Scopo:

• Promuovere il miglioramento delle modalità diagnostiche  utilizzando anche le prove di funzionalità respiratoria, quando applicabili
• Promuovere una accurata valutazione della malattia e il controllo a lungo termine della stessa
• Promuovere il miglioramento del rapporto medico-bambino-famiglia
• Migliorare la qualità di vita del bambino asmatico
• Promuovere ed implementare l’integrazione ospedale-territorio e tra specialista ospedaliero e pediatra di libera scelta

Il percorso diagnostico terapeutico riguarda bambini asmatici di età compresa tra 5 e 16 anni non ospedalizzati, è rivolto a medici ed infermieri operanti sul territorio e nell’ambito delle U.O. di Pediatria del ASL provincia di Milano 1

Epidemiologia:
L’asma è la più frequente patologia cronica dell’infanzia, è una delle malattie più frequenti al mondo, la prevalenza è variabile nelle varie regioni al mondo, maggiormente frequente nelle nazioni occidentali.
In Italia la prevalenza è stimata tra il 9,5 e il 10,5% della popolazione infantile, registrando un progressivo aumento negli anni.
La prevalenza di asma è una notevole causa di aumento dei costi sia medici, in termini di spesa per i ricoveri e gli accessi in Pronto Soccorso, per spesa la farmaceutica, sia sociali intesi come perdita di giorni di scuola, perdita di giorni lavorativi da parte del genitore che assiste il bambino.
L’asma, come malattia cronica, ha un notevole impatto psicologico sul bambino e sulla sua famiglia; spesso i bambini con asma mostrano una bassa autostima, i genitori li escludono dalla normale attività fisica.
Il mancato controllo ottimale della malattia comporta un ulteriore aggravio dei costi sia medici che sociali, anche nell’ottica di una prevenzione della patologie invalidanti delle età successive a quella pediatrica.

Definizione (linee guida GINA  aggiornate 2006, BTS 2008)
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iper reattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle  vie aeree.

La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma può essere percepita in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia.
La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma, non è stretta e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche
Dal punto di vista anatomopatologico è caratterizzato da infiammazione cronica e quindi dalla presenza di cellule infiammatorie nelle vie aeree, quali eosinofili, neutrofili, mastociti, linfociti che rilasciano diversi tipi di mediatori e citochine che permettono il mantenimento dell’infiammazione; le cellule infiammatorie e quelle epiteliali presentano un aumentata espressione di molecole di adesione.

Diagnosi

La diagnosi dell’asma è prevalentemente clinica e si basa su:

• Anamnesi
• Sintomi  dell’asma
• Esame obiettivo
• Test di funzionalità respiratoria (quando applicabili)
• Valutazione allergologica per valutare i fattori di rischio

Principali sintomi asmatici

• Dispnea accessionale e/o variabile
• Respiro sibilante
• Tosse con scarso espettorato chiaro
• Sensazione di costrizione toracica in relazione a fattori scatenanti noti

 

Fattori di rischio

• Atopia
• Familiarità

La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma:
• Respiro sibilante o fischi respiratori,  (un esame obiettivo del torace negativo non esclude l’asma)
• Presenza nella storia di uno dei seguenti sintomi:

• tosse, che peggiora specialmente di notte,
• ripetuti episodi di respiro sibilante,
• ripetuti episodi di difficoltà di respiro,
• ripetuti episodi di senso di costrizione toracica.

• Sintomi che si presentano o peggiorano di notte, risvegliando il paziente.
• Sintomi che si presentano o peggiorano in alcune stagioni.
• Il paziente presenta anche

• eczema,
• febbre da fieno,
• può essere presente storia familiare di asma o di altre malattie allergiche

• I sintomi peggiorano in presenza di:
- animali con pelo
- inquinanti chimici
- cambiamenti di temperatura
- acari della polvere domestica
- farmaci (aspirina, beta-bloccanti)
- esercizio fisico
- pollini
- infezioni respiratorie virali
- fumo
- emozioni intense
• Sintomi che rispondono a farmaci antiasmatici.
• Raffreddori di lunga durata che impiegano più di 10 giorni per risolversi
I sintomi possono essere:

• Variabili
• Intermittenti
• Stagionali
• Peggiorano durante la notte
• Perenni

Valutazione della severità

• Giorni di scuola persi
• Notti in cui sono presenti sintomi
• Score soggettivo di gravità
• Funzionalità respiratoria

 

Esame obiettivo :
l’esame obiettivo di un bambino con asma nel periodo di asintomaticità può essere silente;
i segni clinici di riacutizzazione possono essere:

• Aumento della frequenza respiratoria
• Fatica nel parlare
• Sibili espiratori fino al completo silenzio auscultatorio
• Agitazione
• Utilizzo della muscolatura accessoria

Funzionalità respiratoria

La misurazione della funzione respiratoria permette di valutare la gravità, la reversibilità e le variabilità dell’ostruzione bronchiale e può aiutare a confermare la diagnosi di asma.
La spirometria è il modo preferibile per valutare la limitazione del flusso aereo e la sua reversibilità, la spirometria è applicabile solamente in bambini con età > 5-6 anni collaboranti
• Un incremento o del FEV1> 12% (o ≥ 200 ml) dopo somministrazione di un broncodilatatore indica una limitazione al flusso reversibile compatibile con asma (la maggior parte dei pazienti, però, non mostra sempre reversibilità e spesso è necessario ripetere il test con broncodilatatore più volte).
La misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) può essere un importante contributo sia per la diagnosi che per il monitoraggio dell’asma.
• Le misure del picco di flusso sono idealmente confrontate ai valori migliori ottenuti dal paziente precedentemente.
• Un incremento di 60 L/min (o > al 20% del valore PEF prebroncodilatatore) dopo l’inalazione di un broncodilatatore, o la variazione giornaliera del PEF superiore al 20%, suggerisce la
diagnosi di asma.

Il test da sforzo è  facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

Ossido nitrico espirato: la misura dell’Ossido Nitrico espirato può essere utile sia nella diagnosi che nel monitoraggio della flogosi allergica; tale metodica non è ancora disponibile capillarmente.

