Caso clinico:viene al pronto soccorso una bambina con una febbre elevata(39C°) non associata ad altri segni o sintomi.Questa bimba è stata tenuta a casa per 3 gg, dal pediatra curante, con una febbre di 39C°,come regola generale un bambino sotto i 6 mesi che ha la febbre,anche più bassa di 39, consigliamo un’ osservazione attenta e a volte, spesso, il ricovero,perché non è usuale per un bambino così piccolo avere febbre elevata.Quindi sotto i 6 mesi non si sbaglia mai di fronte ad un bambino con febbre alta, a proporre il ricovero.
La storia di questa bambina è contraddistinta alla nascita soltanto da un’otite,anche un’otite non è molto frequente nel neonato,quella da stafilococco in particolare,è vero che può essere dovuta ad una contaminazione durante il parto,però insomma le otiti non sono frequentissime e queste si associano a problemi di immunodeficienza,o a difese immunitarie quantomeno compromesse.
Anamnesi familiare:niente da rilevare, a parte il nonno deceduto in giovane età per ictus e ipercolesterolemia.
La bambina era nata, a parte l’otite neonatale, in modo assolutamente normale ed aveva presentato per questi primi 4 mesi di vita un normale accrescimento e si era alimentata sempre volentieri.
Esame obiettivo:era sostanzialmente negativo, cute e mucose roseo pallide(nei primi 4 mesi si ha un anemia fisiologica del lattante quindi il fatto che abbia le mucose roeseo-pallide è del tutto normale).Il microcircolo è indenne.Cosa intendiamo per microcircolo indenne?E’ molto importante,quando il bambino è piccolo, andare a vedere il microcircolo, cioè la temperatura dell’estremità,dita dei piedi e delle mani, e letto ungueale.Questo perché quanto più è piccolo il bambino quanto più una sepsi o una viremia a volte come prime manifestazioni hanno proprio delle alterazione del microcircolo.[io personalmente ho visto la sepsi fulminate in un bambino in cui il primo ed unico segno era una cianosi del letto ungueale.E’ importante ricordare che tanto più il bambino è piccolo tanto più difficilmente riesce a termoregolare,quindi in realtà un’alterazione del microcircolo in un neonato che sta bene può essere anche fisiologica,molti neonati hanno le estremità fredde,basta scoprirli per cambiarli e possono avere una cianosi transitoria del letto unguale, quindi a volte è difficile fare una diagnosi, però certamente in presenza di una febbre l’osservazione e il “tatto” del microcircolo sono molto importanti nei bambini sotto i 6 mesi.]
La fontanella anteriore,in un bambino molto piccolo sotto i 6 mesi, una febbre può essere l’unico segno di una meningite,per cui è importante oltre che escludere una sepsi e una batteremia con il microcircolo,bisogna escludere una meningite anche arrivando a fare la puntura lombare.In questa bambina la fontanella era normale, non aveva nessun altro segno meningeo, che per altro a questa età sono molto rari.Aveva un pianto valido,anche questo è un dato abbastanza rassicurante perché un bambino che sta molto male,che ha un’affezione molto grave, non ha un pianto molto valido, tende a reagire poco agli stimoli esterni(il classico stimolo è quello del prelievo per fare gli esami del sangue).
Per il resto nulla da sottolineare, tranne che aveva un fegato palpabile a circa 2 cm dall’arco,di consistenza normale.Ora mentre in un bambino sopra i 5/6 anni un fegato grande dovrebbe farvi pensare ad un epatosplenomegalia,il fegato palpabile in un bambino piccolo è assolutamente fisiologico,csì come una milza palpabile all’arco non deve preoccuparvi più di tanto perché sia il fegato che la milza sono palpabili in un bambino piccolo tanto più se è un lattante come in questo caso.
Quindi causa di questa febbre: sconosciuta,non aveva la gola rossa,non aveva l’otite.
Abbiamo fatto gli esami di laboratorio che mettevano in evidenza un’infezione batterica perché aveva una leucocitosi neutrofila notevole di 27.700 bianchi,un bambino piccolo può arrivare a 10-12000 bianchi,la maggior parte dei quali in un lattante sono linfociti,questa invece aveva quasi 30.000 bianchi la stragrande maggioranza dei quali erano neutrofili.Aveva una lievissima anemia però fisiologica per quanto riguarda l’età,le piastrine normali e una PCR molto elevata.
Quindi è una bambina con infezione batterica, abbastanza grave, non tanto grave da pensare ad una sepsi,ma la cui origine rimaneva poco chiara.
A questo punto rimanevano da fare,in ordine d’importanza e di aggressività:1) esame urine 2)un rx torace 3) puntura lombare.Perché quali sono le infezioni che in un lattante possono manifestarsi soltanto con la febbre e non dare segno di se?
Una polminite, dove all’auscoltazione non sentite nulla, come può succedere se è in una fase iniziale,oppure una meningite.Ovviamente in ordine di procedura si parte dalla più semplice e poi si arriva alla puntura lombare.
Esame urine metteva in evidenza l’aspetto molto torbido di queste urine, la presenza di nitriti, di proteiunuria,leucocituria ed ematuria.Il sedimento era un tappeto di leucociti in parte disfatti o aggregati in ammassi.A questo punto il  quadro clinico era abbastanza chiaro: si tratta di UNA INFEZIONE DELLE VIE URINARIE.
E’ molto importante andare a vedere l’esame urine, e con l’uso di questi stick che usano la leucocito-esterasi per valutare la presenza di leucociti, sono abbastanza attendibili,perché non ho mai trovato una dicotomia tra quello che diceva lo stick e l’esame microscopico delle urine.Una leucocituria è pressochè sempre segno di un’infezione delle vie urinarie anche se ci può essere un’infezione delle vie urinarie senza leucocituria,se il quadro clinico vi fa sospettare infezione delle vie urinarie e non c’è leucocituria non potete escluderla perché ad esempio il Protues può dare un’infezione senza che i leucociti aumentino, e allora dovete fare l’urinocoltura e in attesa non potete fare la diagnosi, però la presenza di leucociti nelle urine è un marker chiaro.
La terapia in questa bambina è stata piuttosto aggressiva,tra l’altro questa bambina non ha sfebbrato entro le 36 ore ma c’ha messo quasi 72 ore,di solito con la terapia antibiotica la febbre svanisce entro le 24 massimo 36 ore.In un bambino così piccolo un’infezione delle vie urinarie di per se banale,si associa sempre al timore che possa virare in una vera e propria sepsi.E’ stata trattata con una cefalosporina di terza generazione in associazione ad un aminoglicoside(Grazidim”ceftiazidime”+ gentalyn”gentamicina” x 14gg),che è la terapia che si fa nei neonati con infezioni più o meno gravi e o negli immunodepressi,per coprire uno spettro ampio, anche perché non avendo l’emocoltura non sapevamo che tipo di patogeno fosse.

