La pediatria di famiglia

Parlare di pediatria di famiglia è parlare di pediatria del territorio.
Quando è nata la pediatria di famiglia in Italia ? Ve lo dico perché è importante,  in quanto l’esperienza fatta in pediatria ambulatoriale non è vecchia come quella degli ospedali, dei consultori, dell’ università.La pediatria di famiglia, che poi significa pediatra sul territorio, nasce nel 1978 con la riforma sanitaria  e viene applicata in tutta Italia dal 1978 al 1981 e verso l’81 cominciano a sorgere in tutte le parti d’Italia questi ambulatori dei pediatri di famiglia.
Il tirocinio professionalizzante in pediatria si fa per darvi una panoramica e una prima visione d’ insieme di quella che è la situazione esterna agli ospedali. Esperienza sul territorio significa frequentare questi ambulatori 8-10 volte per capire un po’ cos’è la pediatria di famiglia.
Oggi la mia lezione ha lo scopo di illustrare quella che è la situazione pediatrica in Italia, soprattutto la situazione della pediatria di base. Voi sapete quanti pediatri ci sono in Italia?In Italia i pediatri sono all’ incirca divisi così:

• 6500 pediatri ospedalieri
• 7155 pediatri che lavorano in pediatria di famiglia,quella che si chiama  pediatria  di libera scelta, pediatria di base.
• 280 pediatri di comunità, lavorano cioè negli asili nido, nelle strutture aziendali, nelle ASL.
• 1800 pediatri universitari.

Prima c’ erano gli ospedalieri,gli universitari, i consultoriali, poi sono arrivati questi 7000 pediatri di famiglia.
La legge prevede che i bambini siano assegnati al pediatra di base come gli adulti al medico di famiglia.Nella fascia 0-14 anni è il pediatra che segue il bambino.Questa è la grossa novità che la riforma sanitaria ha decretato e che poi è stata applicata dai contratti di convenzione nazionale tra i pediatri e lo Stato.Quindi questi pediatri sono pediatri convenzionati, lavorano per il Sistema Sanitario Nazionale, hanno una sorta di quota capitaria,che significa che per ogni bambino assistito ricevono uno stipendio annuale e in base a questi calcoli possono avere fino a 800 bambini a testa.Ottocento bambini da seguire  non significa visitare ciascun bambino tutti i giorni, ma significa mantere un rapporto di fiducia con questi bambini, come il medico di famiglia ha un rapporto di fiducia con i pazienti dai 14 anni in su.
E’ vero però che in  molte zone,anche nella  Lombardia, non tutti i bambini sono assistiti dai pediatri, perché i pediatri non sono sufficienti ,infatti rispetto ai medici di famiglia sono meno numerosi . Questo perché le scuole di specializzazione producono pochi pediatri  e  anche perché ci sono zone dove  i pediatri non vogliono andare a lavorare perché sono molto  distanti da un centro urbano come quello di Monza, pensate alla Valle Camonica, pensate a Ponte di Legno ,dove c’è un solo pediatra,  che quindi non copre tutto il territorio. Così ci sono delle zone con posti vacanti. In questo momento la pediatria di famiglia sul territorio è una pediatria che funziona abbastanza bene nei centri urbani,ma nella periferia può avere dei buchi,cioè non c’è un numero sufficiente di  pediatri.
C’è  anche un’ altra motivazione a questo problema:i bambini fino ai 6 anni devono essere seguiti esclusivamente dai pediatri, ma dai 6 ai 14 anni possono essere seguiti anche dai medici di famiglia. Lo  stato quindi fa  un calcolo teorico di avere bisogno di tanti pediatri per il territorio legato a una frazione di pediatra per 600 bambini e il calcolo che la regione Lombardia fa è di avere bisogno di tanti pediatra per ogni frazione di 600 bambini iscrivibili dal pediatra, di più non ne ha bisogno; quando poi tutti i pediatri che ha messo in un elenco incominciano la loro attività ed altri bambini nascono allora può inserire nuovi posti di lavoro.Questo è un sistema che è identico a quello della medicina di famiglia.
