Il medico di base nel trattamento delle malattie psichiatriche

Il medico di base si troverà sempre più spesso di fronte ad un paziente con disturbi psichiatrici, dovrà dunque esser capace di gestirlo.
I grandi cambiamenti della psicofarmacocinetica si hanno negli anni 60, con l’immissione in commercio di farmaci che erano classificati come anti-depressivi, anti-psicotici e ansiolitici. Negli anni 80 c’è stata poi l’immissione degli inibitori della captazione della serotonina, che, esenti da effetti collaterali, hanno permesso la risoluzione di molti problemi.

Classificazione dei disturbi depressivi

 

Disturbi depressivi unipolari: -disturbo depressivo maggiore
-distimia (forma cronica di depressione)
-disturbo depressivo nas (forma depressiva che non riesce a
raggiungere i criteri per entrare nelle altre categorie

Disturbi depressivi bipolari    -tipo 1

-tipo 2
-ciclotimia
-bipolarismo nas
Disturbi dell’umore               -dovuto a condizioni mediche
-indotto da sostanze
-nas

La tendenza che si è notata in questi ultimi anni è che in ambulatorio non viene solamente più il paziente grave, ma anche pazienti con forme  lievi, magari croniche o causate da eventi di vita importanti (separazione, condizioni economiche, ecc..).
Si è visto inoltre il successo della psicofarmacologia, l’uscita negli anni 80 di alcuni anti depressivi  che non danno effetti collaterali  ed hanno permesso il trattamento di una gran categoria di soggetti (cardiopatici, ecc…) un tempo non curabili.
Dall’altro lato, l’immissione in commercio degli inibitori del reuptake della serotonina ha condizionato la terapia dei disturbi d’ansia. Questi farmaci sono nati come anti-depressivi  ma, dopo la loro immissione in commercio si è visto che curavano anche un’altra serie di patologie. Cosi è stato ad esempio approvato l’uso della sertralina nel disturbo post traumatico da stress.
Ci si troverà davanti a disturbi depressivi in una percentuale del 5-10% nelle donne, la metà degli uomini,  il disturbo distimico intorno al 3%. La depressione fa parte di un capitolo molto importante, lo stesso dottore di base si troverà sempre più spesso innanzi a disturbi di questo tipo. Oramai lo psichiatra ha molti mezzi per ostacolarla, dai triciclici agli inibitori delle monoaminossidasi (da noi utilizzate quasi mai per problemi di tossicità epatica e di interazione con alcuni alimenti contenenti tiamina), inibitori selettivi della serotonina, ecc..

 

Cosa dobbiamo fare noi? Scegliere la molecola. L’obiettivo  non è quello di ottenere una riduzione dei sintomi, ma una remissione. Questa è più difficile da ottenere in quanto richiede una terapia giusta per dose e durata , necessita che il paziente venga seguito e che aderisca alla terapia.
La terapia migliore è quella individualizzata  : nessun medico potrà dire se ad un paziente andrà somministrato preferenzialmente l’uno o l’altro farmaco poichè questo avrà una modalità di risposta molto personale.  La psichiatria non ha ancora individuato i fattori predittivi clinici o biologici che m’indirizzano a scegliere un triciclico piuttosto che un altro farmaco. L’unico criterio di cui  posso avvalermi è il  parametro sintomatologico:  se un paziente è un ansioso ossessivo, forse andrà utilizzato  un farmaco serotoninergico, se è un depresso apatico inibito, forse andrà usato un noradrenergico (desumo questi dati dalla letteratura, dagli studi fatti in psichiatria)

I farmaci si classificano secondo il meccanismo d’azione. Prevede 7 classi. Le principali sono:

-inibizione reuptake noradrenalina e serotonina associata ad effetti su altri recettori e su canali rapidi del Na. Questi sono i triciclici (imipramina, amitriptilina, ecc…). Questi farmaci, oltre ad un effetto anti-depressivo, bloccano  i rec. istaminergici, i rec. colinergici (con sensazioni di bocca secca, stipsi,ecc…) e i rec. adrenergici (con ipotensione, ecc..)

-inibitori competitivi reuptake serotonina (fluoxetina,citalopram,fluvoxamina,paroxetina, sertralina) che agiscono sia sulla depressione che sull’ansia

-inibitori competitivi reuptake serotonina e noradrenalina

TRATTAMENTO DEPRESSIONE RICORRENTE

Quando arriva un individuo con un episodio acuto di depressione, è necessario ottenere  una remissione dei sintomi.
Si somministra un farmaco. Bisogna tener conto che gli effetti si vedono  dopo 15- 20 giorni.  Dopo tale periodo il medico valuterà la risposta del paziente alla terapia
-se  negativa , si effettueranno variazioni nella posologia del farmaco.                                                                 -se positiva ,  andrà continuata per altri 3 mesi, onde evitare   ricadute, molto frequenti in questa patologia .

Può capitare di trovarsi di fronte ad un paziente con una storia famigliare di depressione, che non è al suo primo episodio. In tal caso andrà instaurata anche una terapia di mantenimento per evitare l’insorgere di ricorrenze ( andrà continuata per periodi molto lunghi.). Il doversi curare per cosi lungo tempo,  il pensiero di una malattia mentale, la paura di una dipendenza possono causare difficoltà nell’aderenza alla terapia.  Certamente, tramite un buon rapporto medico-paziente, sarà più facile  far accettare al paziente una terapia di tal tipo.

