).
Quando l’energia introdotta è uguale a quella spesa, il peso non subisce variazioni, altrimenti può crescere o decrescere.
Per misurare se l’apporto energetico, misurato in calorie, è sufficiente si deve valutare lo scostamento eventuale tra il peso ideale ed il peso reale del vostro congiunto; i passi necessari sono i seguenti:

• calcolo dell’indice di massa corporea secondo la formula

peso in Kg. / altezza in m. al quadrato

• confronto del valore ottenuto con la tabella:

 

• una volta valutata la situazione specifica dell’assistito, si decide se attuare una dieta normocalorica, ipo o iper calorica

 

• empiricamente, una dieta normale si calcola valutando il grado di attività fisica con la tabella:

• si moltiplica il peso ideale con le calorie corrispondenti al livello di attività fisica
• infine, si scelgono i cibi in base alle tabelle caloriche presenti in diverse pubblicazioni di settore o sulle etichette dei cibi confezionati

 

Indipendentemente dalle calorie introdotte, la dieta deve essere equilibrata in base ai componenti dei cibi.
Una dieta ideale deve essere composta dal 60% di zuccheri, il 20% di proteine ed il 20% di grassi; inoltre, devono essere assicurati ogni giorno, 1,5-2 litri di acqua, 50 grammi di fibra ed un adeguato apporto di vitamine e di sali minerali.
Ci sono poi altri principi generali:

• è necessario assumere almeno una piccola quantità di proteine presenti solo in alimenti di origine animale (carne, pesce e formaggi)
• preferire gli acidi grassi insaturi (contenuti perlopiù negli oli vegetali) piuttosto che saturi (nei burri e nei formaggi)
• preferire gli zuccheri complessi (contenuti nei cereali) piuttosto che quelli semplici (zucchero da tavola)

Alcune pubblicazioni presentano un sistema abbastanza semplice per costruire una dieta equilibrata dal punto di vista qualitativo e quantitativo: il sistema dei cibi equivalenti.
Sono state costruite 6 classificazioni dei cibi, in base al contenuto prevalente:

• lista delle verdure; ricche di vitamine e di sali minerali, con discrete quantità di fibre, povere di zucchero e prive di grassi e proteine.
• lista della frutta; ricca di zuccheri semplici, di vitamine e di sali minerali, con discrete quantità di fibre e prive di grassi e proteine. La frutta si differenzia al su interno per il contenuto calorico
• lista del pane, della pasta e degli amidi, ricca di carboidrati complessi, di fibre e con discreta quantità di proteine
• lista degli oli, del burro e di altre sostanze prevalentemente grasse
• lista del latte e dello yogurt; discreto apporto di carboidrati, proteine e grassi
• lista della carne, del pesce, dei formaggi e delle uova; ricca di proteine, variabile nei grassi (abbondanti soprattutto nei formaggi), discreta in vitamine e sali minerali, povera di zuccheri, praticamente priva di fibre

I manuali che descrivono questa dieta forniscono una serie di cibi che possono alternativamente dare lo stesso contenuto di qualità e quantità, lasciando la loro scelta al gusto personale.

 

Sintesi riassuntiva della composizione di alcuni alimenti

                                      Proteine            Lipidi              Carboidrati        Fibre                    

Le carni rosse sono ricche di ferro, il fegato di moltissime vitamine ( in particolare B12). Sono fondamentali per l’apporto di proteine ad alto valore biologico.

Oltre ai vantaggi della carne, il pesce contiene molte vitamine, iodio e acidi grassi insaturi

Sono ricche di proteine ad alto valore e vitamine, ma anche di colesterolo

La percentuale di lipidi varia molto con la stagionatura e la scrematura, hanno proteine molto importanti biologicamente ma con numerosi acidi grassi insaturi. Sono ricchi di calcio

          

Poveri di proteine essenziali, ma ricchi di carboidrati complessi. Meno sono elaborati più sono ricchi di fibre

Ricchi di proteine di discreta qualità, anche se mancano dei componenti essenziali. La percentuale di  proteine e carboidrati varia secondo la conservazione del cibo

Fondamentali per l’apporto di sali minerali, vitamine (soprattutto C e K) e fibra. Alcuni di loro sono ricchi di carboidrati

Importanti veicoli di vitamine (soprattutto E), favorevole rapporto tra acidi grassi insaturi e saturi