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

L’infezioni delle vie urinarie è molto frequente la prevalenza è del 3-5% delle bambine e l’1% dei maschi.Le bambine hanno la prima infezione prima dei 3 anni, i bambini molto precocemente,questo perché nella maggior parte dei casi nel maschio un’infezione delle vie urinarie  è dovuta ad una malformazione congenita per esempio una stenosi del giunto pieloureterale o più a valle.
L’eziologia:

1. più frequente fino al 75-90% dei casi E. Coli, spesso  x contaminazione fecale
2. la Klebsiella
3. Staphilococcus saprophitus(che al di la  del nome non è saprofitico x niente)
4. Proteus che può dare un infezione senza luecocituria
5. Adenovirus e in particolare la cistite emorragica del  bambino, in particolare, può essere da virus influenzale o da adenovirus.

Le infezioi delle vie urinarie sono sempre di origine ascendente, quindi una tata che ha l’abitudine di pulire la bambina con fazzolettini imbevuti.. probabilmente la manovra della tata era sbagliata ed ha provocato una contaminazione fecale dell’uretra.E’ ascendente anche nelle malformazioni perché laddove c’è una malformazione c’è una stenosi con ristagno di urina,e quindi l’infezione parte  e va verso il rene oppure nel caso del giunto vescicoureterale durante la minzione parte dell’urina va nell’uretere e quindi l’infezione avanza.
Un infezione, anche la più banale, si può complicare se arriva livello renale, perché la principale causa di scarring, cioè cicratici, nell’età giovane adulta sono dovute a infezione delle vie urinarie non identificate, cioè non trattate.Quindi è molto importante pensarci perché si evitano delle insufficienze renali.
FORME CLINICHE Nel nostro caso abbiamo tutti i marcatori di un’infezione acuta e un infezione alta, perché aveva la febbre, non aveva il dolore addominale, spesso c’è una compromissione dello stato generale(vomito, nausea e diarrea)nel caso di un lattante, come nel nostro caso, c’è questa inappetenza e calo ponderale e irratibilità.Quindi un’ infezione delle vie urinarie con febbre elevata e una compromissione dello stato generale deve sempre far pensare ad un infezione alta, che sono quelle poi a maggior rischio,una cistite e una uretrite, si vanno trattate ma non ci preoccupano più di tanto, quelle che sono a maggior rischio di cicratrici renali, sono le pielonefriti vere e proprie,con interessamento del parenchima renale.
COMPLICANZE 1. Le complicanze della pielonefrite è il danno renale permanente da cicratrice