Diagnosi

La maggior parte dei bambini che sviluppano respiro sibilante dopo i 5 anni hanno l’asma. Tuttavia, la diagnosi di asma in bambini più piccoli di questa età rappresenta un problema particolarmente difficile. Il respiro sibilante episodico e la tosse sono comuni in bambini che non hanno l’asma, specialmente in bambini di età inferiore ai 3 anni.
Più piccolo è il bambino e maggiore è la possibilità di una diagnosi alternativa che spieghi il respiro sibilante ricorrente. Nonostante esista la possibilità di ipertrattare il bambino, gli episodi di respiro sibilante possono essere abbreviati e ridotti di intensità attraverso l’uso di farmaci antiinfiammatori e broncodilatatori piuttosto che di antibiotici.
Altre possibili cause, anche se rare, di respiro sibilante sono rappresentate, specialmente nella prima infanzia, da rino-sinusite cronica, fibrosi cistica, reflusso gastroesofageo, ricorrenti infezioni virali del tratto respiratorio inferiore, displasia broncopolmonare, tubercolosi, malformazioni congenite che causano il ravvicinamento delle vie intratoraciche, inalazione di corpi estranei, la sindrome di discinesia ciliare primitiva, l’immunodeficienza e le malattie cardiache congenite. Nei bambini di età inferiore ai cinque anni, la diagnosi di asma deve essere basata principalmente sul giudizio clinico e sulla valutazione dei sintomi e dei reperti fisici; inoltre dovrebbe essere periodicamente rivista in relazione alla crescita del bambino. Un utile metodo per confermare la diagnosi in questo gruppo di età è quello di prescrivere un ciclo di trattamento con broncodilatatori a breve durata d’azione. Un miglioramento clinico significativo durante il trattamento e un peggioramento osservabile all’interruzione del trattamento, suggerisce la diagnosi di asma.
Bambini di 4-5 anni possono essere stimolati all’uso di un misuratore di picco di flusso, ma è richiesta la supervisione dei genitori per assicurare risultati accurati.

Altri contributi diagnostici utilizzabili nei bambini che possono indirizzare alla diagnosi di asma sono rappresentati da:
• Registrazione di un diario dove il bambino può raccogliere i dati, i sintomi e i valori del PEF (utilizzabile in bambini più grandi di 5 anni).
• Le prove allergiche cutanee, o il dosaggio delle IgE specifiche nel siero, possono aiutare ad identificare fattori di rischio, così che possono essere raccomandate appropriate misure di controllo ambientale. Nella diagnostica dell’asma può essere importante l’individuazione di fattori scatenanti, pertanto appare utile l’indagine allergologica.

Valutazione allergologica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.                 
Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
Prick test da eseguirsi nel bambino asmatico:

I test per allergeni alimentari devono essere presi in considerazione solamente in casi selezionati e dopo una anamnesi approfondita.
Diagnosi differenziale nell’asma del bambino:
Asma vs. wheezing transitorio
Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. )
Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo
Fibrosi cistica
Prematurità,
Displasia broncopolmonare
TBC
Discinesia ciliare
Cardiopatie congenite
Corpo estraneo
Bronchiectasie

 

CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE ALLA GRAVITA’

Alla prima visita e ad ogni controllo deve essere sempre stabilita la gravità e la severità dell’asma, nel modo più corretto possibile al fine di poter impostare la terapia nel modo più appropriato.
Comunque, è importante riconoscere che la gravità dell’asma coinvolge sia la gravità della malattia sottostante sia la sua risposta al trattamento.     Inoltre la gravità non è un aspetto invariabile nell’asma di ogni soggetto, ma può cambiare nel corso di mesi o anni.
Da ciò deriva che per la gestione dell’asma è più importante e più utile classificare l’asma attraverso il livello di controllo della malattia.

• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma
• Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
• Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

 

ASMA                      INTERMITTENTE	ASMA PERSISTENTE CONTROLLATA	ASMA PERSISTENTE PARZIALMENTE CONTROLLATA	ASMA PERSISTENTE             NON CONTROLLATA
< 1 volta/settimana	< 2 volte/settimana	>2 volte/settimana	3 o più aspetti di asma parzialmente controllato presenti in qualsiasi settimana
	Nessuna limitazione attività	Qualche limitazione attività
< 2 volte/mese                                       sintomi notturni	Necessità di terapia < 2 volte sett	Qualche sintomo notturno
		Necessità di terapia > 2 volte/settimana
PEF o FEV nella norma                            fra gli attacchi	PEF o FEV nella norma	PEF o FEV < 80%
		1 o più riacutizzazioni/anno

L’obiettivo del trattamento dell’asma è quello di raggiungere e mantenere il controllo delle manifestazioni cliniche della malattia per periodi prolungati. Quando l’asma è controllato, i pazienti possono evitare la maggior parte degli attacchi, evitare sintomi pericolosi sia diurni che notturni e mantenere un’attività fisica attiva.
Per raggiungere questi obiettivi, sono richieste quattro componenti di terapia tra loro correlate:

• Parte 1. Sensibilizzare il paziente a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico.
• Parte 2. Identificare e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio.
• Parte 3. Valutare, trattare e monitorare l’asma.

• Parte 4. Gestire una riacutizzazione di asma (vedi linee guida SIP).

 

Parte 1.
Sensibilizzare il paziente a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico:

Con l’aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a:

• evitare l’esposizione ai fattori di rischio,
• assumere correttamente i farmaci,
• capire la differenza tra i farmaci antiasmatici “di fondo”, da assumere continuativamente, e i farmaci “al bisogno”,  
• monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi e, se possibile, misurare il picco di flusso espiratorio (PEF),
• riconoscere i segni premonitori delle crisi asmatiche e prendere i dovuti provvedimenti,
• ricorrere prontamente al medico in caso di necessità.

L’educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante della relazione medico-paziente. Utilizzare una serie di metodi come ad esempio i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli educatori), le dimostrazioni, materiale scritto, gruppi di lavoro, materiale video o audio, rappresentazioni teatrali o gruppi di supporto al paziente, aiuta a rinforzare i messaggi educazionali.
Il personale sanitario deve preparare per iscritto, con il paziente, un programma individuale di trattamento, corretto, comprensibile, che il paziente possa effettivamente eseguire

 

Parte 2
Identificazione e riduzione dell’esposizione a fattori di rischio

Per migliorare il controllo dell’asma e ridurre la necessità di farmaci al bisogno, i pazienti dovrebbero evitare l’esposizione a fattori di rischio che causano i loro sintomi di asma.
Misure di allontanamento che migliorano il controllo dell’asma e riducono il bisogno di farmaci:
- fumo di tabacco: evitare il fumo di tabacco. I pazienti e i loro conviventi non dovrebbero fumare;
- farmaci, cibi, e additivi: non assumere queste sostanze se causa di sintomi asmatici.

