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LA VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA
Cos’è?
La Vertigine Posizionale Parossistica Benigna (VPPB) è uno dei più comuni tipi di vertigine ed anche uno dei più facili da diagnosticare e curare.
La VPPB è caratterizzata da brevi episodi di vertigine (sensazione di rotazione dell’ambiente esterno) della durata di circa 20”-30”.
La vertigine è posizionale poiché gli episodi si ripetono ogni volta che il paziente compie determinati movimenti con la testa come girarsi nel letto, alzarsi dal letto, sdraiarsi a letto, alzare la testa per guardare in alto o per prendere qualche oggetto, piegarsi in avanti o alzarsi da terra,…
La vertigine è spesso associata a sensazione di testa vuota e di instabilità durante la deambulazione che, se intensa, risulta spesso accompagnata da nausea e, a volte, anche da vomito.
La vertigine è parossistica perché nell’ambito di ciascuna crisi l’intensità aumenta rapidamente, raggiunge un massimo e poi diminuisce gradatamente, il tutto per circa 30”.
La vertigine è inoltre benigna in quanto regredisce spontaneamente fino alla guarigione nell’arco di alcune settimane.
Qual è la fisiopatologia?
La VPPB è una patologia del labirinto (Fig.1).
Il labirinto è una struttura contenuta nell’orecchio interno ed è formato da una parte anteriore e da una posteriore. La parte anteriore contiene la coclea entro la quale sono situati i recettori dell’udito. La parte posteriore contiene una serie di cavità comunicanti fra loro e ripiene di liquido. Due cavità (utriculo e sacculo) hanno la forma di vescicole e presentano piccole particelle di carbonato di calcio (otoliti) attaccate alla parete in una zona denominata macula deputate alla percezione delle accelerazioni lineari, cioè dei movimenti lineari e di inclinazione della testa. Altre tre cavità hanno la forma di canali semicircolari, sono in comunicazione diretta con l’utriculo, e sono deputate alla percezione delle accelerazioni angolari, cioè dei movimenti di rotazione della testa.
Fig.1. Anatomia del labirinto
Se alcuni frammenti di otoliti (calcoli, sassolini) si staccano possono penetrare entro uno dei tre canali semicircolari e così, quando il paziente compie alcuni movimenti con la testa (quelli descritti in precedenza), questi si muovono entro il canale e lo vanno a stimolare provocando la tipica vertigine rotatoria che sarà tanto più intensa quanto più sono grandi quei frammenti e quanto più veloce è stato il movimento della testa.
La vertigine ha breve durata poichè quando termina il movimento della testa finisce anche il movimento degli otoliti.
Questi sassolini penetrano più facilmente nel canale posteriore e pertanto i movimenti che provocano la vertigine sono quelli sul piano verticale ( alzarsi e sdraiarsi a letto, alzare la testa e chinarsi in avanti) e più raramente nel canale laterale ed in questo caso i movimenti che provocano la vertigine sono quelli sul piano orizzontale (ruotare la testa o l’intero corpo nel letto).
Il distacco di queste particelle può essere provocato da un danno dell’utricolo a seguito di un trauma cranico o cervicale, di un’infezione o altre patologie dell’orecchio interno, o di una degenerazione come risultato del fisiologico processo di invecchiamento. Tuttavia nella maggioranza dei casi il distacco avviene senza causa apparente e colpisce persone sane che non hanno avuto nessuno di questi problemi.
Nella maggioranza dei casi il decorso naturale della malattia è quello di guarire spontaneamente in un periodo di tempo compreso tra alcuni giorni ed alcune settimane. Infatti le particelle si sciolgono lentamente finchè nel giro di circa 2-3 mesi sono completamente sparite. Il paziente se ne accorge in quanto nota la progressiva riduzione d’intensità e di durata delle singole crisi di vertigine fino alla loro scomparsa. A volte, sia pur raramente, la guarigione avviene improvvisamente perché le particelle riescono ad uscire spontaneamente dal canale.
La VPPB può manifestarsi più volte in soggetti predisposti senza che peraltro se ne conoscano le cause.
Come viene diagnosticata?
La diagnosi di VPPB è effettuata dallo specialista sulla base della storia clinica riferita dal paziente che lamenta crisi di vertigine rotatoria a seguito di determinati movimenti della testa e dal riscontro di tipici movimenti degli occhi durante l’esecuzione della manovra di provocazione di Dix-Hallpike (Fig.2).