Le altre due forme cliniche sono la cistite, che è tipica del bambino più grande, può dare delle difficoltà alla minzione(dolore),nella maggior parte dei casi non si associa a febbre o cmq ad una febbricola ed è tranquilla  perché non esita in danno renale(Quindi:disuria, pollachiuria, dolore sovrapubico,non danno renale.)
Batteruria asintomatica cioè quei bambini in cui nell’esame delle urine trovate sempre la presenza di batteri ma non danno segno di se.E’ una condizione benigna a patto che non viri, ad un certo punto, verso una pielonefrite vera e propria.
Quindi 3 forme, pielonefrite, cistite e batteruria asintomatica!!!
Quella veramente grave,con febbre ed indici di infezione elevati, è la pielonefrite

FATTORI DI RISCHIO PER LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

1. sesso femminile è più esposto per ovvi motivi anatomici
2. maschio non circonciso,per ristagno di materiale fecale…
3. alterato svuotamento vescicale
4. reflusso vescico ureterale
5. uropatia ostruttiva
6. interventi intraureterali
7. uso di fazzolettini imbevuti,come nel nostro caso,con contaminazione di materiale fecale
8. bagno con schiuma, sicuramente la doccia è più igienica
9. vescica neurogena,ad esempio nei bambini con paralisi cerebrale infantile da asfissia neonatale
10. attività sessuale in gravidanza

 

DIAGNOSI

Per la diagnosi delle vie urinarie occorre una urinocoltura con almeno 100.000 colonie di un singolo patogeno,(perché se voi trovate più di un patogeno dovete pensare ad una contaminazione durante il prelievo o durante la manipolazione del materiale biologico).In reltà però, soprattutto per alcuni germi, e tra questi il Proteus,e lo Pseudomonas se voi trovate anche 10.000 colonie in un pz sintomatico,(con febbre non ascrivibile ad altri motivi)è un infezione delle vie urinarie.Questa è la diagnosi di certezza.
sintomi Segni e correlati,corollari di questa infezione sono
Leucocituria:si parla di leucocituria in presenza di un numero di leucociti, per campo, superiore a 10.

Nitriti

Leucocito esterasi, è quella prodotta dai leucociti ed è quella che da la possibiltà di fare lo stick
Ematuria: si parla di ematuria quando ci sono più di 5 emazie per campo.Si può avere macroematuria tipica della cistite emorragica

Leucitosi neutrofila

PCR molto elevata
Emocolutura:fare sempre nei bambini sotto l’anno l’emocultura proprio perché ad un certo punto queste infezioni possono virare verso la sepsi.Quindi l’importanaza dell’emocultura per isolare precocemente la presenza di un eventuale batterio nel sangue.