Ragionevoli misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di efficacia:
- acari della polvere: lavare la biancheria del letto una volta alla settimana in acqua calda ed asciugare in asciugatore caldo o al sole. Ricoprire il cuscino e il materasso con federe antiallergiche. Eliminare tappeti e moquette in particolare nella camera da letto (se possibile utilizzare aspirapolvere provvisti di filtro). Usare mobili di vinile, pelle o legno invece di quelli imbottiti;
- animali con pelliccia: allontanare cani e gatti e altri eventuali animali da casa, e in particolare dalla camera da letto.  Lavare frequentemente gli animali;
- scarafaggi: pulire accuratamente e spesso la casa, utilizzare anche insetticidi spray assicurandosi che il paziente non ne venga esposto;
- pollini e muffe degli ambienti esterni: chiudere porte e finestre e rimanere al chiuso fino a quando il livello di muffe e pollini nell’aria rimane alto;
- muffe degli ambienti chiusi: ridurre l’umidità della casa; pulire spesso le zone umide.

L’attività fisica è uno stimolo in grado di scatenare sintomi di asma, ma i pazienti non dovrebbero evitare l’esercizio fisico. I sintomi possono essere prevenuti prendendo un farmaco al bisogno a rapida insorgenza prima di iniziare un’intensa attività fisica (alternative sono rappresentate dagli antileucotrienici).

L’obiettivo del trattamento dell’asma per raggiungere mantenere il controllo clinico può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti, attraverso un ciclo continuo che comprende
• valutare il controllo dell’asma
• trattare per raggiungere il controllo
• monitorare e mantenere il controllo

Ogni paziente deve essere valutato per stabilire il corrente regime terapeutico, l’aderenza al trattamento prescritto e il livello di controllo dell’asma.

 

Ad ogni step di trattamento, i farmaci al bisogno dovrebbero essere forniti per risolvere rapidamente i sintomi di asma quando necessario. È tuttavia importante sapere quanto uso di farmaco al bisogno il paziente stia assumendo; l’uso regolare o un aumento della quantità delle somministrazioni indica che l’asma non è ben controllato.
Dallo step 2 allo step 5, i pazienti richiedono inoltre uno o più farmaci di fondo che tengano sotto controllo i sintomi ed evitino l’inizio degli attacchi. I glucocorticosteroidi inalatori sono
i più efficaci farmaci di fondo attualmente disponibili.
La maggior parte dei pazienti con nuova diagnosi di asma o non ancora sotto trattamento medico, dovrebbero iniziare il trattamento partendo dallo step 2 (o se il paziente è molto sintomatico, dallo step 3). Se l’asma non è ancora controllato con il regime terapeutico prescritto, il trattamento dovrebbe essere aumentato fino a che il controllo non sia raggiunto.
Dosi quotidiane comparative di corticosteroidi per via inalatoria nei bambini

 

I farmaci per via inalatoria.
L’uso della via inalatoria è da preferire perché consente di somministrare i farmaci direttamente nelle vie aeree, ottenendo un potente effetto terapeutico, minimizzando o evitando effetti collaterali sistemici.
I farmaci inalatori per asma sono disponibili come aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI), aerosol predosati in bombolette pressurizzate azionate dal respiro, erogatori a polvere secca (DPI) e aerosol nebulizzati. L’uso di un distanziatore (o camera di espansione) migliora l’erogazione del farmaco, riduce l’assorbimento sistemico e gli effetti collaterali dei glucocorticosteroidi somministrati per via inalatoria. È importante insegnare ai bambini e ai genitori come usare i farmaci per via inalatoria, poiché le tecniche di inalazione sono diverse a seconda dell’erogatore utilizzato.
- Vanno fornite dimostrazioni ed istruzioni scritte ed illustrate.
- Ad ogni visita si deve chiedere al paziente di mostrare come usa gli erogatori consigliati.
Per ogni bambino, selezionare il dispositivo di inalazione più appropriato.

In generale:

• Bambini più piccoli dei quattro anni di età dovrebbero utilizzare gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI) più distanziatore con maschera facciale, o un nebulizzatore con maschera facciale.
• Bambini di età compresa tra 4-6 anni dovrebbero usare gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI) più distanziatore con boccaglio, oppure erogatori a polvere secca (DPI), o se necessario nebulizzatori con maschera facciale.
• Per i bambini che usano il distanziatore, questo dovrebbe combaciare con l’inalatore.
• Bambini di età superiore ai 6 anni che hanno difficoltà ad usare l’MDI, dovrebbero utilizzare un MDI con distanziatore, oppure aerosol predosati in bombolette pressurizzate azionate dal respiro, o erogatori a polvere secca (DPI) o un nebulizzatore. I DPI richiedono uno sforzo inspiratorio che può essere difficoltoso da raggiungere durante un attacco asmatico severo.
• Bambini che hanno attacchi asmatici gravi dovrebbero usare un MDI con distanziatore o un nebulizzatore.

Età	Dispositivo da preferire	Dispositivo alternativo
< 4 anni	MDI* con camera di espansione e maschera facciale	Nebulizzatore con maschera o boccaglio
4 - 6 anni	MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale	Nebulizzatore con maschera o boccaglio
> 6 anni	MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere	Nebulizzatore con boccaglio

 

DISPOSITIVI

• Aerosol continuo (nebulizzatore): risolve i problemi di coordinazione ventilo motoria, necessita però di un’apparecchiatura costosa che deve essere periodicamente controllata (necessità di cambiare ampolle e filtri); l’impiego è oneroso per il paziente sia in termini di tempo che in termini economici.

Indicazioni: pazienti con impossibilità all’impiego di altri inalatori, durante la fase di riacutizzazione (in alcuni casi).

• MDI:  comodo e poco costoso, ma circa il 60-70% dei pazienti ha problemi circa il  corretto impiego, in particolare per quanto concerne la coordinazione ventilo motoria.                         

In questi casi è raccomandato l’impiego di distanziatori o camere, di MDI attivati dal respiro del paziente e  DPI.
L’HFA in alternativa ai CFC (che saranno banditi tra alcuni anni) è attualmente il propellente utilizzato dalla maggior parte dei MDI;  tale formulazione consente di ottenere caratteristiche granulometriche migliori rispetto all’impiego del CFC.

Camere o distanziatori: risolvono il problema della coordinazione ventilo motoria, migliorano la deposizione polmonare dei farmaci, riducono la deposizione oro-faringea ma sono ingombranti; inoltre, per problemi elettrostatici, parte del farmaco si deposita sulle pareti.