La conflittualità che c’è nel nostro campo non è tanto con i pediatri ospedalieri , cioè decidere qual è il  bambino che va in ospedale e quello che va dal pediatra di base,ma è un discorso dal punto di vista  tecnico-organizzativo tra la pediatria di base e la medicina di base ,cioè l’area delle cure primarie, e le cure primarie non hanno niente a che fare, direttamente almeno come ruolo, con l’ospedale, con le cure terziarie, con i centri universitari e via dicendo….Allora laddove manca il pediatra non si manda un medico dell’ospedale o un pediatra di un’altra zona , ma in genere si dice al genitore che non c’è il pediatra e che deve  andare dal medico di famiglia di questa zona in attesa che arrivi il pediatra. Se il bambino supera i 6 anni può essere che il medico di base si tenga quel bambino in cura per tutta l’età adolescenziale e anche successivamente. Quindi l’esclusiva pediatrica è dai 0-6 anni, dopo è una opzione che però in tutti  i comuni di Italia e anche qui nella zona Milanese viene mantenuta dalla famiglia se c’è la possibilità del  pediatra di base.
Sono state fatte delle ricerche in merito al grado di soddisfazione dell’ utenza nei confronti della pediatria e vi devo dire  che la gente, le famiglie sono soddisfatte del nostro servizio, come del resto sono soddisfatti anche della medicina generale, quindi si sta  un pò creando una situazione in Italia  in cui la gente comincia più forse a credere anche nel proprio medico di famiglia,  ad avere fiducia nel proprio medico  e non solo nella tecnologia dell’ospedale, del terzo livello, nell’ affrontare i problemi specialistici.
Noi pediatri abbiamo un’altra caratteristica: evitiamo nella maggior parte dei casi  di rivolgerci agli specialisti, nel senso che noi stessi siamo specialisti e quindi sul bambino crediamo in questa unicità di ruolo, che vuol dire un po’ seguire il bimbo da quando nasce fino a 14 anni con tutti i problemi che ha , che sono i problemi del neonatologo, i problemi della cura e cultura, i problemi  degli screening in età neonatale,i problemi delle malattie banali, i problemi della cronicità.Il cronico no è solo competenza del centro specialistico di terzo livello, un bambino che ha un diabete comunque vive a casa sua , non vive sempre in ospedale, quindi sarà poi una questione di collegamento tra centro ospedaliero e pediatra di famiglia quella di mantenere un buon  rapporto di conoscenza e di attività del decorso della malattia a carico della famiglia e di quel bambino.
Noi copriamo in Italia  in questo momento circa il 54% di tutti bambini  gli altri vengono seguiti dalla medicina di famiglia, nei bambini dai 0 ai 6 anni , età di esclusiva,la nostra copertura  è del 90%; in realtà una carenza teorica di pediatri sul territorio di tutta Italia sarebbe di 2500 medici, cioè mancano 2500 pediatri per voler fare effettivamente in maniera corretta una pediatria di territorio per tutta l’Italia, ma questa cosa oggi non è possibile perché le scuole di specializzazione non mandano fuori tanti pediatri  e del resto rispetto alla situazione estera pensate che quel numero che vi ho detto  di pediatri 6500 ospedalieri,7155 ambulatoriali, 1800 nelle università è più di tre-quattro volte quelli che sono i pediatri inglesi, e pensate che in Inghilterra il numero degli abitanti è uguale a quello dell’Italia.
Domanda: ma perché le scuole di specialità di pediatria non prendono più specializzandi?
Le scuole di specializzazione in pediatria non prendono un numero maggiore di specializzandi perché non è la regione per es. Lombardia  a decidere, ma è l’ ente dell’università, che è un Ministero a parte e che deve stare a delle regole della CEE, che prevede che ci siano dei badget di spesa per ogni specializzando.Voi sapete che quando farete la specializzazione avrete uno stipendio, una borsa di studio, sono le vecchie 1milione e  800 mila lire. Allora lo Stato Italiano in questo momento non fa il conto di quanti pediatri ha bisogno perché si è inventato il pediatra di famiglia, ma sa di avere un budget di spese di tot miliardi per la sanità  ed il Ministero della  Sanità stabilisce come suddividerli.La Sanità ha stabilito che bisogna investire nell’anziano, nei problemi del cronico..,per cui non vengono prodotti pediatri sufficienti per garantire a tutti questo servizio pediatrico 0-14 anni.