TERAPIA la terapia si basa su diverse associazioni, a parte le infezioni non gravi con febbre bassa e gli indici d’infezione solo lievemente mossi,potete usare farmaci per bocca come l’ampicillina,sulfametoxazolo+trimetroptin,nitrofurantoina.
Nel bambino piccolo che sta male e che viene ricoverato dovete usare una terapia piuttosto aggressiva quindi si può usare il Ceftraxone o l’associazione ampicillina aminoglicoside, e cosa molto importante,la terapia va  protratta per almeno 10-14 giorni.
Nell’infezione delle vie urinarie va protratta a lungo, magari non tutti e 14 gg per via endovenosa, potete passare dopo una settimana alla terapia orale.Sono pochissime le condizioni cliniche che prevedono, ,almeno in pediatria, una terapia così lunga:a parte l’endocardite che è più tipica dell’adulto, le altre condizioni sono le infezioni delle vie urinarie, l’otite 10-14 gg, la meningite 2 sett,l’osteomielite che arriva fino a 3 sett.
Tutte le altre anche la polmonite il pz si tratta semplicemente per una settimana.
Allora abbiamo fatto la diagnosi abbiamo fatto la terapia la bambina è guarita,non ha più febbre,non ha più leucocitosi,che si fa?
Dobbiamo fare altri accertamenti per capire se c’è una condizione predisponente all’infezione delle vie urinarie.La prima cosa banale da fare è l’ecografia renale che ci serve per capire se c’ è una malformazione,se c’è gia una complicanza tipo idronefrosi o ascesso renale.Bisogna tenere presente però che la sensibilità della ecografia sopratutto per alcuni quesiti,come per esempio la cicatrice renale, è molto bassa.Però diciamo che”l’ecografia va fatta a tutti per prendere la cose grosse”.Ma non basta fare l’eco, in grande percentuale di bambini, e soprattutto bambini piccoli bisogna fare anche la CISTOGRAFIA RETROGRADA MINZIONALE,proprio per il rischio di andare in contro a cicatrici renali,va fatta a tutti i bambini,sia maschi che femmine, con infezione delle vie urinarie alta,pielonefrite, sotto i 5 anni,oppure nelle bambine più grandi ma che hanno avuto 2 o + episodi,oppure un maschio con infezione delle vie urinarie a qualunque età, anche a 12,14 anni,questo perché epidemiologicamnete è più facile che una bambina s’infetti ed è più facile che un infezione urinaria del maschio sia dovuta ad una alterazione funzionale o anatomica delle vie urinarie.Quando farla?Bisogna solamente essere certi che quel bambino non abbia più infezioni perché mettendo un mezzo di contrasto,tra l’altro per via retrograda,voi rischiate che il mezzo di contrasto con l’urine si porti l’infezione fino al rene,quindi bisogna disinfettarlo bene e fare la terapia per 14,15 giorni,aspettare un 4,6 settimane dall’episodio acuto, monitorizzare l’urinocultura almeno 1 volta la settimana,e una volta che si è tranquilli,alcuni fanno una profilassi prima dell’esame cioè cmq lasciamo una  dose serale dell’antibitico finchè non si effettua la cistografia.
Ultima cosa da fare,in alcuni casi è la scintigrafia renale con DMSA,cioè quando avete un bambino sotto i 5 anni, con infezione delle vie urinarie fate la cistografia minzionale e la scint. Vi dice che il bimbo ha un reflusso vescico ureterale,quindi cronicamente …cioè ogni volta che urina una parte delle urine va verso l’alto,significa che da quando è nato quel bambino ha uno stimolo continuo per un infezione delle vie urinarie alte quindi è molto probabile che il pz abbia gia dei danni a livello renale,allora per identificare e quantificare il danno a livello renale,l’unico modo attendibile ,ad oggi, è la scintigrafia con DMSA,che va fatta quindi a tutti i bambini in cui viene dimostrata con la cistografia il reflusso vescocoureterale.Ovviamente una volta dimostrato il reflusso a seconda del grado del reflusso(esistono 5 gradi dei reflusso) il comportamento è diverso:nei primi due gradi si può aspettare e fare un antibiotico profilassi continua,cioè il bimbo prende un terzo della dose piena di antibiotico che può essere un ampicillina,Bactrim ,tutte le sere per tre mesi monitorizzando urine e d urinocoltura.La profilassi nei casi più lievi non è per tutta la vita perché il reflusso tenderà e risolversi spontaneamente quando il bambino è più grande,in epoca prepuberale e peripuberale.Ma per i reflussi vescicoureterali più gravi bisogna invece mandarlo dal chirurgo che correggerà il giunto vescicouretrale in maniera definitiva.

 

MORBILLO

Attualmente tutti pensano che il morbillo appartenga al passato ma non è così,siamo ben lontani dall’eradicazione di questa malattia nonostante la vaccinazione di massa sia in voga da quasi 10 anni,ma nonostante questo basta abbassare un pochino la guardia per pochi anni e questo tipo d’infezione riprende piede perché è altamente diffusiva e in certe situazioni anche aggressiva.
Innanzitutto che cos’è il morbillo?
E’ UNA MALATTIA INFETTIVA VIRALE ALTAMENTE CONTAGIOSA(come contagiosità è molto simile alla varicella e alla pertosse,se voi siete in una stanza e c’è un bambino infetto, finito di mangiare voi vi siete sicuramente beccati l’ infezione)CHE LASCIA UNA IMMUNITA’ PERMANENTE,quindi non esistono due morbilli in una stessa persona!!!
E’nota da 2000 anni ma l’identificazione della malattia in realtà è abbastanza recente,fu un medico islandese che lavorava in quelle isolette dove vi fu una grossa epidemia alla metà 2 secoli fa,e lui per primo capì che era una epidemia,una malattia contagiosa,morirono circa il 25% degli abitanti di questi isole.L’isolamento reale è stato molto recente 1954 e ha aperto la strada al vaccino.
E’ una malattia ancronistica nel terzo millenio? Le stime dell’OMS del 1995 ci dicono che per i bambini sotto i 5 anni tra le principali cause di morte nel mondo, il morbillo è al terzo posto,muoiono di morbillo all’anno circa 1 milione e 100000 bambini, più del doppio dei bambini che muoino di AIDS muoiono di morbillo! Niente a che veder con la malaria o con l’asfissia perinatale.
Per quanto riguarda l’agente patogeno responsabile di decessi , il morbillo è al secondo posto dopo lo Pneumococco,prima ancora del Plasmodio della malaraia, del virus respiratorio sinciziale(che vi ricordo è l’agente eziologico della bronchiolite)o l’HIV.
Con queste continue migrazioni,anche dall’Europa o dai paesi occidentali. non potremo dire di avere eradicato il morbillo per diversi decenni,ne è prova il fatto che gli Stati Uniti che sono stati i primi ad introdurre la vaccinazione di massa,obbligatoria,prima degli anni 70,cioè prima della vaccinazione a tappeto, c’erano 200-500 mila nuovi casi l’anno,nel 1983 si arrivò a 1500 casi l’anno… (giro cassetta)
E’ difficile eradicare una malattia come il morbillo perché c’è una finestra temporale che parte da quando le IG materne che proteggono per i primi 3 mesi di vita il bambino,e la vaccinazione, che per poter essere efficiente in termine di risorse immunitarie non può essere fatta prima dei  10 mesi;quindi ci sono questi 9 mesi in cui il bambino è completamente scoperto.
L’altro problerma è la catena del freddo, questi vaccini,nei nostri climi ma soprattutto in quelli asiatici e africani devono essere conservati a 4 gradi,quindi le difficoltà di mantenerlo attivo mantendendo la catena del freddo.
E poi l’altro problema sono gli interscambi e le migrazioni, le epidemie degli ultimi anni nei paesi bassi e in Irlanda,nel nord America,in Alaska,sono state dovute alla migrazione di gruppi asiatici e africani.
Questi sono dati del 2000 dai quali si vede che nel nostro paese la vaccinazione,anche se non obbligatoria, è estremamente diffusa,e come vedete rispetto alla varicella,per la quale anche attualmente c’è il vaccino,abbiamo 234 casi su 100000 rispetto ai 20000 di varicella.
Come area geografica il Sud è sicuramente più a rischio questo perché la rete vaccinale è molto meno efficiente.
L’incidenza stagionale del morbillo:la seconda fase dell’inverno e la primavera sono i picchi stagionali del morbillo,molto simile a quelli della varicella.
La maggioranza dei soggetti che si ammalano di morbillo si ammalano tra 1 e 4 anni,anche qui la distribuzione è simile alla varicella, e poi c’è la finestra rossa che quella dei bambini che non hanno più le Ig materne ma che non hanno ancora fatto la vaccinazione, quindi sotto l’anno di età.
Per dirvi semplicemente per fare un confronto che per esempio la parotite e la pertosse hanno un picco d’incidenza in età prepuberale,4-9 anni, rispetto alla varicella e al morbillo che vengono prese più precocemente.