• DPI: non richiedono coordinamento ventilo motorio (sono attivate dal paziente), ma in alcune formulazioni è presente una significativa quantità di lattosio. Sono presenti in commercio diversi modelli che si differenziano per la granulometria dell’aerosol prodotto, la deposizione polmonare dei farmaci e  la possibilità di effettuare più somministrazioni (multidose) che sono, generalmente, i preferiti dal paziente.  Alcune metanalisi (Brocklebank 2002)  hanno dimostrato che non è apprezzabile una significativa differenza nell’outcome (VEMS, QV….) dei pazienti trattati con diversi inalatori: pertanto, dal punto di vista dell’efficacia, sono equivalenti. Solitamente i DPI, per comodità, sono preferiti dal paziente rispetto ai MDI. Nei soggetti asmatici alcuni DPI (Turbohaler) grazie alla produzione di un aerosol con granulometria particolarmente fine (maggior frazione di farmaco erogato come frazione respirabile), è possibile ottenere lo stesso effetto terapeutico, rispetto a dose doppie di farmaco erogato con un devices alternativo; lo stesso fenomeno, sempre a causa di una più fine granulometria, si ottiene anche nel caso dell’impiego del beclometasone in MDI che utilizza HFA come propellente. L’impatto clinico di tali dati non è però ancora definito, come sottolineato dalla metanalisi precedentemente citata .

 

 

Raccomandazioni :

• Se il paziente non è in grado di utilizzare correttamente un certo inalatore, deve essere ricercata un’alternativa tra gli altri inalatori.

• Un inalatore deve essere prescritto solo dopo che il paziente ha ricevuto un adeguato addestramento all’impiego di quello specifico inalatore e ha dimostrato di effettuare correttamente la manovra.

 

• Il medico deve valutare regolarmente (ad ogni visita)  il corretto impiego dell’inalatore e se necessario correggere il paziente.

Parte 3:  trattare l’asma

 

(A) FARMACI 

La terapia farmacologia dell’asma ha lo scopo di eliminare e prevenire i sintomi della malattia e la broncostruzione e comprende farmaci di fondo e farmaci sintomatici.

Farmaci di fondo: devono essere assunti quotidianamente e per lungo tempo e servono per ottenere e mantenere il controllo dell’asma persistente; consistono negli agenti antinfiammatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione. Tra i farmaci di fondo con attività antinfiammatoria  i cortisonici  per via inalatoria sono al momento i farmaci più efficaci.
Diversi studi clinici hanno dimostrato che il trattamento con agenti antinfiammatori è più efficace del trattamento con broncodilatatori nel controllo a lungo termine dei sintomi, per il miglioramento della funzionalità respiratoria e per la diminuzione della responsività delle vie aeree. (LG GINA)
I farmaci di fondo comprendono: glucocorticoidi per via inalatoria (ICS) e per via orale, il disodiocromoglicato, il nedocromile sodico, la teofillina a lento rilascio, i B2 agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria (LABA) e gli antileucotrienici per via orale. (LG. GINA)

Farmaci sintomatici: farmaci a rapida insorgenza d’azione per la risoluzione della broncoostruzione e dei relativi sintomi, i più efficaci sono i B2 agonisti (SABA: short acting beta agonists), altri sono gli anticolinergici a breve durata per via inalatoria, la teofillina a breve durata d’azione, i B2 agonisti orali a breve durata d’azione, i glucocorticoidi sistemici. (LG GINA)

 

(A .1)  Farmaci di fondo :

a. Cortisonici per via inalatoria 

Modalità di somministrazione: inalatoria
Meccanismo d’azione: il trattamento condotto per periodi superiori al mese, riduce i segni dell’infiammazione nelle vie aeree e l’iper reattività bronchiale.
Ruolo nel trattamento: sono i farmaci antinfiammatori più efficaci nell’asma (che, ricordiamo, è una malattia infiammatoria).
Numerosi studi hanno dimostrato la loro efficacia nel migliorare i sintomi e la funzione respiratoria, nel diminuire l’iper responsività bronchiale, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare la QV. (evidenza A . LG GINA)
Rappresentano pertanto il trattamento di prima scelta per tutti i pazienti con asma persistente a tutti i livelli di severità

I più utilizzati sono: Beclometasone dipropionato, Budesonide, Flunisolide, Fluticasone
Si differenziano tra loro per biodisponibilità sistemica (che è in funzione della modalità di somministrazione, dell’assorbimento intestinale e polmonare), per il grado di inattivazione durante il primo passaggio epatico, la loro emivita  e potenza antinfiammatoria; tali parametri ne definiscono il rapporto dose/risposta riguardo agli effetti terapeutici e collaterali. In tabella  è riportato uno schema di possibile equivalenza con i relativi dosaggi.
Si sottolinea che dato che la curva dose/risposta degli ICS è piatta, è difficile ottenere dei dati di equivalenza di attività negli studi sui pazienti asmatici.
Effetti collaterali: i numerosi studi clinici effettuati su bambini in terapia con steroidi inalanti anche per lunghi periodi di tempo, non hanno evidenziato significativi effetti collaterali con le dosi usualmente utilizzati, anche l’effetto sulla crescita staturale di questi bambini non sembra significativo,l’altezza definitiva risulta nel target genetico alla fine dell’accrescimento; comunque è indicato un attento monitoraggio auxologico nei bambini in terapia con sterodi inalanti specialmente quando si utilizzano dosaggi elevati

 

b. Cortisonici per via sistemica

Modalità di somministrazione: orale o parenterale
Meccanismi d’azione : sono gli stessi degli ICS
Ruolo nel trattamento: un trattamento a lungo termine con cortisonici orali è giustificato solo nei soggetti affetti da asma severa dopo aver massimizzato e ottimizzato la terapia con ICS , LABA, ev teofillinici ed antileucotrienici. Infatti l’indice terapeutico (benefici/effetti collaterali) è molto migliore con gli ICS rispetto ai cortisonici orali.  Nel caso in cui debba essere effettuata terapia sistemica, devono essere applicate tutte le misure per minimizzare gli effetti collaterali: utilizzare cortisonici a breve emivita (prednisone, metilprednisolone),  eventualmente con trattamento a giorni alterni, assumere il farmaco al mattino.
Effetti collaterali : soppressione asse ipotalamo ipofisario.