Ricche di vitamine, sali minerali e fibre. La percentuale di carboidrati varia a seconda del prodotto

Stipsi
l’evacuazione intestinale è regolata da tre condizioni: l’attività fisica, l’assunzione di acqua e di scorie.
Le persone disabili, tipicamente, riducono notevolmente il loro livello di attività pertanto sono a rischio di stitichezza; inoltre, molti di loro, soprattutto se anziani, hanno una ridotta percezione della sete inferiore al fabbisogno.
Per prevenire la stipsi, è opportuno che il primo intervento sia dietetico:

• assicurare che l’assistito beva circa 2 litri di acqua al giorno (ed ancora di più se il clima è molto caldo); è una buona abitudine preparare al mattino la quantità in bottiglia che deve essere assunta, eventualmente riponendola sul comodino, e poi frazionarla durante la giornata dentro e fuori i pasti
• preparare cibi con sostanze ricche di fibre:

• regolare il più possibile l’orario dei pasti

Se la stitichezza persiste è indicato:

• far mangiare regolarmente preparati lassativi naturali: crusca, farine integrali e prugne fresche o secche
• stimolare la defecazione con l’assunzione di acqua calda o caffè al mattino
• ammorbidire le feci con oli vegetali o con supposte di glicerina

L’uso smodato di lassativi e clisteri, invece, comporta assuefazione e minor funzionalità intestinale che, a lungo andare, peggiorano la situazione.

Diarrea
Questa situazione è dovuta spesso ad un’alterazione temporanea dei microrganismi presenti nell’intestino.
Di solito, non deve essere repressa con preparati farmaceutici perché ha la funzione di allontanare le sostanze di rifiuto, ma deve essere controllato il rischio di disidratazione.
La disidratazione è visibile dalla secchezza cutanea, ma soprattutto dall’aspetto della lingua, che appare asciutta e ricoperta di una patina bianca.
Il trattamento dietetico è aumentare l’assunzione di acqua e di liquidi ricchi di sali minerali, ad esempio tè zuccherato.

 

Incontinenza
Regolarizzare l’assunzione di liquidi ha un beneficio anche sull’eliminazione urinaria.
Ogni persona ha un proprio modello di eliminazione nell’arco delle 24 ore, che è possibile individuare tramite un controllo delle eliminazioni nell’arco di qualche giorno; lo strumento è il diario minzionale dove vengono segnati gli episodi di incontinenza, i liquidi assunti e le minzioni volontarie.
Se viene individuato un comportamento regolare, è possibile controllare il pannolone solo negli orari presunti di eliminazione od, eventualmente, provare a far effettuare l’eliminazione su un presidio apposito (padella, papagallo, comoda).

 

ora	liquidi (quantità)	minzioni	episodi di incontinenza
6 – 7
7 – 8
…
5-6

Quando insorgono dei problemi di deglutizione, il rischio è che alcune porzioni di cibo vadano nei polmoni e causino infezioni per motivi diversi, da alterazioni meccaniche (ad esempio, amputazione di parte della lingua) o della coscienza (confusione mentale cronica)
I cibi e le preparazioni da preferire per le alterazioni della deglutizione sono quelli di consistenza morbida un po’ viscosa.
Se la persona si ciba da solo, è opportuno:

• fornire i pasti alla stessa ora, in modo che la persona si aspetti di dover mangiare
• eliminare tutte le fonti di distrazione: voci di sottofondo, televisione, rumori, ecc.
• addestrare la persona ad assumere bocconi piccoli e guidarla con la voce (“prendi il cibo …. mastica … deglutisci”)

Se è il caso di imboccare l’assistito:

• porgere un boccone per volta verificando di volta in volta se la bocca è vuota
• posizionare il boccone nella parte di bocca più forte
• intervallare con piccoli sorsi di acqua

In ogni caso sospendere il pasto se si verificano ripetuti episodi di tosse contemporaneamente alla deglutizione di bocconi di cibo.

Al giorno d’oggi in commercio esistono piatti e stoviglie che favoriscono l’alimentazione autonoma:

• piatti con base antisdrucciolo e con bordi rialzati dove “bloccare il cibo”
• posate con maniglie e presa anatomica
• bicchieri con beccuccio
• ecc.

 

Fonte: http://www2.chiesacattolica.it/cci/diocesi/allegati_applet2/documenti/2001-07/23-218/manuale.doc

Sito web da visitare: http://www2.chiesacattolica.it/

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