 

L’agente eziologico del morbillo è un paramixovirus un virus a RNA,diametro 150 nm,ed è una struttura particolare perché ha delle proteine di membrana,emoagglutinine e proteine di fusione, che sono molto importanti perché le emoagglutinine sono quelle che riconoscono i recettori di membrana di alcune cellule, in particolare le cellule epiteliali della mucosa respiratoria,e la proteine di fusione sono quelle che permettono la fusione con la cellula e l’entrata del virus nella cellula ospite.Poi abbiamo queste altre proteine che appartengono alle proteine di membrana,le nucleoproteine,la Polimerasi.Di tutte queste proteine quella più importante è la proteina M che è quella che fa da collante tra il rivestimento esterno e la porzione nucleocapsidica del virus,ed è la proteina che è mutata nella situazione peggiore complicata del morbillo che da Panencefalita Sclerosante Subacuta,questa è la complicanza più temibile del morbillo e il motivo per cui si verifica la PESS è che questa proteina M,in questi soggetti, nel SNC è mutata e questo fa si che la struttura virale a livello del SNC non è  una struttura normale, tanto è vero che le cellule nervose,sia neuroni sia cellule oligodendrocitiche, che sparano fuori queste particelle virali,sparano fuori particelle virali del tutto diverse dalla struttura virale classice e perciò il sistema immunitario riconosce queste particelle virali mutate e quindi hanno tutta la possibilità e il tempo di determinare quel danno neurologico irreversibile,progressivo, che porta al decesso di questi giovani-adulti,perché può comparire a distanza di molti anni dall’infezione acuta,entro un tempo medio di circa 18 mesi dall’inizio della sintomastologia!!!

Queste proteine su quali recettori si vanno ad attaccare?I recettori sono fondalmente 2 i CD46,presenti nei monociti ma anche in tutte le cellule epiteliali dell’albero respiratorio(per questo il  morbillo ha come target principale le cellule dell’apparato respiratorio) e questo recettore linfocitario che è presente su tutti  linfociti B e T,sui Timociti e sulle cellule dendritiche,che attiva la risposta immunaitaria ed è una dei motivi per cui l’altra caratteristica del morbillo è che da immunodepressione,tanto che una volta prima della vaccinazione al morbillo si usava fare la prova della tubercolina,perché il morbillo abbassando le difese immunitarie teoricamente può determinare una riattivazione di malattie infettive particolarmente gravi come la tubercolosi.