Fig.2. Manovra di Dix-Hallpike
La manovra di provocazione di Dix-Hallpike è specifica per la diagnosi di VPPB. Il paziente siede sul lettino da visita e ruota la testa di 5° verso destra o sinistra. Viene quindi portato in posizione supina con la testa fuori dal lettino e sempre lateroruotata. Se il paziente è affetto da VPPB, dopo pochi secondi dal raggiungimento di questa posizione compare una intensa vertigine rotatoria della durata di circa 3O”, con fenomeni neurovegetativi (nausea, sudorazione,…) e movimenti oculari rotatori che il medico esaminatore può osservare dietro particolari occhiali indossati appositamente dal paziente.
Quando la vertigine cessa, il paziente viene fatto tornare nella posizione seduta di partenza e anche allora compare una vertigine rotatoria ed i caratteristici movimenti degli occhi, anche se meno intensi. La ripetizione delle manovre provoca una vertigine sempre meno intensa. Tale sintomatologia si manifesta solo sul lato malato che viene così facilmente identificato.
Come viene trattata?
Se non si interviene i frammenti di otoliti si sciolgono da soli lentamente ed il paziente se ne rende conto poiché la vertigine diminuisce progressivamente di intensità fino a scomparire in un periodo di tempo compreso generalmente fra qualche giorno ed alcuni mesi.
In questa fase non sono indicati farmaci in quanto non facilitano la dispersione di tali frammenti.
Tuttavia, poiché la risoluzione della sintomatologia avviene in un lasso di tempo che non possiamo definire breve e le crisi vertiginose sono intense e ripetute, si ritiene opportuno ricorrere alla terapia.
Esistono da molti anni delle manovre cosiddette “liberatorie“ (Fig.3) che vengono eseguite dallo specialista e che consistono nel ruotare il capo del paziente in modo tale da far uscire il calcolo dal canale e riposizionarlo nell’utricolo ove si scioglierà normalmente senza provocare nel frattempo alcuna vertigine.
Fig.3. Esempio di manovra liberatoria
Dopo l’esecuzione della manovra liberatoria il paziente deve seguire per 24 ore alcune semplici precauzioni per evitare che il calcolo possa rientrare dentro il canale: evitare tutti i bruschi movimenti della testa che producevano la vertigine, evitare di porsi sul fianco malato e dormire con 3-4 cuscini in posizione semiseduta.
Dopo l’esecuzione delle manovre il paziente può avvertire per qualche ora o giorno una sensazione continua di instabilità ma non avverte più la vertigine rotatoria invalidante.
A distanza di 1 settimana si ripete il controllo con la manovra diagnostica di Dix-Hallpike: se la manovra liberatoria ha avuto successo il paziente non avverte più la vertigine rotatoria ed il medico esaminatore non osserva più i tipici movimenti oculari del paziente che indicano una disfunzione del labirinto.
In alternativa alle manovre “liberatorie” il paziente può eseguire più volte al giorno per alcune settimane presso il proprio domicilio delle sedute di terapia fisica denominate “ginnastica labirintica” (Fig.4) che sono prescritte dettagliatamente dal medico al momento della visita. Scopo di questa terapia è quello di accelerare lo scioglimento delle particelle distaccate.
Fig.4. Esempio di ginnastica labirintica
La “ginnastica labirintica” è una procedura che si tende ad adottare solo in seconda scelta poiché la guarigione si ottiene in un periodo di tempo più lungo rispetto a quello necessario con le “manovre liberatorie” e, inoltre, risultano decisamente più fastidiosa per il paziente che deve autoprocurarsi in continuazione la sensazione di vertigine.
Infine, per i casi resistenti alle terapie fisiche sopra esaminate (rarissimi!) si può prospettare una soluzione chirurgica del problema.
Fonte: http://www.docvadis.it/giuseppe-cuiuli/document/giuseppe-cuiuli/vertigine_parossistica_posizionale_benigna/fr/metadata/files/0/file/la%20vertigine%20posizionale%20parossistics%20benigna.doc
Sito web da visitare: http://www.docvadis.it/giuseppe-cuiuli
Autore del testo: G. CUIULI
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Per sinusite si intende un processo infiammatorio dei seni paranasali a decorso acuto o cronico, in forma catarrale o purulenta che riconosce tre meccanismi patogenetici principali:
•RINOGENA: Si instaura a seguito di una rinite, in genere si possono avere polisinusiti e pansinusiti.
•ODONTOGENA: è interessato solo un seno mascellare
•DA UNA MALATTIA SISTEMICA (rara)
Le sinusiti riconoscono come etiologia i seguenti agenti patogeni:
Nel caso di una rinite, la sovrainfezione batterica si estende per continuità alle mucose dei seni paranasali.