Vi devo dire che vi ho buttato lì una cosa che non è così automatica , né di una risoluzione solo politica, perché  in Europa si sta discutendo ampiamente sul ruolo della pediatria e da molte parti torna in mente l’idea  che forse è meglio lasciare una medicina di base per tutti i cittadini e tenere la pediatria come specialistica per alcuni problemi o per una fascia protetta molto bassa tipo 0-3, 0-6  anni; sono voci che andranno a regime tra circa 20 anni.
La cosa che volevo darvi oggi è un pò lo spirito della pediatria di famiglia ,cosa fa il pediatra di famiglia? che ruolo ha?Ha un ruolo di tutela globale della salute del bambino, che significa che quando nasce un bambino lo porto per la prima volta dal pediatra non  perché è malato, ma perché il pediatra lo segue anche da sano. Quindi noi pediatri in ambulatorio non visitiamo solo bambini per patologia ,ma abbiamo una attività che è quella di tenere globalmente sotto controllo la salute infantile.Allora potete immaginare che anche nella  nostra vece dobbiamo occuparci di malattia, ma anche di prevenzione, ma anche di educazione sanitaria.
Come si svolge il problema malattia?Quando uno è malato viene in ambulatorio.
Se il malato è urgente deve venire da noi o deve andare in ospedale? Deve venire in ambulatorio, perché è l’emergenza che richiede una attenzione ospedaliera, di PS. In realtà una urgenza significa un problema che ha bisogno nella giornata di una visita, ma non è detto che sia un problema di salva vita, il salva vita è il PS dell’ospedale, ma l’urgenza come per es. la febbre alta in un lattante prima dovrebbe passare dal medico di famiglia, in questo caso dal  pediatra, perché il lattante è un bambino piccolo.
Allora dicevamo che il medico di famiglia pediatra si deve occupare di patologia quando il bambino si ammala ed il genitore vuole una consulenza , ma si occupa di patologia anche quando ci sono dei casi cronici, quindi dei casi ben stabiliti di patologia, e su questa il pediatra può attivare dei percorsi di consulenza assistenziale al bambino. Noi adesso stiamo inventandoci, in accordo con la regione Lombardia, dei percorsi assistenziali per i bambini con l’asma, per i bambini con l’obesità e per i bambini con le otiti ricorrenti, oltre che per quei bambini un po sfortunati che hanno delle patologie croniche molto più gravi e croniche nel tempo come il diabete mellito infantile, come l’ipotiroidismo, come le nefropatie, come le patologie del SNC: le tetraparesi, le emiparesi o i tumori .
Allora patologia cronica, ma il pediatra si occupa anche di assistenza al bambino sano, questa è quella che in termini pediatrici si chiama puericultura, il bambino che cresce.Cosa faccio io pediatra a un bambino che cresce? Lo seguo dal punto di vista della crescita fisica, ma anche psichica. Voi sapete che all’inizio in un bambino non guardiamo solo che sia cresciuto in peso e in altezza, ma anche in intelligenza e virtù, nell’attività psicomotoria; questi sono gli altri controlli che noi pediatri facciamo.Questi controlli sono anche normati       dalla regione e noi dobbiamo rendere conto di quello che facciamo.Quindi nella vostra esperienza nel venire a fare tirocinio da noi , non vedrete solo bambini malati, vedrete anche bambini sani, soprattutto quelli piccoli, che vengono ai bilanci di salute, cioè questi controlli di visite per il bambino sano e poi vedrete dei controlli per patologie croniche, cioè per quei bambini che hanno una affezione cronica che deve essere seguita nel tempo.
Quindi vedrete queste tre tipologie importanti, ma ce ne sono altre due:la consulenza al genitore che non sa se deve portare il bambino in pronto soccorso o no  e l’attività telefonica; quindi vedrete in questa esperienza anche l’uso del telefono nella pediatria ambulatoriale, che significa dare dei consigli telefonici ai genitori, che allarmati per la salute dei loro figli telefonano in ambulatorio.Questo significa che alcune volte non è necessaria la visita, ma è necessaria una consulenza telefonica.