Quando il virus entra nell’individuo va nell’epitelio respiratorio,si attiva molto efficacemente c’è una epidemia primaria,dalla quale va al sistema reticoloendoteliale, c’è una viremia dove si moltiplica di nuovo,c’è la viremia secondaria dove si va a localizzare in due organi sacri che sono l’apparato respiratorio,a parte la PESS, le compicanze più gravi sono quelle respiratorie,sia per le lesioni dirette da parte del virus sia per superinfezione batterica da danno della mucosa respiratoria…
(Domande d’esame)le complicanze del morbillo:
abbiamo una fase respiratoria rinite,faringite,laringite,bronciolite,polmonite,tutta l’apparato respiratorio dall’alto al basso può essere compromesso.Poi il sistema immunitario con questa immunodepressione per invasione dei linfocitiT.

ANDAMENTO CLINICO DEL MORBILLO
Abbiamo un periodo di incubazione di circa due settimane e tre tipi di fasi:il periodo podromico,perido esantematico,il periodo della convalescenza.Il periodo prodromico o presantematico è caratterizzato da questa invasione dell’epitelio della mucosa respiratoria,abbiamo febbre elevata,tosse che è sempre presente nel morbillo ed è spesso l’ultima cosa che se ne va nel morbillo anche durante la convalescenza,una volta si diceva” non esiste morbillo senza tosse” perciò un bambino che ha un rush morbilloso ma non ha la tosse molto probabilmente quel bambino non ha il morbillo,la rinite,la congiuntivite,la largite,una iperemia del palato molle e dell’ugola e le famose macchie di Koplik che sono delle piccole macchie a spruzzatura di calce sulla mucosa gengivale in corrispondenza dei molari, che a volte sono tanto piccole quasi come una capocchia di spillo,sono fugaci e sono circondate da un alone edematoso e perdurano fino a 2 giorno dopo l’inizio del rush sono diagnostiche del morbillo,sono presenti nel 70% dei bambini, purtroppo non sono a volte visibili perché si visita il bambino quando sono gia scomparse.
Nel periodo esantematico, che dura circa 5 giorni, abbiamo che  la febbre o si era spenta e si riaccende o si era attenuata e diventa molto alta,e compare questo esantema classico maculo papulare in distribuzione cranio-caudale,quindi prima dal volto e poi agli arti fino a prendere,tipicamente nel morbillo,le piante dei piedi e i palmi delle mani,associato a peggioramento delle condizioni generali, cefalea, vi è spesso una compromissione del SNC che per fortuna spesso si associa semlicemente o ad una agitazione a uno stato un pò obnubilato nella fase di acme e una linfoadenopatia generale,ascellare,inguinale,laterocervicale;ma che è carattestico a differenza della rosolia dove invece,a parte che questi fenomeni ci sono ma sono molto attenuati,e la linfoadenopatia è locale e retroauricolare.
La fase finale nella quale si ha l’impallidimento del rush cutaneo che segue la direzione con cui è comparso quindi cranio caudale, una desquamazione a piccole  lamelle cutanee che segue il rush, una defervescenza della febbre graduale e talvolta l’ultimo sintomo a scomparire è questa tosse.
Il morbillo senza rush ci può essere,sono condizioni molto particolari, sono bambini che hanno avuto la profilassi con immunoglobuline per difendersi dal morbillo che ha funzionato fino ad un certo punto,i bambini Hiv positivi,i lattanti fino a 9 mesi con una piccola quota di Ig provenienti dalla madre.

Poi abbiamo il morbillo atipico che era quello che si verificava quando si usava il virus ucciso per il vaccino,che non si usa più perché oggi si usa il virus vivente attenuato.

Nei bambini malnutriti che hanno una condizione di defedamento generale,con immunodepressione, questi bambini spesso vanno incontro alla forma di Black Misles(morbillo nero) perché ha una impronta emorragica diffusa ed è una forma grave.Non solo un’ impronta emorragica cutanea con petecchie de ecchimosi sulla cute ma anche a livello della mucosa respiratoria,infatti si hanno spesso sanguinamenti da parte del naso,con epistassi, della faringe,della bocca, solo perché il danno del virus a livello della mucosa respiratoria diventa così grave per questi bambini con condizioni generali così compromesse da dare un danno a tutta parete della mucosa respiratoria e quindi fino ad interessare i piccoli vasi e dare questa emorragia diffusa.La mortalità è alta, ci sono state epidemie in Mexico,in Guatemala, in India con una mortalità del 20% dei bambini e muoiono per encefalite,per compromissione a livello intestinale hanno anche enteriti,broncopolmoniti e laringiti..potremmo chiamarla quasi una sepsi virale(si è visto che le sepsi non sono più solo di origine batterica ma in alcuni situazioni,per esempio nei neonati o bimbi malnutriti, ci possono essere delle sepsi virali).