c.  Sodio cromoglicato e nedocromile sodico
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione : probabilmente inibiscono il rilascio di mediatori dai mastociti da altre cellule infiammatorie ( macrofagi, eosinofili, monociti).  Ci sono scarse o nulle evidenze nella riduzione dell’infiammazione nell’asma per trattamenti cronici
ruolo nel trattamento : inibiscono la broncoostruzione indotta da allergeni e da stimoli fisici (nebbia, esercizio fisico) riducono, in maniera modesta, la frequenza dei sintomi e delle riacutizzazioni e la reattività bronchiale aspecifica sebbene in modo meno marcato rispetto agli ICS ( evidenza B , LG GINA)
effetti collaterali : sono trascurabili

d.  Metilxantine
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione: broncodilatatore con effetti extrapolmonari e modesti effetti antinfiammatori verosimilmente connessi alla inibizione della fosfodiesterasi, necessita di concentrazioni plasmatiche > 10 mcg/l (broncodilatazione)
ruolo nel trattamento:  può essere utilizzata come aggiunta alla terapia di fondo con ICS , quando è necessario un ulteriore controllo dell’asma  (evidenza B, LG GINA),  ma come terapia aggiuntiva è meno efficace dei LABA (evidenza A , LG GINA)
effetti collaterali:  nausea, vomito, aritmie, convulsioni  (sono spesso dose correlati)

e.  B2 agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo, formoterolo)
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione: il loro effetto persiste per almeno 12 ore; rilasciano la muscolatura bronchiale e determinano un effetto broncodilatatore, inibiscono inoltre la broncoostruzione indotta da agenti chimici e fisici. Il formoterolo ha una rapidità di insorgenza dell’effetto broncodilatatore maggiore rispetto al salmeterolo.
ruolo nel trattamento: sono da utilizzarsi quando l’asma non è controllata con dosi medio-basse di ICS ( evidenza A ) e devono quindi essere sempre associati agli ICS (evidenza A). (Walters et al metanalisi Cochrane 2002).
L’associazione tra ICS e LABA migliora i sintomi dell’asma notturna e la funzionalità respiratoria (evidenza A)
effetti collaterali: sono ridotti rispetto ai B2 agonisti orali, i più comuni sono tremori, ipopotassiemia, stimolazione cardiaca.

INIZIO E DURATA D’AZIONE DEI B2 AGONISTI PER VIA INALATORIA
Inizio dell’azione	Durata dell’azione
	Breve	Lunga
Rapida	Fenoterolo Pirbuterolo Procaterolo Salbutamolo Terbutalina	Formoterolo
Lenta		Salmeterolo

f.   Antileucotrienici  (montelukast, zafirlukast)
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione: inibisce i leucotrieni (LT,E4,D4,C4) a livello recettoriale, impedendo l’effetto broncoostruttivo, pro infiammatorio.
ruolo nel trattamento: migliorano il controllo dell’asma nei pazienti con asma non controllata con dosaggi medio-basse di ICS (evidenza A), ma come terapia aggiuntiva è meno efficace dei LABA (evidenza A , LG GINA). Possono essere utili nei pazienti che non assumo terapia orale.
effetti collaterali: solitamente ben tollerati; è poco chiara l’eventuale associazione con la Sindrome di Churg Strass, probabilmente dovuta a slatentizzazione in pazienti che assumevano cortisonici orali  il cui dosaggio è stato ridotto grazie agli anti LT (Duchrame et al 2003, Duchrame metanalisi Cochrane 2002).

g.  Antistaminici di IIa generazione
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione e ruolo nel trattamento: antagonismo recettoriale, bloccano gli effetti dell’istamina sulla risposta allergica, ma non sono farmaci consigliati nel trattamento dell’asma.
effetti collaterali : sedazione

 

(A.2)   Farmaci sintomatici
a.  B2 agonisti a breve durata d’azione (SABA) (salbutamolo, fenoterolo, terbutalina, reproterolo)
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione: effetto broncodilatatore a rapida insorgenza (pochi minuti) (evidenza A) per rilasciamento delle fibrocellule muscolari lisce ed effetto antireattivo (prevenzione dell’asma da sforzo)  ( evidenza A).
ruolo nel trattamento: da utilizzarsi al bisogno per risolvere rapidamente situazioni di broncoostruzione.  L’aumento dell’impiego dei SABA è indicativo di uno scarso controllo dell’asma.
effetti collaterali: sono ridotti rispetto ai B2 agonisti orali, i più comuni sono tremori, ipopotassiemia, stimolazione cardiaca (Walters metanalisi Cochrane 2002, studio TRUST 2000)

b.   Anticolinergici 
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione: antagonizzano il recettore dell’acetilcolina inibendone gli effetti, pertanto esplicano un effetto broncodilatatore, scarso effetto antireattivo (prevenzione del broncospasmo);
ruolo nel trattamento: utili come terapia di associazione ai SABA nella grave riacutizzazione asmatica. Non trovano posto, in monoterapia, solitamente nella terapia a lungo termine nell’asma, eccetto l’impiego nei pazienti che tollerano poco i B2 agonisti  (tremori extrasistolia..).  In associazione ai SABA migliorano, a lungo termine, la funzionalità respiratoria (evidenza B)  Non ci sono studi sull’attività e indicazioni del tiotropio bromuro (anticolinergico a lunga durata d’azione) nell’asma; è possibile prevederne un impiego solo nei casi di asma severa come terapia broncodilatatrige aggiuntiva.
effetti collaterali :  secchezza delle fauci, tachicardia, ecc.

c.  Metilxantine:  vedi paragrafo precedente 
Come farmaco sintomatico è da utilizzarsi  per via endovenosa nell’asma acuta.

d.  B2 agonisti a breve durata d’azione per via orale
modalità di somministrazione : orale
Indicati solo nei soggetti che non possono assumere terapia inalatoria vista la maggior incidenza di effetti collaterali. 

7-     ALTRE TERAPIE :  IMMUNOTERAPIA

L’ immunoterapia specifica con estratti allergenici  (ITS) viene utilizzata (in molti paesi) per il trattamento delle malattie allergiche compresa l’asma, ed ha dato buoni risultati in particolare nel trattamento della rinite allergica.
Alcuni lavori suggeriscono che l’ITS determini una differenziazione a carico del sistema immunitario delle cellule TH2  (che sostiene il fenotipo atopico)  in senso TH1.
I migliori risultati sono stati ottenuti nel paziente affetto da rinite allergica , oppure nei pazienti non disponibili ad assumere farmaci per periodi prolungati, e l’efficacia contro placebo è stata dimostrata da una recente metanalisi Cochrane   (evidenza A)
A causa degli interrogativi ancora non completamente risolti (quando ed in quali soggetti, con quanti allergeni, con quale dosaggio totale, per quanto tempo?) e del modesto effetto dell’immunoterapia specifica nell’asma, specialmente rispetto ai cortisonici inalatori, i possibili benefici di questa terapia devono essere valutati in relazione al rischio di effetti collaterali (occasionalmente fatali) ed alla scomodità di una terapia sottocutanea prolungata.
In base alle conoscenze fino ad ora acquisite l’ITS dovrebbe essere presa in considerazione dopo il fallimento delle misure di prevenzione ambientali e della terapia farmacologia, compresi gli ITS. Non esistono studi che confrontino ITS e terapia farmacologia   (LG GINA)

asma e allergia non sono sinonimi
E’ possibile riconoscere una componente allergica in circa il 50% degli adulti con asma bronchiale e nel 70% dei bambini. Per consuetudine gli asmatici con componente allergica vengono definiti ‘estrinseci’ e quelli senza componente allergica “intrinseci”. 