Il più comunemente interessato è l’etmoide, che possiede numerosi orifizi e perciò deve essere considerato il “crocevia” del sistema naso paranasale.
Segue in ordine di frequenza di interessamento il seno mascellare e, meno costantemente il seno frontale, che si difende per via della sua situazione antigravitaria. Ancora più raro l’interessamento del seno sfenoidale,che ha uno sbocco autonomo nelle cavità nasali, al di fuori dei meati.
La congestione della mucosa provoca rapidamente la stenosi degli osti: nella cavità si accumulano le secrezioni che vanno facilmente incontro a trasformazione purulenta.
L’esame obiettivo in rinoscopia anteriore può non essere significativo senza RX, o meglio la TC ed endoscopia.
Prima ancora dell’esame obiettivo si dovrà fare una accurata anamnesi, attraverso la quale potremo porre il sospetto di una sinusite acuta.
I sintomi verranno riferiti, classicamente, come più violenti al risveglio in determinati punti del capo ed aumentano con i movimenti dello stesso.
Oltre ai sintomi della rinite acuta ( o.r.n., rinorrea ), nelle forme purulente il paziente riferirà uno scolo nasale giallo-verdastro in genere monolaterale, una cefalea intensa, risentimento generale con febbre, dolore all’orbita o alla fossa canina, di tipo pulsante, con crisi della durata di alcune ore, senza intervalli liberi.
Il dolore e’ riferito alla fronte, in regione fronto-orbitaria, e appare esacerbato dalla pressione a livello della emergenza del nervo sovra orbitario.
Il dolore e’ presente a livello della regione mascellare, con esacerbazione alla pressione sulla fossa canina (emergenza del nervo infraorbitario).
Il dolore e’ localizzato alla radice del naso ed esacerbato dalla pressione a livello del canto interno dell’orbita.
Il dolore e’ a livello del vertice del capo o a livello dell’occipite.
Nei casi più seri o trascurati, può insorgere edema palpebrale o della regione frontale o mascellare.
Sono rappresentate fondamentalmente da:
•Cellulite orbitaria (più frequente nel bambino)
•Osteomielite delle ossa craniche
•Meningite
L’anamnesi, l’esame clinico ed i sintomi riferiti dal paziente possono solo suggerire un sospetto diagnostico di sinusite acuta, ma la certezza è data dagli esami radiografici:
• (Rx diretta)
• Rinomanometria
• TC cranio per seni paranasali
• Endoscopia dei seni (con aspirazione del contenuto e lavaggio della cavità)
La terapia medica si avvale di antibiotici per via parenterale, antiinfiammatori; vasocostrittori e mucolitici per via topica o per aerosol.
La terapia chirurgica si avvale di tecniche macrochirurgiche e microchirurgiche in endoscopia.
E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di polipi solitari o multipli, costituiti da un edema organizzato e esteriorizzato della mucosa rinosinusale. La PNS costituisce una patologia di comune riscontro, infatti colpisce il 2% della popolazione europea adulta con una incidenza di 43 nuovi casi l’anno (su quanti abitanti???????), prevale nei soggetti di sesso maschile (rapporto maschi/femmine 2:1) di età superiore ai 40 anni essendo indicativa di uno stato di sofferenza cronica della mucosa.
Questa patologia è rara nell’età infantile, tuttavia la si può riscontrare nella Fibrosi Cistica, nella sindrome di Kartagener e in alcune patologie malformative (meningoceli e encefaloceli). L’eziologia di questa patologia non è univoca.
Sono stati di volta in volta chiamati in causa i seguenti fattori predisponenti
- Fattori allergici. La PNS è stata messa in correlazione con condizioni allergiche ma l’esatto rapporto fra tali affezioni non è stato ancora chiarito e da molti è messo in discussione. Attualmente l’incidenza è variabile: dai 10 al 90 % dei pazienti affetti da poliposi sono soggetti allergici ma solo l’l% dei pazienti allergici presenta una poliposi. Alcuni dati giustificano la teoria allergica come la frequente associazione con altre affezioni allergiche delle vie aeree superiori ed inferiori. Il riscontro di eosinofilia nel secreto nasale è frequente sia nei soggetti allergici che nei pazienti affetti da poliposi.
- Intolleranza all’ ASA e ad altri FANS : una stretta correlazione fra soggetti polipotici e intolleranza ai FANS e all’acidoacetilsalicilico è stata più volte messa in evidenza. Infatti circa il 96% dei pazienti con ASA intolleranza ( Cheplin ) e circa il 25% dei pazienti con FANS intolleranza presenta un quadro di poliposi nasosinusale, il 50% dei soggetti con ASA e FANS intolleranza è affetta da tale patologia.