MORBILLO IN GRAVIDANZA
Durante la gravidanza se la madre contrae il morbillo,non è teratogeno ma certamente è associato ad una maggiore abortività ad una maggiore frequenza di parti prematuri,possiamo avere forme gravi nella madre con complicanze respiratorie,la madre in gravidanza è più soggetta alle complicanze dell’infezione morbillosa, e soprattutto se l’infezione morbillosa è alla fine della gravidanza e quindi la madre è a rischio di passare al neonato la malattia è importante subito dopo la nascita,immunizzare con immunoglobuline specifiche il neonato, proprio per evitargli una forma di morbillo che in un neonato che è fisiologicamente immunodepresso, sarebbe gravissima.

DIAGNOSI
La diagnosi di morbillo nelle forme tipiche è molto semplice perché nelle forme tipiche si fa vedendo il bambino,non ci sono marcatori carattestici e solo in rarissime situazioni, cioè nelle forme atipiche,come nei pz immunocompromessi in cui il quadro viene mischiato da altre cose,si può  passare a fare un dosaggio degli anticorpi specifici per il virus del morbillo,o all’isolamento del virus dal secreto nasale o dal sangue.
Mentre l’isolamento si verifica fino a 2 giorni dopo la comparsa del rush, in realtà la contagiosità varia da circa una settimana prima della comparsa del periodo prodomico,alcuni giorni prima della comparsa della tosse, della congiuntivite,a diversi giorni dopo, circa una settimana, la comparsa del rush.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Con la rosolia,molto più lieve la situazione,la febbre più lieve il rush è meno acceso,la linfoadenopatia è localizzata a livello retroauricolare e nucale.Sesta malattia(Exhantema subitum) il rush può essere molto simile a quello del morbillo ma vi ricordo che questa malattia è dovuta all’Herpes virus 6 e si manifesta con 3 giorni di febbre senza nessun altro segno,ad un certo punto al terzo giorno la febbre crolla va via e compare questo rush fugace che dura 24 ore senza febbre e senza niente.Quindi l’andamento della sesta malattia è talmente tipico da non prestarsi a nessun equivoco.La sepsi meningococcica nel caso del morbillo emorragico può dare segni che possono essere confusi col morbillo emorragico,ma qui ci sono altri marcatori e in particolare c’è la leucocitosi neutrofila, la PCR elevatissima, la compromissione dello stato generale che è molto grave,la meningite.

COMPLICANZE ACUTE

L’otite media, il 5% dei bambini con morbillo hanno l’otite.La polmonite che può essere virale o batterica.La laringite e si può avere fino al Croup morbilloso, quindi proprio il laringospasmo.La tracheite e la bronchiolite.Quindi tutto l’albero respiratorio può essere soggetto a complicanze.Anche il SNC in particolare l’Encefalite ed è talmente frequente l’interessamento del SNC che circa il 50% dei pz asintomatici in cui si fa l’EEG durante il morbillo manifesta delle alterazioni del tracciato.Altre per fortuna meno gravi sono la Miocardite,l’Appendicite,la piastrinopenia e l’esarcebazione tubercolare per quella immunodepressione transitoria dovuta all’infezione soprattutto dei linfociti T.

 

PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA

E’ la complicanza più grave del morbillo,nella maggior parte dei casi questa malattia si manifesta tra i 5 e 15 anni,il rischio è più elevato nei maschi e nei pz che hanno contratto la malattia precocemente entro i primi 18 mesi di vita questo perché le sue difese immunitarie non sono ancora mature per eradicare completamente l’infezione.Il tempo medio di latenza tra il morbillo e la complicanza sono 12 anni.La panencefalite può colpire anche soggetti vaccinati col virus attenuato però mentre nei casi di morbillo l’incidenza è di 8,5 casi su 1 milione di casi,nei soggetti vaccinati l’incidenza è di 1 su 1 milione di soggetti vaccinati.
MANIFESTAZIONI CLINICHE : molto tenui all’inizio c’è semplicemente un cambiamento dell’umore e del carattere del rendimento scolastico,quindi un esordio molto insidioso, abbiamo poi la cefalea e poi i sintomi neurologici cominciano a diventare sempre più netti con una degenerazione graduale progressiva delle funzioni cerebrali fino alla demenza, abbiamo delle scosse miocloniche dell’intervallo di 5-10 secondi,che sono un po lo spartiacque tra la fase iniziale e la fase terminale della malattia,quando si cominciano ad avere queste scosse miocloniche significa che l’atrofia della corteccia è andata molto avanti,si possono avere delle convulsioni di diverso tipo, epistonie, atassia cerebellare,quando il bambino diventa completamente ipertonico o completamente flaccido si può avere una postura decerebrata o decorticata.E’ una malattia purtoppo progressiva con interessamento complto del SNC e che dura mediamente 18 mesi dall’inizio prima del decesso.