Non esistono differenze dal punto di vista terapeutico (né anatomo-patologico) tra le due tipologie di asmatici, tranne che nei soggetti con asma lieve, nei quali può essere considerata l’opportunità di effettuare un’ITS, mentre in tutti gli allergici devono essere messe in opera tutte le norme possibili  in modo da evitare il contatto con gli allergeni.

Si può cosi sintetizzare il problema: gli atopici rappresentano circa il 25-30% della popolazione, ma solo il 8% sono asmatici (adulti) di cui il 50% sono allergici (4%).

L’atopia e la rinite allergica rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma, ma se un soggetto diventerà o meno asmatico dipende dall’interazione genotipo-fenotipo-ambiente ed attualmente non abbiamo gli strumenti per poterlo prevedere. Non è ancora noto l’effetto,sulla storia naturale dell’asma, di un trattamento antinfiammatorio precoce o dell’immunoterapia (possibilità di remissione della malattia?).

 

Classificazione dei farmaci antiasmatici di fondo

Classe di farmaci	Dosaggio abituale	Effetti collaterali	commenti
Glucocorticosteroidi Adenocorticoidi Corticosteroidi glucocorticoidi
Per via inalatoria Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone furoato triamcinolone	Per via inalatoria La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, quindi ridurre la dose in 2-3 mesi fino alla minima dose efficace una volta ottenuto il controllo della malattia	inalatori Dosi superiori a 1 mg/die possono causare atrofia cutanea, porpora cutanea, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrenalico. Nei bambini può verificarsi ritardo della crescita (in media 1 cm).	inalatori I rischi potenziali ma limitati di effetti collaterali sono controbilanciati dall’efficacia. L’uso di distanziatore e il risciacquo della bocca dopo l’inalazione riducono il rischio di candidosi orale. Le dosi per spruzzo o per inalazione possono essere diverse in rapporto ai diversi strumenti di erogazione.
Compresse o sciroppo Idrocortisone Metilprednisolone Prednisolone prednisone	Compresse o sciroppo Per il controllo quotidiano usare la minima dose efficace di 5-40 mg di prednisone o di una dose equivalente di altro glucocorticoide al mattino. Per le riacutizzazioni 40-60 mg/die in 1-2 dosi negli adolescenti o 1 – 2 mg/Kg/die nei bambini.	Compresse o sciroppo I glucocorticosteroidi assunti per lungo tempo possono causare osteoporosi, ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, cataratta, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-surrenalico, obesità, atrofia cutanea, debolezza muscolare. Valutare condizioni concomitanti che potrebbero essere aggravate da steroidi orali, ad es. infezioni da herpes virus, varicella, tubercolosi, ipertensione, diabete e osteoporosi.	Compresse o sciroppo Utilizzo a lungo termine: una dose al mattino a giorni alterni causa meno tossicità Utilizzo a breve termine: trattamento intensivo per 3-10 giorni al fine di ottenere un rapido controllo; somministrare finché PEF> 80% del teorico o fino alla risoluzione dei sintomi.
Disodio cromoglicato Cromolin Cromone sodico	Aerosol predosato 2-5 mg: 2-4- inalazioni 3-4 volte al giorno. Nebulizzatore 20mg: 3-4 volte al giorno.	Minimi effetti collaterali. Dopo somministrazione per via orale può comparire tosse.	Poi impiegare 4-6 settimane per produrre effetto massimo.
Nedocromile Nedocromile sodico	Aerosol predosato 2 mg spruzzo: 2-4 inalazioni 2 – 4 volte al giorno.	Può verificarsi tosse dopo inalazione.	Alcuni pazienti sono incapaci di tollerare il gusto.
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione. Beta2-adrenergici simpaticomimetici

                                                                          (continua)

 

(continuazione)  Classificazione dei farmaci antiasmatici di fondo

Classe di farmaci	Dosaggio abituale	Effetti collaterali	commenti
Per via inalatoria Formoterolo (F) Salmeterolo (Sm)                   Compresse a lento rilascio Salbutamolo (S) Terbutalina (T)	Per via inalatoria Erogatori a polvere secca-F: una inalazione (12 ug) bid. Aerosol predosato-F: 2 puff bid Erogatori a polvere secca-Sm: una inalazione (50 ug) bid. Aerosol predosato-Sm: 2 puff bid           Compresse S: 4 mg ogni 12 h. T: 10 mg ogni 12 h.	Per via inalatoria Hanno minori e meno gravi effetti collaterali rispetto alle compresse. Sono stati associati ad aumento del rischio di gravi riacutizzazioni e decessi per asma quando aggiunti alla terapia abituale.             Compresse Possono causare stimolazione cardiovascolare, ansia, tremore dei muscoli scheletrici, cefalea, ipopotassiemia	Per via inalatoria Salmeterolo NON deve essere utilizzato per trattare gli attacchi acuti. Non dovrebbe essere utilizzato da solo per la terapia di fondo. Usare sempre in combinazione con la terapia con glucoccorticosteroidi inalatori. Formoterolo ha un inizio di azione simile a salbutamolo ed è stato utilizzato al bisogno per il trattamento della sintomatologia acuta.       Compresse Sono efficaci come la teoffilina a lento rilascio. Non sono disponibili dati per il suo impiego in aggiunta ai glucocorticosteroidi inalatori.
Combinazione CSI/LABA Fluticasone/ Salmeterolo (F/S) Budesonide/formoterolo (B/F)	DPI-F/S 100, 250 o 500 ug/50ug l’inalazione bid MDI- F7S 50, 125 o 250 ug/25 ug 2 puff bid DPI – B/F 100 o 200 ug/6ug 1 inalazione bid MDI – B/F 80 o 160 ug/ 4,5ug 2 puff bid.	Simili a quelli descritti sopra per i singoli componenti della combinazione	Nell’asma severo persistente, la combinazione è più efficace del raddoppio della dose dei corticosteroidi inalatori. L’associazione Formoterolo/Budesonide è stata approvata in alcuni paesi come farmaco al bisogno in aggiunta ad un trattamento regolare. Il dosaggio dipende dal livello di controllo. Pochi dati si hanno per bambini tra 4-11 anni di età. Nessun dato per bambini di età <4 anni

                                                                          (continua)

 