- Infezioni croniche : tali infezioni sono infatti di frequente riscontro nei soggetti affetti da poliposi. Secondo alcuni la poliposi agirebbe come un ostacolo meccanico tale da favorire lo sviluppo e la cronicizzazione di un’infezione paranasale con successiva comparsa di una sinusite secondaria, secondo altri una rinosinusite potrebbe determinare la comparsa di un quadro di poliposi in seguito ad una infiammazione con edema della mucosa.
- Alterazioni vasomotorie : le anomalie della risposta vasomotoria sono in grado di svolgere un ruolo determinante nella genesi della poliposi. La maggior parte degli autori è concorde nell’affermare che un aumento del tono parasimpatico con successiva disfunzione della vasomotricità locale, aumento della permeabilità vascolare e comparsa di edema sia all’origine di questa patologia.
- Alterazioni della cleareance mucociliare :una compromissione di questa barriera di difesa determina una flogosi locale a sua volta responsabile della penetrazione di antigeni con compromissione dell’immunità locale e successiva formazione di edema.Una estrema compromissione della clearance mucociliare si trova nella mucoviscidosi e nella Sdr di Kartagener.
- In alcune malattie a carattere familiare come diabete allergopatie mucoviscidosi e
stata riscontrata la frequente presenza di poliposi nasosinusale: ciò ha indotto lo studio di tipizzazione HLA che ha evidenziato la presenza di HLA al, HLA b3, HLA b35
- Teoria micotica: flogosi cronica del muco e razioni allergiche
- Dal punto di vista patogenetico il polipo viene interpretato come edema organizzato ed esteriorizzato della mucosa nasale. In uno studio del 1994 effetuato da Tos sul ratto è stato dimostrato il meccanismo di formazione del polipo in 5 stadi :
1 ) Difetto o rottura epiteliale con prolasso di tessuto fibroso attraverso tale lesione .
2 ) Epitelizzazione del tessuto prolassato con formazione di piccolo polipo
3) formazione di ghiandole nell’ epitelio del polipo.
4) Accrescirnento del polipo per fattori attivi (edema) e passivi (gravità e condizioni aereodinamiche).
5) Completo sviluppo del polipo con continue modificazioni dei caratteri dell’epitelio e dello stroma.
Anatomia del polipo: dal punto di vista macroscopico i polipi si presentano sotto forma di masse molli, gelatinose e translucide, di colorito bianco roseo. Microscopicamente ha una componente epiteliale costituita da un epitelio a cellule cilindriche ciliate, pseudostratificate con cellule caliciformi mucipare e sieromucose.
CLINICA della PNS.:
Ha una sintomatologia multiforme caraterizzata da ostruzione respiratoria nasale a carattere progressivo, secrezioni nasali sierose, sieromucose, o mucopurulente.,cefalea frontale (o sensazione di continua pressione in corrispondenza della radice del naso), disturbi dell’olfatto (ipo-anosmia), segni generici di sinusite ( algie in corrispondenza dei seni paranasali compromessi ), disturbi respiratori a carico delle vie aeree inferiori ( broncospasmo o un vero e proprio asma bronchiale come nella sdr rinobronchiale.)
Si avvale dei dati anamnestici, della Rinoscopia anteriore effettuata sia con speculum nasale sia con endoscopio a fibre ottiche rigidi o flessibili, di test allergometrici ( Prick test, Rast test per dosaggio delle Ig E specifiche , Prist test per dosaggio delle Ig E totali e di test di provocazione nasale specifica -TPN-), studio della funzionalità nasale che tende a stabilire il grado statico o dinamico di pervietà delle fosse nasali e si avvale di test rinomanometrici, questi studiano la funzionalità nasale misurando il flusso aereo o la pressione esercitata dallo stesso al passaggio nelle fosse nasali, TC del massiccio facciale.
Si avvale di terapia medica: corticosteroidi per via sistemica, corticosteroidi topici endonasali, antistaminici nei pazienti allergici, immunoterapia (desensibilizzazione specifica) e di terapia chirurgica: chirurgia endoscopica dei seni paranasali (FESS o ESS).
Fonte: http://www.clinicaorl.uniss.it/Appunti/Sinusiti%20e%20poliposi.doc
Sito web da visitare: http://www.clinicaorl.uniss.it
Autore del testo: Meloni
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"Ciò che sappiamo è una goccia, ciò che ignoriamo un oceano!" Isaac Newton. Essendo impossibile tenere a mente l'enorme quantità di informazioni, l'importante è sapere dove ritrovare l'informazione quando questa serve. U. Eco
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