DIAGNOSI
La diagnosi si fa sul LCS(liquor) dove si vede fondamentalmente un netto aumento delle IgG e IgM soprattutto quelle specifiche contro il virus del morbillo,si può vedere anche la presenza di anticoprpi contro il virus del morbillo nel sangue, abbiamo un tracciato EEG completamente disarticolato,e alla TC e RM si vede questa atrofia corticale con idrocefalo ex vacuo e con delle lesioni focali o multi focali della sostanza bianca.

TERAPIA
La terapia in questa forma gravissima purtroppo è solo una terapia di supporto, si basa su L’ISOPRINOSINA(ISONIPLEX),è stato proprosto anche il beta interferone.L’isoprinosina che è un immunostimolante , può forse rallentare il decorso ma non lo modifica sostanzialmente.
L’unico modo per prevenirla è far si che i soggetti non si ammalino di morbillo.

 

TERAPIA DEL MORBILLO
Non c’è nessuna cura,la terapia è solo sintomatica,dare antibiotici per la febbre, reidratarli se non mangiano,umidificare l’ambiente per facilitare la escursione dell’albero respiratorio e in particolare per prevenire il laringospasmo,e poi gli antibiotici in caso in cui si sospetti una polmonite o una otite da superinfezione batterica.
Si è visto che le forme più gravi di morbillo si hanno nei bambini con deficit nutrizionale di vit A,tanto è vero che in America è consigliato l’uso di vit A nei bambini a maggior rischio di complicanze del morbillo,l’unica terapia consigliata in questo gruppo di bambini è quella con vit A perché si è visto che più è bassa la concentrazione di retinolo nel sangue e più è grave la forma di morbillo.
Allora nei bambini con età tra i 6 mesi e i 2 anni o anche in bambini con età superiore ai 6 mesi ma con una immunodeficienza,malnutriti,con malassorbimento,recentemente emigrati da aree ad alto rischio(vedi sopra)
,disvitaminosi di vit A,occorre  somministrare vit A in unica somministrazione nei dosaggi classici,mentre nei bambini particolarmente a rischio va ripetuta anche una seconda volta, a distanza di un giorno e poi dopo 4 settimane.Quindi la vit A sembre effettivamente ridurre le complicanze più temibili nei bambini che sono a rischio.

PROGNOSI

E’ buona nel senso che la mortalità media nel mondo è di circa 1-2 su 1000, ma con distribuzione molto diseguale nelle aree particolarmente a rischio durante le epidemie si arriva al 20% di mortalità quando nei paesi occidentali la mortalità è dello 0,1%
La mortalità è molto alta,fino al 20,30%, quano il virus si diffonde in popolazioni che geneticamente non sono state mai esposte al virus come l’epidemia che colpì l’Amazzonia all’inizio degli anni ’80.
L’immunizzazione  attiva si deve fare a tutti con rare eccezioni,prima somministrazione a 15 mesi, seconda somministrazione va ripetuta una dose di richiamo in età 12 13 anni, adesso si tende ad abbassare l’età intorno ai 7 anni.Durante le epidemia si consiglia di somministarere una dose anche ai bambini sotto i 15 mesi.
Gli effetti collaterali sono molto limitati:febbre e rush distanti una settimana dalla somministrazione nel5,15% dei casi.
Può non funzionare perché non è stato conservato a temperature adeguate o perché è stato esposto a calore o alla luce,il virus del morbillo è molto sensibile agli ultravioletti però nelle goccioline di saliva emesse dai soggetti infetti può perdurare 24 ore soprattutto quando c’è molta umidità, oppure quando viene usato un diluente non appropiato,o quando viene fatta quando ancora ci sono gli anticorpi materni in giro e questo inficia la risposta immunitaria autoctona del bambino.
Le controindicazioni alla vaccinazione sono la gravidanza, le immunodeficienze primitive, la TBC, le neoplasie, i trapianti e l’infezione HIV in fase avanzata.Come vedete buona parte(neoplasie, TBC, trapianti) sono dovute al fatto che questa vaccinazione può immunodepressione quindi peggiorare la situazione.
C’è stata una grossa discussione negli anni ’80 sul fatto che statisticamente c’era stata un’associazione tra bambini vaccinati per il morbillo e la possibilità di sviluppare a distanza il morbo di Chronn,o la rettocolite ulcerosa o otiti.Una serie innumerevole di lavori hanno dimostrato che non c’è nessuna correlazione statisticamente significativa, almeno ad oggi, tra la vaccinazione per il morbillo e le malattie infiammmatorie croniche dell’intestino.
Si può utilizzare al posto della vaccinazione una immunizzazzione passiva con le Ig specifiche per il virus del morbillo quando non si può usare la vaccinazione come nei bambini con neoplasie, i neonati, HIV positivi,l’importante è che venga fatta rapidamente entro 6 giorni dal sospetto contagio perché se noi poi non funziona.
Il messaggio finale è quello di vaccinare sempre i bambini al 15 mese di vita e di ripetere la vaccinazione al 6,7 anno.