(continuazione)  Classificazione dei farmaci antiasmatici di fondo

Classe di farmaci	Dosaggio abituale	Effetti collaterali	commenti
Teofillina a lento rilascio Aminofillina metlxantine	Dose iniziale 10 mg/Kg/die con dose massima di 800mg in 1 – 2 somministrazioni	I più frequenti sono nausea e vomito. in presenza di elevate teofilline mie si possono avere gravi effetti collaterali comprese convulsioni, tachicardia, aritmia	E’ necessario spesso il monitoraggio della teofilline mia. L’assorbimento e il metabolismo possono essere influenzati da vari fattori, incluso lo stato febbrile.
Antileucotrienici Modificatori dei leucotrienici Montelukast (M) Zafirlukast (Z)	Bambini: M. 5 mg prima di coricarsi (6-14 anni) M: 4 mg (2 – 5 anni) Z: 10 mg bid (7-11 anni)	Ad oggi non si conoscono effetti indesiderati specifici alle dosi raccomandate. aumento degli enzimi epatici con Z; segnalazioni di casi limitati di insufficienza epatica con Z	Gli antileucotrienici sono particolarmente efficaci in pazienti con asma lieve persistente. Questi farmaci forniscono un ulteriore beneficio quando somministrati assieme a corticosteroidi inalatori, sebbene non siano così efficaci come i broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata di azione.
Immunomodulatori Omalizumab Anti IgE	Adolescenti Dose somministrata per via sottocutanea ogni 2 o 4 settimane in rapporto al peso e alla concentrazione delle IgE sieriche	Dolore e bruciore nel sito di iniezione (5-20%) e molto raramente anafilassi (0,1%)	Il farmaco deve essere conservato in frigorifero a 2-8° C e può essere somministrata al massimo una dose di 150 mg per sito di iniezione

 

CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIASMATICI SINTOMATICI

Classe di farmaci	Dosaggio abituale	Effetti collaterali	commenti
Beta2-agonisti a breve durata d’azione Adrenergici Beta2-stimolanti Simpatico mimetici Albuterolo/salbutamolo Fenoterolo Levalbuterolo Metaproterenolo Pirbuterolo Terbutalina	Pur essendoci differenze nel rapporto dose-effetto, tutte le molecole sono confrontabili sulla base dell’effetto del singolo spruzzo. per l’uso sintomatico e il pretrattamento prima dell’attività fisica: aerosol predosato (MDI) 2 puff o 1 inalazione con inalatore a polvere secca (DPI). Per riacutizzazioni asmatiche: 4-8 spruzzi ogni 2-4 h fino ad un massimo ogni 20 min per 3 volte sotto supervisione medica o l’equivalente di 5 mg di salbutamolo mediante nebulizzatore.	Inalatori: tachicardia, tremore muscolare, cefalea, irritabilità. A dosi molto elevate iperglicemia, ipopotassiemia La somministrazione sistemica mediante compresse o sciroppo aumenta il rischio di questi effetti collaterali	Sono i farmaci di scelta per gli episodi acuti di broncospasmo.  L’assunzione per via inalatoria ha una più rapida insorgenza d’azione e una maggiore efficacia rispetto alle compresse o allo sciroppo. Un progressivo incremento di impiego, la mancanza degli effetti attesi o l’utilizzo di più di 1 erogatore al mese, indicano uno scarso controllo dell’asma; di conseguenza occorre aggiustare la terapia a lungo termine. L’impiego di > 2 erogatori al mese è associato ad aumentato rischio di acutizzazione asmatica severa, pericolosa per la vita.
Anticolinergici Ipratropio bromuro (IB) Ossitropio bromuro	IB: aerosol predosato (MDI) 4-6 puff ogni 6 h o ogni 20 min in Pronto Soccorso. Nebulizzare 500 ug ogni 20 min per 3 volte, quindi ogni 2 – 4 ore nell’adolescente e 250 ug nel bambino	Lieve secchezza del cavo orale o sensazione di cattivo sapore in bocca	Possono apportare un effetto aggiuntivo ai beta-agonisti ma con insorgenza d’azione più lenta. Rappresentano un’alternativa per pazienti con intolleranza ai beta-agonisti
Teofillina a breve durata d’azione aminofillina	Dose di carico di 7 mg/kg in 20 min, seguita da 0,4 mg/kg/ora per infusione continua	Nausea, vomito. In presenza di elevate teofilline mie si possono avere convulsioni, tachicardia e aritmia.	Necessario il monitoraggio della teofilline mia. Disporre dei livelli sierici 12 – 24 h dall’inizio dell’infusione. Mantenere la teofilline mia tra 10-15 ug/ml
Iniezioni di epinefrina/adrenalina	Soluzione 1:1000 (1mg/mL): da 0,01 mg/Kg fino ad una dose massima di 0,3 – 0,5 mg ogni 20 min per 3 volte	Effetti collaterali simili, ma più gravi di beta2-agonisti. Inoltre: ipertensione, febbre, vomito e allucinazioni nel bambino.	In generale, se sono disponibili beta2-agonisti, non sono raccomandate per trattare le crisi asmatiche

Monitorare per raggiungere il controllo.

il monitoraggio del buon controllo dell’asma si basa su alcuni punti fondamentali:

1. Controllo clinico
2. Spirometria
3. Autocontrollo domiciliare.

Controllo clinico
Visite di controllo con valutazione globale delle condizioni cliniche del bambino, compreso il monitoraggio de dati auxologici, valutazione del controllo domiciliare, controllo della corretta esecuzione della terapia, valutare il diario dei sintomi

 

Spirometria.
Nei bambini collaboranti devono essere programmate un numero sufficiente di spirometrie durante tutto l’anno, in particolare è opportuna una spirometria al momento della diagnosi prima di iniziare la terapia .
Particolare attenzione deve essere posta alla dimostrazione di asma da sforzo mediante spirometria dopo sforzo fisico

Autocontrollo domiciliare
Cardine della terapia è l’istruzione della famiglia e del bambino, valutare la opportunità di utilizzare il misuratore di picco di flusso in casi selezionati.