Il 50% delle depressioni non viene riconosciuta. Del 50% riconosciuto , il 25%  solamente viene trattato adeguatamente

 

 

Complicazioni del disturbo depressivo maggiore non trattato, o trattato in modo non adeguato

-cronicizzazione del disturbo. Il paziente sta meglio, ma non si ottiene la remissione della sintomatologia. Inoltre si possono sovrapporre episodi acuti di disturbo depressivo maggiore
-insorgenza di altri disturbi psichiatrici o somatici.
-abuso di sostanze
-suicidio

I  potenziali errori del medico:

-non riconoscere e trattare la depressione
-non scegliere una modalità di trattamento adeguata
-non utilizzare la dose ottimale (un medico  dovrà ovviamente ricontrollare il paziente dopo 12 settimane, per verificare la   risposta alla terapia)
-non trattare per periodi adeguati
-non valutare correttamente la mancata risposta (è necessario dunque rivalutare la diagnosi, la compliance del paziente, la terapia , ecc…). Se il paziente non risponde ho gli strumenti per capire se il paziente è davvero depressione resistente e per fare nuove associazioni farmacologiche)
-non valutare malattia fisica ed eventuale altra patologia psichica associata
-non occuparsi della compliance (o aderenza del paziente alla terapia)
-non valutare il rischio suicidiario (questo è più alto all’inizio della terapia)

Come mai non viene riconosciuta la depressione?

 

Da parte del paziente:  -non consapevolezza del proprio stato, non accettazione
-presentazione fisica (spesso la depressione si verifica insieme ad altre malattie mediche e non viene   trattata, ritenuta una logica causa dello stato fisico)
-sintomi  di tipo fisico, specialmente nell’anziano
-forme sub sindromiche

Da parte del medico: -credenze di base, insegnamenti di base (non credere all’efficacia, non   
essere sicuri del trattamento)
-attitudini    (cogliere e gestire il disagio psicologico del paziente)
(avere sufficiente tempo da dedicare al paziente)
-conoscenza
-abilità

Indicazioni a consultare o inviare il paziente dallo psichiatra

 

-incertezza della diagnosi
-depressione severa
-depressione con sintomi psicotici
-depressione con alto rischio di suicidio
-depressione in comorbidità con - altri disturbi psichiatrici
-abuso di sostanze
-severi disturbi di personalità
-paziente con alle spalle una storia di ospedalizzazione
-inefficacia del trattamento
-intolleranza effetti collaterali

 

Percentuali di risposta al trattamento

Disturbo d’ansia          -  Benzodiazepine (sintomatiche, non curative, da non usare   60-80%                    generalizzato                 per più di 4-5 settimane perché danno assuefazione)
-  Antidepressivi triciclici

Antidepressivi triciclici                                           Disturbo di panico        - Benzodiazepine ad alta potenza                                            80-90%
- Antidepressivi triciclici
- IMAO
- SSRI

Disturbo ossessivo       - Clomipramina                                                                       50-60%
compulsivo                   - SSRI

Fobie                            - Benzodiazepine ad alta potenza                                           50-70%
- IMAO
- SSRI

Gli anti –psicotici

Usati nella cura della schizofrenia(dementia precox)
Cenno sull’andamento tipico della schizofrenia: si può avere un’iniziale fase premorbosa, con sintomi quali ritiro sociale, disturbi di personalità, fino al primo episodio acuto che esordisce in età giovanile.  Segue un andamento cronico della malattia con episodi di riacutizzazione alternati a periodi di remissione, al termine dei quali permangono sequele che peggiorano il quadro di base.
Col passare degli anni, ci si ritrova ad un livello psichico generalizzato di maggior gravità, molto compromesso, mentre gli episodi di riacutizzazione sono più rari e relativamente più lievi.

Tra gli anti-psicotici distinguiamo i neurolettici (o anti psicotici classici ) e gli anti-psicotici di nuova generazione

Neurolettici

Vantaggi dei neurolettici:   -efficaci negli episodi psichici acuti
-efficaci nel prevenire le ricadute

Svantaggi dei neurolettici:   -forme resistenti nel 30% dei casi
-scarsa efficacia sui sintomi negativi
-scarsa efficacia sul recupero funzionale
-effetti extra piramidali
-effetti sul sistema endocrino

Anti-psicotici di nuova generazione: clozapina, risperidone, olanzapina

 

Azione degli anti-psicotici sui recettori

Neurolettici    Agiscono bloccando i recettori postsinaptici D2 D4 del sistema limbico(azione dopamino-antagonista).
Hanno un’alta affinità per i recettori D2, non solo del sistema limbico, ma anche a livello nigrostriatale ove sono presenti, con effetti sul sistema extrapiramidale.  Azione anche sul sistema endocrino
Clozapina       Agisce su più recettori (D1 D2 D4). L’affinità per D2 è minore ,  i. sintomi extrapiramidali ed endocrini saranno minori. E’ anche un antagonista dei recettori serotoninergici. Efficace  sui sintomi negativi
Risperidone          Efficaci sia sui sintomi negativi che su quelli positivi.
Olanzapina           Anche gli effetti sul sistema extrapiramidale ed endocrino sono minori