 

esempio di questionario da somministrare al paziente per monitorare il trattamento antiasmatico

Il programma di trattamento dell’asma ha raggiunto gli scopi prefissati?
domande da porre al paziente	Cosa fare
l’asma è controllato di notte?	Cambiare la terapia farmacologica e il programma di trattamento a secondo delle necessità (aumento o riduzione). Prima di tutto verificare l’adesione alla terapia
ha avuto bisogno di più farmaci del solito?
ha avuto bisogno di viste urgenti?
il suo PEF è al di sotto del miglior valore personale?
riesce a svolgere le normali attività quotidiane?
Il paziente sta usando correttamente gli inalatori, il distanziatore e il misuratore di picco di flusso?
Per cortesia mi mostri come usa i farmaci	Mostrare la corretta tecnica di somministrazione dei farmaci
Il paziente sta assumendo i farmaci e sta evitando i fattori di rischio come consiglia il programma di trattamento?
Per una terapia corretta è necessario sapere quante volte assume in un giorno i farmaci	Rendere più agevole il programma di trattamento Eliminare le cause alla base del non corretto trattamento antiasmatico
Quali problemi ha nel seguire il programma di trattamento o nell’assumere i suoi farmaci?
Nell’ultimo mese ha mai smesso di prendere i farmaci perché si sentiva meglio?
Il paziente ha dubbi?
Quali dubbi ha sull’asma, sui farmaci e sul programma di trattamento?	Educare ulteriormente il paziente/famigliari a superare i dubbi

 

 

Parte 4. gestire la riacutizzazione asmatica : vedi le linee guida SIP

 

 

classificazione della riacutizzazioni asmatiche in base alla gravità*

parametro	lieve		Moderata gravità		grave		Arresto respiratorio imminente
dispnea	camminando		parlando		A riposo
	Può mettersi disteso		Nei bambini pianto debole e corto; difficoltà nell’alimentazione		I bambini smettono di mangiare
conversazione	discorsi		frasi		Parole
Stato di coscienza	Può essere agitato		Sempre agitato		Sempre agitato		Sonnolento o confuso
Frequenza respiratoria	aumentata		aumentata		Spesso > 30/min
Frequenza respiratoria normale nel bambino sveglio
età				Frequenza normale
< 2 mesi 2 – 12 mesi 1 – 5 anni 6 – 8 anni				<60/min <50/min <40/min <30/min
Uno dei muscoli accessori e retrazioni sovrasternali	assente		presente		presente		Movimenti toraco-addominali paradossi
sibili	Modesti, spesso solo espiratori		intensi		intensi		assenti
Frequenza cardiaca/min	<100		100-200		>120		bradicardia
Frequenza cardiaca normale in età pediatrica
Lattanti Bambini in età prescolare Bambini in età scolare		2-12 mesi 1 – 2 anni 2 – 8 anni				<160/min <120/min <110/min
Polso paradosso	Assente <10mmHg		Può essere presente 10 – 25 mmHg		Spesso presente >25 mmHg 20 – 40 mmHg nei bambini		L’assenza suggerisce fatica dei muscoli respiratori
PEF % del teorico del migliore valore personale, dopo broncodilatatore	>80%		Circa 60-80%		<60% (100 L/min negli adolescenti) oppure la risposta al broncodilatatore permane per meno di 24 h
PaO2 (in aria ambiente) **	Normale Rilievo in genere non necessario		>60 mmHg		>60 mmHg Possibili cianosi
e/o PaCO2 **	<45 mmHg		>45 mmHg Possibile insufficienza respiratoria
SaO2	>95%		91-95%		<90%
L’ipercapnia (ipoventilazione) si sviluppa più rapidamente nei bambini piccoli che negli adolescenti

* la presenza di alcuni parametri, ma non necessariamente tutti, indica la generale classificazione dell’esacerbazione
** i Kilopascal sono anche usati a livello internazionale; se necessario ricorrere ad una conversione appropriata

LA GESTIONE INTEGRATA  DEL BAMBINO ASMATICO: PERCORSO SANITARIO

ESORDIO con ATTACCO DI GRAVE ENTITA’
1° attacco di grave entità	P.S.		Visita, trattamento, impostazione terapeutica, osservazione → ricovero o invito a presentarsi per controllo al PLS entro il giorno successivo
	PLS		Riceve mail dal reparto dove è ricoverato Visita  entro il giorno successivo all’accesso in PS e inquadramento diagnostico Monitoraggio tramite attivazione APA
ESORDIO con ATTACCO DI MEDIA / LIEVE ENTITA’
1° attacco di lieve / media entità		PLS	Visita, trattamento, inquadramento diagnostico, impostazione terapeutica, osservazione nel periodo successivo senza attivazione APA
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
		PLS	Inquadramento anamnestico Invio al centro di  secondo livello per esecuzione di prick test e spirometria senza esecuzione di visita specialistica previa compilazione modello di richiesta riservato a 5-15enni con asma Assegnazione del livello pertinente di asma secondo GINA 2007   In alternativa a quanto sopra,  invio allo specialista di 2° livello per visita e successive indagini sino alla definizione diagnostica
		SPECIALISTA	Esecuzione  prick test indicati dal PLS  entro 1 mese dalla richiesta Esecuzione spirometria entro 1 mese dalla richiesta Se richiesto dal PLS: visita, inquadramento e assegnazione del livello pertinente di asma secondo GINA 2007
ASMA INTERMITTENTE (senza necessità di terapia di fondo)
< 1 volta/settimana < 2 volte/mese sintomi notturni PEF o FEV nella norma fra gli attacchi		PLS	Monitoraggio tramite attivazione APA almeno nei casi ad alta ricorrenza Counseling e educazione sanitaria in sinergia con l’ospedale
		SPECIALISTA	Effettuazione trattamento desensibilizzante specifico se indicato e concordato Effettuazione spirometria di controllo su richiesta PLS
ASMA PERSISTENTE CONTROLLATA
< 2 volte/settimana Nessuna limitazione attività Necessità di terapia < 2 volte sett PEF o FEV nella norma		PLS	Monitoraggio tramite attivazione APA o invio al centro di secondo livello Counseling e educazione sanitaria in sinergia con l’ospedale
		SPECIALISTA	Se inviato dal PLS che non ha attivato APA: Inquadramento anamnestico Visite  e monitoraggio successivi Esecuzione esami di approfondimento Concorda con il PLS il trattamento altrimenti effettuazione spirometria di controllo su richiesta PLS che ha attivato APA
ASMA PERSISTENTE PARZIALMENTE CONTROLLATA
>2 volte/settimana Qualche limitazione attività Qualche sintomo notturno Necessità di terapia > 2 volte/settimana PEF o FEV < 80% 1 o più riacutizzazioni/anno		PLS	Monitoraggio tramite attivazione APA o invio al centro di secondo livello Counseling e educazione sanitaria in sinergia con l’ospedale
		SPECIALISTA	Se inviato dal PLS che non ha attivato APA: Inquadramento anamnestico Visite  e monitoraggio successivi Esecuzione esami di approfondimento Concorda con il PLS il trattamento altrimenti effettuazione spirometria di controllo su richiesta PLS che ha attivato APA
ASMA PERSISTENTE NON CONTROLLATA
3 o più aspetti di asma parzialmente controllato presenti in qualsiasi settimana	PLS		Monitoraggio tramite attivazione APA solo se spirometria in dotazione altrimenti invio al centro di secondo livello Counseling e educazione sanitaria in sinergia con l’ospedale
	SPECIALISTA		Se inviato dal PLS che non ha attivato APA: Presa in carico del paziente